Derrame pleural



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DERRAME PLEURAL



  1. DIAGNÓSTICO DA PRESENÇA DE DP:

  • História clínica

  • Exame físico

  • Raio-X

  • Ecografia

  • TAC




  1. DIAGNÓSTICO DA CAUSA DO DP:

  • Se houver dados clínicos radiológicos laboratoriais suficientes para estabelecer o diagnóstico não haverá necessidade de investigação pleural.

  • Do contrário, deverá ser feito toracocentese e biópsia pleural.




  1. DP TUBERCULOSO

  • 10% de todos os casos de TB.

  • O DPT resulta da ruptura de um foco justa pleural.

  • Ocorre entre o 3º e o 7º mês após contágio, ou tardiamente anos ou décadas após, por reativação.

  • Pacientes jovens início agudo, com dor e febre.

  • Dor pleurítica (93,8%).

  • Febre (88,5%).

  • Anorexia (47,1%).

  • Astenia (46,6%).

  • Emagrecimento (40,9%).

  • Tosse (29,5%).

  • Sudorese noturna (22,3%).

  • Expectoração (12,8%).

  • Dispnéia (12,3%).

  • Epidemiologia positiva (21,0 %).




    1. RAIO-X DE TÓRAX:

  • Derrame pleural unilateral e de volume pequeno à moderado

  • Espessamento pleural de pequenas proporções.

  • Com menos freqüência aparece derrame pericárdico ou pleural bilateral, concomitância de lesão pulmonar e adenopatias.




    1. EXAME DE ESCARRO:

  • Útil para pacientes com doença pulmonar associada.




    1. PPD:

  • Costuma ser positivo. Se for negativo, inicialmente deverá ser repetido nas próximas 6 a 8 semanas. Persistindo a negatividade, o diagnóstico de tuberculose deverá ser questionado. Pode ocorrer falha da resposta imune celular por sequestração dos linfócitos para o líquido ou diminuição da atividade imune do linfócito T circulante




    1. ELISA:

  • A detecção sorológica de anticorpos micobacterianos foi introduzida recentemente para o diagnóstico de tuberculose, atingindo uma sensibilidade de 79% nos pacientes com tuberculose pleural e/ou pericárdica.

  • São necessários mais estudos até que um resultado positivo seja considerado suficiente para o diagnóstico, não sendo preciso toracocentese.




    1. TORACOCENTESE:

  • Local: deve ser realizada na junção do plano horizontal que passa pelo apêndice xifóide com a linha axilar posterior.

  • 10 à 50 ml de líquido para exame, misturados à heparina na proporção de 1/10 volumes de líquido.

  • Deve ser processado o mais breve possível ou conservado sob refrigeração ( 4ºC).

  • O líquido deve ser encaminhado para dosagens de proteína e glicose, exame citopatológico e citológico diferencial, pesquisa direta e cultura para BK e outras bactérias, também a atividade da adenosina deaminase.

  • O líquido pleural tuberculoso é amarelo citrino raras vezes hemorrágico, com taxas de proteína mais que 3,5 g %, linfocitose superior a 75% com ausência ou poucas células mesoteliais. A pesquisa de BK direta comumente é negativa, mas na cultura a positividade é próxima de 30%.

  • ADA: nível discriminatório de 60 U/l, varia de 40 a 70 U/l. A sensibilidade é de 100%, especificidade de 91,4%, valor preditivo positivo como método diagnóstico isolado de 69,6%, e valor preditivo negativo de 100%.

  • Outra enzima estudada foi a lisozima, porém não mostrou valor diagnóstico. Uma relação entre a concentração pleural e plasmática superior a 1,1 apresenta sensibilidade de 88,9% e especificidade de 98,7%, desde que sejam excluídos os casos de empiema.




    1. BIÓPSIA PLEURAL:

  • Punção biópsia com agulha de cope retirando-se 2 fragmentos de pleura parietal. O material é submetido à citopatologia, e pesquisa de BAAR e fungos sempre que se encontrar granuloma ou quando o paciente é imunocomprometido. Além disso deve ser feito cultura para BAAR do fragmento. Caso houver apenas uma inflamação inespecífica, faz-se uma segunda biópsia, pleuroscopia com biópsia e toracotomia mínima na seqüência.




  1. DP NEOPLÁSICO:

  • É a causa mais comum de exsudato pleural em pacientes acima de 50 anos.

  • Costuma ser metastático de carcinoma brônquico (10% a 25%) e carcinoma de mama,ovário ou linfomas. Às vezes primário de pleura.

  • Início insidioso sem febre ou dor.

  • Grande volume.

  • Recidiva com freqüência, após esvaziamento.

  • Aspecto hemorrágico em 50% dos casos.

  • Muitas células mesoteliais com ou sem linfocitose.

  • Exame citopatológico do líquido 60% a 80% de diagnóstico.

  • Exame histopatológico do fragmento pleural dá diagnóstico em 40% a 60% dos casos.




  1. DERRAME NA PNEUMONIA BACTERIANA:

  • PNM pneumocócica associa-se com DP em 60% dos casos, é asséptico, de pequeno volume, e que regride rapidamente, tratando-se apenas a infecção. As característica s são de um exsudato.

  • PNM estafilocócica é que mais atinge a pleura, principalmente na infância, podendo ser derrame asséptico, empiema, ou piopneumotórax.

  • G- geralmente se associam a empiema pleural.

  • Como regra deve ser puncionado o DP associado a pneumonia: se for purulento drenagem imediata, se não for purulento e tiver pH < 7,2 e glicose muito baixa exigirão a mesma atitude.

  • Derrame de grande volume deve ser drenado.

  • 3 fases: exsudativa, fibrinopurulenta e de organização (empiema de necessidade).




  1. DERRAME POR IC:

  • Transudato pleural.

  • IC global.

  • Pequeno volume e bilateral, se unilateral mais comum à direita. Pode ser localizado na cisura horizontal.

  • Trata-se a causa e se não houver melhora deve se suspeitar outra causa.

  • Punciona-se em: dor pleurítica, febre, grande volume, ausência de cardiomegalia e derrame unilateral.

  • IC refratária e derrame sintomático deve-se pensar na indicação de pleurodese química.




  1. DERRAME ASSOCIADO À CIRROSE:

  • 6% dos pacientes com cirrose e ascite.

  • Transudato, mais à direita, grande volume e às vezes hemorrágico.

  • Recidiva com facilidade.




  1. DP NA SÍNDROME NEFRÓTICA:

  • 20% de crianças com síndrome nefrótica, pela hipoalbuminemia.

  • Diferenciar de TEP, já que é freqüente a associação.

  • Evita-se punções repetidas para não espoliar mais ainda.

  • Geralmente é bilateral.


9) DP no LES.

  • 50% dos pacientes é a colagenosa que mais acomete a pleura.

  • Pequeno e bilateral, exsudato. Pode ser unilateral.

  • Freqüentemente é acompanhado de derrame pericárdico.

  • Em poucos casos pode ser a primeira manifestação de LES.

  • Célula LE positiva no líquido, baixos níveis de complemento e FAN positivo em altos títulos.

  • Paciente é mulher e em qualquer idade.




  1. DP NA AR:

  • Manifestação torácica mais freqüente da AR.

  • Homem (9:1), 6º década, derrame pleural dentro dos primeiros 5 anos de evolução da doença, nódulos subcutâneos e altos títulos de FR sérico e pleural.

  • Turvo, amarelo esverdeado e ás vezes lactescente.

  • Proteínas > que 7g%.

  • Neutrofilia na fase aguda e linfocitose na fase crônica.

  • Glicose muito baixa.

  • PH baixo.

  • LDH elevada.


11) DP NO TEP:

  • Pode ser o único achado radiológico do TEP.

  • O líquido costuma ser amarelo, mas pode ser hemorrágico.

  • LDH alta.

  • Aumento de eosinófilos.


12) SÍNDROME PÓS IAM:

  • Síndrome de Dresler (3% a 4%), após dias ou semanas do quadro agudo. Pode ocorrer após ressucitação cardíaca ou cardiotonia.

  • Febre, dor torácica, evidência de pericardite e DP à esquerda. Pode haver episódios recorrentes.

  • Causa desconhecida (alto anticorpos ?).

  • Responde bem a corticóide.

  • É importante diferenciar de infarto pulmonar, pois os anticoagulantes estão contra indicados na síndrome de Dresler.




  1. DP E DIÁLISE PERITONIAL:

  • Pequeno e bilateral, ou maciço à direita.

  • Exsudato.

  • Hemodiálise regride.

  • DP agudo.




  1. URINOTÓRAX:

  • Secundário à uropatia obstrutiva.

  • Uma vez resolvida a obstrução urinária, há regressão do derrame.

  • Creatinina elevada.




  1. DP POR REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE À FÁRMACOS:

  • Nitrofurantoína, metisergida, dantrolene, procarbazina, practolol, bromocriptina, metotrexato, amiodarona, sindrome lupus like causado por isoniazida, fenitoína, clorpormazina, procainamida, e hidralazina.

  • O quadro regride com a suspensão do medicamento.

  • Apresentação aguda com eosinofilia ou crônica com fibrose.




  1. DP PANCREATITE:

  • 20% dos pacientes,

  • unilateral, pp à esquerda.

  • Amilase > que a do sangue. Porém neo e perfuração do esôfago pode aumentá-la.

  • Caso persista mais de 2 a 3 semanas, deve-se pensar em pseudocisto, ou abcesso pancreático.




  1. ABCESSO SUBFRÊNICO:

  • 80% têm derrame pleural.

  • Rx tem derrrame, atelectasia de base e elevação do diafragma.

  • Geralmente é um exsudato pequeno.




  1. ABCESSO INTRAHEPÁTICO:

  • 20% dos pacientes desenvolvem DP.




  1. PERFURAÇÃO DE ESÔFAGO:

  • Rara causa de DP, podendo acontecer como complicação de esofagoscopia na tentativa de retirar corpo estranho, colocação de balão, neo, trauma, pos op. ou até como complicação de vômitos.

  • 60% têm derrame ao Rx e 25% têm pneumotórax.




  1. MIXEDEMA:

  • Geralmente tem derrame pericárdico associado.

  • Transudato.




  1. GRANULOMATOSE DE WENEGER:

  • Exsudato ao que tudo indica.

  • 38% dos casos é diagnosticada, porém estima-se que seja maior.

  • Nódulos pulmonares únicos ou múltiplos.




  1. OUTRAS CAUSAS DE DERRAMES PLEURAIS A SEREM LEMBRADAS:

  • Infecções virais: Adenovírus cursa com pleurisia em 3 a 15% dos casos. 3% dos com mononucleose têm DP. Coxsackie quando ocorre também derrame pericárdico.

  • Fúngicos: 1% dos DP em geral, mais comum em imunocomprometidos. Cândida, cripto ou histoplasma.

  • Quilotórax: Não é irritante e é bacteriostático. É raro e pode se refazer após drenado. Não drenar muito por que espolia linfócitos T. Centrifuga-se para diferenciar de empiema. Triglicerídeos são > que 110, éter etílico clareia o quilo. Às vezes pode Ter o aspecto serohemorrágico.

  • Pseudoquilotórax: O aspecto é semelhante, porém os quilomicrons não são presentes.

  • Hemotórax: VG > que 50% do VG. O sg não coagula. Pode ser traumático, ou neo, coagulopatias, endometriose, hemopneumo catamenial ou rutura de aneurismas.

  • Abcesso esplênico: 20% dos casos e é comum a elevação da cúpula à esquerda.

  • Infarto esplênico naqueles com hemoglobinopatias.

  • Hematoma esplênico: cursa com derrame hemático ou seroso.

  • Pos op. de cirurgia abdominal: exsudato que regride espontaneamente.

  • Histiocitose X: DP é raro e atinge mais as cças.

  • Sarcoidose: raro, exsudato linfocitário.

  • Meigs: Ascite mais tu ovário benigno, 70% é à direita.

  • Pós irradiação.

  • Sd da unha amarela: Unhas amarelo esverdeadas espessadas, sujeitas à infecções, linfedema de mama e mmii associado. Exsudato decorrente de atresia dos linfáticos. Sinusite e bronquiectasia associado.

  • Encarceramento pulmonar: Pleura visceral espessada faz uma pressão negativa e favorece o aparecimento do derrame, que é um transudato.

  • DP pós parto.

  • Queimaduras diretas no tórax, amiloidose e síndrome da hiperestimulação ovariana.

  • Ainda: Perihepatite gonocóccica, brucelose, tularemia, cisto renal, psitacose, febre Q, amebíase, paragonimíase, glomerulonefrites, Reiter, estrongilóides, beriberi e esclerodermia .

1. Tarantino.

2. Atualização terapêutica.

3. Compêndio de pneumologia.



4. Causas de...


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