Direitos reprodutivos: entre o discurso e a prática na atençÃO À saúde da mulher com foco no planejamento familiar



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DIREITOS REPRODUTIVOS: ENTRE O DISCURSO E A PRÁTICA NA ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER COM FOCO NO PLANEJAMENTO FAMILIAR
LINDNER, Sheila Rubia1

COELHO, Elza Berger Salema2

CARRARO, Telma Eliza3
INTRODUÇÃO
Este estudo investigou o conhecimento e a prática dos profissionais envolvidos na atenção à saúde da mulher sobre a concepção de “Direitos Reprodutivos” tendo como foco o Planejamento Familiar.

Segundo Coelho (2003), encontra-se na literatura vários conceitos sobre a saúde da mulher. Há concepções mais restritas, que abordam apenas aspectos da biologia e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem com dimensões dos direitos humanos e questões relacionadas à cidadania. Nas concepções mais restritas, o corpo da mulher é visto apenas na sua função reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal atributo. A saúde da mulher limita-se à saúde materna ou à ausência de enfermidade associada ao processo de reprodução biológica.

Nestas concepções apontadas por Coelho, estão excluídos os direitos sexuais e as questões de gênero. Com a finalidade de romper com esta lógica, este trabalho se propõe a trabalhar com a concepção de “Direitos Reprodutivos” focado no Planejamento Familiar e a integralidade em saúde.

Ao longo dos séculos, construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo a mulher de ser sujeito pleno de sua própria história. Esse modelo pré-determina formas de conhecimento e ação, inclusive na área da saúde, que evidenciam seu caráter patriarcal.

Esses determinantes históricos sociais vêm se refletindo ao longo dos tempos, segundo Brasil (2001), na atuação médica nas questões relacionadas à saúde da mulher: a exaltação da maternidade – discurso dominante a partir do século XIX – trouxe no seu bojo não a proteção da mulher das vulnerabilidades a que está exposta no processo de manutenção da espécie, mas a perpetuação das relações de poder entre os sexos.

A história do movimento feminista está profundamente ligada ao debate sobre o controle da população e o planejamento familiar. Trazendo para o cenário político temas ligados à saúde da mulher, reafirmando o direito de opção sobre a vida reprodutiva e sexual como valores centrais da cidadania feminina e reivindicando uma atitude do Estado coerente com estes princípios, as feministas criticavam as tendências pró ou antinatalistas calcadas em preceitos religiosos, econômicos ou geopolíticos, ou em metas demográficas.

No ano de 1980, em debate sobre o aborto, promovido pelo Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro, Maria José de Lima tornou pública a opinião do movimento feminista sobre as bases do planejamento familiar que deveriam ser observadas quando da implantação do programa no país, dentre elas destacamos:


  • respeito ao direito da mulher de decidir sua maternidade;

  • condições de vida e de trabalho adequadas durante a gestação;

  • condições de vida digna para cada mulher ter e criar os filhos que deseja;

  • descriminalização do aborto e realização do mesmo em toda rede de serviços de saúde pública e das previdências sociais;

  • programa ativo e continuado de pesquisas sobre métodos anticoncepcionais;

  • repúdio à esterilização forçada ou induzida;

  • fim da maternidade “constrangida”, fonte de opressão e de reprodução do modelo de domesticidade da mulher;

  • estímulo aos programas de maternidade compartilhada; e

  • programa de informações e fornecimento de contraceptivos pelo Estado para a população (Lima,1982).

A partir da década de 80, os direitos reprodutivos tiveram alguns momentos fundamentais como:

Em Amsterdã (1984), no “Tribunal do Encontro sobre Direitos Reprodutivos”, a contracepção para fins controlistas foi questionada.

Na Conferência das Nações Unidas da Década das Mulheres em Nairóbi (1985), afirmou-se a promoção dos direitos à reprodução, "como uma aquisição fundamental das mulheres para uma justa posição na sociedade", passando, assim, a ser um objetivo universal das feministas (Ávila,1993).

Os direitos reprodutivos seguem como tema de discussão na Conferência Nacional de Saúde e Direitos da Mulher, realizada em Brasília, de 10 a 13 de outubro 1986, que resulta em reivindicação para que o Estado preste assistência à mulher em sua opção de evitar, conceber ou interromper a gravidez não desejada.

Durante a “III Conferência Internacional da ONU”, realizada no Cairo, em 1994, sobre População e Desenvolvimento (CIPD), foi reconhecido por consenso o direito reprodutivo das mulheres, o acesso a métodos contraceptivos civilizados e, nos casos permitidos por lei, acesso ao aborto seguro, em hospital.

E na Conferência de Beijing (1995), em seu parágrafo 96, recomenda os direitos humanos da mulher que incluem ter controle sobre as questões relativas à sexualidade, inclusive sua saúde sexual e reprodutiva, e decidir livremente com respeito a essas questões. Ressalte-se, ainda, que foi a primeira vez em um evento realizado pela ONU que se tratou a questão da população sob a perspectiva de gênero. Durante o evento, as lideranças do movimento de mulheres do mundo todo, reivindicaram que os representantes oficiais das nações, ali presentes, reconhecessem os direitos reprodutivos e sexuais como direitos humanos básicos.

Petchesky (1994, p.31), coloca que: “ter direitos reprodutivos quer dizer ter controle de nossos corpos e de nossas vidas, estarmos livres de maltrato e ter a liberdade de nos expressarmos sexualmente”. Ou seja, para este estudo, “Direitos Reprodutivos” é ter direito à decisão sobre o que se quer na sua vida reprodutiva, direito de escolha em ter ou não filhos, amparados pela lei, a quantidade destes, acesso aos métodos contraceptivos vigentes, acesso à assistência à infertilidade, direito à orientação profissional sobre sexualidade e reprodução e assistência à saúde integral.

Em 1983, o Estado brasileiro assume publicamente uma política de assistência à mulher com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher - PAISM. Este programa pretendia definir a política contraceptiva oficial, mas, na prática, não foi implementado conforme preconizado.

A partir deste programa o governo tinha como objetivo, além de aumentar a cobertura e concentração do atendimento pré-natal, proporcionar equanimidade na utilização desses serviços a toda a população, melhorar a qualidade da assistência ao parto, desenvolver atividades de regulação da fertilidade humana, implementando métodos e técnicas de Planejamento Familiar, diagnosticando e corrigindo estados de infertilidade.

Este programa vincula-se à expansão e consolidação da rede de serviços básicos de prestação de ações integradas de saúde, com ênfase em atividades chaves, identificadas mediante critérios epidemiológicos, pelo seu impacto e transcendência. Contudo, sua implantação não ocorreu efetivamente, não conseguindo romper com o que até então estava ocorrendo, exceto por algumas experiências isoladas. A não implantação do “PAISM” é freqüentemente identificada com a “política de omissão” do regime militar, ou seja, o programa não transita do papel para a realidade, e este fato é interpretado apenas como parte de uma nova etapa do estratagema que – há quase três décadas – vem encobrindo uma política explícita de controle populacional (Corrêa, 1992).

O PAISM surgiu um pouco antes da promulgação da nova Constituição Federal, representando uma esperança de resposta ao quadro epidemiológico da população feminina. Neste sentido, grandes esforços foram empreendidos pelos movimentos sociais, particularmente o de mulheres, visando a implantação daquela prática assistencial, convencidas de que aquele modelo proposto pelo PAISM seria capaz de atender as necessidades globais da saúde da mulher (Coelho, 2000).

Tradicionalmente as ações de saúde pública e as de caráter individual têm sido dicotomizadas no planejamento e na execução, o que determina na população padrões diferenciados na utilização dos serviços de saúde. Por convenção, Programa de saúde é o planejamento de captação de clientela mediante o objetivo de controle de um ou mais danos ou riscos à saúde (Mendes, 2003).

O PAISM, ao ser criado pelo Ministério da Saúde, era coordenado pela Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil – DINSAMI, com o apoio técnico-financeiro da Organização Pan-Americana de Saúde. Passou a constituir o modelo assistencial reconhecido unanimemente como capaz de atender às necessidades globais de saúde feminina (PAISM-MS, 1983).

O princípio da integralidade é considerado um dos mais importantes do modelo assistencial preconizado para o Sistema Único de Saúde (SUS), pois é o que é capaz de assegurar aos indivíduos, no caso as mulheres, o direito à assistência à saúde nos níveis mais simples até os mais complexos, da atenção curativa à prevenção, assim como é o que permite a compreensão e a abordagem da mulher e do indivíduo na sua totalidade (Costa, 1992).

Além deste princípio, a concepção da Assistência Integral à Saúde da Mulher contempla, ainda, a percepção de gênero no âmbito do atendimento em saúde. A prática médica constitui o lugar do exercício de um poder e, quando voltada para as mulheres, agrega as discriminações de gênero. Para o programa, as práticas educativas constituem o processo de reconstrução de identidade, e é através destas práticas educativas que as mulheres estarão habilitadas para a escolha das melhores alternativas, para a participação como agentes de decisão.

Com a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), reafirmou-se que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado e, como tal, deve ser garantida pela Constituição e pela reforma sanitária. Deve-se construir um SUS regionalizado, hierarquizado e que garanta atendimento integral, igualitário e de boa qualidade a toda população brasileira (Ministério da Saúde, 1987). Entretanto, o Estado e a sociedade brasileira não vêm conseguindo viabilizar o SUS, e as propostas e pressupostos básicos preconizados, entre outros fatores, devido à falta de comprometimento político com a saúde da população, à crise de recursos financeiros e à inadequação dos recursos humanos existentes.

Entre as distorções mais graves podemos citar como de fundamental importância para esse trabalho a eqüidade não atingida e a não regularidade de programas de atenção à mulher, como, por exemplo, o Planejamento Familiar na rede primária de saúde; até porque não basta distribuir anticoncepcionais sem a devida assistência às mulheres.

O Planejamento Familiar é considerado um direito humano básico, declarado e reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU), em 1968. Entretanto, no Brasil somente em 12 de janeiro de 1996 aprova-se a Lei nº 9.263, sobre Planejamento Familiar, que no capítulo 1º, Art. 2º, declara: "entende-se Planejamento Familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade, que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal". Em seu Art. 9º, a mesma Lei assegura que: "para o exercício do direito ao Planejamento Familiar, serão oferecidos todos os métodos de concepção e contracepção aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção". (Diário Oficial da União, 15 de janeiro 1996).

Os argumentos apresentados para a implantação do Planejamento Familiar no Brasil vão ao encontro das necessidades da população, tanto individuais quanto coletivas, apontando para a solução de problemas crônicos de saúde, como mortalidade infantil e outros, e deixam vulneráveis tanto os indivíduos quanto os serviços de saúde. No entanto, o que realmente ocorre em relação ao Planejamento Familiar é a distribuição indiscriminada da pílula anticoncepcional e o aumento crescente da demanda de laqueadura, sem que, com isto, esteja resolvendo os problemas sociais que têm se constituído em argumentos para justificar tais ações.

Segundo Pinotti (1981), toda mulher tem direito ao acesso à anticoncepção, no momento em que sua saúde assim o exigir. Então, independente de qualquer política demográfica que exista no país, o Planejamento Familiar, por direito individual ou de atenção médica, tem lugar garantido.

O planejamento familiar e a anticoncepção só aparecem, de maneira clara e inequívoca, no enunciado das políticas do SUS a partir da publicação no Diário Oficial da União, de 29 de janeiro de 2001, da Norma Operacional de Assistência à saúde (NOASSUS 01/01 – Portaria MS/GM nº 95, de 26 de janeiro de 2001) e de regulamentações complementares, atualmente em vigor (Costa, 2002).

As Diretrizes Políticas do Estado, particularmente aquelas que podem definir seus compromissos na assistência prestada à população, devem ser conhecidas, avaliadas, e suas finalidades discutidas pelos profissionais da área da saúde. Isto porque, a partir destas diretrizes emanadas das Políticas Nacionais de Saúde, é mais diretamente que se organizam as ações voltadas para atender às necessidades da população.

Diante do exposto investigou-se a atenção à saúde da mulher, enfocando o discurso e a prática dos profissionais, relacionado ao tema “Direitos Reprodutivos” com foco no Planejamento Familiar. E no intuito de alcançar o objetivo desenvolvemos uma pesquisa qualitativa. Para tanto, utilizamos entrevistas semi-estruturadas e como método de análise, o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) definido por Lefévre (2003). As entrevistas tiveram como sujeitos, dezoito profissionais sendo nove enfermeiros e nove médicos pertencentes as equipes de Saúde da Famílias das unidades de saúde de Florianópolis/SC.

A partir dos DSC dos profissionais partiu-se para a discussão dos dados que seguiram a seguinte ordem: Conhecimento dos profissionais enfermeiros e médicos sobre “Direitos Reprodutivos” com foco no planejamento familiar, uma vez que é a temática principal do estudo. E em seguida as idéias centrais dos DSC dos profissionais que foram, “Todas as ações desenvolvidas para a saúde da mulher são importantes”, “A ação mais importante desenvolvida para a saúde da mulher é o Planejamento Familiar” e “A ação mais importante para a saúde da mulher é o preventivo de câncer de colo uterino (enfermeiros) e pré-natal (médicos).


Conhecimento dos profissionais enfermeiros e médicos sobre “Direitos Reprodutivos” com foco no planejamento familiar
Relacionado ao meu entendimento sobre direitos reprodutivos eu acho que é a escolha da reprodução, como, quando, quantos, têm que ser uma discussão do casal envolvido. Sobre a lei do Planejamento Familiar eu não conheço”. (Médicos)
Podemos perceber no Discurso dos profissionais que, quando o assunto é “Direitos Reprodutivos” e “Lei do Planejamento Familiar”, tais conceitos se confundem, principalmente com relação aos “Direitos Reprodutivos”, onde os profissionais apontam o que está na Lei do Planejamento Familiar e, quando questionados sobre esta Lei, referem desconhecê-la.

Para Petchesky (1994, p.31), “Direitos Reprodutivos”, é “ter controle de nossos corpos e de nossas vidas, estarmos livres de maltrato e ter a liberdade de nos expressarmos sexualmente”.

Enquanto para Ávila (1993) o termo “Direitos Reprodutivos” é amplamente utilizado pelo movimento feminista e trata, sobretudo, das questões que o compõem (esterilização, aborto, contracepção, concepção e assistência à saúde) sem que haja definição conceitual.

No caso dos profissionais deste estudo, “Direitos Reprodutivos” é referenciado apenas como “algo” relacionado à contracepção, não correlacionado a temas como: esterilização, aborto, concepção e assistência à saúde de maneira integral. Conforme observamos a seguir:

Agora, diretos reprodutivos para mim, em primeiro lugar, é o direito a informação sobre, ter o conhecimento de todas as possibilidades e ter acesso a essas possibilidades, no caso acesso aos métodos. A mulher ter o direito de escolha, de optar o melhor. Poder gerir sua própria sexualidade, exercendo esta da melhor forma com liberdade de escolha tendo a discussão com o parceiro. Ter acesso ao serviço e informação sobre o método”. (Médicos)
Para os profissionais, é evidente que, para “ter direito reprodutivo”, é preciso “ter direito ao acesso, à informação e à escolha”, afirmação esta que vai ao encontro do que afirma Ávila e Gouveia (1996, p. 163):
Este conceito tem sido entendido de diversas maneiras e, portanto, tem inspirado e conformado diversas práticas. Em algumas abordagens estão restritos à reprodução, em outras, a relação entre a reprodução e o exercício da sexualidade é o seu núcleo principal. Algumas autoras vão mais longe e fazem a conexão da vida reprodutiva e sexual com processos mais amplos de desenvolvimento social. Nesse sentido, têm levado a definir práticas que vão desde a prestação de serviços, reivindicações de direitos legais até àquelas que se incluem nas lutas por transformações sociais mais amplas”.
Em 1996 é aprovada a Lei do Planejamento Familiar, com base no parágrafo 7º, do art. 226 da Constituição Federal, que protege a saúde da mulher, fundamentada nos princípios da dignidade humana. Mesmo tendo sido aprovada há quase 10 anos, os profissionais apresentam dificuldades em citá-la, conforme discursos a seguir:
Quanto à lei do planejamento familiar eu não conheço na íntegra, mas fala a respeito do acesso aos métodos e da garantia da escolha pela pessoa”. (Enfermeiros)

Sobre a lei do Planejamento Familiar eu não conheço”.(Médicos)


A especificidade da Lei do Planejamento Familiar não é evidenciada pelos profissionais, já que estes confundem o termo ”Direitos Reprodutivos” com a Lei. Isto reflete diretamente na prática destes na unidade de saúde, uma vez que, não conhecendo a normatização em relação ao seu “fazer” enquanto profissionais não podem prestar um serviço à altura das necessidades. As dificuldades por eles elencadas são substancialmente de caráter administrativo, não relacionadas, portanto, à sua prática enquanto profissionais.

Quando questionados sobre a efetivação destes conceitos no desenvolvimento das atividades nas unidades de saúde, os profissionais mencionaram em seu discurso que isto não ocorre na prática, apontando dificuldades como acesso, falta de profissionais e de material didático, entre outros, como podemos evidenciar nos discursos a seguir:

Não acho que isto vem sendo efetivado na prática. O trabalho é muito individualizado. As pessoas não têm acesso aos métodos e aos serviços. Teria que ter mais espaço físico, agendamentos, mobilização da equipe, disponibilidade do profissional, material didático. Os agentes comunitários deveriam fazer uma comunicação melhor com todas as famílias do que o posto oferece, porque ao meu entender a comunidade não sabe o que o posto oferece”. (Médicos)

Também não acho que está sendo efetivada. Precisava que as pessoas tivessem mais acesso e também há falta de profissionais”. (Enfermeiros)


Os discursos dos profissionais evidenciam o que afirma Coelho (2000), onde as diretrizes políticas do Estado, particularmente aquelas que podem definir seus compromissos na assistência prestada à população, deveriam ser conhecidas pelo profissional. Isto porque é a partir destas diretrizes emanadas das Políticas Nacionais de Saúde, mais diretamente, que se organizam as ações voltadas para atender às necessidades da população. Inseridas nestas políticas, as instituições de saúde planejam, orientam e desenvolvem suas ações de saúde com a finalidade de atender às necessidades da população.

Sendo assim, é preciso que os profissionais envolvidos nas atividades voltadas para a saúde das mulheres reconheçam os conceitos que norteiam suas ações. Portanto, refletir o tema “Direitos Reprodutivos” junto a estes profissionais, nos reporta ao desafio de produzir e assumir o compromisso profissional junto à população, uma vez que as mulheres são sujeitos capazes de escolherem e decidirem por si próprias. E aos profissionais cabe contribuir para esta autonomia.

O desafio colocado enquanto “pensar integralmente” numa perspectiva relacionada à saúde da mulher e a concepção de “Direitos Reprodutivos”, é que para os profissionais que “vivem o dia-a-dia da assistência”, refletir sobre o fazer requer assumir o papel de orientador, no sentido de proporcionar atenção à saúde respaldada pela informação e assumir o compromisso de garantir tal direito.

Com este propósito, procuramos identificar junto aos profissionais quais ações eles identificavam como sendo mais importantes em relação à saúde da mulher, uma vez que diante do exposto, todas as ações deveriam ser consideradas importantes, a fim de que a integralidade, enquanto princípio do SUS, possa ser garantida.



Todas as ações desenvolvidas para a saúde da mulher são importantes
Acho que todas as ações desenvolvidas para a saúde da mulher são importantes, depende do período que esta mulher está vivenciando, pois uma complementa a outra em cada fase que a mulher se encontra”. (Enfermeiros)

Para mim, todas as ações desenvolvidas para a saúde da mulher são importantes, depende muito do período que esta mulher está vivenciando, pois há uma complementação uma da outra nas diversas fases que a mulher se encontra”. (Médicos)


Podemos perceber nos discursos que, para os profissionais que desenvolvem as ações voltadas para a saúde da mulher, todas estas ações são importantes, enfatizando ainda que “depende do período que a mulher está vivenciando”. Porém, quando questionamos quais as ações desenvolvidas na unidade de saúde para as mulheres, descobrimos que as mesmas são voltadas apenas para o período da vida reprodutiva e da atenção materno-infantil. Uma vez que estes profissionais apontam ações específicas, como planejamento familiar, pré-natal, puerpério entre outras, sem mencionar a integralidade destas ações na assistência à saúde da mulher no que tange à sua necessidade em saúde. Conforme discurso a seguir:

...as ações desenvolvidas especificamente para a saúde da mulher são o pré-natal, puerpério, planejamento familiar, coleta do preventivo, e orientação para DST/AIDS”. (Enfermeiros e Médicos)

O que descobrimos neste estudo vai é contrário ao proposto há mais de duas décadas – em 1983 – pelo Estado brasileiro, a assumir publicamente uma política de assistência integral, com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher-PAISM. Apresentado como um conjunto de princípios e diretrizes programáticas abrangentes, o PAISM contempla as diversas etapas, ciclos de vida e situações de saúde das mulheres, incluindo a fase reprodutiva (Brasil, 1983).

O Ministério da Saúde aponta que “A assistência integral em Saúde da Mulher, mais especificamente no Planejamento Familiar, deve incluir a atenção ao casal infértil”, (Brasil, 1992, p. 113). Além da mulher, o atendimento também deve ser prestado ao homem. Brasil (1992, p. 114) ainda aponta algumas normatizações que devem ser realizadas pela atenção primária (centros de saúde ou unidades básicas de saúde), no caso de encaminhamento para a atenção secundária e terciária, quais sejam:

Aos centros de saúde caberá realizar o exame clínico, rastrear os casos de infertilidade conjugal, afastar patologias concomitantes e identificar os pacientes que requeiram tratamento especializado...”

Deverão ser encaminhadas ao ambulatório de infertilidade conjugal apenas pacientes com idade inferior a 40 anos, com vida sexual ativa, e desejo de gravidez...” (Brasil, 1992, p. 114).


O discurso do sujeito coletivo, a seguir, é contrário ao preconizado pelo Ministério da Saúde, pois os profissionais afirmam “não haver atendimento à infertilidade na unidade de saúde”. O que ocorre é a realização de um encaminhamento (referência) a outro nível da atenção à saúde (ambulatório ou hospital de referência), mas não referem acompanhamento, por parte da unidade de saúde, relacionado ao encaminhamento realizado (contra-referência):

Em relação aos casos de infertilidade encaminhamos ao ginecologista da unidade e ele encaminha para a Maternidade Carmela Dutra”. (Enfermeiros)

Quando a mulher apresenta infertilidade encaminhamos o caso para a Policlínica”. (Enfermeiros)
Portanto, a atenção integral à saúde da mulher implica ainda na articulação entre os diferentes setores e níveis de assistência, o que na prática tem sido um dos grandes entraves à sua operacionalização. O sistema de referência e contra-referência não ocorre, deixando a população à mercê da “descompatibilização” da complexidade em saúde, ou seja, os níveis de assistência desenvolvem suas atividades de maneira independente e desconexa, uma vez que não há menção por parte dos profissionais sobre qualquer retorno do encaminhamento realizado.

Cabe destacar que a unidade de saúde, como “Porta de Entrada” do sistema, tem como característica atividades de prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde e as unidades especializadas só receberiam o paciente através do encaminhamento feito por estas unidades “Portas de Entrada”. O conjunto das unidades de saúde classificado por níveis de complexidade deveria articular-se, administrativa e tecnicamente, para garantir a universalidade, a eqüidade e a integralidade da atenção à saúde. Esta articulação entre as unidades de saúde dos diferentes níveis permitiria a utilização racional de todos os recursos disponíveis no sistema.

Como os discursos sobre o procedimento relacionado à infertilidade realizado pelos profissionais nas unidades de saúde é o encaminhamento, percebe-se, portanto, um desconhecimento por parte destes profissionais das normas preconizadas pelo Ministério da Saúde e sobre a concepção de “Direitos Reprodutivos” e “Planejamento Familiar”, uma vez que estas discorrem sobre a temática da infertilidade e a assistência à saúde. Assim, o desconhecimento acaba por traduzir-se numa prática descontextualizada em relação às necessidades em saúde e à integralidade, comprometendo a assistência e resolubilidade da atenção.

No que tange a temática deste estudo, “Direitos Reprodutivos”, podemos perceber que, apesar do preconizado pelo Ministério da Saúde, a saúde da mulher é praticada de forma compartimentalizada, não havendo garantia do princípio de integralidade e da necessidade em saúde, bem como do direito de escolha e decisão por parte da mulher.

Uma oportunidade para que o profissional conheça as necessidades de saúde das mulheres que procuram o serviço seria a atividade educativa, onde este tem a oportunidade de garantir o direito à informação, enfatizada pela necessidade em saúde apresentada por quem procura o serviço, oportunizando a troca entre usuário-profissional e usuário-usuário.

Uma das ações identificadas pelos profissionais foi a atividade educativa em relação ao Planejamento Familiar, que será discutida a seguir.


Ação mais importante desenvolvida para a saúde da mulher é o Planejamento familiar
Faço destaque como a ação mais importante desenvolvida para a saúde da mulher é o planejamento familiar, porque podemos esclarecer melhor e educar quanto aos métodos, por causa da anticoncepção, a gestação adolescente...” (Enfermeiros)

Considero o planejamento familiar uma ação desenvolvida para a saúde da mulher muito importante”. (Médicos)


O grupo de planejamento familiar na maioria das unidades de saúde pesquisadas não é desenvolvido coletivamente, apenas de maneira individual, mesmo que esta atividade tenha sido referenciada pelo profissional como uma ação importante dentre as desenvolvidas para a saúde da mulher. Os discursos que seguem evidenciam a afirmação:

Na unidade de saúde temos programa educativo o grupo de gestantes, onde me envolvo no planejamento do grupo, oriento os residentes para o desenvolvimento do grupo, participo da reunião e esclareço dúvidas. O desenvolvimento do planejamento familiar é de maneira mais individual”. (Enfermeiros)

O programa educativo que existe na unidade em relação à saúde da mulher é o grupo de gestantes que se reúne quinzenalmente, no qual preparo as reuniões, e participo das mesmas. O grupo de planejamento familiar não é desenvolvido”. (Médicos)
Ou seja, ainda que os profissionais considerem o planejamento familiar uma ação importante, não se envolvem na atividade e a maioria das unidades de saúde nem sequer oferece o serviço. O que desenvolvem enquanto atividade é o grupo de gestantes, momento em que o planejamento familiar para a maioria das mulheres não é o foco de atenção.

Em seu estudo, Costa (2004, p. 28) aponta as mudanças estratégicas e conceituais propostas pela política do PAISM e as compara com as características do Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI). Dentre várias comparações, a que chamou mais atenção, em função deste estudo, foi quanto à educação em saúde onde, para o PSMI, ela “é recomendada e a abordagem está relacionada aos cuidados com a gestação e o concepto”. Já no PAISM a educação em saúde é de “oferta obrigatória com práticas educativas sobre o corpo, autocuidado, sexualidade, direitos e cidadania”.

Esta colocação de Costa quanto ao PAISM é contrária ao colocado pelos profissionais neste estudo, pois a oferta nas unidades de saúde em relação à educação em saúde restringe-se ao grupo de gestantes, ou seja, na lógica do PSMI, e o planejamento familiar é realizado na maioria das unidades de saúde de maneira individual e restrito à orientação dos métodos contraceptivos disponíveis na unidade de saúde. Também é contrária ao que, para este estudo, definiu-se enquanto “Direitos Reprodutivos”, uma vez que dentre vários direitos que compõem esta concepção, um deles é o direito da mulher receber a orientação do profissional sobre os temas sexualidade e reprodução, e não apenas a informação sobre o método contraceptivo, como é colocado pelos profissionais em seu discurso:

Nas unidades de saúde pesquisadas, a prática da ação educativa relacionada ao planejamento familiar em sua maioria restringe-se ao âmbito individual, ou seja, em consultas à mulher no puerpério e na coleta do preventivo do câncer de colo uterino. Encontramos apenas o desenvolvimento da ação educativa em grupo em uma unidade de saúde, dentre as pesquisadas. Mesmo assim, o profissional não participa ativamente da atividade, conforme observamos a seguir:

Existe também um grupo de planejamento familiar que se reúne mensalmente e no qual não me envolvo de maneira direta. Apenas levo algum material para que elas possam trabalhar, mas não desenvolvo o grupo”. (Enfermeiros)
Para Chacham e Maia (2002, p. 126) “esta atividade educativa é reconhecida como direito do usuário e dever do serviço público de saúde, e tem como objetivo informar ao usuário sobre os diferentes métodos contraceptivos, possibilitando a opção livre e consciente do indivíduo”. Esta afirmação levantada por Chacham e Maia é contrária ao praticado na maioria das unidades de saúde pesquisadas, uma vez que os profissionais colocam que o grupo de planejamento familiar não é desenvolvido pela unidade.

Em relação ao grupo de planejamento familiar este não é desenvolvido na unidade de saúde. O planejamento é realizado nas consultas agendadas, no acolhimento, durante a coleta do preventivo e puerpério. Quanto ao método contraceptivo não recomendo nenhum apenas oriento o uso do preservativo principalmente para os adolescentes”. (Enfermeiros)

Durante a minha assistência eu realizo o planejamento familiar é no retorno do preventivo ou para anticoncepção principalmente com adolescentes e no puerpério ou pré-natal quando questionado por ela”. (Médicos)
A colocação dos profissionais dificulta a orientação quanto ao uso dos métodos contraceptivos e a garantia do “Direito Reprodutivo”, uma vez que estes enfatizam que para se “ter” direito reprodutivo é preciso “ter” direito à escolha e à decisão por parte da mulher, e esta escolha e decisão só poderão ser “livres e conscientes” se houver orientação adequada pelo profissional e estiver relacionada com a necessidade apresentada pela mulher.

Costa (2004) coloca que deve haver a garantia da autonomia na escolha dos métodos contraceptivos e a disponibilidade destes no momento e lugar adequados. Preconiza-se que esteja disponível todo o conjunto de alternativas tecnológicas, cientificamente seguras, para que as mulheres não sejam conduzidas a um método pela ausência de outro ou até referenciadas para outro nível de assistência, devido à falta do método contraceptivo, como observado no DSC dos profissionais:

Agora se ela tiver necessidade de algum método contraceptivo que não está disponibilizado na unidade de saúde eu encaminho ao planejamento familiar da Policlínica”. (Médicos)
Quando nos reportamos à prática destes métodos contraceptivos, ou seja, quem deve utilizá-los, no DSC dos profissionais, esta é de responsabilidade da mulher. Uma vez que mencionam a mulher como sujeito da busca pelo método contraceptivo, conforme observamos a seguir:

Agora se a mulher tem necessidade de outro método que não está disponível na unidade encaminho ao ginecologista da unidade para ele ver qual o encaminhamento necessário como é o caso da laqueadura”. (Enfermeiros)


Sendo a concepção o resultado natural do intercurso sexual entre homem e mulher, espera-se que a anticoncepção seja um fenômeno também, por natureza, resultante da conjugação de esforços dos parceiros igualmente envolvidos nessa relação.

Em seu estudo, Marcolino e Galastro (2001) apontam que as mulheres relatam a pouca participação do homem na contracepção, principalmente nos métodos que solicitam a participação deste. Não se deve esquecer, porém, como afirma Coelho (2000), que a prática contraceptiva mais antiga, enquanto tecnologia, para homens, é a camisinha, cuja utilização está hoje mais voltada para a prevenção de doenças sexualmente transmitidas, como por exemplo, a AIDS, do que como contraceptivo. Esta afirmação levantada por Coelho fica evidente no DSC dos profissionais, como observamos a seguir:

O método que eu recomendo é principalmente a camisinha, oriento todos, mas estimulo o preservativo como método principal nos dias de hoje, principalmente por causa das DST’s e da AIDS, falo da importâncias e da responsabilidade dela como mulher com ela mesma”. (Enfermeiros)
Quando nos deparamos com este discurso, concluímos ainda que, para estes profissionais, a responsabilidade no uso ou no convencimento do parceiro para o uso do preservativo é da mulher, refletindo um pensar que exclui o homem da responsabilidade que é mútua. A realidade vigente contribui para a exclusão do homem neste processo, uma vez que as pesquisas e a atenção sobre contraceptivos são voltadas para as mulheres.

A autonomia nas decisões sobre o corpo e a saúde, reivindicada pelas mulheres, está relacionada às relações de poder existentes entre usuários e profissionais envolvidos na atenção médica. Nessa cultura, prevalecem as impossibilidades de acesso aos conhecimentos da práxis médica, ou seja, uma passividade dos pacientes.

Segundo Gadamer (1996, p. 128):

O diálogo é parte do tratamento e domina a dimensão de todas as decisões médicas. Ele humaniza a relação entre os dois indivíduos que são fundamentalmente distintos, o médico e o paciente. O estabelecimento destas relações desiguais configura um dos aspectos mais difíceis das relações entre os homens”.

Quanto ao diálogo entre o profissional médico e o paciente, aqueles colocam que “perdem muito tempo com orientações”, e que isto é papel da enfermagem, refletindo que a relação médico e paciente se restringe na recomendação do método, através da prescrição médica. Quanto à orientação para o uso, que é fundamental para garantir a eficácia do método, não é desenvolvido por este profissional:

Também acho que perdemos muito tempo com orientações, isto deveria ficar com a enfermagem”. (Médicos)


Para o movimento feminista, o isolamento das mulheres em relação ao conhecimento dos serviços e dos profissionais de saúde, em especial os médicos, caracteriza relações assimétricas em função do autoritarismo deste profissional, sobre o qual Gadamer (1996, p. 135) comenta: “toda autoridade construída por meio de atitudes e medidas está se encaminhando para o exercício de um poder autoritário”.

A aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para o seu uso e uma correta orientação do profissional de saúde são importantes fatores para o sucesso do método escolhido. Por outro lado, a inadaptação psicológica e cultural a determinado método pode ser causa de seu fracasso ou de mudança para outro método (Brasil, 2002).

Costa (2004, p. 145) ainda enfatiza que,

Quanto à organização da atenção prestada às mulheres, ainda há um longo caminho a percorrer para que seja possível garantir-lhes informações e tecnologias para o exercício de suas escolhas reprodutivas autônomas. Por enquanto, a autonomia decisória das mulheres é refém da oferta de serviços e de métodos contraceptivos”.


E encontramos também profissionais que consideram ações pontuais em relação à saúde da mulher como ações mais significativas, como o preventivo de câncer de colo uterino e assistência ao pré-natal, dificultando ainda mais a prática da integralidade e da oferta de serviços de acordo com as necessidades de saúde de quem procura o serviço, como discutiremos a seguir.
Ação mais importante desenvolvida para a saúde da mulher: Preventivo do Câncer de Colo Uterino - (Enfermeiros)

Pré-Natal - (Médicos)
Neste subitem, discutiu-se a importância por parte do profissional, de uma prática pontual em relação à saúde da mulher. Sendo que, para o profissional enfermeiro é a prevenção do câncer de colo uterino e para o profissional médico a assistência ao Pré-Natal.

Conforme discursos a seguir:


Considero importante também o preventivo como ação desenvolvida para a saúde da mulher, pois as mulheres ainda não se sensibilizaram para a importância deste”. (Enfermeiros)

O Pré-Natal também é uma ação importante desenvolvida em relação à saúde da mulher. As mulheres estão despreparadas e desorientadas quanto ao manejo do recém-nascido, também evita intercorrências”. (Médicos)


Quando nos deparamos com esta situação vamos ao encontro do é definido por Brasil (2004), quando afirma que tem como objetivos específicos, no Plano de Ação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, a redução da morbimortalidade por câncer na população feminina e a redução da mortalidade materna. Tendo como metas, aumentar em 30% a cobertura de papanicolau na população de risco, que se encontra na faixa etária de 35 a 49 anos. Bem como, aumentar a realização de exames de rotina de pré-natal para as gestantes, entre outros.

No entanto, cabe refletir que, apesar da importância destas ações dentre as várias desenvolvidas para a saúde da mulher, os sentidos da integralidade em saúde para as mulheres compreendem a valorização da oferta de atenção a todas as suas demandas e necessidades, em todos os níveis de complexidade da atenção. Preconizam que todo o contato das mulheres com os serviços sejam oportunidades de acolhimento, que devem ser usadas em benefício da promoção, proteção e recuperação da saúde (Costa, 2004, p. 177).

Ou seja, a coleta do preventivo de câncer de colo uterino e a assistência ao pré-natal são, sem dúvida, atividades de grande importância inseridas na atenção à saúde da mulher, mas também são oportunidades em que o profissional, além de orientar para a prevenção da enfermidade ou assistir a mulher sob um aspecto pontual (a gestação), deve apreender a oportunidade de perceber a mulher enquanto sujeito integral, enfim, aproveitar para desenvolver ações em outros aspectos de sua vida, oportunizando a educação em saúde e a aproximação em relação à necessidade em saúde, beneficiando a promoção, proteção e recuperação da saúde.

A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas e necessidades em saúde (Brasil, 2003).

Portanto, intimamente ligada à concepção de saúde e doença, como coloca Silva Jr. (1998), “a integralidade define-se pela capacidade de oferecer ações que satisfaçam às várias demandas ligadas à promoção e recuperação da saúde”. Ou seja, a necessidade em saúde deveria estar intimamente ligada à prestação dos serviços, uma vez que, mesmo que para os profissionais que participaram deste estudo, ações pontuais se caracterizem enquanto atividades essenciais, a necessidade em saúde ainda é absoluta e no sentido de integralidade deve ser garantida.

Percebemos, portanto, que a atenção dispensada à mulher, deve também abranger a prevenção do câncer de colo uterino e a assistência ao pré-natal, mas dentro de uma perspectiva integral, onde estas ações sejam uma dentre várias da complexidade que é a necessidade em saúde. Não deixando de ressaltar que a concepção de “Direitos Reprodutivos”, foco principal deste estudo, enfatiza a garantia da integralidade das mulheres e de sua autonomia enquanto sujeito.


CONSIDERAÇÕES FINAIS
O principal propósito deste estudo é relacionar o conhecimento com a prática assistencial desenvolvida pelos profissionais, enfermeiros e médicos nas unidades de saúde, envolvidos na atenção à saúde da mulher, sobre “Direitos Reprodutivos” tendo como foco o Planejamento Familiar.

Sendo “Direitos Reprodutivos”, relacionados à vida reprodutiva e a assistência integral à mulher, a realidade encontrada nas unidades de saúde, não vem ao encontro desta colocação. Uma vez que, as ações desenvolvidas pelos profissionais, sujeitos da pesquisa, compartimentalizam a mulher conforme a fase de seu ciclo de vida, principalmente o gravídico-puerperal, prejudicando a autonomia e marginalizando-as em relação a sua necessidade em saúde, comprometendo, assim, a integralidade em saúde.

Como a atenção integral à saúde da mulher é uma das prioridades do Ministério da Saúde, como definido no Plano de Ação para a Atenção Integral à Saúde da Mulher 2004-2007, deverá existir um esforço para que este “fazer integral” realmente seja implementado na prática das unidades de saúde. Bem como, perfazer esta prática, nos diversos setores e níveis de assistência, reforçando a prática da referência e contra-referência.

Mais especificamente, em razão deste estudo, a integralidade da assistência ao Planejamento Familiar, enquanto “Direito Reprodutivo”, também deve ser reforçada. O observado na prática das unidades de saúde, em relação ao Planejamento Familiar, é a distribuição e orientação dos contraceptivos disponibilizados nas unidades de saúde.

Esta prática de orientação exclusivamente dos contraceptivos disponíveis, não atende o direito à decisão e à escolha por parte da mulher, ou seja, dos “Direitos Reprodutivos”. Onde se preconiza que esteja disponível todo o conjunto de alternativas tecnológicas, cientificamente seguras, para que as mulheres não sejam conduzidas a um método pela ausência de outro ou até referenciadas para outro nível de assistência, devido à falta do método contraceptivo.

Portanto, a orientação ao Planejamento Familiar deve, além da informação em relação ao método contraceptivo, abranger a orientação sobre sexualidade, reforçando a autonomia da mulher e respeitando sua necessidade em saúde. Pois a aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para o seu uso e uma correta orientação do profissional de saúde são importantes fatores para o sucesso do método escolhido. Cabendo ao profissional reivindicar do Estado o atendimento preconizado e o cumprimento da Lei.

Deve haver uma sensibilização para que a assistência à saúde da mulher não se reduza à prevenção e controle de doenças ou que as suas necessidades em saúde sejam subjugadas a órgãos reprodutivos e a fase reprodutiva. Oportunizando assim, práticas outras dentro de uma ação específica, garantindo o princípio da integralidade e do “Direito Reprodutivo”.

Para que a assistência à saúde de maneira integral seja garantida, o compromisso do profissional deve ultrapassar a consulta e a demanda espontânea. Deve existir um comprometimento deste em garantir o que é preconizado, ou seja, implementar a Lei do Planejamento Familiar, que por sua vez é desconhecida da grande maioria dos profissionais, bem como da sua concepção de “Direitos Reprodutivos”, que embora ainda seja incipiente, colocam o direito à decisão como um dos principais objetivos desta temática.

A dissonância entre o que colocado enquanto discurso e o que vem sendo desenvolvido nas unidades de saúde pelos profissionais, enfermeiros e médicos, reflete que estes têm trabalhado com a demanda da unidade de saúde, não refletindo sobre o seu “fazer”, bem como não concretizando o que eles mesmos colocam como importante para a saúde da mulher, que é a sua autonomia enquanto sujeito capaz de escolher e decidir por si mesma.

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1 Mestre/ Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/UFSC; Secretaria de Estado da Saúde;

2 Professora Doutora/ Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/UFSC; Departamento de Saúde Pública/UFSC;

3 Professora Doutora/ Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFSC; Departamento de Enfermagem/UFSC.


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