Diversas são as técnicas e métodos, que abordam o tratamento voltado á reeducação da marcha num paciente neurológico



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  1. INTRODUÇÃO

Diversas são as técnicas e métodos, que abordam o tratamento voltado á reeducação da marcha num paciente neurológico. Toda abordagem apresenta atender as necessidades primárias do paciente com algum tipo de lesão neurológica, para a voltar mais rápida de suas atividades funcionais.

É importante estar atento, não só a pessoa lesada, mas também seus familiares, pois na fase de reabilitação, há necessidade de orientação em relação ao paciente. A equipe multidiciplinar que esteja em contato com o paciente deverá estar engajada no processo de reabilitação, isso irá favorecer um melhor programa de tratamento, a fim de promover uma qualidade de vida ao paciente, o mais perto de suas reais limitações. No entanto devemos considerar um treinamento adequado da marcha, pois quando este não acontece o paciente poderá adquirir posturas inadequadas, que comprometem a funcionalidade musculoesquelética.

Neste trabalho não descreve exatamente todas as técnicas e métodos de tratamento existentes dentro da fisioterapia. O objetivo desse é o de abordar de forma geral, o programa de reabilitação de um paciente neurológico. Dessa forma, o trabalho, nos apresenta inicialmente os mecanismos básicos da marcha normal, acompanhada de aspectos da marcha patológica no capítulo seguinte, pois esses dois aspectos são de fundamental importância na reabilitação do paciente.

Em um terceiro momento, é abordado de forma suscinta os diversos tipos de equipamentos auxiliares da marcha, mesmo que o paciente não seja capaz de andar sem apoio, o auxílio lhes dão segurança.

E, para finalizar, a reabilitação propriamente dito incluindo objetivos e propostas de exercícios nas diversas etapas da reeducação da marcha de um paciente neurológico.



2. MARCHA NORMAL
A marcha normal raramente atraia a atenção, mas deve ser observada com cuidado, para não deixar desvios discretos da normalidade. Gross (2000 ), Edwards (1999 ), e Adam&Victor(1998),definem como movimento para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores para propulsão, e que há um mínimo de energia sendo gasta durante esta atividade. É uma função da quantidade de deslocamento do centro de gravidade da massa ao longo dos eixos x(anterior/posterior), y(horizontal), e z(vertical), a partir do seu ponto de origem. Durante o ciclo da marcha a gravidade é uma força para baixo constantemente atuando no centro de gravidade do corpo, que está localizado na linha média, 1cm anterior a S1(primeiro segmento sacral), quando o paciente estiver ereto, com os pés separados por alguns centímetros, e os braços ao lado. O corpo está ereto a cabeça centrada e os braços balançam de forma livre e graciosa ao lado do corpo, cada um movimentando-se de maneira rítmica para diante com a perna oposta. Os pés encontram-se discretamente evertidos, as passadas são aproximadamente iguais e os maleolos internos quase tocam quando um pé passa pelo outro.

Quando uma perna se desloca para diante, há flexão coordenada do quadril e do joelho, dorsiflexão do pé e uma elevação pouco perceptível do quadril , de modo que o pé se afasta do chão, da mesma forma, a cada passada, o tórax movimenta-se diretamente para diante no lado posto do membro inferior em movimentos (Adam&Victor,1998 ; Fattini,1997).

O ciclo da marcha normal, definido como o período entre pontos sucessivos nos quais o calcanhar do mesmo pé toca o solo; baseia-se em estudos de Murray e colaboradores e de Olsson. O ciclo é iniciado pelo toque do pé direito. A “fase de postura”, durante o contato do pé com o solo ocupa 60 a 65% do ciclo. A ‘fase de oscilação” começa em seguida, para diante, permitindo que o corpo se movimente sobre o pé que está avançando.

A “fase de postura” é subdividida em cinco períodos discretos, os quais são descritos por Gross (2000 ):1).apoio do calcanhar; 2)alinhamento do pé; 3).acomodação intermediária ; 4).impulsão do calcanhar; 5.)impulsão dos dedos.

A “fase de oscilação” é dividida em três períodos: 1).oscilação inicial (aceleração); 2).oscilação intermediária; 3).oscilação terminal (desaceleração). O período em que ambos os pés estão em contato com o solo é chamado de sustentação dupla. A largura do passo é distância entre o contato do calcanhar esquerdo e o do calcanhar direito. O comprimento do passo é a distância entre um contato do calcanhar esquerdo e o próximo contato do calcanhar esquerdo.

Gross(2000) também identificou seis determinantes da marcha, os quais reduzem o deslocamento vertical do corpo;1).inclinação pélvica aproximadamente 5º do lado oscilante; 2).rotação pélvica aproximadamente 8º no total do lado oscilante; 3).flexão do joelho aproximadamente 20º na fase de posição inicial; 4).flexão plantar aproximadamente 15º na fase de posição inicial; 5.)flexão plantar aproximadamente 20º na fase de posição tardia. O 6) determinante da marcha diminui o deslocamento do corpo e é obtido por uma base estreita da caminhada, por valgo normal do joelho e por posicionamento do pé.

Para que a marcha se torne um conjunto de movimentos coordenados e eficientes é necessária a manutenção através do sistema nervoso central, ou seja, envolve a manutenção do equilíbrio em ângulo reto com a direção do movimento. Segundo Enoka(2000), um sistema está em equilíbrio mecânico quando o somatório das forças que agem sobre o sistema é igual a zero. Entretanto, esse sistema te estabilidade somente se após uma perturbação ele retorna a sua posição de equilíbrio .Conforme o indivíduo oscila para frente e para trás, os receptores sensoriais visuais, somatossensoriais e vestibulares detectam essas flutuações e geram respostas compensatórias nos músculos adequados (Dietz,1992).

Adam&Victor (1998) concluíram que, quando analisados em maior detalhe, os requisitos para a locomoção em uma postura bípede, ereta, podem ser reduzidos aos seguintes elementos: 1) sustentação antigravitacional do corpo; 2) a passada; 3) a manutenção do equilíbrio e; 4) um meio de propulsão. A locomoção fica comprometida no curso das doenças neurológicas, quando um ou mais destes princípios mecânicos são impedidos de operar normalmente. A sustentação do corpo na posição ereta é proporcionada pelos reflexos posturais e antigravitacionais, que permitem que uma pessoa levante de uma posição deitada ou sentada para uma postura bípede ereta e mantenha a firme extensão dos joelhos, quadris e dorso, modificáveis pela posição da cabeça e do pescoço. Estes reflexos dependem dos impulsos vestibular, propiceptivo, táteis e visuais integrados na medula espinhal, no tronco cerebral e nos gânglios da base. A passada, o segundo elemento. É um padrão de movimento básico presente ao nascimento e integrado no nível espinhal- mesencefálico- diencefálico.O equilíbrio é realizado através dos reflexos posturais e estáticos muitos sensíveis, tanto periféricos (reflexos de estiramento), quanto centrais (vestibulocerebrais).A propulsão é fornecida pela inclinação para diante e discretamente para o lado, permitindo que o corpo caia por uma distância, antes de ser reprimido pela perna.

Existem muitas variações da marcha, de uma pessoa para outra, sendo que é uma observação habitual a que uma pessoa pode ser identificada por suas passadas, notadamente o ritmo e pela suavidade ou forças destas. A maneira de andar e o porte podem, até mesmo fornecer indícios da personalidade e da profissão de um indivíduo (Adam&Victor,1998; Basmajian,1987).

De acordo com Voss(1987), uma pessoa atingida por uma doença ou lesão pode precisar alterar seu padrão normal de marcha para ajudá-lo com as deficiências presentes. Ela pode necessitar de suporte de vários tipos, por várias razões. As combinações de movimentos que ela usa são influenciadas pela condição patológica que a deficiência provocou, e pelo tipo de suporte de que ela necessita.


3. MARCHA PATOLÓGICA
Como a postura corporal e a locomoção normais exigem integridade da função vestibular, da propicepção, da visão Adam&Victor(1998), qualquer alteração em algum desses sistemas, haverá um comprometimento durante as fases da marcha.

Steindler (1997) relacionou e fez uma breve descrição de algumas das marchas situadas na zona limite do fisiológico. A sua revisão sobre marchas patológicas ocupa-se predominantemente com fatores tais como a influência de uma perna encurtada, fusões articulares ou limitações de movimentos do organismo a fraquezas musculares individuais ou complexas como as que são mais freqüentemente devidas à poliomielite.

Mas o mais superficial dos estudo sobre marcha patológica e retreinamento da marcha será incompleto se não abranger os diferentes níveis da função sensorial, a influência da organização funcional do sistema neuromuscular, o dispêndio de energia e a capacidade do sistema cardiovascular para se adaptar às necessidades energéticas dos diferentes tipos de locomoção (Basmajian,1987).


3.1 Análise do paciente com marcha patológica
Quando confrontado com um distúrbio da marcha, o examinador tem que observar a postura o paciente e a atitude as posições dominantes das pernas, do tronco e dos braços. É uma boa prática observar os pacientes enquanto caminham para a sala de exame, quando é mais provável que caminhem mais naturalmente que durante os exames especiais. Eles devem ser solicitados a ficar em pé, com os pés juntos e a cabeça ereta, com os olhos abertos e, em seguida, fechados, enquanto move a cabeça de um lado para outro, teste que elimina os estímulos visual e vestibular e isola os mecanismos aferentes propioceptivos como aqueles que mantêm o equilíbrio (Adam&Victor,1998; Basmajian,1987).

De acordo com Basmajian(1987), quando se examina um paciente com um padrão de marcha anormal, devem-se seguir certos princípios. Depois de ter feito a história clínica do paciente, o examinador deve deixar o paciente mostrar várias vezes a sua marcha, porque algumas doenças podem ser detectáveis apenas durante a marcha rápida, enquanto que outras só são nítidas durante a marcha muito lenta. De modo semelhante ficar de pé, subir e descer uma ladeira e subir escadas, podem mostrar as alterações da marcha. Enquanto o paciente anda, cada uma das articulações deve ser observada separadamente e deve-se fazer uma comparação mental com a função normal.

Quando todos os testes foram executados com sucesso, pode-se presumir que qualquer dificuldade na locomoção não se deve a comprometimento de um mecanismo propioceptivo, labiríntico, vestibular, dos gânglios da base ou cerebelar. O exame musculoesquelético e neurológico bem detalhado é, então, necessário para determinar qual dentre os vários outros distúrbios de função é responsável pelo distúrbio de marcha do paciente (Adam&Victor,1998).
3.2 Tipos de marcha patológica

Os seguintes tipos de marcha são tão diferentes que, com um pouco de prática podem ser reconhecidos de imediato.



3.2.1 Marcha cerebelar
Conforme Umphed(1994), lesões agudas ou de longa instalação do cerebelo que afetam um lado do corpo podem resultar em uma curvatura lateral da coluna. Indivíduos com desenvolvimento bilateral do cerebelo podem assumir posições extremamente desleixadas e inclinadas quando sentadas, caso não haja suporte. Quando em pé, os indivíduos têm uma tendência para separar seus pés e usar os braços para Ter equilíbrio. Alguns clientes caem para um lado de forma consciente. A abertura ou fechamento dos olhos parece não Ter efeito significativo na habilidade de manter o equilíbrio em pé.

A marcha cerebelar é observada com mais freqüência em pacientes com esclerose múltipla, tumores cerebelares principalmente aqueles que afetam desproporcionalmente o verme, acidente vascular cerebral, nas quais o processo mórbido permanece estável por muitos anos, por exemplo, o tipo associado ao alcoolismo crônico, o distúrbio da marcha se modifica, à medida que as compensações são adquiridas. Muitos pacientes com doença cerebelar , em particular do tipo agudo, mostram reflexos patelares pendulares e outros sinais de hipotonia dos membros, quando são examinados na posição sentada ou reclinada; paradoxalmente, caminhar sem suporte de muleta ou do braço de um amigo gera uma rigidez das pernas e firmeza nos músculos (Adam&Victor,1998).



3.2.2. Marcha ébria ou cambaleante
Esta é característica de intoxicação alcóolica ou por barbitúricos. O paciente embriagado titubeia, cambaleia, inclina-se para diante e para trás, parecendo, a cada momento, que está prestes a perder o equilíbrio e cair. O controle sobre o tronco e as pernas fica mais comprometido. Os passos são irregulares e insertos. Estes pacientes parecem estupefatos e indiferentes à qualidades seu desempenho, mas, em certas circunstâncias, conseguem corrigir o defeito momentaneamente (Adam&Victor,1998; Rowland,1997).
3.2.3.Marcha da ataxia sensorial.
De acordo com Adam&Vistor(1998), este distúrbio da marcha deve-se a um comprometimento da posição articular ou do senso cinestésico muscular resultante da interrupção de fibras nervosas aferentes nos nervos periféricos , as raízes posteriores, nas colunas posteriores da medula espinhal ou nos leminiscos mediais e, ocasionalmente, de lesão de ambos os lobos parietais. Qualquer que seja a localização da lesão, seu efeito é privar o paciente do conhecimento da posição de seus membros e, mais relevante para a marcha, interferir com as informações cinéticas aferentes que não se atêm à percepção consciente. É habitual a reação de desequilíbrio. Estes pacientes estão cientes de que o problema encontra-se em suas pernas, que o posicionamento dos pés é inconveniente e que a capacidade de se recuperar rapidamente de um passo em falso está comprometido. O distúrbio resultante caracteriza-se por graus variados de dificuldade para ficar em pé e caminhar; nos casos avançados, a incapacidade de locomoção é completa, embora a força muscular esteja conservada. Os principais aspectos do distúrbio dessa marcha são os movimentos bruscos das pernas e o posicionamento dos pés. Os pés são colocados bem afastados um do outro, a fim de corrigir a instabilidade, e os pacientes olham cuidadosamente para o chão e para as próprias pernas são impulsionadas repentinamente para diante e para fora, em passos irregulares, de extensão e altura variáveis. Muitos passos são acompanhados por um ruído audível, à medida que o pé é forçadamente abaixada de encontro ao solo. O corpo é mantido em uma posição ligeiramente fletida, sendo que uma parcela do peso é sustentado na bengala que o paciente com ataxia grave carrega. Diz-se que, nos casos de ataxia sensorial, os sapatos não mostram desgaste em qualquer ponto, porque toda região plantar atinge o solo ao mesmo tempo. Há invariavelmente, perda da propiocepção nos pés e, em geral, também da percepção vibratória.
3.2.4. Marcha eqüina ou de passos altos.
Esta é provocada pela paralisia dos músculos tibiais e fibulares, com resultante incapacidade de dorsifletir e everter o pé. Os passos são regulares e iguais, mas o pé em movimento anterior pende, com os dedos apontados para o solo. Assim, existe uma semelhança superficial com a marcha tabética e na polineuropatia grave, podendo os aspectos da marcha e da ataxia sensorial estar combinados.A queda do pé pode ser unilateral ou bilateral e ocorre em doenças que afetam aos nervos periféricos das pernas ou os neurônios motores na medula, como as neuropatias axônicas adquiridas crônicas, a doença de Charcot-Marie-Tooh(atrofia da musculatura fibular), a atrofia muscular paravertebral progressiva e a poliomielite. Também pode ser notada em certos tipos de distrofia muscular, nos quais a musculatura distal dos membros está afetada. Estes pacientes não são perturbados por uma percepção de desequilíbrio. Na maioria das vezes, caem ao tropeçar em bordas de tapetes e no meio fio. Um distúrbio particular da marcha, também de origem periférica e assemelhando-se à marcha eqüina, pode ser observada em pacientes com disisterias dolorosas das regiões plantares. A neuropatia periférica( com freqüência do tipo nutricional alcóolica), a causalgia e a eritromelalgia constituem as causas habituais. Por causa da dor incômoda provocada pela estimulação tátil do pé, o paciente caminha de forma oscilante, como se andasse em areia quente, com os pés rodados de maneira a limitar o contato com suas porções mais dolorosas (Adam&Victo,1998).
3.2.5. Marcha hemiplégica e paraplégica
De acordo com Umphed(1994), a disfunção motora do AVC, é um dos sinais clínicos mais óbvios da doença. Após o início de um acidente cerebrovascular com hemiplegia, ocorre um estado de baixo tono ou flacidez. O retorno precoce do movimento é visto nos extensores espinhais e os elevadores do ombro e cintura pélvica( trapézio superior, levantador da escápula, quadrado lombar e grande dorsal). Geralmente o retorno distal ocorre cedo na recuperação é usado pelo cliente para reforçar a musculatura proximal fraca. Quando esses componentes motores disponíveis são usados para função(sem seus flexores correspondentes), são vistos padrões de movimento estereotipados.

A marcha paraparética ou paraplégica espástica é, na verdade, uma marcha hemiplégica bilateral, que afeta apenas os membros inferiores. Cada perna é avançada lenta e rigidamente, com movimentação restrita nos quadris e joelhos. As pernas encontram-se esticadas ou ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos e as coxas podem estar fortemente aduzidas, fazendo com que as pernas quase se cruzem quando o paciente caminha (marcha em “tesoura’). As passadas são regulares e curtas, sendo que o paciente avança apenas com grande esforço, como se caminhasse com dificuldade em águas fundas (Adan&victor,1998).


3.2.6.Marcha festinante
Em posição ortostática, esses pacientes têm tendência característica de tombar para frente. São incapazes de realizar os movimentos compensatórios para readquirir

equilíbrio e, assim caem facilmente. Quando começam a caminhar, há dificuldade para desviar o centro de gravidade de um pé para outro, de modo que têm que “prosseguir “ seu centro de gravidade para evitar a queda para frente, denominando aceleração anterior ou festinação Stokes(2000).

Rowland(1997), Adam&Victor(1998), observaram que, os pacientes com doença de Parkinson ficam de pé em uma postura de flexão geral, com a coluna inclinada para a frente, a cabeça inclinada para baixo, os braços moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas ligeiramente fletidas. Os pacientes ficam de pé imóveis e rígidos, com escassos movimentos automáticos dos membros e uma expressão facial fixa, como mascara, e piscando raramente. Embora os braços se mantenham imóveis, há freqüentemente um tremor afetando os dedos e punho, de 4 a 5 ciclos por segundo. Ao caminharem, seu tronco se inclina ainda mais para a frente; os braços permanecem imóveis do lado do corpo ou são flexionados ainda mais e levados um pouco à frente do corpo. Os braços não balançam. Quando o paciente caminha, as pernas permanecem dobradas nos quadris, joelhos e tornozelos. Os passos são curtos, de modo que os pés apenas deixam o solo e a sola dos pés se arrasta no chão. A marcha com passos caracteristicamente pequenos é denominada marche à petis pas. A locomoção para frente pode levar a passos sucessivamente mais rápidos, podendo o paciente cair se não for apoiado; este andar cada vez mais rápido é chamado de festinação. Quando empurramos para frente ou para trás, os pacientes podem não conseguir compensar por movimentos de flexão ou extensão do tronco. A conseqüência é uma serie de passadas propulsivas ou retropulsivas. Os pacientes com doença de Parkinson às vezes podem caminhar de modo surpreendentemente rápido por um breve período.

De acordo com Stokes(2000), existem dificuldades específicas ao iniciar os movimentos da marcha e para virar-se. Pode ocorrer a interrupção súbita da marcha (congelamento), em especial quando há obstáculos. A marcha nos pacientes cujo início da doença foi precoce pode parecer descoordenada em decorrência da discinesia induzida por fármacos.

Adam&Victor(1998), também observaram, que ocasionalmente, estes pacientes corre melhor do que caminha ou anda para trás melhor do que para diante. Com freqüência, a deambulação preocupa tanto a paciente que falar simultaneamente é impossível. Ele precisa parar para responder a um pergunta.
3.2.7. Marcha coreoatetótica e distônica
Para Rowland(1997), coréia significa literalmente a dança e designa o distúrbio da marcha observado mais freqüentemente em crianças com coréia de Sydenham ou adultos com doença de Huntington. Ambas as condições caracterizam por movimentos contínuos e rápidos da face, tronco e membros. Movimentos de flexão, extensão e rotação do pescoço ocorrem juntamente com caretas faciais, movimentos de rotação de tronco e dos membros e rápidos movimentos dos dedos tipo tocar piano. Caminhar geralmente acentua esses movimentos. Além disso, súbitos movimentos da pelve se lançando para frente ou para o lado e rápidos movimentos de rotação do tronco e dos membros ocasionam uma marcha que se assemelha a uma séries de passos de dança.

O paciente exibe movimentos espasmódicos da cabeça, caretas, movimentos de oscilação e retração do tronco e dos membros, bem como ruídos respiratórios peculiares. Um braço pode ser jogado para cima e o outro mantido atrás do tronco, com o punho e os dedos sofrendo flexão e extensão, supinação e pronação alternadas. A cabeça pode inclinar-se para uma direção ou outra, os lábios retraem-se e projetam-se alternadamente, com protusão intermitente da língua. As pernas avançam de forma lenta e desajustada, como resultado de movimentos involuntários e posturas superpostos. Algumas vezes, ocorre flexão plantar o pé e o peso é sustentado nos artelhos; ou ele pode estar dorsifletido ou invertido. Um movimento involuntário pode fazer com que a perna fique suspensa no ar momentaneamente, impondo um caráter cadenciado ou valsado tão violenta que o paciente cai (Adam&Victor1998).



Na distonia muscular deformante e nas distonias axiais, Adam&Victor(1998) Rowland(1997) observaram, que a primeira manifestação pode ser uma claudicação devido à inversão ou flexão plantar do pé ou a uma distorção da pelve. Uma perna pode estar rigidamente esticada ou um ombro elevado, sendo que o tronco pode assumir uma posição de flexão exagerada, lordótica ou escoliótica. Por causa dos espasmos musculares que deformam o corpo, dessa maneira, o paciente pode precisar caminhar com os joelhos fletidos. A marcha pode parecer normal quando os primeiros passos são realizados, com as posturas anormais aparecendo à medida que o paciente deambula. A proeminência das nádegas, devido à lordose lombar dá origem a chamada marcha de dromedário de Oppenheim. Nos estágios mais avançados, a deambulação torna-se impossível devido à torção do tronco ou à contínua flexão das pernas.
3.2.8. Marcha na distrofia muscular.
Na disrofia muscular, conforme Rowland(1997), Adam&Victor(1998), a fraqueza dos músculos proximais das pernas produz uma postura e marcha características. Ao tentar levantar-se da posição sentada, os pacientes flexionam o tronco nos quadris, colocam as mão sobre os joelhos e erguem o tronco fazendo as mãos correrem coxa acima. Esta seqüência é denominada sinal de Gowers. Os pacientes ficam de pé com uma lordose lombar exagerada e um abdome protuberante devido a fraqueza dos músculos abdominais e paravertebrais. Eles caminham com as pernas bem separadas e têm um característico movimento gingante da pelve, decorrente da fraqueza dos músculos glúteos. Os ombros freqüentemente se inclinam para frente e uma escápula alada pode ser vista quando os pacientes caminham.
3.2.9. Marcha histérica.
Para Adam&Victor(1998), Rowland(1997), os distúrbios histéricos da marcha pode aparecer em associação à paralisia histérica de uma ou ambas as pernas. A marcha é geralmente bizarra, facilmente reconhecida e diferente de qualquer distúrbio da marcha causado por patologias orgânicas. Em alguns pacientes, porém, os distúrbios histéricos da marcha podem ser de difícil identificação. Na hemiplegia histérica, os pacientes arrastam a perna afetada pelo chão atrás do corpo e não fazem a circundução da perna nem a usam para sustentar peso, como na hemiplegia devida a uma lesão orgânica. O paraplégico histérico não pode arrastar bem as pernas e, em geral, dependem de bengalas ou muletas ou fica no leito ou em uma cadeira de rodas; os músculos podem estar flácidos ou rígidos, com o desenvolvimento de contraturas. A marcha histérica pode assumir outras formas dramáticas. Alguns pacientes parecem estar andando sobre pernas de pau, ouros assumem posturas distônicas extremas e outro vagueiam amplamente em todas as direções, sem cair, demostrando, na realidade, por suas rotações, uma capacidade normal de fazer os ajustes posturais rápidos e apropriados. A astasia-abasia, em que os pacientes, embora incapazes de ficar de pé ou caminhar, usam as pernas mais ou menos normalmente enquanto aos demais aspectos, é quase sempre uma condição histérica. Quando estes pacientes são colocados sobre seus próprios pés, podem empreender alguns passos e, em seguida, ficam incapacitados de avançar as pernas; oscilam em todas as direções e caem ao chão, quando não são auxiliados. Por outro lado, não devemos presumir que o paciente que manifesta um distúrbio da marcha, mas sem qualquer outra anormalidade neurológica esteja necessariamente sofrendo de histeria.

3.2.10.Marcha “senil”.
Uma alteração da marcha que não se relaciona com doença cerebral franca é um achado quase universal do envelhecimento. Uma postura discretamente curvada para frente, graus variados de lentidão e rigidez à deambulação; encurtamento da passada, discreto alargamento da base e tendência para virar o corpo em bloco constituem suas principais características. Estes ligeiros encurtamento e alargamento da passada fornecem um base de sustentação a partir da qual o indivíduo idoso mantém com mais confiança seu equilíbrio. Estes aspectos resultam em uma marcha algo defensiva assemelhando-se à de uma pessoa que caminha sobre uma superfície escorregadia ou no escuro. Com o envelhecimento; há perda da velocidade, do equilíbrio e de muitos dos movimentos adaptativos e graciosos que se associam à marcha normal. A propiocepção inadequada, a lentidão para executar as respostas posturais corretivas e a fraqueza das musculaturas pélvica e da coxa são, provavelmente, fatores contribuintes

4. USO DE DISPOSITIVOS AUXILIARES DA MARCHA.
Existem numerosos equipamentos auxiliares para pessoas que têm dificuldade de marcha, ou não podem andar independentemente sem usar algum equipamento. Esse auxílios externos são muletas, bengalas e andadores. Cada uma delas apresenta diversas modificações do modelo básico, muitas delas desenvolvidas em atendimento às necessidades de um problema específico de determinado paciente, ou de um grupo diagnóstico. Os dispositivos auxiliares são prescritos por uma série de razões, inclusive problema de equilíbrio, dor, fadiga, fraqueza, instabilidade articular, carga esquelética excessiva, e com finalidade estética. Outra função primária dos dispositivos auxiliares é a eliminação da carga do peso, de modo parcial ou completo, sobre um membro.
4.1. Marcha com auxílio de bengala
A função de uma bengala é ampliar a base de sustentação e melhorar o equilíbrio. Bengalas não são projetadas para o uso em marchas em que há restrições de sustentação do peso (como nos casos em que há sustentação do peso, ou sustentação parcial do peso). Os pacientes são tipicamente instruídos para segurar a bengala com a mão oposta ao membro afetado. Este posicionamento da bengala se aproxima mais intimamente ao padrão recíproco da marcha normal, com o braço e pernas opostos movimentando-se simultaneamente. Ele também amplia a base de sustentação, com menor desvio lateral do centro de gravidade do que quando a bengala está segura ipsolateralmente (Basmajian,1987;Sulivan,1993).

O posicionamento contralateral da bengala é particularmente importante na redução das forças criadas pelos músculos abdutores atuantes nos quadris. Durante a marcha normal, os abdutores do quadril pertinentes ao membro na fase de apoio do ciclo da marcha se contraem, para contrabalançar o movimento gravitacional ao nível da pélvis no lado contralateral, por ocasião da fase de balanço do ciclo. Isto impede a inclinação da pélvis no lado contralateral, mas resulta em numa força compressiva que atua sobre o quadril em fase de apoio (Basmajian,1987; Sulivan,1993).

O paciente deve ser ensinado a apoiar-se na bengala quando o membro inferior não afetado inicia a fase de oscilação. Quando executado com sucesso, esta manobra evitará a guinada e a inclinação do tronco sobre a extremidade afetada, resultando num padrão de marcha mais normal. Os utilizadores de bengala, bem sucedidos, descrevem uma maior tolerância e menos dor e fadiga. Em parte isto é devido à recuperação de um padrão mais normal de marcha e consequentemente um uso mais eficiente dos músculos (Basmajian,1987).
4.2. Marcha com auxílio de muleta
Conforme Basmajian(1987), Sulivan(1993) as muletas são usadas com maior freqüência no aumento do equilíbrio e para o alívio completo ou parcial da sustentação do peso sobre o membro inferior. Elas são tipicamente usadas bilateralmente e funcionam para aumentar a base de sustentação, para melhorar a estabilidade lateral, e para permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo. Esta transferencia de peso através dos membros superiores permite uma deambulação funcional, enquanto é mantido um estado de sustentação restrita do peso. A marcha com muletas é uma habilidade que se aprende e que precisa de repetição contínua e atenção constante aos detalhes para ser aperfeiçoada. Dos três fatores o equilíbrio é aquele em que é mais importante atingir o nível máximo antes de ser permitido ao paciente a deambulação com muletas, por rotina.

O tipo de marcha com muletas que se vai ensinar às pessoas incapacitadas dependerá certamente de vários fatores: tipo, extensão e grau da incapacidade e padrão de fraqueza residual. Estes fatores variam de paciente para paciente e cada um deve ser estudado individualmente. Contudo existe uma progressão na marcha, de mais simples para mais difícil, de mais lenta para mais rápida. As marchas mais simples são a “marcha de tripé com arrastamento”, a “marcha de cadeira de balanço” e a “marcha de tripé com passos alternados”. Essas marchas são “simples” apenas no sentido de que não são muito complexos os padrões dos movimentos necessários para produzir deslocamento e avanço para frente. Para a maior parte elas são a continuação direta dos exercícios de equilíbrio em muletas e de pé, sem sustentação. As muletas são colocadas alguns centímetros adiante do paciente, que a seguir inclina-se para frente e, ou arrasta os dois pés até às muletas, ou oscila para diante e para trás até que os seus pés avancem até às muletas, ou traz primeiro um pé até às muletas e depois o outro. Nos dois primeiros casos os pés raramente se levantam do chão de forma que é constantemente mantido um “tripé” que proporciona um equilíbrio e um estabilidade consideráveis. No terceiro tipo de marcha, o tripé é momentaneamente perturbado cada um dos pés avança. É necessário um equilíbrio melhor para esta marcha, de forma a absorver o menor desvio de peso de um lado para o outro e pra trás.

Para Sulivan(1993), os padrões de marcha diferem significativamente em suas necessidades energéticas, base de sustentação e na velocidade com que podem ser executados. Marcha em três pontos; neste tipo de deslocamento, três pontos de apoio contatam o solo. É usada quando há necessidade de uma situação de não - sustentação de peso em um membro inferior. O peso corporal é exercido sobre as muletas, e não sobre o membro inferior afetado. Marcha com sustentação parcial de peso; esta marcha é uma modificação do padrão de três pontos. Durante a progressão para frente do membro envolvido, o peso é suportado parcialmente por ambas as muletas e pelo membro afetado. Durante a instrução da marcha com sustentação parcial de peso, deve ser enfatizado o uso de uma progressão normal do tipo “calcanhar- dedos dos pés” pelo membro afetado. Marcha em quatro pontos; este padrão propicia uma marcha lenta e estável, pois são mantidos três pontos de contato com o solo. O peso é lançado sobre ambos os membros inferiores; o padrão é tipicamente usado nos casos de envolvimento bilateral, relacionados ao equilíbrio problemático, incoordenação ou debilidade muscular. Neste padrão de marcha, uma muleta é avançada e, então, o membro inferior oposto é avançado. Por exemplo, a muleta esquerda é movimentada para frente e, em seguida, o membro inferior direito, seguindo-se a muleta direita, e então o membro inferior esquerdo. Marcha em dois pontos; este padrão de marcha é similar à marcha de quatro pontos. Contudo, é menos estável porque são mantidos apenas dois pontos de contato no solo. Assim, o uso desta marcha requer um melhor equilíbrio. O padrão em dois pontos simula aproximadamente a marcha normal, visto que o membro inferior e o superior opostos se movem simultaneamente.

4.3. Marcha com auxílio de andadores
Andadores são usados para melhorar o equilíbrio e para o alívio da sustentação do peso, completa ou parcialmente, sobre um membro inferior. Dentre as três categorias de dispositivos auxiliares dambulatórios, os andadores asseguram a maior estabilidade. Eles propiciam uma ampla base de sustentação, melhoram a estabilidade anterior e lateral, e permitem que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo.

Há três tipos de padrões de marcha empregados com os andadores; são as marchas com sustentação de peso completa, parcial, ou ausente. Sustentação de peso completa:1). o andador é segurado e movimentado para frente cerca de um braço de comprimento;2). o primeiro membro inferior é movimentado para frente; 3). o segundo membro inferior é movido para frente, para além do primeiro; 4) o ciclo é repetido. Sustentação de peso parcial: 1). O andador é segurado e movimentado para frente cerca de um braço de comprimento; 2.) O membro inferior envolvido é movimentado para frente, e o peso do corpo é transferido parcialmente para este membro, e parcialmente através dos membros superiores para o andador; 3.) O membro inferior não envolvido é movimentado para a frente, para além do membro envolvido; 4.) O ciclo é repetido. Sem sustentação de peso: 1.) O andador é segurado e movimentado para frente cerca de um braço de comprimento; 2.) O peso é então transferido, através dos membros superiores, para o andador. O membro envolvido é mantido anteriormente ao corpo do paciente, mas não faz contato com o solo; 3.) O membro não envolvido é movimentado para frente; 4.) O ciclo é repetido (Sulivan,1993).



5. REEDUCAÇÃO DA MARCHA

“A capacidade de andar ereto sobre duas pernas desempenhou um papel - chave no estilo de vida humano durante mais de 3 milhões de anos” Sagan (1979) apud Davis(1996). A capacidade alargou nossas vidas e habilitou-nos a adquirir inúmeras habilidades que de outro modo não teriam sido possíveis. Em virtude de nossa base relativamente estreita na postura ereta, nós necessitamos reações altamente complexas para manter o nosso equilíbrio ao andar. Estas reações de equilíbrio são dependentes do tônus postural normal e da capacidade de efetuar movimentos seletivos (Davis,1996).

A deambulação é uma meta funcional primária para muitos pacientes, exigindo que os fisioterapeutas sejam capazes de identificar problemas que limitem ou impeçam a deambulação; que determinem suas causas; e que planejem a intervenção terapêutica apropriada. Um componente desta intervenção tipicamente inclui um programa de treinamento da marcha. O propósito das atividades de treinamento da marcha é propiciar ao paciente a máxima independência funcional e segurança a um dispêndio de energia razoável. Diversos fatores são fundamental importância na determinação da extensão e tipo de atividade necessária ao treinamento da marcha. Estes fatores são o diagnóstico primário do paciente, história médica, condição da sustentação de peso, dados obtidos pela avaliação do fisioterapeuta, e expectativas do paciente com relação às metas deambulatórias (Silivan,1993)

5.1. Como ficar em pé?

Várias técnicas de reabilitação podem ser empregadas para permitir que o paciente inicie a deambulação, como Bobath, Kabath, dentre outras, mas no geral, essas técnica partem do princípio como descrito por Davis (1997), dela ter que ser; segura de tal modo que o paciente nem tenha medo nem fique em constante perigo de sofrer lesão por queda; relativamente sem esforço, de modo que nem todo a energia disponível do paciente seja necessária para mover-se de m lugar para outro; cosmeticamente agradável, de modo a que o paciente possa caminhar entre outras pessoas sem constantemente ser olhado desconfortavelmente; possível sem o uso de uma bengala, de modo a que o paciente possa usar a mão sadia para realizar tarefas; executada em nível automático para capacitar o paciente a concentra-se em outras atividades.

Os programas de exercícios para pré – deambulação conforme Sulivan(1993), preparam o paciente para assumir a posição ereta, e envolvem tipicamente um grande volume de trabalhos em colchonete. Muitas destas atividades em colchonetes estão baseadas numa estrutura de desenvolvimento motor, progredindo desde atividades iniciais com uma grande base de sustentação e um baixo centro de gravidade até atividades mais avançadas, com menor base de sustentação e centro de gravidade mais elevado. As técnicas utilizadas dentro de cada postura do programa em colchonete são seqüenciais de acordo com os quatro estágios de controle motor, e progridem desde: 1.) mobilidade, que incorpora a iniciação das técnicas motoras, inclusive auxílio ao posicionamento, em que o terapeuta manualmente ajuda o paciente a assumir determinada postura; 2.) passando pela estabilidade, caracterizada pela capacidade de manter uma postura contra os efeitos da gravidade; 3.) mobilidade controlada, que é a capacidade de manter o controle postural durante a transferência de peso e o movimento; 4.) e finalmente à habilidade, que é o mais elevado nível de desenvolvimento motor, caracterizado pelo controle motor discreto, superposto à estabilidade proximal. As técnicas empregadas para cada postura tipicamente progridem desde o movimento assistido ou orientado até o movimento resistido.

Estas atividades em colchonete, ou preliminares( o termo preliminares implica que as atividades são preparatórias ou conducentes à deambulação), também possuem importantes relações funcionais com as outras atividades diárias como o alívio de pressão, o ato de vestir-se e mobilidade na cama. O desenvolvimento de programas em colchonete bem - sucedidos exigirá que o terapeuta lance mão de diversas abordagens, envolvendo diferentes exercícios. Os trabalhos de Voss(1987) e Sulivan(1993), são particularmente úteis neste aspecto.



5.2. Traçando os objetivos
Dependendo do nível de envolvimento do paciente, as metas de um programa de exercício de pré- deambulação serão:1.) aumentara a força; 2.) aumentar ou manter a amplitude de movimento; 3.) melhorar a coordenação; 4.) facilitar o feedback propioceptivo; 5.) instruir quanto ao manejo e movimentação do(s) membro(s) afetado(s); 6.) desenvolver a estabilidade postural sentada e em pé; 7.) desenvolver as funções de mobilidade controlada, conforme fica evidenciado pela capacidade de movimentar-se dentro das posturas; 8.) desenvolver o controle nas transições de movimento, como rolamentos e movimentos do decúbito dorsal para a posição sentada; 9.) melhorar o controle do tronco e da pélvis; 10.) desenvolver o controle do equilíbrio dinâmico, inclusive reações de equilíbrio e de proteção Sulivan(1993). Para alguns pacientes com sérias deficiências andar pode ser um objetivo inatingível.
5.3.Abordagem pelo Método Bobath
Para Umphred(1994), se uma das características óbvias da marcha é a automaticidade, o treinar de marcha deve refletir esse fator, Bobath(1978) diz que, o paciente tem que, em primeiro lugar, aprender os movimentos mais primitivos do tronco, antes que seja tentada a reabilitação do braço e da perna. Antes que se encoraje a marcha, o cliente precisa ter praticado e obtido algum controle na posição em pé com os pés paralelos, no apoio do passo, e na sustentação de peso unilateral de cada perna. As posições dos membros inferiores durante a marcha devem ser cuidadosamente escolhidas para facilitar a transferência de peso e inibir a espasticidade de tronco e das cinturas. Nos estágios iniciais, quando a marcha está sendo praticada por curtas distâncias, itens comuns ,tais como andadores , permitem o “alcance” dos dois membros superiores e permitem que esse sejam colocados em uma posição que retira o peso do braço do tronco e deixa-o dentro do campo visual. O uso de objetos estáveis, tais como barras paralelas, encoraja o ato de “tracionar” com o membro superior. Essa tração contribui para o padrão flexor espástico no membro superior. Durante a deambulação, por exemplo, uma pessoa com hemiplegia apresenta um aumento da espasticidade de membro superior devido a reações associadas, controle de tronco deficiente e falta de equilíbrio. Esse aumento na espasticidade bloqueia o desenvolvimento do balanço do braço durante a marcha porque esse balanço é resultado de movimentos contra-rotacionais entre cinturas escapular e pélvica. Essa contra-rotação dentro do tronco não ocorre quando a espasticidade está presente.Durante o retreinamento da marcha no cliente com hemiplegia, por exemplo, o terapeuta deve enfocar três áreas críticas: aceitação do peso( do contato do calcanhar para o pé plano), suporte de membros duplo- simples( apoio médio para retirada do calcanhar), e ajustamento do comprimento do membro( balanço).De acordo com Davis(1997), quando os componentes individuais da ação foram praticados e experimentados de pé, a marcha pode ser facilitada pela terapeuta. A facilitação significa que o paciente é habilitado a sustentar peso sobre a perna hemiplégica sem hiperestender o seu joelho e a oscilar sua perna para frente sem repuxar sua pelve para cima ou circunduzir sua perna e que os comprimentos dos passos são mais semelhantes no tempo e no espaço. A facilitação deve tornar a marcha menos exigente com relação aos esforços e mais rítmica. Qualquer forma de facilitação que ajude o paciente a andar fácil e ritmicamente é adequada durante o tratamento.
5.4. Abordagem pelo Método FNP
Segundo Voss (1987) o Método de Facilitação Neutomuscular Propioceptiva foi iniciado por Herman Kabat como meio de restaurar a função da estrutura neuromuscular, fundamentando-se no desenvolvimento motor, no sistema de ação e reflexos habituais, nos propioceptores e no controle cortical do movimento e, verificando a eficácia da resistência máxima e estiramento em facilitar a resposta de um músculo distal fraco pela irradiação de um músculo proximal mais forte e identificou padrões de movimento em massa de característica espiral e diagonal. No desenvolvimento dessa técnica a maior ênfase está na aplicação da resistência máxima na área dos movimentos, usando muitas combinações de movimentos que estavam relacionados aos padrões primitivos e ao emprego de reflexos de postura e endireitamento.
5.5. Tratamento
Para Sulivan(1993), Voss(1987), Bobath(1978), exercícios de rolamento, Fig5.1 é um ponto de partida . Esta atividade propicia uma grande base de sustentação e um centro de gravidade baixo, sem sustentação do peso ao longo das articulações. O trabalho em colchonete pode começar em decúbito lateral, particularmente se é difícil o início do rolamento. Contrações isométricas resistidas em situações de encurtamento( denominadas, com manutenção em situações de encurtamento) são uma técnica preliminar útil em decúbito lateral. Esta técnica usa as contrações isométricas sustentadas dos extensores posturais em preparação para a co- contração(mecanismos neuromusculares dos membros que atuam no sentido de mante-lo em posição fixa, impedindo que se dobrem por efeito da ação da gravidade. Para que isso aconteça é necessária a fixação das articulações. Essa fixação depende da contração simultânea dos músculos flexores e extensores, o que é chamado de co- contração). Seguem-se diversas atividades sugeridas, que podem ser usadas e/ou combinadas para facilitar o rolamento: 1.)flexão da cabeça e pescoço com rotação pode ser usada em auxílio ao movimento a partir de decúbito dorsal para ventral;2.) extensão da cabeça e pescoço com rotação pode ser usada em auxilio ao movimento, do decúbito ventral para dorsal;3.)as atividades dos membros superiores (bilaterais) que cruzam a linha média produzirão um movimento pendular que pode ser usado para “balançar” o corpo, do decúbito dorsal para ventral. Para a criação destes movimentos, ambos os cotovelos são estendidos, e os ombros flexionados a aproximadamente 110º, com as mãos entrelaçadas. Em seguida os membros superiores são impulsionados de um lado para outro; 4.) o cruzamento dos tornozelos também facilitará o rolamento. Os tornozelos são cruzados de tal modo que a parte superior da perna fique na direção do rolamento( por exemplo, o tornozelo direito deve ser cruzado sobre o esquerdo, quando o rolamento é à esquerda).

A seguir, os autores se referem também há varias outras posturas como, decúbito ventral sobre os cotovelos Fig5.2 continua havendo grande base de sustentação e baixo centro de gravidade. Esta posição propicia a sustentação de peso sobre cotovelos e antebraços. A postura é útil para a facilitação da estabilidade proximal via cocontração da musculatura glenoumeral/escapular.

Em ajuda à tomada do decúbito ventral sobre os cotovelos, o paciente deve estar na seguinte posição de partida: decúbito ventral, ambos os membros inferiores estendidos, ombros em abdução, cotovelos flexionados, antebraços em pronação, palmas espalmadas na superfície de sustentação (ou voltadas para um dos lados, por uma questão de conforto). Os quadris e joelhos do paciente devem estar flexionados, e o contato manual é aplicado sobre os músculos peitorais, com os dedos apontados para o esterno. Em seguida, o terapeuta ajuda o posicionamento, erguendo e sustentando aparte superior do tronco, à medida que o paciente promove a adução dos ombros, para permitir que a sustentação do peso se faça sobre os cotovelos. Outras diversa atividades que podem ser usadas como progressão dentro desta postura: 1.)as atividades iniciais devem incluir a tomada e manutenção da postura; 2.) uma força de aproximação manualmente aplicada pode ser usada para facilitar a manutenção tônica da musculatura proximal. A estabilização rítmica ou isométrica alternada pode ser usada para aumento da estabilidade da cabeça, pescoço e escápula; 3.)pode ser promovida uma progressão para a manutenção independente da postura, enquanto é alterada a posição da cabeça e feita depressão da escápula;4.)a transferência de peso nesta posição melhorará a estabilidade dinâmica, através de um aumento na aproximação articular. A transferência de peso é usualmente mais fácil numa direção lateral, mas isto também pode ser conseguido numa direção anterior, ou posterior; 5.)atividades que exigem uso de garra com resistência, como o aperto de uma bola ou um cone, reforçarão a co- contração ao nível do ombro;6.)podem ser usadas atividades de mobilidade controlada da escápula na promoção da estabilidade dinâmica proximal (por exemplo exercícios de elevação do tronco, em decúbito ventral sobre os cotovelos);7.)atividades estático- dinâmicas devem ser incluídas em decúbito ventral sobre os cotovelos. Isto envolve a sustentação unilateral do peso sobre o membro estático, enquanto o membro dinâmico é liberado. Este esquema facilitará mais a cocontração no membro que está sustentando o peso; 8.)movimentos nesta posição podem ser efetuados por uma progressão para frente/para trás sobre os cotovelos; 9.)o movimento para assumir esta posição, e para deixá-la, deve ser um componente final da seqüência de decúbito ventral sobre os cotovelos.

Na posição em decúbito ventral sobre as mãos: esta posição é considerada um passo intermediário entre o decúbito ventral sobre os cotovelos, e quadrúpede. No decúbito ventral sobre as mãos, é conseguida uma base de sustentação menor e um centro de gravidade mais elevado. O peso é agora sustentado através dos cotovelos. Até as mãos e punhos. Como ocorre em decúbito ventral sobre os cotovelos, esta posição também será inadequada para muitos pacientes, devido à excessiva lordose exigida para assumir e manter a posição. Contudo esta posição possui diversas e importantes implicações funcionais. A transferência funcional do decúbito ventral sobre os cotovelos abrange o desenvolvimento da hiperextenção inicial dos quadris e coluna inferior, para os pacientes que exigem este tipo de alinhamento postural durante a deambulação (por exemplo, pacientes com paraplegia) e a posição em pé, a partir da cadeira de rodas, ou o ato de erguer-se do solo com muletas e óteses bilaterais para joelhos - tornozelos.



Para o auxílio ao decúbito ventral sobre as mãos, o paciente deve primeiramente assumir o decúbito ventral sobre os cotovelos. A posição do terapeuta e os contatos manuais são os mesmos usados no auxílio em decúbito ventral sobre os cotovelos. Inicialmente, com freqüência o trabalho nesta posição requer que se “dê a partida” com o posicionamento da mão de sustentação do paciente afastada do corpo(isto é com mais de 90º de flexão do ombro), até que o paciente se acostume à posição.

Deitado “em gancho”: nesta postura, o paciente está em decúbito dorsal com os quadris e joelhos flexionados, e os pés ficam plantados no colchonete. Esta posição propicia uma ampla base de sustentação e baixo centro de gravidade. A rotação da parte inferior do tronco pode ser facilitada pelo movimento dos membros inferiores através da linha média. Ela é útil na ativação dos abdominais(parte inferor) e extensores da coluna lombar, bem como no aumento da amplitude de movimento da coluna lombar, e do quadris. As atividades no âmbito desta postura são inciadas com um movimento assistido ou conduzido. Em seguida é feita uma progressão para a aplicação de resistência em cada direção(afastando-se da linha média). Os contatos manuais ao nível dos joelhos precisam ser trocados da superfície medial para a lateral, à medida que a direção do movimento muda.

Ponte Fig3, Fig4: esta atividade é uma progressão da posição deitado “em gancho”. Nela, os membros inferiores estão numa posição de sustentação de peso, sendo um importante precursor para que seja assumida a posição de joelhos, e para o desenvolvimento do controle de levantar a partir da posição sentada. Para esta atividade o paciente encontra-se numa posição “deitado em gancho”, e eleva a pélvis. Assim a base de sustentação fica reduzida, subindo-se o centro de gravidade. Esta atividade tem particular utilidade na facilitação dos movimentos pélvicos e fortalece a coluna lombar e os extensores dos quadris, em preparação para a fase de apoio da marcha. Ademais, a ponte tem diversas implicações funcionais importantes, como: mobilidade na cama, uso da “comadre, alívio de pressão , colocação de roupas nos membros inferiores e movimentos a partir da posição sentada para a posição em pé. Movimentos pélvicos específicos( por exemplo, movimento pélvico para frente, rotação e desvio lateral), exigidos durante a marcha, também podem ser iniciados e facilitados nesta posição.

Posição quadrúpede Fig5.5. esta posição diminui ainda mais a base de sustentação e eleva o centro de gravidade com a sustentação do peso ao longo de diversas articulações. A posição quadrúpede é a primeira posição (na progressão sobre o colchonete) que permite a sustentação do peso ao nível dos quadris. Esta postura é particularmente útil para a facilitação do controle inicial da musculatura da parte inferior do tronco e quadris. A tomada da posição quadrúpede pode ser conseguida a partir de duas posições. Se o paciente é capaz de sentar-se, ele pode ser guiado para apoiar-se de lado, fazendo com que promova a rotação do tronco para permitir a sustentação do peso pelas mãos, com os cotovelos estendidos. Então, o terapeuta guia a porção inferior do tronco até a posição quadrúpede com contatos manuais na pélvis, ajudando o movimento da pélvis por sobre os joelhos. Esta posição também pode ser assumida a partir do decúbito ventral sobre os cotovelos.
Posição sentada Fig5.6: pode ser efetivamente usada para o desenvolvimento do equilíbrio, controle de tronco e sustentação do peso nos membros superiores. Ademais, pode ser conseguido o aumento da estabilidade da cabeça e pescoço, nesta posição.

Como ocorre com a posição quadrúpede, a posição sentada propicia uma pequena base de sustentação e um centro de gravidade elevado. Contudo, deve ser observado que a base de sustentação para os diversos tipos de posições sentadas é diferente, podendo influenciar a seleção para um determinado paciente.

Outro fator que merece consideração na seleção das posturas sentada é a amplitude de movimentos exigida para que tais posturas sejam assumidas.

Posição ajoelhada Fig5.7: reduz ainda mais a base de sustentação, eleva o centro de gravidade e propicia a sustentação de peso ao nível dos quadris e joelhos. Esta posição é particularmente útil para o estabelecimento do controle do tronco e pélvis, e para maior promoção do controle do equilíbrio vertical. A posição também facilita o padrão de membro inferior (iniciado durante a posição em ponte) de extensão dos quadris combinada com flexão dos joelhos, necessária para a atividade de marcha.

Usualmente, é mais fácil auxiliar o paciente a assumir uma posição ajoelhada a partir de uma posição quadrúpede. A partir desta posição, o paciente move-se ou “anda” com as mãos para trás, até que os joelhos se flexionem ainda mais e a pélvis “caia” em direção aos calcanhares. O paciente ficará “sentado” nos calcanhares. A partir desta posição, o paciente pode ser ajudado para ajoelhar-se, usando os membros superiores para subir nas barras de parede, enquanto o terapeuta controla a pélvis. O outro método consiste em assumir o terapeuta uma posição sentada sobre os calcanhares, e diretamente em frente ao paciente. Os membros superiores do paciente são sustentados pelos ombros do terapeuta, enquanto o terapeuta manualmente guia a pélvis.




Posição semi- ajoelhada: o centro de gravidade é o mesmo ocorrente na posição ajoelhada; contudo, a base de sustentação está aumentada. Maiores demandas são agora aplicadas sobre o membro posterior que está sustentando o peso, em preparação para a aceitação do peso durante a fase de apoio da marcha. O peso exercido sobre o membro dianteiro é agora suportado através dos tornozelos. Esta posição permite a facilitação da extensão dos quadris, controle pélvico lateral e movimentos dos tornozelos; ela aumenta, também, o impulso propioceptivo através do pé.



Posição plantígrada modificada: é a próxima postura na progressão em busca da postura ereta em pé e da deambulação. Nesta posição, há uma base de sustentação relativamente pequena e um centro de gravidade elevado. Esta postura promove inerentemente a estabilidade, visto que as demandas de sustentação de peso são aplicadas sobre todas as articulações dos quatro membros. A posição pantígrada modificada é um importante precursor da deambulação, visto que se superpõe aproximando-se da completa sustentação de peso num padrão de membro inferior avançado. Este padrão, exigido durante a marcha, combina a flexão dos quadris com a extensão dos joelhos e dorsiflexão dos tornozelos.

As atividades de posicionamento assistido são usualmente mais fáceis a partir de uma posição sentada, usando uma cadeira de braços. A cadeira é posicionada diretamente na frente de uma mesa terapêutica, ou de outra superfície estável de altura apropriada. É justificável um cinto de segurança durante as transições iniciais entre as posições sentada e plantígrada. Emprega-se um procedimento similar a qualquer transferência da posição sentada para a posição em pé. Pede-se ao paciente que se movimente para frente, na cadeira( ou será auxiliado para tanto). Os pés devem estar plantados no assoalho e as mãos colocadas nos braços da cadeira. Em seguida o paciente “empurra” para baixo os braços da cadeira e desloca-se para assumir uma posição plantígrada modificada( colocando uma mão a cada vez na superfície de sustentação). O terapeuta fornece o nível necessário de assistência, através do uso do cinto de segurança e/ou contatos manuais.


Postura em pé Fig5.8, Fig5.9, Fig5.10:


A postura final na seqüência é a posição em pé, ereta. A base de sustentação é pequena, com um centro de gravidade elevado, exigindo maior controle do equilíbrio. As atividades na posição em pé são mais freqüentemente iniciadas nas barras paralelas. Contudo, para muitos pacientes estas atividades podem ser iniciadas nas proximidades de uma mesa terapêutica, ou de outra superfície de sustentação. Deve ser observado que os pacientes podem demonstrar suficiente estabilidade para a manutenção de uma postura em pé, antes que sejam capazes de assumir independentemente a posição.

As atividades em postura eretas nas barras paralelas,Fig5.11 e Fig5.12, podem ser iniciadas assim que o paciente tenha feito progresso num programa de exercícios pré- deambulatórios. Antes de ficar em pé, há duas importantes atividades preliminares: guarnição do paciente com cinto de proteção e ajustes das barras paralelas. Ao ajudar um paciente a andar, a terapeuta deve tentar fazê-lo de modo que seu padrão deambulatório seja o mais normal possível, para que o paciente vivencie e aprenda os movimentos corretos, desde o início. Ela talvez tenha que tentar uma série de meios com os quais ajudar o paciente, antes que descida sobre qual será o melhor e o mais sucedido. O tipo de facilitação também variará de paciente para paciente, devendo ser adaptado ou mudado, à medida que ocorrer um ganho de habilidade (Davis,1996).



6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A marcha é uma atividade natural e agradável para os seres humanos e aumenta a qualidade da nossa vida. Os pacientes que andam funcionalmente alcançarão maior independência e manterão sua mobilidade e nível de desempenho. O uso da posição ereta melhora a circulação, extensibilidade e atividades musculares, bem como outras funções vitais do corpo. Os pacientes que não alcançam a marcha completamente independente ainda se beneficiarão com a atividade na posição ereta. Mesmo se o paciente puder somente andar com o auxílio de outra pessoa, muitos aspectos da vida diária serão mais fáceis e mais agradáveis. Ser capaz de caminhar proporciona aceso a lugares, e permite ao paciente maior liberdade de escolha (Davies,1986).

No decorrer dessa revisão bibliográfica, foi possível identificar os pontos importantes que abrangem um programa de tratamento reeducacional da marcha, bem como a importância de aplicar os métodos de tratamento.

Vários autores como Bobath(1978), Voss(1987), descrevem o tratamento como uma seqüência que deve ser respeitada, a do desenvolvimento motor normal. Baseado nisso o que muda é a forma e o contato que você estabelece diante do paciente neurológico, desde sua fase inicial até o estado avançado da evolução do paciente, quebrando seus padrões, instalados pela própria patologia.

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