Doença: “hipotireoidismo devido a substâncias exógenas”



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4. DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO


  1. Hipotireoidismo Devido a Substâncias Exógenas (E03.2)

  2. Outras Porfirias (E80.2)


PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 4.I



Doença: “HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS” (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: E03.2 Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiência de hormônios tireoideanos que resulta em uma diminuição geral dos processos metabólicos com deposição de glicosaminas nos espaços intracelulares, particularmente na pele e músculos, produzindo um quadro clínico de mixedema. Os sintomas em adultos são reversíveis com tratamento.
O hipotireiodismo pode ser classificado em primário (falência tireoideana), secundário (déficit pituitário de TSH ), terciário (deficiência hipotalâmica de TRH) e resistência periférica à ação do hormônio tireoideano.
No hipotireoidismo devido a substâncias exógenas ocorre inibição da síntese e secreção de T3 e T4 causadas pela inibição do transporte e organificação do iodo.
A deficiência de hormônio tireoideano afeta todos os tecidos do corpo. O achado patológico mais comum é a deposição de glicosaminas (principalmente ácido hialurônico) nos tecidos intersticiais que, associado a permeabilidade capilar, a albumina aumentada leva ao edema intersticial.
Os pacientes apresentam cansaço fácil, aumento de peso, frio, constipação intestinal, irregularidades menstruais e cãibras musculares. Ao exame notam-se pele fria, seca, áspera e amarelada, mãos e face inchados, rouquidão, reflexos lentos, bradicardia, anemia, dispnéia, letargia, dificuldade de concentração. Na mulher ocorrem ciclos anovulatórios (infertilidade), metrorragia ou amenorréia com ou sem galactorréia e diminuição da secreção do hormônio do crescimento.
As complicações encontradas são o coma mixedematoso, depressão e doença cardíaca coronariana.
O diagnóstico pressupõe o encontro de hipotireoidismo e história ocupacional compatível com exposição aos agentes etiológicos no ambiente de trabalho.
Exames complementares:

T4 sérico e índice de tiroxina livre diminuídos e TSH sérico elevado.




II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

  • Chumbo ou seus compostos tóxicos

  • Hidrocarbonetos halogenados (Clorobenzeno e seus derivados)

  • Tiuracil

  • Tiocinatos

  • Tiuréia

O diagnóstico de hipotireodismo, adquirida por trabalhadores expostos a estas substâncias químicas, e excluídas outras causas, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o “trabalho” ou “ocupação” como causas “necessárias”.






III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
No caso do hipotireoidismo devido a substâncias exógenas, o enfoque deve ser voltado para: a)redução ou eliminação da exposição ocupacional às substâncias químicas tóxicas no ambiente de trabalho; b)reposição hormonal. Não se espera que ocorra deficiência ou disfunção mais permanente.




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.





PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 4.II



Doença: “OUTRAS PORFIRIAS” (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: E.80.2 Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Porfiria é um termo geral para um grupo de doenças causadas por deficiência de enzimas da via metabólica do heme, que se caracterizam pela formação excessiva e excreção de porfirinas ou de precursores das porfirinas. Elas surgem quase sempre de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutânea tardia (que pode ser herdada ou adquirida) (Ver Protocolo 12.XXXI) e de porfirias secundárias a outras condições ou induzidas por determinadas substâncias químicas. As porfirias costumam ser divididas em hepáticas e eritrocíticas, segundo o sítio em que se expressa o defeito.
As manifestações clínicas e anormalidades laboratoriais das induzidas por substâncias químicas tóxicas são indistingüíveis da forma cutânea tardia.
Caracteriza-se clinicamente por fotosensibilidade cutânea, formação de bolhas e cicatrizes, pigmentação e hipertricose. Não há episódios agudos. O início das manifestações é insidioso e os pacientes não associam as lesões cutâneas à exposição ao sol. Traumatismos triviais no dorso das mãos, braços, faces ou pés levam à formação de vesículas que se rompem, formando uma ferida aberta e posteriormente, cicatrizes e fibrose. A urina é vermelho-alaranjada ou marrom. A incidência de carcinoma hepatocelular parece estar aumentada.
O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas e laboratoriais e história ocupacional de exposição ao hexaclorobenzeno.
Exames complementares:

  • Dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800g/24h) e nas fezes: normal

  • Biópsia hepática: hepatite subaguda ou cirrose. À fluorescência vermelha em luz ultravioleta pode demonstrar uroporfirina.






II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

A porfiria ocorre em duas formas, uma que ocorre em jovens, familiar, com herança autossômica dominante e outra mais comum que ocorre em adultos, tendo como fatores desencadeantes o alcoolismo, o uso de drogas como os barbitúricos, a fenil-hidrazina e os hormônios esteróides e as exposições ocupacionais ou acidentais aos agentes citados abaixo.
Situações de exposições ambientais e ocupacionais a organoclorados têm sido classicamente associadas à porfiria cutânea tardia. O episódio mais conhecido é o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome “porfiria túrcica”) na década de 50, causada pela ingestão maciça acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episódios têm sido registrados, associados à produção de solventes clorados (percloroetileno), à produção e utilização de bifenilas policloradas (PCBs) e do pentaclorofenol e à exposição ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros agentes relacionados são o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
O diagnóstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, e excluídas outras causas, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, o “trabalho” ou “ocupação” como causas “necessárias”.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
Seqüelas ou disfunções de caráter mais permanente têm sido descritas em situações acidentais, de grande ingestão de produtos clorados, particularmente o HCB, enquanto fungicida. As exposições ocupacionais, que entram no organismo por inalação, raramente provocam disfunção ou deficiência, e se estas ocorrerem, deverão ser caracterizadas e quantificadas com os critérios adotados para as dermatoses, particularmente a porfiria cutânea tardia (Protocolo 12.XXXI) e/ou para as hepatites tóxicas (Protocolo 11.VII).




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.










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