Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Condutas Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde Ministério da Saúde – ops capítulo 17



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Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Condutas - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde

Ministério da Saúde – OPS - Capítulo 17


Capítulo 17
DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO RELACIONADAS COM O TRABALHO



    1. Introdução

As Dermatoses Ocupacionais compreendem as alterações da pele, mucosas e anexos direta ou indiretamente causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho. São determinadas pela interação de dois grupos de fatores:



  • predisponentes ou causas indiretas, como idade, sexo, etnia, antecedentes mórbidos e doenças concomitantes, fatores ambientais como o clima (temperatura, umidade), hábitos e facilidades de higiene; e

  • causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no trabalho que atuariam diretamente sobre o tegumento produzindo ou agravando uma dermatose pré-existente.

Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por agentes químicos, substâncias orgânicas e inorgânicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria é de tipo irritativo e um menor número é de tipo sensibilizante (Ali, 1998). As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais freqüentes. Estima-se que juntas, as dermatites alérgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes, respresentam cerca de 90% dos casos das dermatoses ocupacionais. Apesar de, na maioria dos casos, não produzirem quadros considerados graves são, com freqüência, responsáveis por desconforto, prurido, ferimentos, traumas, alterações estéticas e funcionais que interferem na vida social e no trabalho.


Para o diagnóstico e o estabelecimento das condutas adequadas às dermatoses ocupacionais, confirmadas ou suspeitas, é importante considerar os seguintes aspectos:

  • quadro clínico;

  • história de exposição ocupacional observando-se concordância entre o início do quadro e o início da exposição, bem como a localização das lesões em áreas de contato com os agentes suspeitos;

  • melhora com o afastamento e piora com o retorno ao trabalho; e

  • teste epicutâneo positivo, nos casos de dermatites de contato por sensibilização.

Os testes epicutâneos constituem uma ferramenta auxiliar para a investigação de processos alérgicos porém, seus limites e regras para execução devem ser estritamente observados. Não devem ser utilizados como critério exclusivo para o diagnóstico e podem apresentar algumas complicações como iatrogenia e, ou agravamento do quadro. Consistem na re-exposição, de forma controlada, da pele do paciente ao contato com substâncias químicas, em concentrações não irritantes. Estas são colocadas, de modo ordenado e identificadas, sobre uma tira de Micropore e fixadas na pele do dorso do paciente. Depois de 48 horas retira-se a fita e decorridos 30 a 60min faz-se a primeira leitura. Novas leituras deverão ser feitas em 24 a 48 horas após a primeira. Os resultados devem ser classificados segundo os critérios estabelecidos pelo International Contact Dermatitis Group.


Outros recursos, como exames laboratoriais e histopatológicos podem contribuir para o diagnóstico das dermatoses ocupacionais. Porém, nenhum desses recursos substitui uma história bem colhida, o exame físico cuidadoso e o conhecimento por parte do profissional que atende o trabalhador, dos principais produtos e alergênicos, potencialmente presentes no trabalho, capazes de provocar dermatoses.
O tratamento das dermatoses ocupacionais varia de acordo com a gravidade das lesões, e com as causas que as determinam e deve ser orientado pelo especialista. Muitas vezes, medicamentos tópicos, como pomadas e cremes contendo corticóides, picrato de butesin, antimicóticos, prometazina, entre outros, se mal utilizados, podem determinar iatrogenia, causando sensibilização ou agravando o quadro pré-existente. O mesmo se aplica à medicação sistêmica, como por exemplo, anti-histamínicos, antibióticos e corticóides por via oral e parenteral.
A prevenção das Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo Relacionadas com o Trabalho baseia-se na Vigilância da Saúde dos trabalhadores - vigilância epidemiológica de agravos e vigilância sanitária de ambientes e condições de trabalho. Apoia-se em conhecimentos médico-clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre o trabalho e a saúde e considera as normas técnicas e regulamentos vigentes. Estes procedimentos podem ser resumidos em:

  • reconhecimento das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes físicos e biológicos e ou fatores de risco decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores de doença;

  • identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados;

  • proposição das medidas a serem adotadas para a eliminação ou redução da exposição aos fatores de risco e de promoção e proteção da saúde dos trabalhadores;

  • orientação e informação dos trabalhadores e empregadores .

A partir da confirmação do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho, seguindo os procedimentos descritos no capítulo 2, os serviços de saúde responsáveis pela atenção a trabalhadores devem implementar as seguintes ações:



  • avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Este procedimento poderá ser necessário mesmo antes da confirmação do diagnóstico, diante de uma forte suspeita;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT/ Previdência Social, solicitar à empresa a emissão da CAT preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão de CAT pela empresa, o médico assistente deve fazê-lo;

  • acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente se houver agravamento da situação clínica com o retorno ao trabalho;

  • notificação do agravo no sistema de informação de morbidade do SUS e à Delegacia Regional do Trabalho. Dependendo das circunstâncias, o sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador também deverá ser informado;

  • ações de vigilância epidemiológica visando a identificação de outros casos, através de busca ativa na mesma empresa ou ambiente de trabalho, ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica;

  • se necessário, completar a identificação do agente agressor (físico, químico, ou biológico) e das condições de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes;

  • inspeção da empresa ou ambiente de trabalho, de origem do paciente e de outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a saúde e as medidas de proteção coletiva e equipamentos de proteção individual utilizados. Pode ser importante a verificação da existência e adequação do PPRA (NR-9) e PCMSO (NR-7) da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho; e

  • recomendação sobre as medidas de proteção a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos trabalhadores.

A proteção da saúde e prevenção da exposição aos fatores de risco envolve medidas de engenharia e higiene industrial, mudanças na organização e gestão do trabalho e de controle médico dos trabalhadores expostos, entre elas:



  • substituição do agente, substância, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outro mais seguro, menos tóxico ou lesivo;

  • isolamento da máquina, agente, ou substância potencialmente lesiva, através de enclausuramento do processo, suprimindo ou reduzindo a exposição;

  • medidas de higiene e segurança ocupacional, como a implantação e manutenção de sistemas de ventilação local exaustora adequados e eficientes, capelas de exaustão, controle de vazamentos e incidentes através de manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos, monitoramento sistemático dos agentes agressores;

  • adoção de sistemas de trabalho e operacionais seguros, através da classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade;

  • diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos;

  • informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores;

  • utilização de equipamentos de proteção individual, especialmente óculos e máscaras adequadas a cada tipo de exposição, de modo complementar às medidas de proteção coletiva; e

  • medidas de controle médico e monitoramento biológico dos trabalhadores expostos.

As ações de vigilância e controle médico visam identificar a doença em seu estado latente, ou inicial, quando algum tipo de intervenção pode reverter ou diminuir a velocidade de instalação e progressão dos processos patológicos. Devem ser realizados exames admissional e periódico dos trabalhadores expostos, com utilização de questionários padronizados e exame físico e complementares direcionados para a avaliação da pele e tecido subcutâneo.

E fundamental a garantida aos trabalhadores condições para limpeza e higiene pessoal nos locais de trabalho, entre elas:


  • existência e acesso fácil a água corrente, quente e fria, em abundância, com chuveiros, torneiras, toalhas, e agentes de limpeza apropriados. Chuveiros de emergência devem estar disponíveis em ambientes onde são utilizadas substâncias químicas corrosivas. Podem ser necessários banhos por mais de uma vez por turno e troca do vestuário em caso de respingos e contato direto com essas substâncias;

  • utilização de sabões ou sabonetes neutros ou mais leves possíveis;

  • disponibilidade de limpadores/toalhas de mão para limpeza sem água para óleos, graxas e sujeiras aderentes. Nunca devem ser usados solventes, como querosene, gasolina, thinner, para limpeza da pele; eles dissolvem a barreira cutânea (camada protetora de gordura da pele), induzem a dermatite irritativa e predispõem a dermatite de contato;

  • creme hidratantepaar ser usado nas mãos, especialmente se é necessário lavá-las com frequência;

  • roupas protetoras com a finalidade de bloquear o contato da substância com a pele. Os uniformes e aventais devem estar limpos e serem lavados e trocados diariamente. A roupa deve ser escolhida de acordo com o local da pele que necessita de proteção e com o tipo de substância química envolvida e incluem: luvas de diferentes comprimentos, sapatos e botas, aventais e macacões, de materiais diversos: plástico, borracha natural ou sintética, fibra de vidro, metal e combinação de materiais. Capacetes, bonés, gorros, óculos de segurança e proteção respiratória também podem ser necessários; e

  • o vestuário contaminado deve ser lavado na própria empresa, com os cuidados apropriados. Em caso de contratação de empresa especializada para esta lavagem, devem ser tomadas medidas de proteção adequadas ao tipo de substância também para esses trabalhadores.

Sobre o uso de luvas, é importante lembrar que as de borracha natural são impermeáveis à maioria dos compostos aquosos, porém, deterioram-se após exposição a ácidos e bases fortes. Os sais de níquel penetram na borracha, porém não em luvas de PVC (policloreto de vinila). As borrachas sintéticas são mais resistentes a álcalis e solventes; algumas são alteradas por solventes hidrocarbonetos clorados. É recomendável utilizar luvas de algodão por dentro das luvas sintéticas, para maior proteção à pele das mãos.


Ainda sobre a indicação e utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e os cremes protetores ou de barreira, consultar as Normas Regulamentadoras e as Portarias MTb N. 06/83 e N 26/94).
Os cremes protetores ou cremes de barreira, em geral, oferecem menos proteção do que as roupas, incluindo uniformes, luvas, botas, mas podem ser úteis nos casos em que, por motivos de segurança ou acuidade das tarefas, não é possível o uso de luvas. Esses cremes devem ser aplicados na pele limpa, removidos sempre que a pele ficar excessivamente suja, ou no final do turno, e então reaplicados. O uso apropriado desses cremes não só protege a pele como obriga o trabalhador a lavar-se, pelo menos, duas vezes durante o turno de trabalho. É necessário lembrar que alguns constituintes desses cremes, como lanolina, propileno glicol e protetores solares. podem induzir dermatites de contato. No mercado estão disponíveis quatro tipos de cremes protetores:

  • vanishing creams: contêm detergentes, que permanecem na pele e facilitam a remoção da sujeira quando lavados;

  • repelentes de água: deixam uma camada de substância que repele água, tal como lanolina, petrolatum ou silicone, que impede o contato direto da pele com substâncias hidrossolúveis irritantes, tais como ácidos e álcalis;

  • repelentes de solventes: repelem o contato direto de solventes com a superfície da pele, através de uma fina camada de creme oleoso ou seco; e

  • cremes especiais: incluem os bloqueadores solares ou absorventes de radiações UVA e UVB, ou ambos os espectros de raios ultravioletas, e os cremes repelentes de insetos.

Os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995) para classificar as deficiências ou disfunções provocadas pelas dermatoses estão apresentados na Figura 16.1, em anexo.


Figura 17.1 -INDICADORES OU PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)



ESTADIAMENTO




INDICADORES E PARÂMETROS

Grau ou Nível 1

Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes, ou apenas presentes de forma intermitente e

não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes físicos possa aumentar a limitação temporária e

não é requerido tratamento ou tratamento intermitente.



Grau ou Nível 2


Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes e

existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária e

tratamento intermitente a constante pode ser requerido.


Grau ou Nível 3


Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes e

existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária e

tratamento intermitente a constante pode ser requerido.


Grau ou Nível 4


Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes e

existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domicílio e

tratamento intermitente a constante pode ser requerido.



Grau ou Nível 5


Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes e

existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domicílio e

tratamento intermitente a constante pode ser requerido


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