Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Condutas Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde Ministério da Saúde – ops capítulo 17



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CERATOSE ADQUIRIDA (CERATODERMIA) PALMAR E PLANTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO




CÓDIGO CID-10: L85.1




I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO



Ceratose palmar e plantar designa o espessamento (hiperceratose) localizado, ou focal, da camada córnea da palma das mãos e da planta dos pés, que pode ser hereditário ou adquirido. Nos casos em que a hiperceratose é generalizada, ou difusa, recebe o nome de ceratoderma.





II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

A ceratose palmar e plantar é caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas ceratoses pontuais, semelhantes a calos, simetricamente distribuídas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Pode decorrer da exposição crônica ao arsênio e encontrada em populações expostas a níveis excessivos de arsênio na água, denominada “hidro-arsenicismo crônico endêmico”, e em trabalhadores cronicamente expostos ao arsênio (arsenicismo crônico).


O hidro-arsenicismo crônico endêmico, provocado pelo consumo de água não tratada, foi descrito no norte do Chile e no norte da Argentina, e em regiões do México, na América Latina e em Taiwan, na Ásia. Nessas populações, os quadros são mais polimorfos e graves que nas exposições ocupacionais, incluindo manifestações neurológicas (cognitivas e periféricas), hepáticas e vasculares, além das alterações cutâneas.
Os efeitos da exposição ocupacional, de longo prazo, foram descritos por Hill & Faning em 1948, que estudaram a incidência de câncer de pele e de pulmão em um grupo de trabalhadores industriais expostos a grandes quantidades de arsênio inorgânico. Estes trabalhadores apresentavam, também, pigmentação da pele, hiperqueratinização de áreas da pele expostas, e formação de verrugas.
O diagnóstico e hiperceratose palmar e plantar em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao arsênio pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, sendo o trabalho considerado causa necessária.





III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

As lesões cutâneas do arsenicismo crônico apresentam-se como lesões múltiplas, pontuais, de diâmetro entre 1 e 2 mm, semelhantes a pequenos calos, simetricamente distribuídas, que podem chegar a diâmetros de 5 a 6 mm. Eventualmente lesões mais moles e claras podem ser observadas no dorso das mãos, pernas e tornozelos.


Outros efeitos do arsenicismo crônico podem aparecer simultaneamente ou mais tarde, como a doença de Bowen, o carcinoma de pele de células basais (geralmente multifocal e superficial), o carcinoma de pele de células escamosas (epitelioma maligno) e o câncer de pulmão.
Pelo seu caráter crônico, raramente é possível comprovar a exposição excessiva ao arsênio, através da determinação nos pelos ou na urina, no momento do diagnóstico de efeitos de longo prazo, como a ceratose palmar ou plantar.

O diagnóstico é feito com base na clínica, uma vez que é difícil confirmar a exposição no momento do diagnóstico. Deste modo, a anamnese clínica-ocupacional é fundamental nestes casos.








IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

É essencial a cessação da exposição. Não há tratamento específico e os ceratolíticos podem ser utilizados.








V – PREVENÇÃO

Baseia-se na Vigilância da Saúde dos trabalhadores descrita na Introdução deste Capítulo. A redução da exposição ao arsênio e seus compostos tóxicos representa a medida de prevenção mais eficaz. Outras medidas de controle ambiental, visam o controle da exposição através de:



  • enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;

  • uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria ou, dotar as máquinas e equipamentos de anteparos para evitar que respingos de óleos de corte atinjam a pele dos trabalhadores;

  • adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;

  • monitoramento ambiental sistemático;

  • organização do trabalho que permita diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;

  • medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;

  • fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios. Os Limites de Tolerância para exposição a algumas substâncias potencialmente causadoras de profiria cuânea, no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, podem ser consultados na Norma Regulamentadora Nº. 15 (Portaria MTb Nº 12/83). Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e evidências atualizadas, observando-se que mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.

O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e exames complementares de acordo com a exposição ocupacional e orientação dos trabalhadores. A monitorização biológica periódica destina-se a identificar os efeitos da exposição ao arsênio, a partir de sua dosagem na urina - VR (Valor de Referência da Normalidade): até 10 g/g creatinina e IBMP (Indice Biológico Máximo Permitido): 50 g/g.

Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:



  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p


ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p
ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72.
BIAGINI, R.E. et al. - Hidroarsenicismo crónico: comentário de casos diagnosticados en el período 1972-1993. Archivos Argentinos de Dermatología, 45(2): 47-52, 1995.
ILO - Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva, International Labour Office, 1998. 4 v.
LEVY, B.S.& WEGMAN, D.H. (Eds.) - Occupational Health – Recognizing and Preventing Work-Related Disease.4rd ed. New York, Little, Brown and Co., 2000.
SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. p.991-8.



ÚLCERA CRÔNICA DA PELE RELACIONADA COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: L98.4




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO

O contato da pele com ácidos ou álcalis fortes pode provocar ulceração da pele, a curto (úlcera aguda) ou a longo prazo (úlcera crônica). O cromo e seus compostos, como ácido crômico, cromatos de sódio ou potássio e dicromatos de amônio, entre outros, são substâncias químicas irritantes capazes de produzir úlceras crônicas de pele de origem ocupacional. Raramente são um achado isolado, porém, podem ser uma das primeiras manifestações da exposição. O efeito irritativo do cromo pode provocar, além das úlceras crônicas de pele, a dermatite de contato irritativa, e a irritação e ulceração da mucosa nasal, levando à perfuração do septo nasal, principalmente em trabalhadores expostos a névoas de ácido crômico, nas galvanoplastias. Quadros de dermatite de contato alérgica, também, são comuns. Os efeitos a longo prazo incluem o câncer das fossas nasais e o câncer de pulmão.


Outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal, como as enzimas proteolíticas e infecções podem produzir quadros de ulceração crônica da pele.





II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao cromo e seus compostos ou a enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, o diagnóstico de úlcera crônica da pele, associada ao trabalho, pela história clínica-ocupacional e pela localização anatômica, e excluídas outras causas não ocupacionais, enquadra-se no Grupo I da Classificação de Schilling, sendo o trabalho considerado causa necessária.







III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

As úlceras causadas por exposição ao cromo desenvolvem-se, geralmente, em áreas úmidas, como a mucosa nasal, ou em pontos da pele onde ocorreram lesões prévias, como abrasão ou solução de continuidade devido a feridas. As úlceras podem aparecer sobre a junção das falanges dos dedos da mão (superfície externa ou de extensão), nos pontos mais proeminentes ou próximo às unhas, entre outras localizações. Têm de 2 a 4 mm de diâmetro, com bordas elevadas e bem marcadas e o fundo é escavado. São muito sensíveis e dolorosas, podendo ser cobertas por uma crosta. A infecção bacteriana secundária é comum. A evolução é lenta e pode deixar cicatriz. Acontinuidade da exposição pode levar à formação de um halo necrótico em torno da úlcera com aumento de suas dimensões.


Outros agentes irritativos produzem ulceração sem características clínicas distintas.

O diagnóstico é feito baseado no quadro clínico e na história de exposição ao cromo ou a outro agente irritativo. Quando o agente etiológico é o cromo devem ser investigados outros efeitos lesivos, como ulceração e perfuração de septo nasal e cânceres de fossas nasais e pulmonar.








IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Segundo recomenda ALI (1994), o tratamento da úlcera causada pelo cromo deve incluir:

  • pela cessação da exposição aos agentes agressores;

  • limpeza da ulceração utilizando soro fisiológico 0,9% ou uma solução de ácido ascórbico preparada dissolvendo 1 comprimido de 1g. de vitamina C efervecente e, 10 ml de água destilada ou solução fisiológica. A solução deve ser mantida em frasco escuro e renovada semanalmente.

Deve-se fazer um curativo com algodão embebido na solução, deixando cerca de 3 horas e após,

usar um creme cicatrizante.Repetir o procedimento por 5 dias, mantendo o creme cicatrizante até a

cura.

  • Nos casos de irritação ou perfuração do septo nasal, usar algodão embebido na mesma solução por duas horas, com o paciente recostado, por 5 dias. Usar solução fisiológica para uso nasal várias vêzes por dia, no decorrer do tratamento.

O retorno ao mesmo ambiente de trabalho, após a cicatrização da ulceração ou perfuração do septo pode ocasionar recidiva da lesão.






V – PREVENÇÃO

A prevenção da Úlcera crônica de pele relacionada com o trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes e condições de trabalho e da vigilância dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na Introdução deste capítulo.

Sobre os procedimentos para a vigilância da saúde dos trabalhdores expostos ao cromo, ver o Protocolo “Ulceração e Necrose do Septo Nasal” no Capitulo 15.



VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS


ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.
ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.
GOMES, E.R. - Lesões produzidas por agentes químicos nas indústrias de galvanoplastia. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 11(42):78-80, 1983.
ILO - Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva, International Labour Office, 1998. 4 v.
LATORRE. D.O. - Contribuição ao estudo das dermatoses por enzimas proteolíticas. Belo Horizonte, 1986. [Dissertação de Mestrado em Dermatologia, Faculdade de Medicina da UFMG].
LEVY, B.S.& WEGMAN, D.H. (Eds.) - Occupational Health – Recognizing and Preventing Work-Related Disease.4rd ed. New York, Little, Brown and Co., 2000.
SETTIMI, M.M. et al. - Trabalho em galvanoplastia: riscos, patologia e prevenção. In: COSTA, D.F. et al. (Orgs.) - Programa de Saúde dos Trabalhadores: A Experiência da Zona Norte. Uma Alternativa em Saúde Pública. São Paulo, Hucitec, 1989. p. 243-66.


GELADURAS RELACIONADAS COM O TRABALHO “FROSTBITE

CÓDIGO CID-10: T33./T35




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO



Geladura, frostbite ou lesão por congelação é a lesão que atinge as extremidades, em decorrência da exposição prolongada a baixas temperaturas, inferiores a 0ºC, com conseqüente congelamento dos tecidos e lesão vascular. Decorrem da intensa vasoconstrição e à deposição de microcristais nos tecidos.
Entre os fatores predisponentes estão a doença vascular, vestuário inadequado, falta de aclimatização e debilidade geral.





II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso, inferior a 0º C, por tempo prolongado e sem a devida proteção, o diagnóstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodáctilos e/ou pododáctilos), associadas ao trabalho enquadra-se no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessária.






III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Inicialmente ocorre uma sensação de picada seguida de dormência. A pele torna-se exangue e mostra-se branca e fria. Posteriormente há vermelhidão, edema e temperatura aumentada. Bolhas com conteúdo seroso amarelo ou hemorrágico podem formar-se 24-48h após o descongelamento. Pode haver hemorragia sob os leitos ungueais. Necrose e gangrena podem sobrevir. O curso subseqüente pode ser semelhante àquele da oclusão arterial aguda, com isquemia e gangrena. Pode ocorrer amputação espontânea em semanas ou meses.


As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos, de acordo com a gravidade das lesões:

  • 1º Grau: lesões com hiperemia e edema;

  • 2º Grau: lesões com hiperemia, edema e vesículas ou bolhas;

  • 3º Grau: lesões com necrose da epiderme, derme ou subcutâneo; e

  • 4º Grau: lesões necróticas profundas, perda de extremidades.

Após um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensíveis ao frio durante um certo tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenômemo de Raynaud secundário. (Ver Capítulo 13).


O diagnóstico baseia-se na história de exposição ocupacional a baixas temperaturas por períodos prolongados e no quadro clínico.





IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

A lesão por congelação deve ser tratada com reaquecimento imediato. Se a geladura atingir os tecidos profundos o reaquecimento deve ser feito com água a 40 a 44ºC. Exercícios musculares do membro afetado e massagem devem ser evitados porque tendem a aumentar o edema e a dor.

Após os tecidos terem descongelado as partes expostas devem ficar à temperatura ambiente. A dor deve ser tratada agressivamente, se necessário com o uso de opiácios. Infecções secundárias demandam antibioticoterapia.





V – PREVENÇÃO: CONTROLE MÉDICO E VIGILÂNCIA

A prevenção das “Geladuras relacionadas ao trabalho” é feita através de:



  • limitação da exposição prolongada a baixas temperaturas:

  • uso de vestuário adequado; e

  • aclimatização.

Trabalhadores portadores de doença vascular arterial não devem ser expostos ao frio e na eventualidade de o serem, merecem vigilância especial.
Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios. O exame médico periódico objetiva a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e orientação dos trabalhadores.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • informação aos trabalhadores;

  • exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.







VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p


ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p
ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72.
ILO – Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva. ILO, 1998.
LEVY, B.S.& WEGMAN, D.H. (Eds.) - Occupational Health – Recognizing and Preventing Work-Related Disease.4rd ed. New York, Little, Brown and Co., 2000.
SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. - Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 1998. p. 621-8 e 991-9.






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