Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Condutas Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde Ministério da Saúde – ops capítulo 17



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DERMATITES ALÉRGICAS DE CONTATO RELACIONADAS COM O TRABALHO

CÓDIGO CID-10: L23. -




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA/DESCRIÇÃO



Dermatites de contato, também conhecidas por “eczema”, são inflamações agudas ou crônicas da pele, caracterizadas clinicamente por eritema, edema, vesiculação, na fase aguda, acompanhadas, freqüentemente por prurido intenso, e nas formas crônicas, por espessamento da epiderme (liquenificação), com descamação e fissuras, produzidas por substâncias químicas que, em contato com a pele, causam irritação ou reações alérgicas. Quando causam alergia são denominadas Dermatites alérgicas de contato.





II – EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO DE NATUREZA

OCUPACIONAL CONHECIDOS

As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais freqüentes. Estima-se que juntas, as dermatites alérgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes, respondam por cerca de 90% dos casos de dermatoses ocupacionais. A grande maioria dos agentes de origem ocupacional tem pouco poder de sensibilização, com exceção de algumas madeiras que podem provocar sensibilização em altas porcentagens (70% a 80%) dos trabalhadores expostos.


As dermatites alérgicas de contato relacionadas com o trabalho podem ser enquadradas nos Grupos I ou III da Classificação de Schilling. O trabalho pode ser causa necessária, em trabalhadores não alérgicos ou atópicos (Grupo I), ou desencadeador ou agravante, em trabalhadores atópicos, alérgicos, hipersensíveis ou previamente sensibilizados pelos mesmos alergenos e/ou por outros semelhantes (Grupo III).
O quadro apresentado a seguir mostra as principais dermatites alérgicas de contato e seus respectivos agentes.

DOENÇA



AGENTES

Dermatite Alérgica de Contato Devida a Metais (L23.0)






  • Cromo e seus compostos tóxicos, dicromato de potássio;

  • Sulfato de níquel;

  • Mercúrio e seus compostos tóxicos



Dermatite Alérgica de Contato Devida a Adesivos (L23.1







  • Adesivos, em exposição ocupacional

Dermatite Alérgica de Contato Devida a Cosméticos Fabricação/ manipulação) (23.2)






  • Fabricação/manipulação de Cosméticos

Agentes Químicos, não especificados em outras rubricas, mas aqui sim, em exposição ocupacionalManipulação de Plantas, em exposição ocupacionalFabricação/Manipulação de AlimentosDermatite Alérgica de Contato Devida a Alimentos em Contato com a Pele (Fabricação/Manipulação) (L23.23.6)Cromo e seus compostos tóxicosCorantes, em exposição ocupacionalDermatite Alérgica de Contato Devida a Drogas em Contato com a Pele (L23.3)

A dermatite alérgica de contato resulta de uma reação cutânea eczematosa, imunologicamente mediada por células-T, com resposta antígeno-específica, tardia, a um antígeno hapteno em contato com a pele. Ao se afastar do contato com o alergeno pode haver remissão total do quadro, mas a hipersensibilidade latente permanece e re-exposições voltam a desencadeá-lo.
O período de incubação, após a exposição inicial, pode variar de 5 a 21 dias. No trabalhador sensibilizado, re-exposto ao contato com um agente sensibilizante é previsível o aparecimento de uma dermatite eczematosa no período de 1 a 3 dias, e seu desaparecimento em 2 a 3 semanas, cessada a exposição. Sob exposição intensa ou exposição a agentes sensibilizantes potentes, as lesões podem aparecer mais rapidamente (dentro de 6 a 12 horas), e melhoram mais lentamente.
A aparência genérica das dermatites de contato alérgicas não é muito diferente das dermatites irritativas e, clinicamente, é difícil distingüí-las. Tipicamente, o quadro se inicia com o aparecimento de eritema, seguido de pápulas e vesículas úmidas. Nas superfícies palmares e plantares e nas bordas dos dedos da mão e do pé, o primeiro sinal pode ser a presença de numerosas vesículas agrupadas, acompanhadas de intenso prurido. Novas áreas de dermatite aparecem na vizinhança das lesões originais, com coalescência posterior e extenso comprometimento. Podem aparecer lesões em locais distantes, não relacionados à exposição ocupacional, porém expostas, inadvertidamente, ao alergeno através das mãos.
Após exposições maciças a antígenos com alto poder de sensibilização, trabalhadores podem mostrar reações imediatas, tais como urticária e eritema multiforme. Posteriormente, toda a pele pode estar comprometida por um quadro dermatológico de lesões úmidas, crostosas e exfoliativas.
Os quadros crônicos são caracterizados por pele espessada, com fissuras, e podem agudizar nas re-exposições ao antígeno ou contato com substâncias irritantes.
O diagnóstico e a caracterização como doença relacionada ao trabalho são feitos baseados na história clínica-ocupacional e no exame clínico. A identificação das substâncias alergenas (para fins de diagnóstico e para prevenção de novos contatos e da re-exposição) pode ser auxiliada pelos testes epicutâneos ou patch tests.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros de dermatites de contato irritativa, psoríase, herpes simples e herpes zoster, reações idiopáticas vesiculares pela presença do Trichophyton nos pés (micides), eczema numular, reações cutâneas a drogas, entre outras doenças.
III – QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Dermatite Alérgica de Contato Devida a Outros Agentes (Causa Externa Especificada) (L23.8)

Dermatite Alérgica de Contato Devida a Plantas (Não inclui plantas usadas como alimentos) (L23.7)

Fósforo ou seus produtos tóxicos

Iodo

Alcatrão, Breu, Betume, Hulha Mineral, Parafina ou resíduos dessas substâncias



Borracha

Inseticidas

Plásticos
Dermatite Alérgica de Contato Devida a Outros Produtos Químicos (L23.5)

Dermatite Alérgica de Contato Devida a Corantes (L23.4)





Drogas, em exposição ocupacional; medicamentos como neomicina, timerosol

IV – TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Baseia-se em cuidados higiênicos locais para prevenir a infecção secundária e uso de anti-histamínicos sistêmicos e cremes de corticóides. Em casos mais extensos deve-se empregar a corticoidoterapia sistêmica. O afastamento da exposição é essencial.


Nas formas agudas, sem infecção secundária pode-se utilizar compressas com solução de Burrow 1:20 ou 1:40; curativos fechados com cremes corticóides associando-se corticóide via oral. Quando associada à infecção secundária, tratar com compressas ou banhos de Permanganato de potássio (KMnO4) 1:20 mil ou 1:40 mil; curativos fechados com cremes corticosteróides e instituir antibioticoterapia.
Nas formas crônicas, utilizar cremes ou pomadas de corticóide na área afetada, cuidando para que não haja absorção demasiada do medicamento em decorrência da aplicação em grandes extensões de tegumento. Em áreas liquenificadas, fazer curativo com pomadas ou cremes de corticóide, ocluídos por plástico, durante a noite. Se houver prurido, associar anti-histamínico por via oral. Orientar o paciente para evitar coçaduras. Se houver infecção secundária, associar antibioticoterapia.
Apesar do manejo difícil, os eczemas cronificados de origem ocupacional respondem bem à terapêutica apropriada. Se tal não ocorrer, deve-se verificar a ocorrência de uma das seguintes possibilidades:

  • trabalhador continua em contato com substâncias irritantes e sensibilizantes;

  • áreas de tegumento se mantêm eczematizadas em decorrência de escoriações produzidas pelo ato de coçar; e

  • poderá estar ocorrendo autolesionamento (dermatite artefacta) ou a contribuição importante de fatores emocionais na manutenção da dermatose.






V– PREVENÇÃO

Baseia-se na Vigilância da Saúde dos trabalhadores descritos na Introdução deste Capítulo. Entre as facilidades para higiene pessoal a serem providas aos trabalhadores estão:



  • existência e acesso fácil a água corrente, quente e fria, em abundância, com chuveiros, torneiras, toalhas, e agentes de limpeza apropriados. Chuveiros de emergência devem estar disponíveis em ambientes onde são utilizadas substâncias químicas corrosivas. Podem ser necessários banhos por mais de uma vez por turno e troca do vestuário em caso de respingos e contato direto com essas substâncias;

  • utilização de sabões ou sabonetes neutros ou mais leves possíveis;

  • disponibilidade de limpadores/toalhas de mão para limpeza sem água para óleos, graxas e sujeiras aderentes. Não utilizar solventes, como querosene, gasolina, thinner, para limpeza da pele;

  • uso de creme hidratante nas mãos, especialmente se é necessário lavá-las com freqüência;

  • uso de roupas protetoras para bloquear o contato da substância com a pele. Os uniformes e aventais devem estar limpos e serem lavados e trocados diariamente. A roupa deve ser escolhida de acordo com o local da pele que necessita de proteção e com o tipo de substância química envolvida e incluem: luvas de diferentes comprimentos, sapatos e botas, aventais e macacões, de materiais diversos: plástico, borracha natural ou sintética, fibra de vidro, metal e combinação de materiais. Capacetes, bonés, gorros, óculos de segurança e proteção respiratória também podem ser necessários; e

  • o vestuário contaminado deve ser lavado na própria empresa, com os cuidados apropriados. Em caso de contratação de empresa especializada para esta lavagem, devem ser tomadas as medidas de proteção adequadas ao tipo de substância também para esses trabalhadores.

As medidas de controle ambiental para a elimnação ou redução da exposição aos fatores de risco de natureza ocupacional nos limites considerados “seguros” incluem:



  • enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;

  • uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria ou, dotar as máquinas e equipamentos de anteparos para evitar que respingos de óleos de corte atinjam a pele dos trabalhadores;

  • adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;

  • monitoramento ambiental sistemático;

  • mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;

  • fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar com as medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação do cumprimento, pelos empregadores, de medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e acompanhamento da saúde dos trabalhadores prescritas na legislação trabalhista e nos regulamentos sanitários e ambientais existentes nos estados e municípios. Os Limites de Tolerância para exposição a algumas substâncias no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, podem ser consultados na Norma Regulamentadora Nº. 15 (Portaria MTb Nº 12/83). Para o ácido crômico (névoa) é de 0,04 mg/m3 e para o Mercúrio inorgânico e seus compostros tóxicos é de 0,04 mg/m³ de ar. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e evidências atualizadas. Tem sido observado que mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.


O exame médico periódico visa a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, com exame dermatológico cuidadoso e exames complementares de acordo com a exposição ocupacional e orientação do trabalhador. Para algumas das substâncias químicas envolvidas na gênese das dermatoses de base, deve ser feito o monitoramento biológico.
Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

  • Informação aos trabalhadores;

  • Exame dos expostos visando identificar outros casos;

  • Notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

  • caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT, conforme descrito no Capítulo 5; e

  • orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS E LEITURAS RECOMENDADAS

ADAMS, R.M. (Ed.) - Occupational Skin Disease. 2nd. Ed. Philadelphia, Saunders, 1990. 706 p.


ALI, S.A. - Dermatoses Ocupacionais. São Paulo, Fundacentro, 1994. 224 p.
ALI, S.A - Dermatoses ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.139-72.
FREEDBERG, I. M. et al (Eds.) - FITZPATRICK’S Dermatology in General Medicine, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 1999.
ILO - Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva, International Labour Office, 1998. 4 v.
LEVY, B.S.& WEGMAN, D.H. (Eds.) - Occupational Health – Recognizing and Preventing Work-Related Disease. 4rd ed. New York, Little, Brown and Co., 2000.
MARTINS, S. – Manual de Alergia. São Paulo, Andrei Editora, 1996. 474 p.





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