Educação e desperdício a realidade das instituições hospitalares



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Educação e desperdício

A realidade das instituições hospitalares


       Francisco Sacramento1

Resumo: Ao longo do artigo o autor evidência algumas conclusões obtidas como decorrência de sua pesquisa sobre a Identificação de Desperdícios em Instituições Hospitalares, que é objeto de dissertação de mestrado através da UMESP – Universidade Metodista do Estado de São Paulo, destacando o descompasso encontrado em muitas realidades entre o gerenciamento das questões clínicas e organizacionais de Instituições Hospitalares apontando para uma solução comum: o desenvolvimento de um processo de melhoria suportado pela aplicação de um constante e intenso processo de educação continuada dos profissionais da área.

UNITERMOS: Desperdício, educação, mudanças, visão organizacional, novos paradigmas.

A intrigante busca das razões da existência de diferentes formas de desperdícios em Instituições Hospitalares levou-nos a diversas reflexões e interrogações. Como resultado surgiu a intenção de questionar diferentes grupos de alunos de cursos especialização na área hospitalar a respeito de questões que seriam capazes de evidenciar temas importantes ao desenvolvimento de uma análise mais profunda do problema.

A questão problematizadora apresentada foi: No seu ponto de vista quais são as principais vinte questões existentes no âmbito das Instituições Hospitalares e que solução você propõe?

O tema foi apresentado em diferentes classes, momentos e locais distintos no transcorrer dos anos 1999 e 2000. O público presente (somando aproximadamente 200 participantes), composto em sua maioria por profissionais da área hospitalar e eventuais fornecedores ou prestadores de serviços dessas instituições , era formado por: administradores hospitalares, enfermeiros, médicos, nutricionistas, psicólogos, advogados atuantes na ocasião em Instituições localizadas em diferentes regiões do país.

Avaliadas e tabuladas as respostas constatou-se que apesar das distancias regionais, tamanho das Instituições, características legais, políticas e estruturas orgqanizacionais, pontos em comum identificaram a preocupação com três temas que responsáveis por 62% das respostas obtidas. (Tabela 1).

Questões da gestão hospitalar



TABELA 1
Fonte: Baseado na pesquisa do autor Período 1999 a 2000

Além da tabulação linear dos resultados obtidos realizamos uma análise cruzada, procedimento que possibilitou o estabelecimento de uma conclusão básica: os outros problemas apontados pelos participantes evidenciavam que o fulcro comum resumia-se à qualidade, ao comportamento, as atitudes e valores inerentes às pessoas que somam os recursos humanos dessas instituições.

Por outro lado a pesquisa que fez parte da dissertação de mestrado foi conduzida através de um questionário aplicado a profissionais do setor aponta para questões similares e enfatiza que muito dos problemas existentes tem suas causas atreladas a ação do indivíduo na instituição.

Avaliações que permitiram visualizar a existência de uma pouca valia com relação à saúde da própria instituição.

1. Revisão da literatura

Na busca da solução da questão central foram levantadas algumas categorias norteadoras nesse estudo como: desperdícios, educação, mudanças, visão organizacional, novos paradigmas.

O desenvolvimento teórico e prático das questões que envolvem desperdício e educação estão bem delineadas nas digressões e princípios discutidos por Taylor (1995), Deming (1990, 1997), Ohno (1997); as questões sobre mudanças, visão organizacional, novos paradigmas e interpretação de diferentes realidades presentes em organizações são profundamente avaliadas por Drucker (1998, 1981, 1975), Hensselbein (1998, 1997, 1996) e Senge (1999, 1998, 1995).

Como resultado aflora a questão: o que vem a ser processo de gestão para os representantes das mesmas? A aparente assincronia entre essas duas realidades levou-nos a considerar propostas desenvolvidas por diferentes autores que, se defrontando com problemas similares em diferentes tipos de instituição, propuseram e aplicaram com ou sem sucesso soluções.

Autores como Deming (1990, 1997), Ohno (1997), Senge (1999, 1998, 1995), Schonberger (1988), Shonberger e Knod Jr (1997), Taylor (1995, 1996), acerca de diferentes momentos da administração, avaliaram as realidades organizacionais existentes e propuseram mudanças com o objetivo de atingir maior nível de eficiência, eficácia e excelência.

Transferindo e adaptando as propostas desses autores para o dia-a-dia das organizações o que se propõe é a introdução de conjunto de princípios organizacionais associados à prática do aprendizado e melhoria contínua. Um kaizen e um benchmarking hospitalar capazes de alterar positivamente processos e procedimentos existentes, conduzindo pessoas e organizações a níveis mais efetivos de eficiência, eficácia e excelência (Gráfico 1).



Princípios, educação e qualidade.

GRAFICO 1

Fonte: Proposta do autor

2. Cenários das Instituições hospitalares nacionais

A continuidade da pesquisa levou-nos a construir quatro fotografias. A primeira diz respeito à evolução dessas organizações no Brasil; a segunda, sobre a utilização das normas ISO ; a terceira, a aplicação de programas de qualidade; a quarta, à questão da identificação e eliminação de desperdícios.



2.1. Evolução histórica

Para melhor compreender e dimensionar a realidade do setor hospitalar, no Brasil é importante rememorar alguns fatos históricos:

a) o primeiro hospital surge em 1543 na cidade de Santos;

b) a primeira escola de medicina, “Escola Cirúrgica” em fevereiro de 1808 (Schwarcz, 1995), na Bahia e em abril do mesmo ano inaugura-se a do Rio de Janeiro;

c) a preocupação com a gestão hospitalar acontece a partir de 1930;

d) os cursos voltados à administração hospitalar despontam a partir da segunda metade do século XX “na Universidade de São Paulo, na Pontifícia Universidade do Rio de Janeiro, em entidades religiosas como a da Ordem dos Camilianos, na UNAERP, de Ribeirão Preto” (Mirshawka, 1994);

e) e que “até a Segunda metade do século XX, os hospitais foram construídos, salvo raras exceções, sem qualquer planejamento, tendo em vista apenas as necessidades comunitárias de subsistência” (Mirshawka, 1994).

Além das conotações históricas é importante compreender o cenário das Instituições Hospitalares com o objetivo de se estabelecer um diagnóstico e uma linha de ação.

Uma instituição hospitalar evidencia algumas constantes: complexidades, urgências, rotatividade de profissionais médicos, processos de aprendizado e emoções. Conjunto de fatores dotados de características ao mesmo tempo mutáveis e instáveis em função das realidades presentes no dia-a-dia das mesmas e potencialmente favoráveis à presença de um elevado nível de tensão ambiental capaz de enevoar as realidades e levar seus participantes a adoção de decisões inadequadas. Seria a utilização de programas de qualidade a grande resposta?

A busca de melhorias praticada ao longo dos anos não tem apresentado sempre resultados satisfatórios. De acordo com Main (1995) na busca da TQM “algumas empresas alcançaram níveis de qualidade inimagináveis há alguns anos e muitas se decepcionaram”. O autor conta ao longo de sua obra “nbhistórias sobre empresas e outras organizações norte-americanas que adotaram diversas versões de TQM” e desenvolve uma interessante abordagem avaliando ao longo de quinze anos casos de sucesso ou insucesso. Nas quais fica evidente que mesmo profissionais de renome no mercado internacional tem esbarrado neste conjunto de fatores e nem sempre tem obtido sucesso, quando tentam estabelecer um novo quadro partindo de construções organizacionais e técnicas anteriores.

Para melhor avaliar a questão é necessário entender, antes demais nada, que muitos estudiosos e gestores têm procurado melhorar a realidade de diferentes atividades desde tempos imemoriais conforme evidenciam autores como George Jr (1968), Khandwalla (1977), Wren (1994). A preocupação do homem com as organizações levou-os nos últimos cem anos, no entanto a ater-se mais acentuadamente com a resolução das questões fabris e posteriormente com a importância da aplicação desses princípios em setores onde o imperativo é a prestação de serviços.

Em uma segunda análise deve considera que nos últimos cinqüenta a sessenta anos o foco começa a mudar de direção de maneira clara e acentuada. Nesse espaço de tempo surgem obras como as de Albrecht (1994), Carlzon (1994), Drucker (1998, 1981, 1975), Godratt (1997, 1996), Peters e Waterman (1986), Senge (1999, 1998, 1995) que focam as questões inerentes a serviços. Período que também coincide com o aumento acentuado da preocupação com a gestão hospitalar.

A distinção que deve ser dada entre a realidade fabril e a hospitalar é evidente. Enquanto a primeira determina-se a produzir bens específicos de maneira continuada, ao longo de um espaço de tempo, a outra não tem como faze-lo porque os inputs de seus pacientes variam ao longo de pequenos espaços de tempo mesmo naquelas em que o foco está nas especialidades, somando-se a existência ou não de protocolos, processos e procedimentos adequados (Tabela 2).

2.2. Qualidade em Instituições Hospitalares

A compreensão da questão da qualidade passa pelo entendimento do que especificamente vem a ser qualidade. Shiba (1997) associa a evolução do conceito da qualidade a “quatro períodos na história do TQM japonês: adequação ao padrão; adequação ao uso; adequação ao custo; adequação à necessidade latente”. Neste sentido conclui Milet (1997) que “o conceito de qualidade percebida pelo consumidor ou usuário, associado ao sistema de gestão que integre a empresa como um todo, representa uma combinação de fatores que identificam empresas de alta produtividade e competitividade”.

Aos programas de qualidade identificados soma-se o programa de garantia e aprimoramento da saúde datado de 1977, de responsabilidade do Ministério da Saúde.

Programas de qualidade desenvolvidos em Instituições hospitalares


TABELA 2


Fonte: Pesquisa efetuada junto às

Instituições Hospitalares (privadas e públicas). Período1999.

Também nesse período, ocorre o lançamento do Manual de Acreditação (Gilmore e Novaes, 1994), documento que começa a ser elaborado a partir de 1988 quando “a Organização Panamericana da Saúde recebeu o mandato dos seus Corpos Diretivos para reforçar as atividades de cooperação Técnica aos Paises Membros e mobilizar os recursos de transformação dos sistemas nacionais para desenvolvimento dos sistemas locais de saúde (SILOS)”.

2.3. Normas ISO

A busca da certificação ISO 9002, passou a ser um alvo comum sendo utilizadas por diferentes organizações voltadas ao atendimento da saúde como é o caso das realidades apresentadas na tabela Instituições de saúde e a ISO 9002 (Tabela 3)


Instituições de saúde e a ISO 9002


TABELA 3


Fontes: Revista Banas Qualidade – edições da

década de 90 Mello (1998)



2.4. Gestão dos desperdícios

No contexto das avaliações realizadas distinguimos desperdícios de perdas. Como desperdícios compreendemos como tudo o que não agrega valor a uma ação e perdas como as sobras inevitáveis resultantes dos equipamentos e processos existentes.

Do ponto de vista semântico algumas considerações devem ser feitas principalmente quando buscamos identifica-los na bibliografia existente. Os japoneses referem-se a ele como muda, a literatura oriunda de língua inglesa refere-se wastes como os resultantes de inputs de materiais “que desaparecem no processo de produção ou não têm valor econômico (...) o termo spolagesé emprestado à classificação dos materiais em processo ou produtos acabados dados como inúteis (...) scraps refere-se a sucatas e reworkings a retrabalhos”. (Reis, 1994).

No contexto macro a preocupação com o gerenciamento dos desperdícios não é uma questão nova. A história da antiguidade demonstra a sua existência e após a Revolução Industrial e mais especificamente a partir dos princípios e práticas administrativas desenvolvidas por Taylor (1995), Ford (1964), Deming (1997, 1990 ), Ohno (1997) e mais recentemente Womack (1994, 1992) busca-se o desenvolvimento de uma organização enxuta na qual realizam-se os mesmos objetivos coma utilização de menos recursos físicos, humanos e financeiros.

Nas instituições hospitalares brasileiras a discussão, preocupação e ação focada neste tema surge recentemente Primeiro, surge em decorrência de realidades pontuais do setor depois é discutida com maior freqüência como demonstram os resultados dos estudos quali quantitativos que levamos a efeitos em São Paulo.Em um segundo momento,as questões com o desperdício passam a ser alvo de preocupações mais objetivas embora ainda esteja muito atrelada à solução de situações emergenciais associadas principalmente à necessidade de melhoria de qualidade, carência de recursos financeiras e menos enfaticamente relacionadas à “questão em si mesma”.

Nelas, o quadro demonstra que diferentes formas de desperdícios estão associadas a dois fatores: qualidade da gestão e conteúdo cultural de seus participantes.


Considerações Finais


As evidentes dificuldades de gerenciamento discutidas com os participantes desse processo avaliativo indicaram a importância da adoção de um conjunto de medidas que envolvem a necessidade de seus participantes compreenderem as duas realidades das instituições hospitalares: a clínica e a organizacional.

Dentre as sugestões apontadas pelos mesmos destaca-se a proposta de submetê-los a um processo de educação continuada capaz de conduzi-los a uma visão clara dos dois lados da mesma moeda.

Esse foco é possível? Que tempo estaria envolvido? Que resultados podem ser desejados e esperados?

Essa mudança de foco efetivamente é possível e de certo modo já é uma realidade palpável em algumas organizações. Um exemplo claro e visível está presente no aumento da constância e interesse em cursos de especialização, no aumento de freqüência de discussão do tema, no questionamento que profissionais dessa área vem se fazendo, no aumento da concorrência e porque não dizer das novas realidades que vem sendo criadas em função da necessidade de convivência das mesmas com diferentes Convênios Médicos.

Estas modificações efetivamente não são rápidas uma vez que implicam na mudança de interpretação das realidades existentes e esbarram na visão anterior, no peso organizacional capaz de retardar a sua velocidade e na existência de muitos de modelos organizacionais menos flexíveis.

O que se pode esperar é a presença de Instituições e profissionais capazes de questionar suas eficiências e eficácias e buscar os resultados desejados de maneira equilibrada entre a excelência clínica e a organizacional, onde o processo de educação continuada, tanto técnica quanto organizacional, assuma um papel relevante e esteja presente ao longo dos próximos milênios.

Parafraseando Ishikawa (1995) podemos concluir que só existe um substituto para a educação a própria educação.

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1 Francisco Sacramento é mestre em administração pela Universidade Metodista de São Paulo, administrador graduado e pós-graduado pela FGV-SP, professor universitário, estudioso do desperdício e autor de diversos artigos.

Francisco Sacramento


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