Epidemiologia



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TRANSPLANTE CARDÍACO



  1. EPIDEMIOLOGIA

Há uma carência sobre estudos epidemiológicos da insuficiência cardíaca (IC) no Brasil. Segundo o DATASUS existem atualmente cerca de 6,5 milhões de pacientes portadores de IC no país, sendo que aproximadamente 1/3 destes pacientes é hospitalizado. Cerca de 1/3 dos internados pelo SUS com doenças cardíacas é portador de IC

2- CRITÉRIOS PARA O CADASTRAMENTO DE CANDIDATOS A RECEPTORES DE TRANSPLANTE DE CORAÇÃO.



INDICAÇÕES.
Serão aceitos como receptores para transplante cardíaco aqueles pacientes portadores de IC classe funcional III ou IV da NYHA que estejam com sintomas incapacitantes ou com alto risco de morte no primeiro ano e que não tenham outra alternativa para tratamento clínico ou cirúrgico. Para constituir o cadastro técnico das CNCDOs, os candidatos a transplante cardíaco com idade igual ou superior a 18 anos devem preencher, no momento da inscrição, um dos critérios clínicos:

CLASSE I (Condições para as quais há evidências e/ou acordo geral para a indicação).

Após otimização terapêutica:


  • VO2 máx. < 10 ml/Kg.min, atingido o limiar anaeróbico.

  • Isquemia miocárdica grave, limitante e sem indicação de revascularização do miocárdio ou outro procedimento. Taquicardia ventricular sustentada refratária ou recorrente, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 30 %.

  • Pacientes em situação de prioridade.

  • Classe funcional IV persistente.

CLASSE II

  • Angina instável recorrente sem indicação de revascularização do miocárdio ou outro procedimento.

  • Retenção hídrica grave apesar do tratamento clÍnico CLASSE III Classe funcional III ou IV (sem otimização terapêutica).

  • Arritmia ventricular.


CONTRA-INDICAÇÕES AO TRANSPLANTE CARDÍACO. Incompatibilidade na prova cruzada entre doador e receptor.

  • Falta de aderência ao tratamento. Doença com expectativa de vida < que após o transplante.

  • Doença cérebro vascular ou periférica grave.

Doença hepática ou renal irreversível (considerar transplante associado).
RELATIVAS:


  • Peso elevado.

  • Diabetes insulino-dependente, sem lesão de órgãos alvo.

  • Insuficiência renal.

  • Hipertensão pulmonar com resistência vascular pulmonar de 4-6 U Wood após vasodilatadores.

3- CÂMARAS TÉCNICAS PARA TRANSPLANTE DE CORAÇÃO.

As câmaras técnicas para transplante de coração deverão ser constituídas, no mínimo, pelos seguintes membros:



  • Coordenador da CNCDO- Coordenador da Câmara como membro nato.

  • Um representante do Conselho Regional de Medicina, indicado pelo Conselho e cuja escolha deverá recair sobre médico, que não seja integrante da equipe de transplante de coração.

  • Um representante da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) que não seja membro da equipe transplantadora Um ou mais representantes de equipes de transplante de coração autorizadas pelo SNT no estado, até o máximo de 04 equipes representadas.


4- ATENDIMENTO PRÉ-TRANSPLANTE:
A insuficiência cardíaca, por ser uma doença crônico-degenerativa e de alta prevalência exige serviços especializados para o tratamento e acompanhamento dos pacientes no intuito de aumentar a sobrevida postergando assim, a indicação do transplante. Por isso, há a necessidade do incentivo para a criação das clínicas de IC nos hospitais que atendem pacientes cardiopatas, atendimentos de “hospital-dia”, além de atendimento domiciliar (home care).
Classe I :


  • Histórico, Exame físico e Estado nutricional.

  • Avaliação renal, hepática e tireoidiana.

  • Hemograma, Coagulograma, Eletrólitos, Glicemia, Colesterol, Triglicerídeos, Urinálise, EPF, PSA (sexo masculino). VO2 máx (pacientes em classe funcional III ou classe funcional duvidosa).


Classe II:


  • Ventriculografia radioisotópica.

  • Biópsia endomiocárdica.

  • Coronarioventrículografia.

  • VO2 máx.

HLA, clearance da creatinina, sorologia para herpes simples, varicela e rubéola.
Devido ser este um procedimento de alta complexidade e alto custo, sugere-se que seje pago APAC pré-transplante dos exames acima citados, bem como do atendimento médico ambulatorial ou em nível de internação hospitalar (demais informações com Dr Armando- ALTA COMPLEXIDADE).

O tratamento clínico da IC deve ser realizado por especialista utilizando as recomendações das diretrizes de IC.

5- CAPTAÇÃO E ÓRGÃOS LIMÍTROFES:

A retirada do coração deve atender as seguintes diretrizes básicas para a captação:


Critérios de inclusão para a seleção do doador:


  • Doador com morte encefálica e consentimento da família.

  • Idade inferior a 50 anos (para doadores com idade acima de 45 anos é de fundamental importância o emprego de cineangiocoronariografia para excluir a presença de coronariopatias).

  • Compatibilidade ABO entre doador e receptor.

Critérios de exclusão do doador:





  • Má formação cardíaca significativa ao ecocardiograma.

  • Disfunção ventricular grave ao ecocardiograma.

  • Doença coronária significativa.

  • Septicemia (infecção localizada não contra- indica).

  • Uso de catecolaminas em altas doses e por tempo prolongado (após correção da hipobolemia).

  • Infecção detectada à sorologia: HIV, hepatite B e C.

Alcoolismo acentuado ou uso de drogas endovenosas.

ÓRGÃOS LIMÍTROFES

Por definição, doadores limítrofes inclui um grupo heterogêneo de doadores que tem apresentado aspectos sistêmicos ou órgãos específicos considerados como uma contra-indicação relativa ao transplante.



Idade: doadores > 55 anos podem ser utilizados para receptores de alto risco
FATORES CARDÍACOS:


  • Hipertrofia ventricular esquerda: (< ou = a 13 mm não impede o transplante).

6-LISTA ÚNICA E CRITÉRIOS DE DISTRIBUIÇÃO.


A inscrição dos pacientes no Sistema de Lista Única, conforme o disposto nos incisos II e III do artigo 7º do Decreto n.º 2.268, de 1997, dar-se-á na CNCDO com atuação na área de sua residência pelo estabelecimento de saúde ou pela equipe responsável pelo seu atendimento. A data de inscrição do paciente na lista única é o referencial para o início do cômputo do tempo de espera.

Havendo transferência da inscrição do receptor, para o cômputo do tempo de espera será considerada a data da inscrição anterior.

Os dados clínicos dos receptores potenciais inscritos no Sistema de Lista Única constituem o Cadastro Técnico referente a cada tipo de órgão parte ou tecido.

Para cada órgão, parte ou tecido disponível deve ser feita a correlação entre as características antropométricas e imunológicas do doador cadáver e o Cadastro Técnico correspondente, empregando-se os critérios específicos referentes a cada tipo de órgãos, parte ou tecido, para a ordenação dos receptores quanto à precedência.

Na ocorrência das condições clínicas de urgência para a realização de transplantes, a CNCDO deve ser comunicada para a indicação da precedência do paciente em relação a Lista Única. Critérios de classificação:


  • Compatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor;

  • Idade do receptor;

  • Tempo decorrido da inscrição na lista única;

O emprego dos critérios mínimos se dará mediante o estabelecido em árvore de decisão, regulamentada, no âmbito nacional, pela Secretaria de Assistência à Saúde, conforme o disposto no artigo 29 do Decreto n.º 2.268, de 1997.
DETERMINAÇÃO DA URGÊNCIA:
Condição clínica I (status I):


  • Pacientes em uso de suporte mecânico e/ou respiração assistida/ controlada, balão intra- aórtico assistência ventricular mecânica, dependência de circulação extra corpórea após cirurgia cardíaca, taquicardia ventricular subentrante, coração artificial com instabilidade hemodinâmica, retransplante.

Condição clínica II (status II):
Todos os pacientes da lista que não preenchem os critérios acima.
7-HLA, FATORES IMUNOLOGICOS, NOVAS DROGAS.

Quanto à compatibilidade imunológica, os receptores com painel linfocitário, realizado previamente, inferior a 10%, podem ser transplantados sem esperar outras provas entretanto aqueles com painel mais alto devem aguardar realização da prova cruzada.

Novas drogas: Ciclosporina, Azatiprina, Tacrolimus, Micofenolato mofetil, Sirolimus, Anticorpo Monoclonal Murino Anti- CD3 (OKT3), Basiliximab, Daclizumab, Globulina Antilinfocitária, Globulina Antitimocitária, Metilprednisolona, Prednisona, Ganciclovir (via oral e intravenosa), Aciclovir, Everolimus.
8- MORBI-MORTALIDADE DO TRANSPLANTE.
O transplante cardíaco é um procedimento efetivo e com boa evolução pós- operatória. Complicações pós-transplante:
9- INTERCORRÊNCIAS E ACOMPANHAMENTO PÓS- TRANSPLANTE.

A rotina das biópsias no pós-operatório deve seguir a seguinte orientação:



  • 1º mês - biópsias semanais.

  • 2 º a 3º mês - biópsias quinzenais.

  • 3º ao 6º mês – biópsias trimestrais.

  • 6º mês a 1 ano – biópsias semestrais.

  • 1 ano em diante – anuais ou conforme a necessidade.

As consultas no pós – operatório devem ser preferencialmente mensais com acompanhamento multidisciplinar em ambulatório especializado (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e odontólogos).


10- RASTREABILIDADE DO TRANSPLANTE.

SUGESTÕES

  1. Atenção à regulamentação para pagamento da avaliação do receptor candidato ao transplante cardíaco incluindo: honorários médicos, exames complementares, internação e atendimento ambulatorial.

  2. Atenção à criação das clínicas de insuficiência cardíaca com intuito de oferecer um acompanhamento especializado podendo melhorar a evolução e o prognóstico dos pacientes. Vale salientar a importância da dispensação das medicações para IC referidas no texto acima, bem como cuidados médicos domiciliares (home care) e de hospital-dia.

  3. Sugerimos a discussão sobre a questão do transporte aéreo para a captação de órgãos à distância e transporte de receptores.


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