Estudo de caso



Baixar 109.42 Kb.
Encontro29.07.2016
Tamanho109.42 Kb.



2º CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
3º. Ano – 1º. Semestre



ESTUDO DE CASO


A PESSOA EM SITUAÇÃO DE ESQUIZOFRENIA

(«mente desintegrada»)

“Se alguém fala com Deus, reza; se Deus fala a alguém, é um esquizofrénico.”

Thomas Szasz



Área de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

Unidade Curricular

Ensino Clínico V




A aluna:

Guiomar Ribeiro


Lisboa

2003

“«Tem uma doença chamada esquizofrenia crónica. É uma doença que é como os diabetes. Se tomar medicamentos para o resto da vida e evitar o stress, então talvez possa aguentar.»

(...) eu conseguia sentir o peso das palavras a esmagar-me, a esmagar as minhas frágeis esperanças, sonhos e aspirações para a minha vida. (...)

o psiquiatra esteve a dizer-me que a minha vida, em virtude de ser rotulada com esquizofrenia, já era um livro fechado. O livro da minha vida já tinha sido escrito. (...) Ele não me viu a mim, ele viu uma doença.”
“O que existe no sentido verdadeiramente existencial da palavra, não é a doença ou a perturbação. O que existe é um ser humano e a sabedoria exige que nós o vejamos e que nós o reverenciemos antes de tudo o mais. (...) Somos mais do que a soma das actividades electroquímicas do nosso cérebro (...) somos pessoas que vivenciaram grandes angústias e que enfrentaram o desafio da recuperação.”

Patricia Deegan


“Recuperação como uma viagem do coração”

V Congresso Mundial da Associação para a Reabilitação Psicossocial

Índice


1. Introdução 3

2. História do Paulo 4

3. Esquizofrenia – breve abordagem 9

4. Betty Neuman – O Modelo de Sistemas de Saúde 11

5. Plano de Cuidados 15

5.1. Stressores Intrapessoais 16

5.2. Stressores Interpessoais 18

5.3. Stressores Extrapessoais 21

6. Conclusão 25

7. Referências Bibliográficas 26


  1. Introdução

No âmbito do Ensino Clínico V, na área de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, foi proposta a elaboração de um estudo de caso de um doente que tenha apoiado ao longo deste estágio. Será apresentado, neste estudo, um plano de cuidados desenvolvido com a própria pessoa e equipa multidisciplinar, tendo sempre em consideração a recuperação e reabilitação, neste caso do Paulo, um doente com uma esquizofrenia paranóide de base.

O nome Paulo é fictício de forma a manter os princípios morais e éticos envolvidos nestas questões, assegurando o direito desta pessoa à sua confidencialidade e anonimato.

Este trabalho constituiu-se, sem dúvida, como uma boa oportunidade para compreender, não apenas a esquizofrenia enquanto fenómeno patológico, mas sobretudo perceber como é que esta doença afecta a pessoa, em todos os seus contextos e como estes influenciam, ou não, o desenvolvimento deste problema.

Este estudo, enquanto espaço privilegiado de reflexão e crescimento, assim como todas as experiências apreendidas ao longo do Ensino Clínico, permitiram também desenvolver competências no âmbito do planeamento de cuidados adequados e personalizados e retirar daí boas aprendizagens no que concerne a intervenções de enfermagem, que serão sempre um contributo importante para a minha futura prática profissional.

“Toda a doença implica uma ruptura


na continuidade histórico/ vivencial do

indivíduo e do meio que o rodeia”

(AFONSO, 2000, p.46).


Procurei, assim, mobilizar fontes de informação diferentes relativas à história de vida do Paulo (o próprio doente e diversos profissionais de saúde de várias áreas), para perceber da forma mais ampla e fidedigna possível, confrontando diversos “olhares” e diferentes perspectivas, de modo a identificar as rupturas desencadeadas por esta situação de doença e formas de ajudar a pessoa a reencontrar um novo equilíbrio.


  1. História do Paulo

O Paulo é um jovem de 23 anos, natural de Vila Real, de uma aldeia perto das Pedras Salgadas. “Foi onde nasci e fui criado, a semear batatas, a subir às árvores...” (Paulo).

Tem como características pessoais ser muito trabalhador, bastante calmo e introvertido. Fez o 7º ano de escolaridade, deixando de estudar por sua própria vontade.

Em criança, foi abandonado pelo pai que viveu apenas seis meses com a sua esposa, indo depois viver com uma outra mulher. O Paulo teve sempre pouco contacto com o pai que, no entanto, nunca deixou de apoiar financeiramente a sua família, enviando uma determinada quantia de dinheiro todos os meses.

Ficou, então, a viver com a sua mãe, na aldeia de onde é natural. A sua mãe, por sua, vez, tem uma esquizofrenia, apresentando os primeiros sintomas quando tinha cerca de 18 anos de idade, tendo a partir daí vários internamentos psiquiátricos. Durante estes internamentos, o Paulo ficava a viver com uma tia. A sua mãe está, neste momento, num lar, há cerca de cinco anos.

A minha mãe também é doente. Eu tenho a mesma doença da minha mãe, mental” (Paulo).

Consta-se ainda, segundo informações do processo, que este jovem terá tido um tio-avô (materno) que sofria também de doença psiquiátrica, tendo sido encontrado morto num monte. “Diziam que era a mesma doença da minha mãe, que é hereditária” (Paulo).
Os parentes biológicos em primeiro grau dos sujeitos com Esquizofrenia têm um risco de doença dez vezes maior do que a população em geral” (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996, p. 309).
O Paulo tem também uma irmã, com cerca de 40 anos, que vive com o seu marido e filha de 2 anos na Lourinhã.

Tem ainda uma outra irmã por parte do pai com a qual não tem qualquer contacto. “Ainda tenho outra irmã por parte do meu pai, mas ela nunca quis saber de mim, então, também não quero saber dela” (Paulo)

Este jovem começou a trabalhar desde cedo, primeiro na agricultura com a família, na sua aldeia.

Trabalhou também, durante algum tempo, com o seu cunhado, na área da construção civil. O Paulo teve sempre muito contacto com esta irmã, passando bastante tempo na Lourinhã. No entanto, segundo as informações obtidas, este casal teve sempre um mau relacionamento conjugal, chegando já a separar-se, reconciliando-se algum tempo depois. Foi dito inclusivamente que o cunhado do Paulo tinha por hábito bater na sua esposa.

O cunhado espancava a mulher e foi-nos dito que ele chegava mesmo a andar com uma espingarda, por isso é compreensível que o Paulo tivesse medo e não sabemos até que ponto ele não era também maltratado...” (Enf.ª).
Trabalhou ainda na Suíça, como ajudante de cozinha, onde tinha contratos, geralmente de três meses e quatro meses no Inverno.

Esta é a sua representação da Suíça, do Hotel onde trabalhou, que lhe traz boas recordações e foi, sem dúvida, um momento marcante da sua vida.


É o Hotel Metropol. Gostava muito de lá estar, do que fazia, da neve, dos meus colegas, da minha namorada. Eu gostava tanto dela...” (Paulo, bastante nostálgico).


Cerca de sete meses antes do seu primeiro internamento, em Junho de 2000, o Paulo estava em casa da sua irmã, na Lourinhã e, segundo informações de familiares, inscritas no processo deste doente, o seu comportamento começou a mudar progressivamente. O Paulo começou a ficar mais isolado, passando os dias na cama, só se levantando para comer.

Três dias antes deste internamento foi descrito que o Paulo andava mais calado que habitualmente; dois dias antes dizia que ia chegar o fim do Mundo e que ele ia durar muito pouco tempo (sic); na véspera do internamento fugiu de casa da irmã. Foi, então, encontrado numa praia pela GNR, tendo sido conduzido à urgência do Hospital Curry Cabral, pois pedia repetidamente para o matarem.

...fiquei com medo. Num dia fugi de casa, mas depois de 4 ou 5 Km arrependi-me e voltei. No dia a seguir fugi mesmo e corri quilómetros e quilómetros naqueles montes... Depois já não sabia voltar, foi a GNR que me encontrou e eu dizia-lhes para me matarem porque preferia que fossem eles a matarem-me” (Paulo).

No início da doença podem ser dominantes os sintomas negativos, surgindo primariamente como características prodrómicas. Posteriormente, surgem os sintomas positivos” (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996, p. 309).

Foi, então, transferido para o Hospital Júlio de Matos, onde ficou internado. O Paulo, nessa altura, apresentava-se bastante agressivo, chegando mesmo a agredir fisicamente uma funcionária, e recusava toda a terapêutica. Continuava a pedir que o matassem, principalmente aos profissionais de enfermagem.

Neste primeiro internamento, foi-lhe diagnosticada uma esquizofrenia paranóide, com ideias delirantes de perseguição relativamente à irmã e cunhado, humor deprimido, ideação suicida, ambivalência afectiva, agressividade, angústia marcada, ideias místicas e de clarividência, discurso desorganizado e ausência de crítica.

O meu primeiro internamento foi porque comecei a duvidar das pessoas. Eu olhava para as pessoas que me conheciam e achava-as esquisitas, achava que me queriam fazer mal. Comecei a acreditar que o meu cunhado falava mal de mim e que me queria matar” (Paulo).

O Paulo foi melhorando progressivamente e foi transferido do pavilhão de agudos para a unidade de transição. Começou a ir passar os fins de semana à Lourinhã, onde ajudava o cunhado na construção civil. Teve, então, alta e emigrou novamente para a Suíça. Aí abandona a medicação e ele próprio sente que está a descompensar, voltando, assim, para Portugal. Foi também por esta altura que faleceu o seu pai. Apesar, de não ter tido muito contacto com ele, o Paulo refere que ficou muito triste com esta perda.

Fui para a Suíça trabalhar mas lá adoeci outra vez. Era difícil estar lá. Eu tinha lá família mas ainda estava longe. Sentia-me muito sozinho. Tinha ido com uns amigos, mas depois vi que afinal não eram meus amigos. (...) Nessa altura, também morreu o meu pai e eu fiquei muito triste (...) custou-me muito. Foi tudo...



Eu acho que tomava a medicação, mas eu, nessa altura, tinha uma namorada e gostava mesmo muito dela, só pensava nela, depois acho que me esquecia de tomar ou trocava os comprimidos, não sei... Eu não me sentia bem, eu sabia que não estava bem. Então disse ao meu patrão que não estava bem mentalmente, porque tinha uma doença psiquiátrica e estava a ficar pior. Então voltei para Portugal, para me tratar cá. Mas tiveram que me levar ao aeroporto e dizer onde apanhava o avião porque eu já não sabia” (Paulo).

Ele abandonou a medicação, tinha vergonha de a tomar ao pé dos colegas” (Enf.ª).

Foi novamente internado no Hospital Júlio de Matos, estando alguns dias no pavilhão de agudos e foi depois novamente transferido para a unidade de transição. O Paulo começou a apresentar um comportamento muito regredido. “Era muito dependente, apelativo e teve mesmo que usar fraldas. Uma vez disse-lhe: «Oh Paulo, só te falta o biberão!» e ele disse-me: «Está aqui» e tirou uma garrafa de água com que andava sempre” (Enf.ª).

A esta fase de regressão sucedeu-se uma fase depressiva, com ideação suicida. O Paulo repetia que se não melhorasse que se matava (sic). Entretanto, começa a frequentar a Terapia Ocupacional (TO), mantendo-se, no entanto, apático, angustiado e com um humor muito triste. Referia ficar com o “olhar fixo” e que depois não se lembrava de nada (sic). “Tentámos também que o Paulo frequentasse a formação em jardinagem, mas não deu muito resultado e acabou por parar” (Assist. Social).

...eu não melhorava... Já não tinha esperança de ficar melhor. Ficava muitas vezes com o olhar fixo, por exemplo, começava a olhar para uma folha mais verde de uma árvore ou para um sinal que alguém tivesse na cara e ficava com o olhar fixo, não conseguia pensar, não conseguia controlar isso. Tinha medo de ficar sempre assim” (Paulo).

Em Junho de 2002, o Paulo fez uma tentativa de suicídio por queda do 1º andar, sofrendo uma fractura da coluna vertebral com paralisia do ciático popliteu externo à direita.

...atirei-me lá de cima. Queria morrer, estava a sofrer muito e preferia morrer a ficar doente para o resto da vida. Pensava mesmo que nunca mais ia recuperar” (Paulo).

Ele sentia que não lhe dávamos atenção suficiente, então atirou-se do 1º andar” (Enf.ª).

O suicídio é um factor importante, porque aproximadamente 10% dos sujeitos com Esquizofrenia suicidam-se, e cerca de 20% a 40% fazem pelo menos uma tentativa de suicídio durante a evolução da doença” (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996, p. 304). Ainda segundo o DSM-IV, existem factores que aumentam o risco de tentativa de suicídio, todos eles presentes no Paulo, como ser do sexo masculino, ter idade inferior a 45 anos, humor deprimido, sentimento de desespero e desemprego.

O Paulo esteve internado cerca de dois meses no Hospital de Santa Maria, voltando depois para o Hospital Júlio de Matos, onde continua a fazer fisioterapia. Apesar de Paulo discordar, não ficou com nenhum handicap a nível das suas actividades devido a esta queda; apenas não consegue realizar o movimento de flexão e extensão do pé direito, tendo ainda a hipótese de recuperar progressivamente. “Ele não tem nenhuma limitação. Pode fazer tudo!” (Assist. Social).

Neste momento, trabalha num quiosque dentro do próprio hospital, tendo também frequentado anteriormente uma formação em carpintaria na TO. Além disso, espera uma resposta para ter uma formação profissional nesta mesma área, no Alcoitão.

O Paulo é agora muito colaborante e participativo nas suas actividades” (Enf.ª).

Devido à sintomatologia depressiva que apresentou durante bastante tempo, faz neste momento dois antidepressivos – Amisulpride (Socian) e Fluoxetina (Prozac). São dois psicofármacos antidepressores, estando o Amisulpride indicado para o tratamento de perturbações esquizofrénicas com sintomas tanto positivos como negativos.

O Paulo está a tomar também o Biperideno Retard (Akineton), um antiparkinsónico anticolinérgico, por ter apresentado anteriormente sintomas de Síndrome Parkinsónico, como dificuldades de movimento, lentificação psicomotora e tremores.

Faz ainda o Flurazepam (Morfex) à noite, um psicofármaco ansiolítico sedativo e hipnótico devido às dificuldades que apresenta em adormecer.


  1. Esquizofrenia – Breve Abordagem

O doente esquizofrénico, é por nós entendido como uma pessoa portadora de uma afecção que lhe provoca uma desadequação, mais ou menos temporária, do seu ambiente interno e externo e apresenta alterações da vida psíquica, no que diz respeito ao pensamento, à afectividade e ao dinamismo vital. Tudo isto pode levar o doente a sentir dificuldades de relação consigo, com os outros e com o meio envolvente” (FERREIRA, 1996, p.13).


Segundo o DSM-IV (1996), o diagnóstico de esquizofrenia passa pela identificação de sinais e sintomas bastante característicos que deverão persistir durante um período de tempo determinado. Os sinais e sintomas geralmente mais presentes são: ideias delirantes, alucinações, discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatónico e sintomas negativos como o embotamento afectivo, alogia (pobreza do discurso) ou avolição (incapacidade em iniciar e persistir em actividades dirigidas para um objectivo).

Relativamente ao caso do Paulo, não tive a oportunidade de presenciar e identificar directamente nenhuma destas características da esquizofrenia, pois, durante o tempo em que eu o acompanhei, já não se encontrava em fase activa de doença. E mesmo nessa fase, os profissionais de saúde (enfermeiros e assistente social) referiram que o Paulo nunca apresentou sinais e sintomas muito marcados de esquizofrenia.

Foi-lhe, no entanto, diagnosticada uma esquizofrenia de tipo paranóide, caracterizada por uma manifestação invulgar de suspeita e medo, presença de ideias delirantes, tipicamente de perseguição ou de grandeza, podendo apresentar comportamentos agressivos e hostis (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996; NEEB, 2000).

O Paulo apresentou numa fase precoce e insidiosa de doença, sintomatologia negativa, quando se isolou em casa da sua irmã. Neeb (2000) refere que um dos primeiros sintomas pode ser exactamente o sossego, calma e afastamento.

...sintomas negativos são particularmente comuns na fase prodrómica (...) sujeitos que tenham sido socialmente activos podem ficar isolados; podem perder o interesse por actividades anteriormente agradáveis; podem tornar-se mais reservados e menos curiosos; e podem passar a maior parte do tempo na cama” (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1996, p.302).

Isto foi constatado no caso do Paulo, conforme já descrito na sua história.

Posteriormente, apresentou alguma actividade delirante de tipo persecutório, acreditando que as pessoas estavam a falar mal dele e mais claramente demonstrado relativamente ao cunhado, afirmando que este o ameaçava e o queria matar. Demonstrava também uma certa ambivalência, característica desta doença (NEEB, 2000), pois, ao mesmo tempo que expressava estas desconfianças e suspeitas, afirmava que o cunhado gostava dele.

No entanto, “o contexto dá significado à comunicação produzida, moldando-lhe o valor informativo (...) Os sintomas psiquiátricos podem então fazer sentido em certos contextos familiares, como única resposta possível a conflitos e tensões que o sistema atravessa” (GAMEIRO, 1992, p.212). Desta forma, certos comportamentos e convicções do Paulo podem ser de algum modo compreensíveis se tivermos em conta a tensão vivenciada em casa da sua irmã, quando, segundo informações a que tive acesso, o seu cunhado era uma pessoa agressiva e possuía mesmo uma espingarda que exibia com frequência.

Um sintoma de que o Paulo se queixa actualmente, também característico da esquizofrenia, é a dificuldade de concentração, atenção e memória (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000). “Às vezes estou a fazer qualquer coisa e esqueço-me o que estou a fazer, não me consigo concentrar” (Paulo).

As pessoas com esquizofrenia parecem muito desatentas, pois é-lhes difícil focar a atenção num só tópico durante muito tempo” (NEEB, 2000, p.227).

A esquizofrenia é tida como uma grave perturbação do foro psiquiátrico e tem sido bastante estudada ao longo do tempo. Foram identificadas determinadas características, referidas anteriormente, e factores relacionados, mas há ainda muito para conhecer.

Desde o conceito de demência precoce, de Kraepelin, muito se avançou na investigação da doença, nos aspectos etiológicos, clínicos e terapêuticos, mas a sua resolução – cura está longe de ser atingida. A esquizofrenia tem-se mantido como um sistema complexo em que muito se especula, mas pouco se conhece” (GAMEIRO, 1992, p.93).





  1. Betty Neuman – O Modelo de Sistemas de Saúde

Tradicionalmente a ciência clássica do século passado tinha como objectivo final do seu estudo o objecto enquanto individualidade. (...)O objecto vivia assim isolado do contexto de outros objectos, sem relações aparentes (...) Da descrição exaustiva passou-se ao estudo da relação de cada objecto com outros objectos próximos. Nascia a ideia de sistema e de organização que lhe está subjacente. As propriedades de cada objecto descritas isoladamente se somadas não nos dão as propriedades do todo – o sistema tem atributos que excedem os atributos de cada um dos seus elementos” (GAMEIRO, 1992, p.19/20).

Torna-se, assim, fundamental uma abordagem da pessoa total, na sua globalidade, em constante interacção com o ambiente, quer interno, quer externo, tal como propõe Neuman (1995).

O modelo proposto por Neuman está, em parte, baseado na Teoria Geral dos Sistemas (CROSS, 1993) – que descreve “cada sistema como um todo e uma parte, ou seja, como a organização dinâmica de um conjunto com fronteiras mas não isolado do intercâmbio de energia e informação e que se mantém em equilíbrio dinâmico com os subsistemas e com o sistema maior em que se insere” (RIBEIRO, 1996, p.45). Neuman (citada por CROSS, 1993, p.232) declara: “Precisamos, agora, enfaticamente, recusar lidar com componentes únicos, mas, sim, relacionarmo-nos ao conceito de todo. Precisamos pensar e agir sistemicamente.”

Desta forma, a concepção deste plano de cuidados vai basear-se no Modelo de Sistemas de Betty Neuman e na visão holística e multidimensional que lhe é inerente. É imprescindível encarar o Paulo na sua globalidade, atendendo a todo o ambiente complexo que o rodeia e que interfere na estabilidade do seu sistema.

Como todo este modelo focaliza a reacção do indivíduo ao stress e factores envolvidos na reconstituição ou adaptação do sistema (NEUMAN, 1995) considero bastante pertinente a sua aplicação ao caso do Paulo porque acredito que me ajuda a compreender melhor tudo o que levou à sua situação presente, identificando stressores actuais, bem como a planear intervenções para a resolução dos seus problemas com vista à restauração/ manutenção do seu bem-estar.


No modelo apresentado, cada indivíduo é visto como um sistema aberto que é constituído por um centro “CORE” no qual estão incluídos factores básicos de sobrevivência comuns a todos os seres humanos e que, por sua vez, se encontra rodeado por contornos hipotéticos: linha normal de defesa, linha flexível de defesa e linhas de resistência (Fig. 1).

A linha normal de defesa constitui-se como a reacção normal ao ambiente, que é relativamente estável e individualizada, consoante as capacidades e habilidades que o indivíduo foi adquirindo ao longo da sua vida para lidar com os stressores. A linha flexível de defesa é uma protecção adicional que tem um efeito amortecedor para a linha normal de defesa, quando o sistema atravessa condições adversas. Por sua vez, as linhas de resistência, representam factores internos, como última defesa de um indivíduo face a factores agressores do núcleo do sistema, podendo a sua ineficácia resultar em morte para a pessoa; quando eficazes ajudam a estabilizar e retornar a um nível normal de bem-estar (CROSS, 1993; NEUMAN, 1995).

Segundo Neuman (1995), todas as pessoas se encontram num estado de equilíbrio dinâmico com o seu meio envolvente, resultando no bem-estar e estabilidade do seu sistema. O stress surge, então, como produtor de tensão, com o potencial de causar instabilidade no sistema e, por consequência, desequilíbrio ou distúrbio na harmonia pessoal. Esta desarmonia pode ocorrer sempre que os factores de stress rompem as linhas de defesa de um dado indivíduo. Os stressores são de origem ambiental e podem-se dividir em factores intra, inter e extrapessoais (Fig. 1).

Os intrapessoais dizem respeito a forças que provêm do próprio indivíduo, como por exemplo, atributos físicos, atitudes ou grau de desenvolvimento pessoal. Os interpessoais são relativos a forças que se manifestam entre duas ou mais pessoas, por exemplo, na relação entre familiares ou enfermeiro-utente. Os extrapessoais correspondem a forças exteriores ao sistema que agem sobre o indivíduo, por exemplo, a habitação e desemprego (CROSS, 1993; NEUMAN, 1995).

É de salientar ainda que Neuman (1995) descreve três principais tipos de intervenção de enfermagem, nomeadamente a prevenção primária (intervenção antes da ocorrência de reacção a factores de stress, visando a identificação de factores de risco de modo a prevenir possíveis reacções); prevenção secundária (tratamento de sintomas após a reacção a factores de stress para reduzir os seus efeitos nocivos) e prevenção terciária (reconstituição e manutenção do bem-estar do sistema após o tratamento).

Uma vez que o Paulo foi já exposto a factores de stress e já passou também por uma fase de tratamento activo, as intervenções propostas serão fundamentalmente a nível da prevenção terciária e irão no sentido da mobilização e optimização dos recursos internos e externos da pessoa, de modo a atingir a estabilidade do seu sistema, numa primeira fase, e manutenção desta numa fase posterior.


Stressores:

  • intrapessoais

  • interpessoais

  • extrapessoais

Linha flexível de defesa


Linha normal de defesa
Linhas de resistência
CORE – estrutura básica

Figura 1 - “Elementos do Modelo de Sistemas de Betty Neuman”
- Adaptado de NEUMAN, 1995, p.27
O modelo retratado nesta figura, de uma forma simplificada, demonstra a pessoa enquanto sistema na sua globalidade, com determinadas defesas e capacidades, em constante interacção com os stressores ambientais. Este modelo ajudou-me, sem dúvida, a fazer uma abordagem da pessoa total ao encarar os seus problemas, numa vertente multidimensional, uma vez que tentei sempre ter em consideração todas as variáveis que afectam o sistema (a pessoa).
Os Modelos Sistémicos têm actualmente grande credibilidade e geram consenso. Por um lado consideram a multifactoriedade, por outro apelam à multidisciplinaridade e convergência conceptual dos técnicos de diferentes vocações”.

(RIBEIRO, 1996, p.45)

Por este motivo, penso que foi bastante pertinente a utilização deste modelo como forma de abordagem ao indivíduo e para a construção do plano de cuidados, fundamentalmente neste caso específico, de esquizofrenia. Pareceu-me muito indicado considerar os stressores envolvidos, uma vez que são factores fulcrais no aparecimento, desenvolvimento e manutenção (ou não) de sintomas desta doença, opinião que é corroborada por vários autores. Existe mesmo um modelo – Modelo da Vulnerabilidade-Stress da Esquizofrenia, estabelecido por Zubin e Spring em 1977, que relaciona o aparecimento desta doença com factores de stress, essencialmente a nível ambiental, psicossocial e familiar (RIBEIRO, 1996).
O esquema seguinte mostra também que agentes stressores e condições adversas, stressantes, poderão estar na base de perturbações como a esquizofrenia, que surgiria, assim, como uma possível adaptação a essas condições ambientais.




As alterações esquizofrénicas podem ser conceptualizadas como esforços adaptativos que reflectem a complexa interacção de vários parâmetros, agentes de stress, suporte social e estados de stress”.

(MARSELLA e SNYDER, 1981, citados por GAMEIRO, 1992, p.152)


  1. Plano de Cuidados

Cada pessoa é um fenómeno que não se repete na história da Humanidade (...)”

(RIBEIRO, 1996, p.35).

Assim, torna-se imprescindível a realização de um plano de cuidados, que envolva toda a equipa multidisciplinar, para cada pessoa, consoante as suas necessidades particulares, para que os cuidados prestados sejam individualizados e personalizados.

Através da análise da história de vida do Paulo, fui identificando alguns acontecimentos/ situações passíveis de se constituírem como stressores, causando um impacto negativo na sua estrutura interna.

Neste sentido, o plano de cuidados elaborado visa essencialmente ajudar o Paulo a atingir o máximo possível de bem-estar tendo em conta as suas limitações e recursos, tendo como linha orientadora o processo de enfermagem segundo Neuman. Deste modo, o plano apresentado é constituído por três categorias (NEUMAN, 1995):

- diagnóstico de enfermagem, em que são apurados os problemas e necessidades do utente, bem como quais os agentes stressores que estão relacionados com a sua situação actual;

- finalidades de enfermagem que, após ter sido determinada a natureza dos factores de stress e a ameaça que representavam para o sistema, são estabelecidas em negociação com a pessoa;

- «outcomes» (resultados) de enfermagem que incluem as intervenções que se pretendem levar a cabo para reduzir ou eliminar os factores de stress, visando sempre alcançar o máximo de estabilidade para o sistema global do Paulo e protecção da estrutura básica; e a avaliação que se pretende fazer dessas mesmas intervenções, que permitirá apurar a reconstituição, ou seja o retorno e manutenção (ou não) da estabilidade do sistema, que é sempre fundamental para a realização de novos planeamentos e avaliações futuras.

As intervenções propostas no sentido de atenuar o impacto dos vários agentes stressores identificados no sistema global que é o Paulo são programadas não só para o período de internamento mas também para uma fase pós-alta e a nível comunitário.

A avaliação dos resultados será feita em função das finalidades delineadas, pretendendo-se que a estabilidade do sistema seja estabelecida. Além disso, a avaliação permite confirmar a eficácia das intervenções ou, pelo contrário, servir de base à sua reformulação.

5.1. Stressores Intrapessoais


Diagnóstico de Enfermagem:
Dificuldade em lidar com a sua doença:

Baixa auto-estima;

Baixa autoconfiança




Abandono da medicação
O Paulo apresenta algumas dificuldades em lidar com a sua doença, no entanto, aceita-a e reconhece mesmo sinais precoces de descompensação, tendo já, anteriormente, procurado ajuda por iniciativa própria ao sentir que «não estava bem» (sic).

O Paulo sabe que está doente, mas por vezes lida mal com isso. Lá fora tem vergonha de tomar a medicação e sente-se inferior aos seus colegas” (Enf.ª).

No contacto directo que tive com o Paulo, ao longo deste Ensino Clínico, pude também verificar que ele tem uma baixa auto-estima e autoconfiança, não gostando daquilo que faz, reportando-se muito ao passado, quando fazia tudo muito melhor (sic) e desvalorizando as suas capacidades.

A fraca auto-estima apresenta-se (...) como um problema para os esquizofrénicos” (NEEB, 2000, p.228).

O problema dele é que é muito negativista” (Assist. Social).

Nota-se também alguma dificuldade em lidar com uma «pequena» sequela da sua queda por tentativa de suicídio, não conseguindo realizar o movimento de flexão e extensão do pé direito. O Paulo vive esta situação como uma grande limitação.

Deixei de poder fazer muita coisa de que gostava muito por causa do que fiz. Eu adorava jogar futebol, correr... sempre gostei muito de desporto e agora não posso” (Paulo). Na sua percepção ficou muito limitado, o que na realidade não acontece. Tanto enfermeiros como a assistente social referiram que este doente pode fazer tudo, desde que não faça um esforço muito intenso.

Além disso, o Paulo tem dificuldade em assumir a sua doença perante outros, o que leva ao próprio abandono da medicação.



Finalidades de Enfermagem:

Relativamente ao problema detectado, foi delineada uma intervenção que teria como objectivo final o Paulo mostrar um bom nível de auto-estima e autoconfiança; conseguir assumir a sua doença perante outros e decorrente adesão ao tratamento.



«Outcomes» (Resultados) de Enfermagem:

Intervenções

As intervenções de enfermagem passariam muito pelo reforço positivo e apoio emocional, de forma a aumentar a auto-estima e autoconfiança do Paulo.

Salientar as qualidades positivas numa pessoa ou cliente, ou centrar a atenção nas suas capacidades (reforço positivo) em vez de o fazer em relação à incapacidade (reforço negativo) parecem revelar melhores resultados” (NEEB, 2000, p.72/73).

Assim, estabelecer uma relação empática, onde seja demonstrada preocupação e interesse, poderia ajudar a pessoa a sentir-se mais compreendida, expressar os seus medos e receios, recebendo sempre um feedback positivo que valorizasse as suas capacidades.

O Paulo precisa acreditar mais em si e, para isso, é fundamental que sinta o nosso interesse por ele e que é uma pessoa com valor, com capacidades e potencialidades. Desta forma, iria melhorar a relação com os seus amigos, ao sentir-se seguro e mais confiante, assumindo plenamente a sua doença perante eles e aprendendo a lidar e viver com as suas limitações. Por exemplo, relativamente à sequela da sua queda, o Paulo pode ser ajudado a mudar a sua percepção da limitação daí decorrente. Este jovem tem participado em actividades como dançar, jogos que implicam movimento e até mesmo pequenos jogos de futebol, o que fará, sem dúvida, com que ele se aperceba que pode ter uma vida perfeitamente normal, sendo apenas aconselhado a não realizar grandes esforços.

O Paulo pode, assim, ser ajudado a sentir-se seguro de si e a ter uma percepção realista acerca das suas limitações e capacidades. Deverá também ser enfatizada a importância de tomar a medicação, para que o doente perceba que não pode deixar de a tomar, mesmo que se sinta melhor, pois isso irá reduzir bastante o risco de reinternamentos.


Para impedir as recaídas é necessário que o doente seja capaz de tomar a medicação prescrita (...)” (TEIGA, 1988, p.12).

Avaliação

Numa fase avaliativa, poder-se-ia validar a percepção da pessoa acerca das suas limitações e capacidades e verificar se o Paulo demonstra um bom nível de auto-estima e autoconfiança nas suas actividades e na relação com os outros. Avaliar-se-ia ainda se, numa fase pós-alta, o Paulo não abandona a medicação e percebe a importância da sua continuidade. A longo prazo, poder-se-ia aferir se o número de internamentos diminuiu.
5.2. Stressores Interpessoais
Diagnóstico de Enfermagem:
Relações familiares disfuncionais/ não securizantes
...em torno de cada esquizofrénico existe uma família” (BENOIT, 1982, p.11).

Nunca se pode isolar a pessoa da sua família e das interacções que são estabelecidas. Assim, pude notar no caso específico deste doente, uma falta de estabilidade a este nível e falta de pessoas securizantes no seio familiar. Essa instabilidade foi sentida desde cedo, começando por ser abandonado pelo pai e ter pouco contacto com este, que neste momento já faleceu. A sua mãe teve vários internamentos psiquiátricos e está agora num lar.

Benoit (1982, p.8) refere que o doente esquizofrénico “...vive – e parece ter vivido – num universo familiar afectivo e verbal de tipo paradoxal, em que as atitudes e as trocas foram marcadas por uma incerteza desorientadora”. Realmente, toda a situação familiar do Paulo denota uma grande incerteza que foi certamente desorientadora para este jovem pois, tal como afirma Gameiro (1992, p.226):

A família, como sistema natural de crescimento e de desenvolvimento dos indivíduos que já era aceite como importante na construção da personalidade, passa assim a ser considerada como sistema capaz de, pelas suas interacções, contribuir para o surgimento da doença mental”.

Uma das hipóteses inicialmente colocadas foi o Paulo viver com a sua irmã, cunhado e sobrinha, na Lourinhã, com quem já costumava passar grandes temporadas (sic). No entanto, tal como diz Paulo: “Costumava passar grandes temporadas lá com a minha irmã, mas agora não me sinto lá bem. A minha irmã e o meu cunhado estão sempre a discutir e eu não gosto desse ambiente”. Este ambiente familiar não seria certamente terapêutico para o doente, uma vez que “a família é uma rede complexa de relações e emoções na qual se passam sentimentos e comportamentos...” (GAMEIRO, 1992, p.187).

Brown (1962), citado por Ribeiro (1996, p.38), “constatava que os pacientes que haviam saído do hospital para viver com as famílias tinham pior evolução.” Outros estudos posteriores (BROWN, 1972; LEFF e VAUGHN, 1976, 1984, citados por RIBEIRO, 1996, p.38), referem ainda que “apesar da medicação os pacientes que viviam em ambientes caracterizados por um elevado nível de stress descompensavam mais durante os primeiros meses post-alta do que aqueles que viviam em ambientes de menor stress.”

Fallon (1984), citado por Ribeiro (1996, p.40), “evidencia que em casos já estabelecidos de esquizofrenia o ambiente familiar pode determinar o curso da doença”. Neste caso, viver com a sua irmã poderia ser prejudicial para este doente, o que não significa, de forma alguma, que não deva ter contacto com a sua família. Além disso, na Lourinhã teria poucas possibilidades de emprego, tal como ele afirma.

O Paulo tem ainda primos afastados que residem nos arredores de Lisboa, que têm dado um apoio mais próximo ao longo dos internamentos. “Aqui em Lisboa só tenho uns primos, já mais velhos. A minha prima preocupa-se muito comigo. Ela vem visitar-me aos Domingos e é ela que me lava a roupa, coitadinha... Ela já tem mais de 50 anos e já tem tanto que fazer. Tem dois filhos e mais uma pessoa a viver lá em casa e tem que fazer tudo lá em casa, lavar a roupa de todos, passar a ferro e ainda vem aqui buscar a minha roupa”. No entanto, estes familiares não têm uma grande disponibilidade, mas o Paulo sente que fazem o que podem por ele e se preocupam com ele (sic).


Finalidades de Enfermagem:

Possibilitar que o Paulo consiga manter um relacionamento afectivo saudável com a sua família, sabendo que tem o seu apoio, e abrir novas perspectivas futuras.



«Outcomes» (Resultados) de Enfermagem:

Intervenções

Para atingir esta finalidade proporia uma tentativa de estabelecer uma relação terapêutica com a família, procurando desenvolver uma maior compreensão e apoio.

Por exemplo, no caso da irmã é mantido um contacto mais ou menos próximo telefonicamente, uma vez que residem fora de Lisboa. Não me parece, no entanto, adequada uma intervenção a nível da relação conjugal, que é o principal agente de stress no seio desta família. Contudo, poderia sempre ser realizado um contacto com o Centro de Saúde daquela área de residência, de modo a possibilitar um maior acompanhamento por parte da equipa de enfermagem local, que, sendo exterior à dinâmica familiar, poderia ser uma boa mediadora de conflitos.

É também importante que o Paulo saiba que, mesmo quando as condições familiares são adversas, tem ali, junto dos profissionais, um «porto de abrigo» e que pode sempre contar com o nosso apoio. “Aqui tem uma casa que o acolhe, alguém que se preocupa com ele, que o orienta quando ele precisa” (Enf.ª).

Nesta situação, a grande preocupação do Paulo é sentir que não tem onde ficar, apercebendo-se que a família não tem a possibilidade de o acolher ou as condições não são as melhores. Deste modo, a intervenção junto da família (irmã/ primos) deverá ser no sentido de a implicar directamente na recuperação do seu familiar, mostrando a importância que tem o seu apoio a nível emocional. O próprio Paulo espera isto por parte da sua família e tem consciência da impossibilidade de apoio a outros níveis: “Eles fazem tudo o que podem por mim”.

Assim, seria de extrema importância manter a esperança no Paulo e dar-lhe novas perspectivas futuras, relativamente a possibilidades de locais onde poderá ficar, começando por uma residência dentro do próprio hospital, para treino de competências, passando depois para a comunidade, para uma outra residência, se necessário, ou o aluguer de uma casa/ quarto.

É importante a elaboração de um plano terapêutico que inclua tentativas, quer de eliminar o factor de stress psico-social, quer de ajudar o indivíduo a aceitá-lo” (GAMEIRO, 1992, p.233). Neste caso, a intervenção iria no sentido de fazer o Paulo aceitar as possibilidades de apoio por parte da sua família, bem como aceitar a situação e doença da mãe.

Avaliação

Tendo em conta as intervenções acima propostas, a avaliação dos resultados passaria por verificar se o Paulo sente o apoio da sua família e aceita as condições familiares, por vezes sentidas como adversas. Verificar-se-ia também se o Paulo mantém boas perspectivas futuras, sabendo que, com a nossa ajuda, terá onde ficar na comunidade.

5.3. Stressores Extrapessoais


Diagnóstico de Enfermagem:
Desemprego
É essa a minha grande preocupação de momento, arranjar um trabalho e um sítio para ficar” (Paulo).

O Paulo ficou extremamente preocupado com esta situação, fundamentalmente após a sua tentativa de suicídio, pois acredita que com a sua «limitação» terá dificuldades em arranjar um emprego.

Tinha também a possibilidade de trabalhar com o meu cunhado na Lourinhã, em construção civil, mas assim com a perna não posso fazer trabalhos forçados. Mas aqui em Lisboa deve ser mais fácil arranjar trabalho” (Paulo).

Realmente, a sua esperança de momento está na possibilidade de arranjar emprego aqui em Lisboa. É de salientar que vários autores referem a importância desta possibilidade na recuperação da pessoa com esquizofrenia.

A reabilitação do paciente esquizofrénico passa, no seu âmago, pela modificação do status adquirido (“papel de doente”), (...) através da atribuição de um papel social de desempenho laboral e social (status atribuído)” (RIBEIRO, 1996, p.37).

(...) a participação do paciente esquizofrénico em actividades laborais pagas pode ser o primeiro responsável pela redução de sintomas” (BELL, citado por RIBEIRO, 1996, p.37).


Finalidades de Enfermagem:

O principal objectivo desta intervenção é proporcionar ao Paulo uma maior autonomia, a nível económico, para que se possa sustentar e também promover um sentimento de auto–realização, encontrando juntamente com ele uma ocupação que o satisfaça.



«Outcomes» (Resultados) de Enfermagem:

Intervenções

Neste momento, os profissionais estão a apostar na formação profissional do Paulo, para que futuramente tenha a oportunidade de trabalhar na área da sua formação.

Inicialmente, participou diariamente na TO, recebendo formação em carpintaria, uma área de interesse do Paulo. Está, agora, a trabalhar num quiosque dentro do hospital, actividade que também é do agrado deste doente, fundamentalmente para manter uma ocupação enquanto esperamos uma resposta por parte do Alcoitão, onde foi inscrito para participar numa formação profissional mais completa em carpintaria.

...fiz carpintaria na TO e agora estou à espera de resposta do Alcoitão para aprender mais” (Paulo).

Após esta formação e tendo o Paulo arranjado um trabalho nesta área, é de todo importante “(...) continuar a apoiar e a ajudar (...) a superar as dificuldades de ordem psicológica e social encontradas na readaptação a um novo ambiente de vida, muitas vezes até desligados completamente de laços familiares anteriores (...)” (TEIGA, 1988, p.12). Neste caso, não estará desligado da sua família, mas irá, em princípio, viver em Lisboa longe da sua irmã, necessitando sempre de um apoio próximo e contínuo por parte dos profissionais. Conforme refere Teiga (1988, p.11), “(...) tratar apenas o doente enquanto no hospital, num microcosmos, que nada tem a ver com a sua realidade quotidiana extra hospitalar (...)”, certamente não o prepara para a vida na comunidade, sendo imprescindível um acompanhamento numa fase pós-alta.

Avaliação

(...) para cada caso é necessário fazer-se uma avaliação contínua através da relação enfermeiro/ doente, que tem como objectivos primordiais a autodeterminação, a autonomia e a promoção de uma vida mais independente” (AFONSO, 2000, p.47).

A avaliação iria, então, passar por verificar se o Paulo conseguia manter a sua autonomia e independência a nível financeiro, desenvolvendo uma actividade que proporcionasse uma satisfação pessoal e auto-realização.

Assim, penso que toda a intervenção no caso do Paulo seria fundamentalmente a nível da prevenção terciária (NEUMAN, 1995). É neste último nível de intervenção que se objectiva a recuperação da pessoa com doença mental.

O propósito da reabilitação é a ajuda à pessoa deficiente, de forma a tirar o melhor proveito possível das capacidades que a doença ainda lhe permite, dentro de um contexto social o mais natural que se consiga” (BENNETT, citada por RIBEIRO, 1996, p.35).

O Paulo foi inicialmente afectado por stressores, que implicaram o aparecimento e desenvolvimento da sua doença, e passou já por uma fase de tratamento (prevenção secundária), não estando neste momento em fase activa de doença. Assim, os esforços dos profissionais de saúde estarão focalizados na sua recuperação, segundo as suas capacidades, de modo a reconstituir a estabilidade do seu sistema, desenvolvendo as intervenções acima propostas.

Neste processo de recuperação, o próprio Paulo é uma peça fundamental. Conforme Patricia Deegan (s/d) afirma: “As pessoas com incapacidades não são recipientes passivos de serviços de reabilitação. Não somos objectos sobre os quais se age, mas sim sujeitos humanos que podem tomar uma posição sobre o que nos é angustiante e que podem participar activamente no processo de recuperação”.


A mudança de um sistema é influenciada pelo seu meio exterior e as relações que tem com os sistemas adjacentes, mas também pela sua capacidade auto-organizativa capaz de gerar novas formas, flutuações correctivas ou dissipativas” (GAMEIRO, 1992, p.22).

Penso que acima de tudo, poderão aproveitar-se os próprios recursos internos na sua recuperação, a sua “capacidade auto-organizativa”, pois o Paulo é uma pessoa com uma grande força de vontade, perspectivando o seu futuro de uma forma bastante positiva.

O Paulo empenha-se naquilo que faz, tem uma grande capacidade de ir à luta e é muito responsável, assume muito bem as suas responsabilidades e o seu trabalho” (Enf.ª).
Acima de tudo, o Paulo é uma pessoa que perspectiva o seu futuro e que se empenha muito nas suas actividades, para futuramente poder ter uma vida o mais autónoma e independente possível.

Esta é a sua representação do seu futuro, tendo consciência que a formação que realiza nesta área irá certamente abrir algumas portas para assegurar a sua subsistência, integrado na comunidade.
O que eu mais queria era ter um trabalho, uma casa, casar e ter uma família...” (Paulo). E diz ainda relativamente à sua terra natal: “Tenho lá o meu quarto, as minhas coisas todas. Fui eu que comprei tudo para lá, a minha mobília de quarto, os meus CDs, uma aparelhagem... É triste ter as minhas coisinhas todas e não poder usá-las”.

Assim, torna-se fundamental manter uma esperança realista e permitir que o Paulo faça projectos em relação ao futuro, o que seria, sem dúvida, bastante benéfico. Por exemplo, seria bastante positivo este jovem ver a possibilidade de arranjar um emprego numa área de que gosta, uma casa/ quarto onde poderá ter as suas coisas, os seus objectos pessoais, tão importantes para ele.


Um ponto fulcral referido pela enf.ª foi: “O Paulo não espera que façamos por ele, espera que lhe demos oportunidades”. O indivíduo é o centro, é o actor principal no teatro da sua recuperação. Nós funcionamos como ajudadores, cuidadores, orientadores, dando a matéria prima à pessoa para que ela própria a trabalhe e molde e vá, assim, construindo a sua recuperação.


  1. Conclusão

A realização deste trabalho mostrou ser, sem dúvida, mais um momento de crescimento e reflexão, contribuindo directamente para a minha formação enquanto futura profissional de enfermagem. Permitiu-me reflectir acerca da vida e aperceber-me que os sistemas que interagem com cada um de nós, aliados a experiências interpretadas e vivenciadas de forma única, nos marcam e nos ajudam a construir aquilo que somos.

Tive plena consciência da complexidade intrínseca ao próprio viver, podendo esta complexidade ser de tal forma destabilizadora no sistema da pessoa a ponto de despoletar um desequilíbrio que irá interferir, de forma indubitável, com a saúde mental de cada um.

Apercebi-me uma vez mais da importância de atender à unicidade e globalidade da pessoa, bem como de integrar toda a história de vida e interacções/ relações interpessoais estabelecidas na situação actual que está a viver.

Foi também de extrema importância confrontar e ter em consideração diversas perspectivas, incluindo claro, a do próprio doente, uma vez que, para cuidar de uma forma adequada e conseguir bons resultados, é fundamental compreender a percepção da pessoa, a forma como vive e sente a sua própria situação.

Numa área como a saúde mental, em que é estritamente necessário considerar a pessoa em todo o seu ser, apenas a união de esforços permitirá um atendimento à pessoa em todas as suas vertentes.

A utilização do Modelo de Sistemas de Saúde de Betty Neuman, deu também uma ajuda importante e uma orientação clara, quanto à identificação de stressores que afectam ou têm o potencial de afectar o pleno equilíbrio do sistema, bem como quanto às intervenções a realizar de modo a atingir o grande objectivo da enfermagem.

A meta principal da enfermagem é a retenção e obtenção



da estabilidade do sistema do cliente”.

(CROSS, 1993, p.234)





  1. Referências Bibliográficas

 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-IV-TR – Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais – 4ª edição. Lisboa: Climepsi Editores, 1996. ISBN 972-796-020-0;

 BENOIT, Jean-Claude – Vínculos Duplos – Paradoxos familiares dos esquizofrénicos. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1982;

 CROSS, Joanne R. – Betty Neuman in GEORGE, Julia B. E col. – Teorias de Enfermagem – os fundamentos para a prática profissional. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993, p. 227-240;

 DEEGAN, Patricia - Recuperação como uma viagem do coração. V Congresso Mundial da Associação para a Reabilitação Psicossocial, s/d;

 FERREIRA, Maria da Conceição Pina Teixeira da S. – Factores de risco nas readmissões do doente esquizofrénico. Mestrado em Saúde Mental. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa – Faculdade de Ciências Médicas, 1996;

 GAMEIRO, José – Voando sobre a Psiquiatria – análise epistemológica da psiquiatria contemporânea. Porto: Edições Afrontamento, 1992. ISBN 972-36-0278-4;

 NEEB, Kathy – Fundamentos de Enfermagem de Saúde Mental. Loures: Lusociência, 2000. ISBN 972-8383-14-2;

 NEUMAN, Betty – The Neuman Systems Model – third edition. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995. ISBN 0-8385-6701-0;

 RIBEIRO, Maria Lalanda – Reabilitação do jovem paciente esquizofrénico – atitudes e contributos dos cuidadores. Dissertação de Mestrado em Saúde Mental. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa - Faculdade de Ciências Médicas, 1996.

 AFONSO, Delmina da Conceição – A Esquizofrenia. Sinais Vitais. ISSN 0872-8844. n.º 28 (2000), p. 46,47;

 TEIGA, Suzana – Prestação de cuidados de saúde mental a esquizofrénicos jovens. Saúde Mental Hoje. ISSN 0871-0546. n.º 2 (1988), p. 11,12.






Compartilhe com seus amigos:


©principo.org 2019
enviar mensagem

    Página principal