Faculdade de Medicina da Universidade do Porto



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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Anatomia



Enervação do Membro Superior


15ª Aula Teórica

14ª Aula Desgravada 29 de Novembro de 2002

Aula leccionada por: Dr. Nuno Neves



O Plexo Braquial faz a enervação do membro superior.


É importante saber a distinção entre raízes do Plexo Braquial e raízes dos nervos raquidianos.

Cada nervo raquidiano tem uma raiz anterior e uma raiz posterior que se originam na espinal medula e que se juntam para formar o nervo raquidiano, ao nível dos buracos intervertebrais. Logo depois de se formarem, os nervos raquidianos dividem-se num ramo anterior e num ramo posterior. É de alguns destes ramos anteriores ou ventrais que se origina o Plexo Braquial.

As raízes do Plexo Braquial são então os ramos ventrais de C5, C6, C7, C8 (5º, 6º, 7º e 8º nervos raquidianos cervicais) e T1 (1º nervo raquidiano torácico).
A existência de 8 nervos cervicais quando só existem 7 vértebras cervicais deve-se ao facto de o primeiro nervo raquidiano emergir superiormente à primeira vértebra cervical (entre o atlas e o occipital). Daí que C7 seja o nervo que passa entre as 6ª e 7ª vértebras cervicais e C8, o nervo que passa entre a 7ª vértebra cervical e a 1ª vértebra torácica.
Por vezes, o Plexo Braquial recebe contribuições de C4 e T2.

Quando a contribuição de C4 é importante, temos um Plexo Braquial Pré-Fixado.

Quando a contribuição de T2 é importante, temos um Plexo Braquial Pós-Fixado.

As raízes do Plexo Braquial surgem entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio, posteriormente à artéria subclávia.

As raízes do Plexo Braquial unem-se, formando três troncos:

As raízes do plexo provenientes de C5 e C6 unem-se para formar o Tronco Superior.

A raiz proveniente de C7 continua sozinha, formando o Tronco Médio.

As raízes provenientes de C8 e T1 unem-se para formar o Tronco Inferior.


NOTA: As designações “superior”, “médio” e “inferior” devem-se à posição relativa dos troncos.
O tronco inferior está posterior à artéria subclávia. Os troncos médio e superior estão posterosuperiormente em relação à artéria subclávia.

Os troncos estão separados da veia subclávia pelo músculo escaleno anterior e pela artéria subclávia. Posteriormente, têm o músculo escaleno médio.

Cada tronco do Plexo Braquial bifurca-se numa Divisão Anterior e numa Divisão Posterior.

As divisões anterior e posterior destinam-se à enervação das partes anterior e posterior do membro superior, respectivamente.

Ao nível da axila, as divisões do Plexo Braquial organizam-se para formar cordões:

Cordão Posterior: resulta da união das três divisões posteriores.

Cordão Lateral: resulta da união das divisões anteriores dos troncos médio e superior.

Cordão Medial: é formado pela divisão anterior do tronco inferior.

NOTA: As designações “posterior”, “lateral” e “medial” devem-se à posição dos cordões relativamente à segunda porção da artéria axilar (que se situa posteriormente ao músculo peitoral menor).

Na primeira porção da artéria axilar, estes cordões têm uma posição mais lateral, sendo que o cordão medial é um pouco posterior à artéria. Depois rodam um bocadinho em relação à artéria (na sua segunda porção), adquirindo a sua posição definitiva, que se mantém também na terceira porção da artéria.

Cada cordão termina ao nível da terceira porção da artéria axilar, dividindo-se em dois ramos terminais. Cada ramo terminal, devido à complicada formação do plexo, contém fibras derivadas de diversos nervos raquidianos, mas não necessariamente de todos os que intervêm na formação do cordão que lhe dá origem.

RAMOS DO PLEXO BRAQUIAL
1- RAMOS PROVENIENTES DAS RAÍZES DO PLEXO:
Nervo Escapular Dorsal:

Tem origem no ramo ventral de C5 (ou raiz do plexo proveniente de C5).

Atravessa o músculo escaleno médio e dirige-se posteriormente, em direcção ao bordo medial da omoplata, atravessando o elevador da omoplata, o qual muitas vezes enerva. Termina enervando os músculos rombóides.

Nervo Torácico Longo:

Tem origem nos ramos ventrais de C5, C6 e por vezes C7, perto dos buracos intervertebrais.

Dirige-se posteriormente ao plexo, em direcção à parede torácica lateral e depois vai de encontro à artéria torácica lateral (ramo da artéria axilar). Continua a descer, aplicado contra as fibras do músculo serreado anterior, o qual enerva na sua totalidade.

Ramos para os músculos escalenos

Ramos para o músculo longo do pescoço


2- RAMOS PROVENIENTES DOS TRONCOS DO PLEXO:


Nervo Supra-escapular:

Tem origem no tronco superior do Plexo Braquial.

Dirige-se posteriormente e entra no buraco formado pela incisura escapular superior e pelo ligamento superior da omoplata. A artéria supra-escapular passa superiormente a este ligamento, embora por vezes, possa passar dentro desse buraco.

O nervo supra-escapular enerva o músculo supra-espinhoso e, depois de atravessar a incisura espinoglenoidal (transformada em buraco pelo ligamento transverso inferior da omoplata) juntamente com a artéria supra-escapular, enerva também o músculo infra-espinhoso.

Nervo para o músculo subclávio:

Tem origem no tronco superior.

É um nervo pequeno que passa anteriormente à 3ª porção da artéria subclávia em direcção ao músculo subclávio, o qual enerva.
3- RAMOS NÃO-TERMINAIS PROVENIENTES DOS CORDÕES DO PLEXO:
Nervo Peitoral Medial e Nervo Peitoral Lateral:

Têm origem no cordão medial e no cordão lateral, respectivamente.

Formam uma ansa anteriormente à artéria subclávia (Ansa Peitoral) e dirigem-se ambos para os músculos peitoral maior e peitoral menor, os quais enervam. O músculo peitoral menor é perfurado pelo nervo peitoral medial.

Nervos Subescapulares Superior e Inferior:

Têm origem no cordão posterior.

Estão separados um do outro pelo nervo toracodorsal.

O nervo subescapular superior dirige-se para a parede anterior do músculo subescapular, o qual enerva.

O nervo subescapular inferior dirige-se para o bordo inferior do músculo subescapular e ainda para o músculo redondo maior.

Nervo Toracodorsal:

Tem origem no cordão posterior.

Localiza-se entre os nervos subescapulares superior e inferior.

Vai de encontro à artéria subescapular. Esta artéria divide-se em dois ramos: artéria circunflexa da omoplata e artéria toracodorsal. Esta última acompanha o nervo toracodorsal ao longo do músculo grande dorsal, que é por ele enervado.

Nervo Cutâneo Medial do Braço:

Tem origem no cordão medial.

Existe um nervo — Nervo Intercostobraquial — que é um ramo de T2 e que se junta ao Nervo Cutâneo Medial do Braço. Estes dois nervos têm um tamanho relativo inversamente proporcional, ou seja, quando um deles é muito desenvolvido, o outro é muito pequeno ou mesmo inexistente. Quer um, quer outro, são responsáveis pela enervação da parte medial mais proximal do braço, em termos sensitivos.

Nervo Cutâneo Medial do Antebraço:

Tem origem no cordão medial.

Desce medialmente à artéria braquial.

Divide-se num ramo anterior e num ramo cubital.

É responsável pela enervação sensitiva da parte medial do antebraço.

Tem, por vezes, um ramo recorrente que faz também a enervação do braço.

4- RAMOS TERMINAIS PROVENIENTES DOS CORDÕES DO PLEXO:


Nervo Axilar:

Tem origem no cordão posterior.

Dirige-se posteriormente juntamente com a artéria circunflexa posterior do úmero, atravessando o espaço quadrangular (limite superior: redondo menor; limite inferior: redondo maior; limite medial: cabeça longa do tricípite; limite lateral: úmero). Imediatamente ao atravessar este espaço, vai dar um ramo muscular para o redondo menor (função motora). Depois divide-se em dois ramos: porção anterior e porção posterior. O ramo anterior curva-se em torno do colo cirúrgico do úmero, perfura a parte anterior do deltóide, enervando-a. O ramo posterior enerva a parte posterior do deltóide e o músculo redondo menor, e depois dá um ramo que atravessa o deltóide ou contorna o seu bordo posterior, formando o Nervo Cutâneo Lateral Superior do Braço. Este ramo é responsável pela enervação da pele da parte lateral do ombro e parte proximal do braço (“insígnias do regimento”).

Nervo Musculocutâneo:

Tem origem no cordão lateral do plexo.

Dirige-se lateral e inferiormente em direcção ao músculo coracobraquial, o qual atravessa. Imediatamente antes, dá um ramo para a enervação deste músculo. Depois, continua distalmente, distribuindo-se ao longo de todo o braço para enervar quer o músculo bicípite braquial, quer a maior parte do músculo braquial (que é também enervado pelo nervo radial).

Há um grande ramo do nervo musculocutâneo que desce para o antebraço e se exterioriza (ou seja, torna-se mais superficial) ao nível da prega do cotovelo (mais ou menos onde passa a veia cefálica), que é o Nervo Cutâneo Lateral do Antebraço. Este ramo do nervo musculocutâneo é responsável pela enervação da parte cutânea lateral do antebraço. Ele divide-se num ramo anterior e num ramo posterior.

Desta forma, como o próprio nome fazia prever, o nervo musculocutâneo faz enervação muscular (mais proximalmente) e enervação sensitiva (mais distalmente, através do nervo cutâneo lateral do antebraço). No entanto, o facto de este nervo ter esta designação, não indica que seja o único a fazer os dois tipos de enervação; até porque, a maioria dos nervos faz enervação muscular e sensitiva.

(“É um nervo que sai muitas vezes na gincana, bem como o músculo por ele atravessado!”)

Nervo Mediano:

Tem origem em dois cordões. É formado pela união de uma raiz medial (proveniente do cordão medial) e de uma raiz lateral (proveniente do cordão lateral). Estas duas raízes juntam-se anteriormente à artéria axilar, na sua terceira porção, mas muitas vezes encontram-se posteriormente a ela.

O nervo mediano é superficial e muitas vezes um pouco anterolateral em relação à artéria braquial.

Mais ou menos a meio do braço, o nervo mediano cruza superficialmente a artéria braquial e vai tornar-se progressivamente medial em relação à artéria (era-lhe anterolateral e passa a ser-lhe medial).

O nervo mediano não dá ramos no braço.

O nervo mediano entra no antebraço passando entre as duas cabeças do músculo pronador redondo. Passa profundamente à arcada formada pelo músculo flexor superficial dos dedos e superficialmente ao músculo flexor profundo dos dedos.

O nervo mediano dá ramos musculares para a enervação do pronador redondo, do flexor radial do carpo, do palmar longo e flexor superficial dos dedos, ou seja, dá enervação para todos os músculos anteriores do antebraço, do compartimento superficial, à excepção do flexor cubital do carpo.


Imediatamente após a sua passagem pela fossa cubital vai dar um ramo importante que é o Nervo Interósseo Anterior. Este ramo torna-se ainda mais profundo ao caminhar ao longo do espaço entre o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do polegar, anteriormente à membrana interóssea, juntamente com a artéria interóssea anterior (que é um ramo da artéria interóssea comum, que por sua vez é um ramo da artéria cubital).

Passa posteriormente ao músculo pronador quadrado e termina enervando as articulações adjacentes.

O nervo interósseo anterior dá ramos musculares para os músculos anteriores do antebraço, do compartimento profundo, ou seja, para o flexor profundo dos dedos (apenas para os dois fascículos mais laterais deste músculo; os dois fascículos mais mediais são enervados pelo nervo cubital), para o flexor longo do polegar e pronador quadrado.

O nervo interósseo anterior dá também enervação sensitiva para a articulação radiocubital proximal, radiocubital distal, radiocárpica e intercárpica.


Um pouco proximalmente ao punho, o nervo mediano torna-se progressivamente mais superficial, surgindo entre o flexor superficial dos dedos e o flexor radial do carpo, acabando por ficar ao mesmo nível destes. O músculo palmar longo é o único músculo que se mantém superficial ao nervo mediano.

O nervo mediano penetra na mão através do canal cárpico, ou seja, profundamente ao retináculo dos flexores. (Canal Cárpico: limite superficial: retináculo dos flexores; limite lateral: escafóide e trapézio; limite medial: pisiforme e unciforme; limite profundo: restantes ossos do carpo.)

O nervo passa juntamente com os tendões dos flexores, na parte mais superficial do canal (pois, como vimos, só tinha o músculo palmar longo superficialmente a ele; o qual se distribui pela aponevrose palmar)
Imediatamente antes de passar no canal cárpico, dá um ramo cutâneo — Ramo Palmar Superficial — “que é muito importante”. Este ramo passa superficialmente ao retináculo dos flexores e dá enervação sensitiva à região da pele que fica sobre a eminência tenar e, através de um ramo seu, dá a enervação sensitiva à região da pele que fica sobre a zona central da palma da mão.
Na mão, o nervo mediano dá ramos musculares para a enervação do abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar (embora a sua cabeça mais profunda seja enervada pelo nervo cubital) e oponente do polegar. Dá também enervação sensitiva através de um Nervo Digital Palmar Próprio para o bordo radial do indicador e três Nervos Digitais Palmares Comuns que se dividem em Nervos Digitais Palmares Próprios; para os dois bordos do polegar, para os bordos adjacentes do indicador e do dedo médio e para os bordos adjacentes do dedo médio e do anelar. Se traçarmos uma linha que vem do prolongamento do eixo do 4º dedo, tudo o que fica lateral a essa linha, na superfície palmar da mão, é enervado pelo nervo mediano. Na superfície dorsal da mão, só as falanges intermédia e distal do indicador e do dedo médio, a metade radial das falanges distal e intermédia do dedo anelar e a falange distal do polegar, é que são enervadas pelo nervo mediano, através de ramos dos nervos digitais palmares próprios.

A enervação muscular do 1º lumbrical é-lhe dada pelo nervo digital palmar próprio do indicador. A do 2º lumbrical é-lhe dada pelo nervo digital palmar comum que se dirige para os bordos adjacentes do indicador e dedo médio.


Por tudo isto, o nervo mediano é um nervo envolvido tanto na enervação sensitiva como na enervação muscular do membro superior.

Nervo Cubital:

Tem origem no cordão medial.

De entre todo o feixe vasculonervoso existente medialmente no antebraço, o nervo cubital é das estruturas mais mediais desse feixe. Caminha mediamente em relação à artéria axilar. Medialmente a ele só existe o Nervo Cutâneo Medial do Braço e o Nervo Cutâneo Medial do Antebraço.

Tal como o nervo mediano, o nervo cubital não dá ramos no braço.

Mais ou menos a meio do braço, ou na união dos seus dois terços proximais com o terço distal, o nervo vai-se tornar posterior. Ele caminhava na parte mais anterior do braço, perfura o septo intermuscular medial e torna-se posterior. O nervo é acompanhado neste trajecto pela artéria colateral cubital superior.

Depois disto, caminha posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, num sulco que existe na sua parte posterior. Existe grande facilidade de palpar o nervo neste local, já que ele é só recoberto por pele. Daí que seja também muito fácil lesioná-lo nesta zona. Certamente já todos sentiram um choque nesta região, quando se bate com o cotovelo, e que se distribui a toda a zona de enervação deste nervo.

Podem existir variações que consistem em o nervo passar anteriormente à articulação do cotovelo, em vez de posteriormente, o que pode consistir um problema, já que o nervo pode ser trilhado na flexão do antebraço.

O nervo cubital entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo flexor cubital do carpo e vai-se distribuir distalmente, superficialmente ao flexor profundo dos dedos, em direcção à articulação do punho.

A meio do seu trajecto, acompanha a artéria cubital (que se torna cada vez mais medial até alcançar o nervo). O nervo é medial a esta artéria.

Ao atravessar o flexor cubital do carpo vai dar enervação motora para este músculo.

Ao passar superficialmente ao flexor profundo dos dedos, vai dar a enervação motora para os dois fascículos mais mediais deste músculo (os dois fascículos mais laterais são enervados pelo nervo interósseo anterior, ramo do nervo mediano).


Vai dar também o Ramo Dorsal (mais ou menos a 7 cm do punho), que passa profundamente ao flexor cubital do carpo e depois passa superficialmente ao retináculo dos extensores. Este ramo divide-se em dois Nervos Digitais Dorsais, um para o bordo cubital dorsal do 5º dedo e outro para os bordos adjacentes dos 4º e 5º dedos. Esta é a distribuição que vem no Netter, apesar de ser mais normal haver outro ramo para a enervação dos bordos adjacentes dos 4º e 3º dedos (até ao nível da articulação interfalângica proximal).
O nervo cubital dá também um Ramo Palmar que passa superficialmente ao retináculo dos flexores e enerva a parte mais medial da palma da mão.
O nervo cubital passa também no retináculo dos flexores mas, ao contrário do nervo mediano (que passa profundamente ao retináculo dos flexores, dentro do canal cárpico), atravessa entre duas camadas do retináculo, isto é, atravessa na sua própria espessura. Desta forma, há quem divida o retináculo dos flexores numa porção superficial e numa porção profunda, que serão divididas pelo facto de passar entre as duas o nervo cubital (medialmente) e a artéria cubital (lateralmente). Por vezes, pode-se dar o caso de o nervo cubital passar superficialmente ao retináculo dos flexores, no entanto, nunca passa dentro do canal cárpico.

Ao entrar na mão, o nervo cubital vai dar dois ramos muito importantes (terminais) que são o Terminal Motor Profundo e o Terminal Sensitivo Superficial.


O Terminal Motor Profundo atravessa entre as cabeças dos músculos abdutor do 5º dedo e flexor curto do 5º dedo, músculos esses que vai enervar, bem como o oponente do 5º dedo, ou seja, todos os músculos da eminência hipotenar. Vai caminhar profundamente, juntamente com o arco palmar profundo arterial e enervar sucessivamente todos os interósseos, bem como os 3º e 4º lumbricais, que estão ligados aos dois lumbricais mais laterais pelo flexor profundo dos dedos (não esquecer que os dois lumbricais mais laterais são enervados pelo nervo mediano), bem como o adutor do polegar e porção mais profunda do flexor curto do polegar.

(É fácil de decorar a enervação dos lumbricais pois como estão associados ao flexor profundo dos dedos têm uma enervação semelhante a ele: os dois fascículos mediais do flexor profundo dos dedos e os dois lumbricais mediais são enervados pelo cubital; os dois fascículos laterais do flexor profundo dos dedos e os dois lumbricais laterais são enervados pelo nervo mediano.)

Há muitas variantes desta enervação:

– O flexor curto do polegar, na maioria dos casos, é enervado pelo nervo cubital e pelo nervo mediano mas, em alguns casos, pode ser exclusivamente enervado pelo nervo cubital ou pelo nervo mediano.

– O músculo oponente do polegar, em menor percentagem de casos, é também enervado pelo nervo cubital.

– O 1º interósseo dorsal é por vezes enervado pelo nervo mediano.


O nervo cubital dá também o Ramo Terminal Superficial Sensitivo que dá a enervação que faltava, ou seja, um Ramo Digital Palmar Próprio para o bordo cubital do 5º dedo e um Ramo Digital Palmar Comum que se divide em dois próprios para os bordos adjacentes dos 4º e 5º dedos (o resto é tudo pelo nervo mediano).
Por vezes existe ainda uma comunicação entre os ramos terminais do nervo mediano e do nervo cubital, bem como outras comunicações entre, como por exemplo:

- fibras de C7 (que em condições normais se dividem pelos cordões posterior e lateral) que entram para o nervo cubital, que faz parte do cordão medial;

- comunicação ao nível do braço mas, mais frequentemente, ao nível do antebraço, entre o nervo mediano e o nervo cubital.

Nervo Radial:

Tem origem no cordão posterior.

É o mais longo e mais complexo nervo do Plexo Braquial.

É o nervo fundamentalmente responsável por todo o compartimento extensor, daí que uma lesão neste nervo nos possa causar graves problemas.

Tem a artéria braquial superficialmente a ele.

Desce e torna-se posterior juntamente com a artéria braquial profunda, para aparecer entre as cabeças longa e medial do músculo tricípite braquial, caminhando no sulco do úmero coberto pela porção lateral do tricípete braquial.

Ao atravessar posteriormente esta zona, vai dar uma série de ramos importantes:


ramos motores para todas estas porções do tricípete (podem surgir muito proximalmente e, nesse caso, o nervo radial é constituído por várias fibras e não apenas por um feixe; ou então mais distalmente, só no interior destes músculos).
– ramos sensitivos: Cutâneo Posterior do Braço, Cutâneo Posterior do Antebraço (já próximo da sua entrada no antebraço) e Cutâneo Lateral Inferior do Braço (mais ou menos a meio do braço). Por isso, o nervo radial vai ser responsável pela enervação sensitiva das partes inferior e lateral do braço e posterior do antebraço.
Ao entrar no antebraço, ele vem profundamente ao músculo braquiorradial e entre ele e o braquial. Vai dar ramos motores para os músculos braquiorradial, extensor radial longo do carpo e braquial.

O músculo braquial recebe enervação do nervo musculocutâneo e do nervo radial. É por isso que o nervo radial, apesar de dar mais enervação para os músculos extensores, também dá alguma para os músculos flexores (braquial). Como tal, apesar de os nervos estarem correctamente divididos em compartimento extensor e compartimento flexor, na maioria dos casos essa divisão não é absoluta.

Ex.: O nervo axilar enerva a porção anterior do deltóide (flexora) e a porção posterior do deltóide (extensora).
Entrando no antebraço, o nervo radial divide-se em dois ramos terminais: Ramo Profundo (ou Motor) e Ramo Superficial (ou sensitivo).
O Ramo Profundo vai atravessar entre as duas cabeças do músculo supinador, ajudando a definir a porção profunda e a porção superficial do músculo supinador, as quais enerva. Este ramo terminal é também designado por Interósseo Posterior, desde o momento em emerge do interior do músculo supinador (o qual atravessa), caminhando posteriormente à membrana interóssea. Ele vai ser responsável pela enervação de todos os músculos do compartimento extensor (sem excepção, o que quer dizer que, quando chega à mão, já não tem nenhum músculo para enervar, e portanto, não enerva nenhum músculo na mão).
Quanto ao Ramo Superficial, este caminha profundamente ao músculo braquiorradial. A meio do antebraço (ou mais proximalmente) vai perder a companhia da artéria radial (que é medial em relação ao nervo) e que o acompanhava ao longo do braquiorradial (profundamente). Mais ou menos a 10 cm do punho, o ramo superficial do nervo radial vai atravessar profundamente ao braquiorradial (deixando a artéria) e torna-se posterior, passando superficialmente à tabaqueira anatómica e vai-se distribuir também superficialmente, dividindo-se em Nervos Digitais Dorsais dando a enervação sensitiva para a face dorsal do punho e da mão, para a face dorsal do polegar (até à articulação interfalângica, estendendo-se também para a face lateral da eminência tenar) e faces dorsais do indicador e do bordo radial do dedo médio (nestes dois dedos, a enervação do nervo radial estende-se até ao nível da articulação interfalângica proximal, já que as falanges intermédia e distal já fazem parte do nervo mediano).
NOTA: O limite das enervações dos nervos cubital e radial ao nível da face dorsal dos dedos é muito variável. Esse limite é por vezes descrito como sendo o eixo do 3º dedo e, outras vezes, como sendo o eixo do 4º dedo. Na aula, o professor referiu que esse limite era o eixo do 3º dedo (no Netter vem no 4º dedo).

ENERVAÇÃO SENSITIVA
Braço e Antebraço: (Lâmina 450 do Netter)

– Nervo Cutâneo Lateral Superior do Braço (ramo do nervo axilar)

– Nervo Cutâneo Posterior do Braço (ramo do nervo radial)

– Nervo Cutâneo Lateral Inferior do Braço (ramo do nervo radial)

– Nervo Cutâneo Medial do Braço (ramo do cordão medial) e Nervo Intercostobraquial (ramo de T2); enervam a porção mais proximal e medial do braço

– Nervo Cutâneo Medial do Antebraço (ramo do cordão medial); enerva a porção medial do antebraço e possui uma porção recorrente que vai enervar parte da porção anterior e medial do braço

– Nervo Cutâneo Lateral do Antebraço (ramo do nervo musculocutâneo)

– Nervo Cutâneo Posterior do Antebraço (ramo do nervo radial)



Mão: (Lâmina 441 do Netter)

Face Palmar:

– Nervo Mediano através do ramo superficial palmar enerva a região central da palma e região tenar

– Nervo Mediano através de ramos mais distais (ramos digitais palmares) enerva o polegar, o indicador, o dedo médio e metade do dedo anelar.

– Nervo Cubital enerva a palma, a região hipotenar, o 5º dedo e a metade cubital do 4º dedo.

– Nervo Radial enerva a região lateral da eminência tenar
Face Dorsal:

– Nervo Mediano enerva a falange distal do polegar, as falanges intermédia e distal do indicador e do dedo médio e metade das intermédia e distal do 4º dedo

– Nervo Cubital enerva todo o 5º dedo, todo o 4º dedo, à excepção da metade da falange intermédia e distal do 4º dedo (nervo mediano) e metade mais medial da falange proximal do 3º dedo (nervo radial)

– Nervo Radial enerva a restante superfície dorsal da mão


Os nervos cutâneos vêm profundamente, através da fáscia profunda, e tornam-se superficiais (caminham juntamente com as veias superficiais) e depois distribuem-se por ramos cada vez mais pequeninos terminando em corpúsculos sensitivos.
DERMÁTOMO

É a área cutânea que é enervada por uma raiz nervosa.

O nosso corpo é mais ou menos segmentado, havendo segmentos mais ou menos bem estruturados, referentes aos vários nervos torácicos. A existência de membros vem complicar o esquema da distribuição dos dermátomos.
As hérnias discais não comprimem os ramos dos plexos, comprimem as raízes nervosas. Não vai haver dor ou plasmestesias (formigueiros) no território de um daqueles nervos mas sim nos territórios que são enervados pela raiz que foi comprimida (que pode corresponder à área de enervação de vários nervos).


MIÓTOMO

É o conjunto de músculos enervados por uma única raiz nervosa.

Quando há um défice de força muscular num determinado músculo, sabendo quais as raízes nervosas que vão para esse músculo, é possível ter uma ideia, combinando o dermátomo e o miótomo afectados, de qual é a raiz afectada. Mas felizmente hoje já há ressonâncias magnéticas...

LESÕES NO PLEXO BRAQUIAL
Este tipo de perguntas é muito frequente em exame. É mais importante ao nível clínico que ao nível anatómico.
Quando há lesão de um nervo e deixa de haver enervação motora de um músculo, obviamente que o músculo vai deixar de funcionar, conduzindo a perda de força muscular.

Quando há lesão de um nervo e deixa de haver enervação cutânea/sensitiva, o que acontece é que essa região da pele vai ficar anestesiada (sem sensibilidade) ou hipostesiada (com pouca sensibilidade).

Ex.: Lesão no nervo cutâneo medial do braço: perda de sensibilidade na parte cutânea medial do braço.


PROBLEMAS DO PLEXO BRAQUIAL EM CRIANÇAS
É perigoso puxar pelos braços das crianças pois pode-se provocar uma lesão no Plexo Braquial. Um puxão no sentido inferior resulta numa lesão na parte superior do plexo – Paralisia de Erb (não é para saber). Um puxão no sentido superior resulta numa lesão na parte inferior do plexo – Paralisia de Klumpke – que provoca a chamada “mão em garra” (desaparecem os interósseos...)

Estas lesões também podem ocorrer no adulto, mas designam-se paralisia do tipo Erb e paralisia do tipo Klumpke (não são exactamente as mesmas paralisias que nas crianças).

Quando se comprime um nervo, a sua vascularização está comprometida e portanto o nervo deixa de funcionar e, consequentemente, os músculos também não funcionam.

Lesão no Nervo Radial:

Enerva os extensores e, por isso, a sua lesão resulta numa mão pendente.

O tempo de recuperação depende do tempo em que o nervo esteve isquémico, isto é, sem vascularização (demora sempre alguns meses).

O nervo radial também pode ser lesionado por fracção do úmero que pode resultar na compressão do nervo ou mesmo na sua secção completa.

No sistema nervoso central não há recuperação das células nervosas.

No sistema nervoso periférico existe regeneração, isto é, se houver secção de um nervo, as fibras que estavam mais proximais crescem e acabam por regenerar todo o nervo, enquanto que as fibras mais distais morrem por não terem corpos celulares. Desta forma, a área afectada é reenervada (as fibras crescem ao ritmo de 1 mm por dia). Quando as lesões são muito proximais, tornam-se mais graves as lesões e os seus resultados. Num nervo radial, se a lesão for muito proximal pode afectar até o tricípite, mas se for muito distal pode afectar só a mão.

Quando a lesão é definitiva, os indivíduos andam com arames na parte dorsal da mão que lhes permitem fazer a extensão passiva dos dedos, a qual pode ser contrariada voluntariamente pelos flexores, que não foram afectados.

Lesão no Nervo Mediano:

A sua lesão mais habitual é ao nível do canal cárpico. O aumento da pressão dentro do canal cárpico, seja por fractura, seja por tendinite, provoca a compressão do nervo, o que provoca sintomatologia ao nível distal da lesão, ou seja, apagamento da musculatura tenar (os 1º e 2º lumbricais são compensados pelos interósseos) e dificuldade em realizar oponência (que o adutor tenta compensar). Isto resulta numa mão de macaco ou mão simiesca. Mas isto só acontece ao fim de muito tempo de compressão. A primeira coisa que acontece é o desaparecimento da parte sensitiva ao nível dos dedos (pontas dos dedos), porque a palma da mão (na região tenar ou na região central) é enervada pelo ramo sensitivo palmar que surge proximalmente ao canal cárpico, passando-lhe superficialmente, não sendo portanto afectado pela lesão.

Lesão no Nervo Interósseo Anterior (ramo do nervo mediano):

Enerva o flexor profundo dos dedos (os dois fascículos mais laterais), flexor longo do polegar e pronador quadrado.

A lesão deste nervo pode provocar um défice na pronação.

O indivíduo também não consegue fazer um “zero” com os dedos (tocar com a ponta do indicador na ponta do polegar, delimitando assim um círculo). Fundamentalmente, o que acontece é que como o indivíduo não tem o flexor profundo dos dedos e como também não tem o flexor longo do polegar, não consegue fazer flexão e por isso o “zero” colapsa.

Lesão no Nervo Cubital:

A lesão do nervo cubital mais frequente é ao nível do epicôndilo medial e aquilo que daí resulta é:

- interósseos com tendência a desaparecer (mão magrinha);

- espaço do 1º interósseo desaparecido;

- garra cubital à custa dos 4º e 5º dedos.
A garra cubital é feita só a partir dos 4º e 5º dedos pois são os dedos que possuem os fascículos do flexor profundo dos dedos enervados pelo nervo cubital. Daqui resulta uma mão que está em extensão ao nível das articulações metacarpofalângicas e está em flexão ao nível das interfalângicas – isto porque perdeu os lumbricais mediais e não há compensação pelos interósseos, ao contrário do que acontece na outra lesão (do nervo mediano).

– Lesão Distal: Isto dá flexão ao nível das duas falanges, porque a flexor profundo ainda está funcionante.

– Lesão Proximal: O flexor profundo dos dedos também está afectado. Em vez de aparecer uma garra onde há flexão da interfalângica proximal (que é função do flexor superficial) e flexão da interfalângica distal (que é função do flexor profundo), vamos ter uma interfalângica distal extendida. Desta forma, uma lesão proximal, apesar de ser mais grave, em termos estéticos dá um aspecto menos grave.
“Isto é só para terem uma ideia, não têm que saber exactamente tudo isto, têm só que saber assim por alto, que existe uma garra cubital, uma mão de símio, uma mão pendente... Essas coisas assim... E saber bem os territórios sensitivos, saber bem as enervações musculares e depois a organização geral do plexo.”
Cá está mais uma aula... Não incluí nenhuma imagem porque perdiam muita qualidade e acabava por não se perceber nada... Na aula, formam mostradas fundamentalmente imagens do Netter.

Espero que o trabalho que tive na desgravação nos seja útil a todos!! Se tiverem alguma dúvida ou encontrarem algum erro, avisem-me...



Bom estudo! 


Isabel Militão — turma 7

imilitão@med.up.pt




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