Fatores relacionados ao paciente influenciando a comunicação



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Texto traduzido de: Lloyd M, Bor, R , Basic Communication skils, pg 9-25, in Lloyd M, Bor, R Communication skills for medicine, 2 ed, Churchill Livignstone 2004. Traduzido por Manuela Martins Costa e Taiane Francieli Rebelatto
Habilidades básicas

de comunicação



No último capítulo vimos a importância de se comunicar com os pacientes de forma efetiva e com sensibilidade, e que essas habilidades podem ser aprendidas. Nesse capítulo iremos examinar essas habilidades em maior detalhe. Porém, inicialmente precisamos fazer uma breve análise dos fatores que influenciam a comunicação e, em particular, a comunicação médico-paciente.


Para começar, imagine que você tem noticias ruins (e.g. um parente acabou de falecer ou você acabou de ser reprovado em alguns exames) e que você decide compartilhar essa informação com outra pessoa. Pense nos fatores que:

  • Ajudariam você a começar a compartilhar a informação

  • Iriam atrapalhar o compartilhamento da informação

Primeiramente, o local e as circunstâncias são claramente importantes – você provavelmente não discutirá como se sente se a conversa ocorrer em um ônibus ou num ambiente cheio de gente. Em segundo lugar, como você se sente no momento irá influenciar o que você dirá, assim como a atitude da outra pessoa também tem influência – tanto no inicio quanto durante a conversa. Você provavelmente será mais propenso a compartilhar a informação e achar que isso o ajudou se a outra pessoa é amigável e atenta. Da mesma forma, o compartilhamento de informações entre paciente e médico pode ser influenciado por fatores relacionados com o ambiente da entrevista ou com cada um dos participantes.


Fatores relacionados ao paciente influenciando a comunicação


Pessoas lidam com a doença de diferentes maneiras dependendo da sua personalidade, educação, classe social, cenário étnico e cultural e experiências de vida. Esses fatores terão influência na maneira de se comunicar (tabela 2.1). Reações à doença incluem negação, raiva, ansiedade e depressão. Essas respostas irão determinar se a pessoa procurará atenção médica e quando e irá também influenciar seu comportamento ao receber o cuidado.

A maior parte das pessoas sente algum grau de ansiedade e apreensão quando consulta um médico. Em particular, ser internado em um hospital é uma experiência perturbadora pra a maioria de nós. Fatores que contribuem para nossa ansiedade incluem um ambiente desconhecido, perda do espaço pessoal, separação de familiares e amigos, perda de independência e privacidade e incerteza sobre diagnóstico e tratamento. Dessa maneira, a condição física da pessoa e seu estado psicológico relacionam-se com a doença e com o cuidado médico recebido e poderão influenciar o processo de comunicação. Como veremos adiante, será importante identificar e procurar superar fatores relacionados ao paciente (e.g. ansiedade) que possam prejudicar a comunicação.


Outros fatores que devem ser levados em conta são:


  • As crenças do paciente sobre saúde e doença

  • O problema que deseja discutir

  • Suas expectativas do que o médico irá fazer (geralmente baseada em experiências prévias)

  • Como eles entendem o papel do médico


Fatores relacionados ao médico
Alguns estudantes de medicina e alguns médicos acham mais fácil que outros ser simpático e comunicar-se com pacientes, porém, como já percebemos, esses atributos podem ser adquiridos por treinamento. Outros fatores influenciam nosso comportamento durante uma consulta (tabela 2.1). Sendo estudante de medicina, você deve ter dificuldade inicialmente ao entrevistar pacientes que são muito mais velhos, particularmente quando são abordadas questões delicadas como comportamento sexual. Não é difícil entender porque um estudante de medicina diante provas decisivas, um médico jovem no fim de um longo turno de trabalho ou um médico generalista que já atendeu duas dúzias de pacientes cedo da manhã, talvez tenham menos a oferecer a um paciente em particular. Cansaço, ansiedade e preocupação são todos prováveis empecilhos para uma boa comunicação, e nós precisamos estar cientes dessas limitações. Também precisamos saber de nossos preconceitos pessoais e cuidar para que eles não interfiram na nossa comunicação com os pacientes. Por exemplo, um paciente que persistentemente se queixa de sintomas que não parecem ter um base orgânica deve ser levado a sério e não ser dispensado como hipocondríaco.
O local da entrevista


A maioria das consultas acontece nas unidades do hospital, ambulatórios ou consultórios de médicos generalistas. Em cada caso todo o esforço deve ser feito para prover um ambiente que facilite a comunicação (tabela 2.1). Privacidade é essencial. Uma paciente em um leito hospitalar provavelmente não divulgará informações pessoais delicadas se ela sabe que o Sr. Smith no leito vizinho pode ouvir cada palavra sua através das cortinas. Se você sente que o local não é adequado, tente encontrar uma alternativa (a maioria das unidades possui salas de entrevista que asseguram privacidade), desde que, obviamente, o paciente possa ser deslocado. Tente evitar interrupções e garanta que a iluminação e a temperatura estejam tão agradável quanto possível. É importante considerar a posição dos assentos; ela pode influenciar como as pessoas se comunicam umas com as outras e podem dar pistas de como elas entendem seu papel e o dos outros no encontro. No ambulatório ou no consultório do médico generalista, onde usualmente há cadeiras e uma mesa, existem três possibilidades de arranjar os assentos mostradas na Figura 2.1.

A posição (a), com o paciente e o médico frente a frente através de uma mesa, é improvável que o paciente sinta-se a vontade o que se facilite a discussão, porém o médico sente-se no controle da entrevista. As posições (b) e (c) são mais informais e mais propícias a facilitar uma boa comunicação.

(A)

(B)

(C)

Figura 2.1 – Alternativas para a disposição dos lugares no local da entrevista

Outra questão a ser considerada é a distância entre o entrevistador e o paciente. Arrumar os assentos muito próximos pode fazer o paciente sentir-se ameaçado, enquanto muito longe pode transmitir uma idéia de que o entrevistador não está interessado no que o paciente está dizendo. A maioria das consultas ocorre a uma distância de 1,2m a 2,7m, porém a distancia deve mudar ao longo da entrevista, e.g sendo o médico, você deve aproximar sua cadeira ao oferecer consolo.

Entrevistar um paciente num leito hospitalar demanda uma consideração especial. Ficar em pé diante de um paciente deve aumentar seu sentimento de vulnerabilidade e deve ser evitado. Deve sempre ser possível puxar uma cadeira para que fique no mesmo nível do paciente.

Começando uma entrevista


O ambiente e a maneira que começamos uma conversa podem ter um profundo efeito no que segue. A intenção em um ambiente formal deve ser fazer o entrevistado sentir-se à vontade. Como isso pode ser feito?


Relembre uma entrevista formal de sua experiência própria:

  • Como você se sentiu antes e durante a entrevista?

  • Alguma coisa lhe ajudou a relaxar? Se sim, o que?

  • Algo lhe fez sentir desconfortável? Se sim, o que?

  • O que poderia ter sido mudado pra fazer você ficar mais confortável?

Ao descrever o que fez você se sentir à vontade, você deve ter incluído:



  • um ambiente confortável

  • ter sido cumprimentado pelo nome e com aperto de mão

  • ter sido orientado onde sentar

  • o entrevistador ter se apresentado e explicado o procedimento

  • a primeira pergunta ter sido simples

  • o entrevistador ter se mostrado interessado nos seus relatos

Infelizmente, entrevistadores negligenciam algumas ou todas essas estratégias, e os médicos não são exceção. Um início insatisfatório levará a uma consulta insatisfatória, como o caso a seguir ilustra.




Exemplo de caso 2.1 - Como não começar uma entrevista
Sra. Francis, vendedora de loja, 31 anos, atendida no ambulatório do hospital local. Eis sua história:
Quando eu entrei na sala que era grande e simples, eu me senti perdida. Eu não sabia onde sentar, o doutor tinha sua cabeça baixa e estava escrevendo, a enfermeira estava no telefone e havia alguns estudantes de medicina conversando uns com os outros. Esperei por ali e queria sair correndo pela porta. Após um tempo que pareceu séculos, o médico me pediu para sentar e perguntou o que estava errado. Eu não sabia seu nome e não estou certa de que ele sabia o meu, eu estive pensando sobre os meus problemas e o que eu queria contar ao médico – mas eu me esqueci de tudo – ele não pareceu muito interessado de qualquer forma. Espero não ter que ir de novo.”
Não é difícil identificar o que estava errado da maneira como essa entrevista foi conduzida. Ao seguir regras simples, você pode ajudar o paciente a se sentir à vontade e começar a construir uma relação que permita que compartilhem suas histórias com você. Iniciar uma entrevista envolve cumprimentar o paciente, se apresentar e orientar o paciente (tabela 2.2).

Muito do comportamentos dos médicos é simplesmente bom senso e cortesia, mas isso pode ser facilmente esquecido ou ignorado, particularmente quando o tempo é curto.





Tabela 2.2 Guia de como conduzir uma entrevista

Iniciando uma entrevista

  1. Cumprimente o paciente pelo nome (“bom dia Sr. Richardson”) e dê um aperto de mão se parecer apropriado

  2. Peça para o paciente se sentar

  3. Apresente-se (“meu nome é Judy Williams, sou estudante de medicina”)

  4. Explique o propósito da entrevista (“gostaria de saber sobre o seu problema atual”)

  5. Diga quanto tempo será disponível

  6. Explique a necessidade de fazer anotações e pergunte se é aceitável


Conduzindo a entrevista

  1. Mantenha uma atmosfera positiva, uma atitude carinhosa, bom contato visual

  2. Use perguntas abertas para começar

  3. Escute cuidadosamente

  4. Esteja alerta para pistas verbais ou não verbais

  5. Use facilitadores verbais (“me fale mais sobre isso”) e não verbais (usando postura e movimentos com a cabeça)

  6. Use perguntas específicas (fechadas) quando apropriado

  7. Esclareça o que o paciente lhe contou

  8. Encoraja o paciente a ser relevante


Terminando a entrevista

  1. Resuma o que o paciente lhe contou e pergunte se está sendo preciso

  2. Pergunte se ele deseja acrescentar mais alguma coisa

  3. Agradeça o paciente






Conduzindo a entrevista


Olhe a primeira página do capítulo e relembre o que você pensou que o ajudaria a começar a falar suas novidades para a outra pessoa. Agora pense o que essa pessoa poderia fazer para ajudar você a contar toda a sua história. Você provavelmente esperaria que seu amigo:



  • fizesse perguntas apropriadas

  • escutasse atentamente e demonstrasse interesse

  • ajudasse você a continuar se você “empacasse”

Perguntar, escutar e facilitar são três das habilidades que nos capacitam para nos comunicarmos efetivamente (tabela 2.2).


Fazendo perguntas


Um dos propósitos de entrevistar um paciente é obter informação sobre a condição pela qual estão procurando ajuda. A informação deve ser precisa, completae o mais relevante possível. A maneira mais obvia e direta de obter informação é fazer perguntas. Entretanto, estudos concluíram que acadêmicos de medicina e médicos frequentemente:



  • fazem muitas perguntas e não permitem que o paciente conte sua história com as próprias palavras

  • fazem perguntas muito longas, complicadas e confusas

  • fazem perguntas de uma forma que conduz as respostas dadas

  • ignoram perguntas dos pacientes


Perguntas abertas e fechadas


Fazer perguntas abertas permite que você obtenha bastante informação e também que o paciente conte sua própria história. Perguntas abertas devem ser usadas tanto quanto possível, principalmente no início da entrevista., e.g. “Por favor, me conte como você tem passado nos últimos dias”. Perguntas específicas (i.e. fechadas) dão ao paciente pouca escolha na maneira como responder e muitas vezes a resposta se limita entre “sim” e “não”, e.g. “você tem se sentido bem hoje?”.





Exemplo de caso 2.2 – A resposta do paciente a perguntas abertas e fechadas
Sr. Clark, contador, 47 anos. Veio ao departamento de acidentes e emergência por um episódio súbito de dor no peito. É primeiro atendido pelo Dr Yates:
Dr. Yates - Vejo aqui no seu prontuário que o Sr andou tendo um dor no peito. O Sr ainda tem essa dor?

Sr. Clark - Não, agora não.

Dr. Yates – Era um forte aperto ou um incômodo?

Sr. Clark - Parecia um forte incômodo.

Dr. Yates - Ela irradiava para seu braço?

Sr. Clark - Não, acho que não.

Dr. Yates - Piorava com esforço físico?

Sr. Clark – Não.
Mais tarde, Sr. Clark é visto pelo Dr. Vale:
Dr. Vale – Eu sei que o senhor teve uma dor. Poderia, por favor, me falar mais sobre isso?

Sr. Clark – Bem, era no meu peito e surgia quando eu estava sentada na minha escrivaninha. Era uma dor incômoda e estranha que ficava no centro do meu peito. Tive isso algumas vezes recentemente, sempre quando estou trabalhando.

Dr. Vale – O senhor pode me dizer o que faz com que ela surja?

Sr. Clark – Bem, eu estava pensando nisso. Eu ando muito ocupado no trabalho recentemente, e ela parece surgir quando eu estou apressando para terminar as contas. Também parece acontecer quando eu estou preocupado com alguma coisa.
O exemplo ilustra as vantagens de usar perguntas abertas e as desvantagens de perguntas fechadas: Dr. Vale obteve consideravelmente mais informações usando perguntas abertas do que o Dr Yates, que usou perguntas fechadas.

Um estilo de pergunta aberto é preferível porque:




  • mais informações relevantes podem ser obtidas em um certo tempo

  • o paciente se sente mais envolvido na entrevista

  • o paciente pode expressar todas as suas preocupações e ansiedades sobre seus problemas; isso pode ser perdido se perguntas fechadas são feitas.

Entretanto, usando-se perguntas abertas se tem algumas desvantagens:





  • a entrevista pode demorar mais e ser mais difícil de controlar

  • algumas informações podem não ser relevantes

  • registrar as respostas pode ser mais difícil

A entrevista entre o Dr. Yates e o Sr Clark ilustra as limitações de um estilo de perguntas fechado:




  • a informação obtida é restrita à pergunta

  • a entrevista é controlada pelo entrevistador, que decide o conteúdo das perguntas

  • o entrevistado tem poucas oportunidades de expressar suas preocupações e sentimentos. Isso pode deixar os pacientes frustrados.

Entretanto, perguntas fechadas são úteis quando é necessário obter informações específicas que o paciente não deu ou quando o paciente é tímido ou reservado é não providencia a informação prontamente. Perguntas fechadas podem também ser apropriadas quando é necessário obter um limitado conjunto de informações em um tempo limitado, e.g. quando um paciente na emergência apresenta o braço dolorido, você precisará saber rapidamente o local da dor e se é possível se movimentar.



Perguntas exploratórias


Geralmente é necessário usar perguntas exploratórias que ajudam o paciente a pensar mais claramente sobre a resposta que eles deram.

Perguntas exploratórias são usadas para:


  • Esclarecer: O que você quer dizer com isso? /Como assim?

  • Justificar: O que o fazer pensar assim?

  • Checar: Você realmente toma três comprimidos por dia?


Perguntas a serem evitadas


As perguntas feitas durante a entrevista devem ser facilmente entendidas e feitas de uma maneira que não influencie a resposta do paciente. Perguntas complexas e indutoras devem ser evitadas.

Perguntas complexas, que compreendem várias perguntas em uma, provavelmente confundirão tanto paciente quanto o entrevistador. Por exemplo, como você responderia a uma pergunta: “Seu vomito começou ontem ou hoje e você tem tido diarréia?‟ As chances são de que apenas uma parte da pergunta será respondida.

Perguntas indutoras encorajam a pessoa a dar a resposta que o entrevistador espera. No contexto de entrevistar pacientes, perguntas indutoras podem ser úteis como truque de abertura, mas no geral elas devem ser evitadas por razoes que se tornarão obvias. Existem três tipo de perguntas indutoras:




  • Coloquial: pode ser usada para abrir ou estimular a conversa; elas podem gerar simpatia, e.g. “Não estamos tendo um tempo horrível esse ano?”

  • Simples: influenciam o paciente a concordar com o ponto de vista do entrevistador e não deve ser feita, e.g. “Você dorme bem, não é?”

  • Sutil: A maneira como a pergunta é formulada e dita influencia a resposta. Devem ser evitadas, mas é facilmente usada sem perceber.

Um bom exemplo de como a formulação da pergunta pode influenciar na resposta foi mostrado num estudo sobre a freqüência de dores de cabeça num grupo de indivíduos. Quando eles eram perguntados: ‘Você tem dores de cabeça frequentemente, e , se sim, quão freqüente?‟ A resposta média foi de 2.2 episódios de dor de cabeça por semana. Quando a pergunta mudava para: “Você tem dores de cabeça ocasionalmente, se sim, quão freqüente?‟ a média foi de 0.7 episódios de dores de cabeça por semana.


Como deve ser feita a pergunta para evitar que sutilmente influencie na resposta?
Ouvindo


No momento da entrevista médica, pacientes apreciam e respondem positivamente ao médico que escuta atentamente. Muitos estudos mostram isso. Ouvir é um dos mais óbvios componentes do processo de comunicação, mas a escuta produtiva ou efetiva é uma das habilidades mais difíceis de se adquirir. O primeiro é passo captar a mensagem da outra pessoa.


Exercício 2 Você deve ter interesse em tentar o exercício de grupo: “transmitindo a mensagem‟:
A tarefa em grupo envolveu escutar uma mensagem que continha muitas informações. Você provavelmente pensou que a informação foi perdida enquanto a mensagem lhe era passada pois havia muito para lembrar. Algum julgamento é necessário para certificar-se de que a informação mais importante foi obtida. A mensagem provavelmente foi transmitida de forma imprecisa pois cada pessoa mudava sem perceber para o que havia escutado e entendido. Ao escutar nós tendemos a racionalizar a informação para se enquadrar na nossa própria experiência. O que nos ajudaria a escutar de uma maneira que a informação seja registrada e passada precisamente? Possíveis maneiras incluem:

  • Fazer anotações .

  • Pedir ao interlocutor para repetir ou esclarecer as partes que não estão claras.

  • Checar se as informações recebidas são precisas através da repetição ou resumo delas.

Ouvir envolve não apenas receber informação, mas também - e mais importante - estar em sintonia com o interlocutor e responder apropriadamente. Ouvir de modo ativo ou eficaz. Isto não é fácil, e demanda empenho e concentração. Ao entrevistar um paciente é importante demonstrar que você está prestando atenção e tentando compreender o que ele está dizendo e sentindo. As características chaves para ouvir atentamente são:

  • Reunir e manter corretamente a informação

  • Compreender as implicações para o paciente daquilo que está sendo dito.

  • Responder aos sinais verbais e não-verbais.

  • Demonstrar que você está prestando atenção e tentando compreender.

Entendo os sinais

Um paciente pode não ser capaz ou estar disposto a articular suas reais preocupações e sentimentos. Entretanto, é possível que eles revelem algo no decorrer da entrevista, e é importante que sejam entendidas os sinais verbais e não-verbais.



Sinais verbais

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Escute atentamente o modo que um paciente descreve seus problemas para perceber sinais de suas preocupações implícitas. Ele pode revelá-las somente se você responder apropriadamente às suas pistas verbais.



Exemplo de caso 2.3 - Entendendo os sinais verbais
Dr. Stone: Olá Senhora Fine, entre e sente-se. Como posso ajudá-la hoje?

Senhora Fine: Eu achei que deveria consultá-lo doutor por causa das minhas dores de cabeça.

Dr. Stone: Quem sabe você poderia falar mais sobre essas dores de cabeça.

Sra. Fine: Bem, elas são realmente fortes, e estão ficando piores. Elas começaram logo depois que minha mãe morreu e agora elas estão me causando sensação de vertigem. Eu estou realmente preocupada com isto.

Dr. Stone: Você poderia me dizer porque está preocupada com elas?
Dr. Stone entendeu um dos sinais verbais. O outro sinal é que a Sra. Fine relaciona os sintomas da morte de sua mãe, e Dr. Stone deveria explorar sua reação, por exemplo, . “Você pode me falar mais sobre como você se sentiu depois da morte de sua mãe?”
Sinais não-verbais

________________________________________________________________________
Nós revelamos várias informações sobre nós mesmos e nossos sentimentos através da nossa linguagem corporal – a forma como nos vestimos, nossa postura, gestos e expressão facial. Quando você entrevista um paciente você pode descobrir bastante ao observá-lo quando ele entra na sala (sua aparência, postura, marcha, etc). Também é importante estar sensível à linguagem corporal durante a entrevista.

Aqui estão alguns exemplos dos sinais não-verbais:



  • Contato visual: dificuldade na manutenção do contato visual pode indicar que o paciente sente-se deprimido, envergonhado com o que eles estão dizendo, ou desinteressado na conversa. Do contrário, excessivo contato visual pode indicar raiva e agressão.

  • Postura: a pessoa confiante sentaria ereta; o paciente que sente-se deprimido pode sentar-se jogado com a cabeça inclinada para a frente.

  • Gestos: por exemplo, o paciente irritado com os punhos fechados ou o paciente ansioso que aperta suas mãos ou bate seus pés continuamente.

  • Expressão facial: tristeza, raiva e felicidade.

  • O modo que a voz é usada: tom, intervalos, ênfase em certas palavras e vocalização de outros sons diferentes das palavras. (Isto é, às vezes, chamado paralinguisticos).



Demonstrando ouvir atentamente

É essencial mostrar ao paciente que você está ouvindo atentamente. Isto pode ser feito através de adequado contato visual, postura (por exemplo. sentar-se levemente inclinado para frente olhando para o paciente) acenando com a cabeça, falando ‘hmm – continue’. Você pode também demonstrar estar ouvindo atentamente ao fazer perguntas diretamente relacionadas com a última declaração do paciente.



Facilitação
Esta é uma parte essencial para escuta efetiva, o objetivo é ajudar o paciente a falar tanto quanto possível sobre seus problemas. Você pode ajudar verbalmente ou não-verbalmente. São exemplos da facilitação verbal:


  • “Por favor, continue e fale-me mais sobre sua dor.”

  • “Sim, eu compreendo – por favor, continue.”

Lembre-se de dar tempo para o paciente responder depois que você falar. Meios de facilitação não-verbal incluem adotar uma postura apropriada, por exemplo, inclinar-se para frente em direção ao paciente, manter contato visual e acenar com a cabeça nas horas apropriadas.


Esclarecimento
Algumas vezes é necessário pedir ao paciente que ele esclareça algo que ele tenha dito. Isto pode ter várias maneiras:



  • “Por favor, diga-me exatamente quando sua dor abdominal começou.”

  • “Você poderia descrever a dor mais detalhadamente.”

  • “O que tontura significa para você?”



Reflexão
Repetir as últimas palavras do paciente pode ajudá-lo a prosseguir com a sua história, particularmente, quando ele estiver encontrando dificuldades para continuar devido aos seus sentimentos.

Ajudando o paciente a ver o relevante
É importante usar o seu tempo o mais eficientemente possível. Isto pode envolver ajudar o paciente a não dispersar do ponto principal da entrevista. Para fazer isto você deve interrompê-lo no momento apropriado e tentar redirecionar a entrevista. Por exemplo:


  • “O que você me disse sobre seu trabalho é interessante, mas eu gostaria de saber mais sobre as dores de cabeça que você vem tendo.”

  • “Me ajudaria mais saber sobre as circunstancias que causam sua dor no peito.”


Silêncio
Períodos de silêncio podem trazer uma sensação de desconforto, e podem ser uma tentação para apressar-se para outra pergunta. Tente não fazer isto. Os silêncios são valiosos e oferecem ao paciente tempo para refletir sobre o que foi dito; use-os você mesmo para observar o paciente, refletir sobre a entrevista até aquele momento e planejar o próximo estágio.

Resumo
Nunca tenha medo de resumir o que o paciente falou para você, por exemplo, “Eu gostaria de me certificar que eu o compreendi corretamente. Você disse-me que...”

O resumo tem várias funções importantes:



  • Ele permite que você confira com precisão a história do paciente dando a ele a oportunidade de corrigir qualquer equívoco (mal-entendido).

  • Permite repassar a história do paciente e deduzir o que mais precisa ser explorado e permite a você um tempo extra se você ficar “empacado” e não consegue pensar no que perguntar depois.

  • Resumir o que foi dito pode ajudar o paciente a prosseguir na discussão de seus problemas – este é um método de facilitação.

  • Pode ajudar você a manter o paciente focado

  • Pode permitir que o paciente saiba que você está ouvindo atentamente e está interessado.

  • É um modo apropriado de encerrar a entrevista.


Concluindo uma entrevista
É importante deixar tempo suficiente para encerrar a entrevista adequadamente (veja a tabela 2.2). As características essenciais que você deve lembrar são:

  • Resumir o que o paciente falou para você;

  • Pedir a ele que confira a precisão daquilo que você falou;

  • Perguntar a ele se você esqueceu de alguma informação que ele considere importante;

  • Perguntar se ele gostaria de agregar ou acrescentar algo;

  • Encerrar agradecendo ao paciente, por exemplo “Obrigado por falar comigo, nosso tempo terminou.”



Empatia
O paciente aprecia o entrevistador que demonstra empatia. Empatia significa colocar-se no lugar de outra pessoa. Como o Sr. William Osler aconselhou: “perceba o estado mental do paciente o quanto você conseguir, entre em seus sentimentos, examine seus pensamentos gentilmente. As palavras amáveis, a saudação alegre, o olhar compassivo – estes o paciente compreende” O médico pode demonstrar empatia ao:

* olhar para o paciente e adotar uma postura apropriada

* indicar que você compreende o que está acontecendo com ele, por exemplo:
Paciente: Meu pai morreu de um ataque do coração há 7 anos enquanto eu estava de férias na França

Médico: Este deve ter sido um momento difícil para você.


A consulta centrada no paciente
Tradicionalmente o médico tem assumido o papel dominante na consulta com o paciente, freqüentemente prestando pouca atenção às preocupações do paciente e à compreensão de sua doença e não envolvendo o paciente na decisão sobre seu tratamento. Isto se chama o estilo de comunicação centrado no médico e era aceito pela maioria dos pacientes. Entretanto, isto está mudando agora e muitos pacientes querem saber mais sobre sua doença e estar envolvidos nas decisões do tratamento. Além disso, agora há evidencias de que um estilo de consulta mais centrada no paciente leva à maior satisfação e aderência ao tratamento.

Muitos dos casos dos exemplos ilustrados desse livro ilustram uma abordagem para entrevista centrada no paciente. A seguir está um exemplo que contrasta estilos de entrevistas centradas no médico ou no paciente.

Exemplo de caso 2.4 - Modelos de entrevista centrada no médico ou no paciente
Senhora Fraser trabalha como secretária em um escritório. Ela foi encaminhada ao hospital local por seu clínico geral porque ela tinha tosse persistente e sibilância (chiado) há 6 meses. Ela tentou parar de fumar, mas ela tem dificuldade. Sua tosse piora quando ela está no trabalho e ela está preocupada que a tosse seja causada pelo ar condicionado do escritório. Ela tem medo de precisar deixar seu trabalho, do qual ela depende para se sustentar e aos seus 3 filhos.
Modelo centrado no médico


Dr. Eliot: Seu médico diz que você tem tosse. Há quanto tempo? Há algum outro problema?

Sra. Fraser: Há 6 meses e , às vezes, eu tenho chiado.

Dr. Eliot: A senhora fuma?

Sra. Fraser: Bem, estou tentando parar e agora eu fumo somente 2 cigarros à noite.

Dr. Eliot: Seus sintomas estão relacionados ao fumo. Eu recomendo fortemente que você pare de fumar. Eu posso solicitar para você um Rx de tórax e outros exames e vejo você em 1 mês.

Modelo centrado no paciente



Dr.Eliot: Seu médico falou que você tem uma tosse. Por favor, você poderia dizer-me mais sobre ela e sobre outros sintomas que você tem?

Sra. Fraser: Bem, eu tenho esta tosse há, aproximadamente, 2 meses e, às vezes, tenho falta de ar particularmente pela manhã.

Dr. Eliot: Você poderia dizer-me se você tem catarro quando você tosse?

Sra. Fraser: Sim, algumas vezes pela manhã, mas eu acho que é por causa do cigarro, embora eu esteja tentando diminuir. Eu também tenho chiado quando estou no trabalho e eu acho que é por causa do ar condicionado.

Dr. Eliot: Você parece ter 2 problemas. Primeiro,você quer parar de fumar e estou certo que isto é importante para sua saúde. Segundo, você está preocupada com seu trabalho. Como você acha que eu posso ajudá-la?

Sra. Fraser: Bem, eu gostaria que o senhor me ajudasse a parar de fumar e eu estive pensando se você poderia escrever uma carta ao médico do trabalho porque eu tenho passado muito tempo de licença do trabalho recentemente. Eu estou realmente com medo de perder meu emprego e me atrasar no pagamento das contas.

Quais são os aspectos de uma entrevista centrada no paciente?

A abordagem de entrevista centrada no paciente foi descrita como: “Entrar no mundo do paciente para ver a doença com os olhos do paciente”.


Como você pode conseguir isto?

Primeiro de tudo olhe para as duas entrevistas entre Dr. Eliot e Sra. Fraser e liste as diferenças entre elas.


Os aspectos de uma consulta centrada no paciente são:

  • Explorar a experiência do paciente sobre a doença;

  • Permitir que o paciente expresse suas crenças sobre a doença, por exemplo, o que a causou;

  • Permitir ao paciente expressar suas preocupações com o impacto da doença sobre sua vida;

  • Tratar o paciente como um parceiro ao discutir o tratamento;

Isto é melhor alcançado através da prática de princípios de boa comunicação que nós delineamos neste capítulo:



  • Ajudar o paciente a sentir-se a vontade e adotar uma abordagem empática;

  • Usar perguntas abertas;

  • Perceber e responder pistas verbais ao ouvir atentamente o que o paciente está falando;

  • Perceber e responder pistas não-verbais;

A entrevista centrada no paciente é sempre apropriada?

Salvo em situações de emergência, entrevista centrada no paciente é apropriada na maioria das consultas e leva a melhores resultados para o paciente e médico. Entretanto, é importante relembrar que alguns pacientes preferem consultas centradas no médico, isto é, eles querem que o médico assuma uma abordagem mais paternalista e se encarregue da consulta e seu tratamento.

Contato

Contato é um poderoso meio de comunicação que nós usamos para expressarmos uma grande gama de emoções - ternura, amor, raiva, etc. Dentro do contexto de relacionamento médico-paciente, o contato pode transmitir interesse e empatia e pode ter um efeito terapêutico por si só. Entretanto, o contato deve ser usado adequadamente e levando em consideração as sensibilidades do paciente e os códigos de conduta profissional.



Quando o contato deve ser usado no encontro médico-paciente? Obviamente não há regras definitivas e pontuais. Apertar a mão do paciente ao encontrá-lo no início da entrevista é adequado do ponto de vista social. Colocar seu braço próximo ao redor de uma pessoa em sofrimento para confortá-la ou colocar sua mão no braço do paciente que está tendo dificuldade em expressar seus pensamentos e emoções leva à empatia, e isto ajuda a pessoa a continuar. Aqui estão duas orientações ao tocar o paciente:

  • tente avaliar a possível resposta do paciente ao ser tocado; você pode ter algumas pistas com base na maneira que ele relata a sua história, sua postura e outros aspectos de linguagem corporal.

  • Se você se sente desconfortável para tocar o paciente, provavelmente não é indicado fazê-lo – você pode transmitir sua ansiedade ao paciente.



Comunicação durante o exame físico
O que nós dissemos até aqui sobre o contato se aplica à comunicação durante a entrevista. Algumas diferentes questões referem-se ao contato durante o exame físico. Lembre-se que é provável que o paciente esteja consciente da sua vulnerabilidade e do poder que o médico tem quando deita-se na maca e aguarda ser examinado. Eles também podem sentir-se envergonhados e ansiosos com o que pode ser encontrado. Tente deixá-los à vontade. Aqui estão algumas orientações para seguir:

  • Sempre respeitar a sensibilidade e modéstia do paciente; um lençol deve estar disponível para cobrir o paciente antes e durante o exame.

  • Explique o que você vai fazer. Eles têm alguma preocupação com isto?

  • Tome cuidado para não transmitir ansiedade nesse estágio através de suas expressões faciais ou permanecer um longo tempo examinando uma parte sem explicação.

  • Evite causar desconforto, se possível observando as expressões do paciente e falando: “por favor, fale-me se sentir dor”.



OS PONTOS CHAVES


Comunicar-se com os pacientes efetivamente com o paciente envolve as habilidades centrais de questionamento, escuta atenta e facilitação.

Estas habilidades podem ser aprendidas e precisam ser praticadas

Fazer perguntas:

  • Use perguntas abertas tanto frequentemente quanto possível, particularmente no início da entrevista.

  • Obtenha informações específicas usando perguntas focadas e perguntas fechadas.

  • Use perguntas para esclarecer, conferir a precisão e ajudar o paciente a expandir o que ele disse.

  • Evite usar perguntas indutivas

  • Evite fazer várias perguntas de uma vez: isto é confuso.

  • De tempo ao paciente para responder as perguntas.

  • Faça a pergunta novamente usando linguagem mais simples se eles não compreendem ou se a resposta não for clara.

Escutar (compreensão auditiva):

  • Ouvir é uma das habilidades centrais da boa comunicação.

  • Permita aos pacientes falarem sem interrupção.

  • Uma escuta eficiente significa concentrar-se no que o paciente diz e tentar compreender seus sentimentos enquanto eles falam.

  • Fique atento as sinais verbais e não-verbais.

  • Demonstre atenção, use linguagem verbal adequada e facilite os comentários.

  • Permita pausas ou silêncios.

Reserve tempo ao final da entrevista para resumir o que o paciente disse e perguntar se ele tem algo a acrescentar

Algumas armadilhas comuns a serem evitadas são:

  • Fazer perguntas demais.

  • Não permitir ao paciente contar a sua historia com suas próprias palavras.

  • Interrupções desnecessárias.

  • Não perceber sinais verbais e não-verbais importantes.


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