Febre em crianças menores de 3 meses



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CRIANÇA FEBRIL: ABORDAGEM INICIAL

A conduta depende da faixa etária e será dividida em menores de três meses e entre três meses e dois anos.




FEBRE EM CRIANÇAS MENORES de 3 MESES

Estas crianças, sobretudo se RN normal ou prematuro, apresentam alto risco de desenvolver doença bacteriana grave (10-15%) ou bacteremia (5%).

Aparência de doença significante, letargia, anorexia intensa, leucopenia (<5.000/mm3) ou leucocitose (>15.000/mm3), proteina C-reativa positiva e história de exposição à doença bacteriana indicam doença grave que exige hospitalização.

Há protocolo que orienta para o acompanhamento em casa, sem antibiótico, se todos os exames, inclusive o LCR, são normais. Há outros que adotam uma conduta mais cautelosa, com hospilização, mesmo que para observação, para todos esses pacientes.

CONDUTA:


  • Informe o médico assistente e adote a conduta por ele indicada;

  • Converse com os familiares sobre a gravidade potencial do quadro;

  • Hospitalize e defina quais os pacientes que necessitam recursos de UTI;

  • Indique leucograma, proteina C-reativa, bacterioscopia, sumário e urocultura e outros métodos diagnósticos (Rx- LCR), de acordo com a clínica. A oximetria auxilia;

  • Indique antibiótico? Ceftriaxona injetável? Outro esquema antibiótico? Dialogar com o consultor ou médico assistente;

  • Dê alta quando os seguintes critérios forem preenchidos: bom estado geral, sem sinais de localização de infecção, leucometria entre 5.000 e 15.000 mm3, bastonetes <1.500/mm3, sumário de urina com menos de 10 piócitos/campo, e se existe diarréia, com menos de 5 leucócitos/campo na citologia fecal.



FEBRE EM CRIANÇAS DE 3 MESES e DOIS ANOS


Nessas crianças, a possibilidade de doença grave ainda é alta. Bacteremia existe em 3% dos casos. A freqüência de doença bacteriana aumenta quando a temperatura é maior que 400C, leucocitose menor que 5.000/mm3 ou maior que 15.000/mm3, se há história de contato com doença bacteriana ou aparência de doença significante.

Febre acima de 40,50C sugere meningite, pneumonia, bacteremia ou síndrome do choque tóxico. Se existem petéquias, admitir a possibilidade de infecção por meningococo, hemófilos invasivos (ver história vacinal) e pneumococo.

A escala a seguir permite usar critérios objetivos para avaliar a criança e para direcionar a conduta diagnóstica e terapêutica.


PONTUAÇÃO PARA GRAVIDADE DA ENFERMIDADE FEBRIL



PARÂMETRO

PONTUAÇÃO




1

2

3

Aparência

Normal

Duvidosa

Doentia

Choro

Ausente / forte

Choraminga

Débil / irritado

Relação mãe / choro

Não chora

Intermitente

Contínuo / débil

Estado mental

Alerta

Alerta c/ estímulo

Sonolento / não acorda

Palidez

Ausente

Extremidade

Geral / cianose

Sorriso

Presente

Esboça

Não sorri / ansioso

Hidratação

Normal

Boca seca

Desidratado

ESCORE < 10 = 2,7% COM DOENÇA GRAVE

ESCORE > 16 = 92,0% COM DOENÇA GRAVE


CONDUTA PARA PACIENTE COM ESCORE MENOR QUE 10, ALERTA, ATIVO, SORRINDO, SEM TOXEMIA




  • Dialogue com o médico assistente e siga a conduta combinada;

  • Mantenha sob rigoroso seguimento, com retornos a cada 12 horas, até definição do quadro, se o médico assistente não for encontrado;

  • Oriente sobre sinais e sintomas de alerta e/ou gravidade;

  • Informe para voltar à clínica quantas vezes forem necessárias. Lembrar que criança é "portátil" !!!!

  • Hidrate e prescreva a menor dose de antitérmico;

  • Verifique, com cuidado, possibilidade de infecção urinária ou respiratória (OMA, sinusite e outras);

  • Solicite leucograma/outros exames (urina, Rx torax). Quanto menor a idade mais precoce e ampla a investigação;

  • Interprete os exames com espírito crítico, sempre procurando dialogar com o pediatra da família, e adote as medidas específicas para cada entidade diagnosticada: para doença viral - sintomáticos; para OMA - recomendar a conduta apropriada.


CONDUTA PARA PACIENTE COM ESCORE ENTRE 10 e 16







CONDUTA PARA PACIENTE COM ESCORE MAIOR QUE 16 EM CRIANÇA COM SINAIS DE TOXEMIA





  • Avise médico assistente e siga a conduta acertada;

  • Dialogue com o colega, se não encontrar o pediatra assistente e divida responsabilidades;

  • Mantenha cliente hospitalizado e encaminhe os com quadros graves, preocupantes, para hospital com UTI;

  • Solicite leucograma e bacterioscopia/cultura de urina. O Rx de torax pode ser útil. Hemocultura? LCR?

  • Acompanhe com oximetria e com o escore acima definido, a cada 4 horas;

  • Use antitérmicos com parcimônia;

  • Inicie antibiótico quando houver indícios claros de infecção bacteriana, após coleta de materiais para análise. Leucograma com mais de 15000 leucócitos, proteina C-reativa positiva e índice neutrofílico maior que 2 (este em RN) justifica iniciar droga para bacteremia oculta.



EXPERIÊNCIA DOS MAIS VIVIDOS

Quadro febril na criança pequena exige vigilância e a busca da etiologia. Muitas vezes é necessário reavaliações seguidas, antes que se tenha segurança quanto à prescrição ou não de antimicrobianos. Não podemos esquecer das doenças febris não infecciosas, pois muitas vezes o início intempestivo de drogas dá ao profissional uma falsa segurança, podendo retardar o verdadeiro diagnóstico.

Deve ser explicado aos familiares a importância da observação minuciosa da criança. Em cada reavaliação examinar cuidadosamente. Pedir uma segunda opinião é saudável.

ESQUEMA SIMPLIFICADO PARA AVALIAÇÃO DA CRIANÇA FEBRIL







Febre < 3 meses




Doença bacteriana grave em




(sobretudo RN)



10 - 15%










Bacteremia em 5%











































Paciente bem

(escore < 10)




Paciente de aspecto

duvidoso


(escore 10 – 16)




Paciente com aspecto doente

(escore > 16)



























Informar ao

médico


assistente




Informar ao médico

Assistente







Informar ao médico

assistente



























Orientar aos pais sinais de gravidade




Orientar aos pais sinais de gravidade




























Reavaliar com

12 horas





Reavaliar com

6 horas





Manter no

serviço




Muito grave - risco de UTI










































Solicitar exames




Encaminhar a hospital de grande porte






































































Se leucócitos:

< 5000/mm3 ou

> 15000/mm3

Índice neutrofílico :> 2 e Prot. C- reativa positiva

















































Iniciar antibiotico-

terapia


(ceftriaxona)











Febre: 3 a 24 meses



Bacteremia em 3%
















Informar ao médico Assistente








































Criança bem

(escore < 10)






Paciente de aspecto

duvidoso


(escore 10 – 16)




Paciente toxemiado

(escore > 16)
























Retornar a cada

12 horas





Innformar ao médico

Assistente / Consultor



























Hidratar, antitérmico




Orientar aos pais sinais de gravidade




Manter no serviço




Sinais de gravidade




























Afastar ITU e infecção respiratória




Reavaliar com

6 horas





Solicitar exames




Encaminhar hospital de grande porte




























Solicitar exames após

48 horas de evolução






Iniciar antibiótico se há indício de infecção bacteriana


































Interpretar exames / discutir com o médico assistente ou consultor





































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