Ferimentos de partes moles drª Danielle Araújo Battistoni



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Encontro04.08.2016
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FERIMENTOS DE PARTES MOLES

Drª Danielle Araújo Battistoni


Gustavo Nero Mitsuushi
O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram seu estado. Muito comum nas salas de emergência, os ferimentos de partes moles e extremidades constituem a grande maioria dos atendimentos a estes pacientes.

Na avaliação inicial do paciente, após iniciar desobstrução de vias aéreas, conter coluna cervical, garantir boa oxigenação, manter circulação e conter hemorragias de extremidades, continua-se a seqüência buscando distúrbios neurológicos e as causas das lesões. É pouco comum o óbito por lesão traumática de extremidades, apesar de sua freqüência.

É essencial saber reconhecer a gravidade das lesões, evitar agravar lesões nas extremidades com atitudes incorretas e estabelecer prioridades em lesões com sangramentos, deformidades e isquemia.
ANAMNESE e EXAME FÍSICO

A princípio deve-se obter história detalhada do acidente, incluindo todas as circunstâncias envolvidas. A origem do ferimento fornece dados quanto ao potencial de contaminação da lesão. O tratamento é condicionado pelo tempo decorrido desde sua instalação. O exame comparativo dos pulsos distais é crucial para identificar lesões arteriais. Segue-se a inspeção da lesão e o estabelecimento do diagnóstico e conduta. Em todos os casos é importante avaliar perfusão local, identificar feridas (fraturas expostas, lesão vascular, necrose); e finalmente avaliar função neuromuscular através da pesquisa da mobilidade e sensibilidade do membro.


PROCEDIMENTOS

Com a finalidade de evitar o agravamento das lesões, reduzir sangramentos e aliviar a dor os ferimentos, devem ser inicialmente fechados com curativos compressivos estéreis, seguido da imobilização do segmento acometido. O objetivo primordial do tratamento é a proteção e conversão da ferida em lesão limpa e fechada o mais precocemente possível.

O exame da lesão deve ser feito sob assepsia local, procurando estabelecer o planejamento de tratamento, escolhendo-se por fim a anestesia a ser empregada. A limpeza do ferimento deve ser minuciosa, recomenda-se o emprego de água estéril e sabão.

O desbridamento da ferida é uma manobra de grande importância e implica na retirada de todos os elementos capazes de prolongar a fase inflamatória e retardar a cicatrização. Nas lacerações e avulsões com bordas cianóticas devem ser retirados os fragmentos de pele com má-coloração, muito embora possam estar pediculados.

A reparação cirúrgica da ferida será executada às custas de diversos métodos. A simples sutura dos tecidos, por planos, está indicada sempre que a tensão resultante não comprometa a perfusão das bordas da ferida. Especial atenção deve ser dada à técnica empregada para que não resulte em espaços mortos, propiciando a instalação de infecções.

Os ferimentos incisos muitas vezes são longos e contrariam as linhas de força da pele, o quê pode resultar em cicatriz desgraciosa; por essas razões é aconselhável decompor a ferida para realização de plastias (zetaplastia).

Feridas extensas devem ser destinadas ao centro cirúrgico, pois podem colocar a viabilidade do membro em risco. As feridas graves aumentam o risco de dano vascular, infecção e síndrome compartimental. Desluvamentos (separação da pele e subcutâneo dos planos musculares) devem ser tratadas rapidamente para evitar infecções e necrose. Amputações traumáticas exigem intervenção imediata com proteção da ferida, garroteamento e proteção do coto em tecido limpo e embalado em gelo para possível reimplante. Devem ser tratadas como fraturas expostas grau IV (Amputação traumática total).

O risco de tétano é grande, mesmo nas feridas menores, justificando a importância da imunização preventiva.


TÉCNICA CIRÚRGICA

  • Fechamento Primário: feridas limpas e recentes (tempo decorrido menor que 6h). Na face pode ser aceito um intervalo de 12 e eventualmente até 24h.

  • Tricotomia de no máximo 1,5cm das bordas (em supercílios, não fazer).

  • Anestesia com xylocaína a 2% sem vasoconstritor (7-10mg/kg), lentamente, puncionando a pele íntegra.

  • Limpeza exaustiva com soro fisiológico.

  • Agente antisséptico: iodopovidine ou chlorohexidine, em base degermante aquosa.

  • Explorar a ferida para identificar corpos estranhos e comprometimento de estruturas subjacentes.

  • Desbridamento de tecidos necrosados.

  • Controle da hemostasia.

  • Sutura: sem tensão, por planos:

. Músculos: catgut

. Aponeurose: nylon ou prolene

. Subcutâneo: vicryl ou catgut cromado

. Pele: couro cabeludo - nylon 4.0

face - nylon 5.0 ou 6.0

tórax e membros - nylon 4.0 ou 5.0

. Mucosa: catgut simples

. Língua: catgut cromado

. Tendões: nylon, com pontos especiais de tenorrafia

. Vasos: prolene



  • Curativo: oclusivo por 24h.

  • Retirada dos pontos:

. face  4-5 dias

. demais localizações  7 dias




  • Feridas muito Contaminadas: deixar abertas para fechamento retardado ou cicatrização por segunda intenção.




  • Ferimentos por Armas de Fogo: devem ser explorados, desbridados e deixados abertos.

E
Etapas do fechamento primário de lesões corto-contusas
Etapas do fechamento primário de lesões









ANTIBIOTICOTERAPIA


. Sem necessidade nas feridas pequenas não contaminadas.

. Indicações:

1. feridas penetrantes em espaço articular ou associadas a fraturas.

2. feridas muito contaminadas, corto-contusas extensas.

3. desbridamento não satisfatório ou tardio.

4. feridas sujeitas a infecções por clostrídios (lesões em músculos desvitalizados, corpos estranhos retidos, membros com insuficiência vascular ou linfedema).

5. ferimentos moderadamente contaminados associados a fatores que comprometam a resistência do paciente.

6. pacientes sujeitos a ter endocardite.

7. pacientes com próteses ortopédicas ou cardíacas.

8. feridas por mordedura, de animais ou humanos.

9. penetração da espessura total da pele.

10. feridas nas mãos ou na extremidade inferior.

11. feridas em articulações, tendões, ligamentos ou com fraturas.

12. feridas em imunodeprimidos.


. Antibióticos:

Penicilinas (penicilina benzatina 1.200.000 UI IM);



  • crianças: (50.000UI/kg) ou cefalosporinas de 1ª geração (1g EV).

  • Após primeira dose, manter com cefalexina (500mg VO 6/6h no adulto e dose correspondente na criança por 7 dias).



  • PROFILAXIA DO TÉTANO


. Feridas propensas:

  1. Mais de 6 horas.

  2. Profundidade maior que 1 cm.

  3. Contaminadas por solo, fezes ou ferrugem.

  4. Configuração estrelada.

  5. Causadas por projéteis, esmagamento, queimaduras pelo fogo ou pelo frio

  6. Tecidos desvitalizados ou desnervados.

  7. Mordidas de animais ou seres humanos.



História de imunização

contra o tétano

Ferimento limpo

e superficial

Outros Ferimentos

Incerta ou menos de 3 doses

Vacina (0, 15, 45 dias)

Soro* + vacina (3 doses)

3 doses ou mais







Última dose < 5anos

Nada

Nada

5 anos < última dose < 10 anos

Nada

Vacina (1 dose)

Última dose > 10 anos

Vacina (1 dose)

Vacina (1 dose)




  • Vacina: crianças < 7 anos: DPT

> 7 anos: DT

*soro: soro antitetânico 5.000 UI IM

ou preferentemente imunoglobulina humana antitetânica 250 UI IM


  • MORDIDAS DE CÃES OU GATOS

  • Mordidas de cachorros infectados geralmente são polimicrobianas. Os microorganismos envolvidos são o Staphylococos aureus, Streptococos sp, Pasteurella multocida e anaeróbios;

  • É seguro fechar muitas lacerações produzidas por cães e gatos quando estas podem ser adequadamente limpas e desbridadas, sendo o fechamento primário o tratamento de escolha nesses casos;

  • Orientar cuidados com higiene local e troca rigorosa de curativos;

  • Iniciar Amoxacilina+Clavulanato 500mg VO 8/8h por 10 dias; Crianças de 1 a 5 anos: 5ml de suspensão oral de 125mg de 8/8h; Crianças de 6 a 12 anos: 5ml de suspensão oral de 250mg de 8/8h;

  • Orientar Profilaxia de Tétano e Raiva;

  • Retorno em ambulatório após 1 semana para reavaliação.




Tipo de ferimento

Cão conhecido

Cão desconhecido

Ferimento simples

Observar cão por

10 dias


Vacina com 3 doses

(0, 3, 7 dias)



Ferimento contaminado

Vacina 3 doses

(0, 3, 7 dias)



Soro* + vacina c/ 5 doses

(0, 3, 7, 14, 28 dias)


*soro : 40 UI/kg IM



1ml = 200 UI
Referências Bibliográficas



  1. MARTINS S, SOUTO MID. Trauma de Extremidades. In Manual de Emergências Médicas, ed. Revinter, Brasil, 1999; 378-385.




  1. RAIA AA, ZERBINI EJ. Fatores Locais que interferem sobre Cicatrização. In Clínica Cirúrgica, ed. Sarvier, Brasil, 1995; 139-144.




  1. FREIRE E. Retalhos Microcirúrgicos de Membros. In Trauma, ed. Atheneu, Brasil, 2001; 1923-49.


RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA


Ferimento


História de imunização

contra o tétano

Ferimento limpo

e superficial

Outros Ferimentos

Incerta ou menos de 3 doses

Vacina (0, 15, 45 dias)

Soro* + vacina (3 doses)

3 doses ou mais







Última dose < 5anos

Nada

Nada

5 anos < última dose < 10 anos

Nada

Vacina (1 dose)

Última dose > 10 anos

Vacina (1 dose)

Vacina (1 dose)

Avaliar:

  • Perfusão local

  • Edema

  • Crepitações

  • Fraturas

  • Avaliação neurouscular



  • p



Ferida limpa e recente (<6 horas)

Ferida extensa e contaminada (>6 horas), ferimentos de espaço articular, presença de corpo estranho, pacientes imunodeprimidos

  • Hemostasia

  • Limpeza

  • Exploração

  • Desbridamento

  • Fechamento.

  • Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM 1 dose (Crianças: 50.000UI/kg);

  • Manter com Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias

Profilaxia antitetânica

Mordida de cães/gatos

  • Orientar cuidados pós-rafia

  • Amoxacilina+Clavulanato 500mg VO 8/8h por 10 dias (ajustar dose em crianças com idade < 12 anos)

  • Profilaxia Raiva



Feridas muito contaminadas: Cicatrização por segunda intenção

Ferimentos por arma de fogo

  • Identificar orifício de entrada/saída

  • Exploração

  • Não fechar






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