Fibromialgia



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FIBROMIALGIA

INTRODUÇÃO

A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica, idiopática, apresentando-se como dor músculo-esquelética difusa. Os critérios do American College of Rheumatology (ACR) de1990, que incluem dor difusa nos 4 quadrantes e axial por mais de 3 meses e a presença de 11 de 18 pontos dolorosos específicos à palpação digital de 4 kg ainda são utilizados, embora não tenha havido validação posterior. Pontos dolorosos não refletem uma patologia e podem estar presentes mesmo em indivíduos saudáveis. Outra questão é que eles estão associados a condições somáticas funcionais mesmo sem dor crônica. E nos pacientes com fibromialgia a dor não se resringe aos pontos dolorosos da ACR. Já se propõe, inclusive a exclusão dos chamados pontos dolorosos como critério diagnóstico. Esta definição também não contempla outros sintomas que estão frequentemente presentes na fibromialgia, como distúrbio de sono, fadiga, ansiedade, depressão, cefaléia e parestesias. Pode-se afirmar, portanto, que a fibromialgia é uma síndrome somática funcional, podendo co-existir com outras síndromes funcionais: cólon irritável, fadiga crônica, cistite intersticial, pré-menstrual, cefaléia crônica e miofascial (Endresen, 2007)

A prevalência na população americana é de 2-3% com alto predomínio nas mulheres (10:1) (Chakrabarty e Zoorob, 2007).
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico é baseado na história de dor acima e abaixo da cintura e dor axial, músculo-esquelética, sendo os exames complementares requisitados para diagnóstico diferencial. Os pacientes queixam-se de rigidez matinal, sensação de edemas, fadiga, sono interrompido, cefaléia crônica, sintomas de ansiedade e/ou depressão, com comprometimento funcional e de relacionamento interpessoal. Há melhora parcial com exercícios leves, relaxamento e calor. E agravamento com stress físico ou psicológico, atividade moderada a excessiva, e tempo frio. Uma boa história pessoal, social, e familiar, assim como um bom exame físico sistêmico são importantes, já que trauma físico ou psicológico, abuso na infância, ansiedade ou depressão prévios e história familiar de síndromes funcionais aumentam a probabilidade do diagnóstico (Chakrabarty e Zoorob, 2007)

Quadro 1- Diagnóstico diferencial


Hipotireoidismo

Síndrome da fadiga crônica

Miopatias

Síndrome miofascial

Polineuropatias

Colagenoses




FISIOPATOLOGIA
A fibromialgia é consequência de uma alteração do processamento do sistema nervoso central. Os fatores precipitantes podem ser a ansiedade, depressão, personalidade somatizadora, trauma físico ou psicológico e certos vírus (Hepatite B, C e HIV). As síndromes funcionais podem ser compreendidas a partir do modelo de resposta ao stress (Martinez-Lavin, 2007). Esta resposta adaptativa a estímulos intensos e/ou de longa duração, leva a mudanças funcionais (neuroquímicas e neuroplasticidade) que se tornam estáveis, ou sejam, crônicas. É uma fisiologia complexa e envolve o sistema nervoso autonômico, endócrino e límbico. Fatores genéticos podem explicar a variação desta neuromodulação. Há redução de serotonina e noradrenalina, indicando redução da via descendente inibitória ou ativação da excitatória, que são reguladas a partir do hipotálamo. Isto leva a redução da modulação negativa na substância gelatinosa da medula espinhal, tornando o limiar de dor mais baixo, o que facilita ativação dos receptores NMDA, outro mecanismo para hiperalgesia.

A ativação de células gliais parece participar também da neurobiologia da dor na fibromialgia. Estímulo doloroso e neurotransmissores envolvidos na dor ativam as glias e astrócitos, com conseqüente liberação de interleucina 1 e 6 e TNF, óxido nítrico, prostaglandinas e fator de crescimento nervoso. A célula glial ativada estimula a liberação de aminoácidos excitatórios e substância P pelos neurônios aferentes primários na medula espinhal.

Estudos do metabolismo muscular com espectroscopia por ressonância magnética não encontrou diferença em relação ao controle, corroborando o papel do sistema nervoso central (Abeles, 2007).

TRATAMENTO
Os pacientes que sofrem de fibromialgia devem ser tratados com um enfoque biopsicossocial. Visão reducionista esta fadada a um resultado ainda pior. As medidas devem ser famacológicas e não-farmacológicas. Os fármacos mais apropriados a partir de ensaios clínicos são os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), serotoninérgicos (fluoxetina), a duloxetina, a ciclobezaprina e o tramadol. Os antiinflamatórios são ineficazes (Rooks 2007;Crofford 2008)

O tratamento não-farmacológico incluem abordagem educacional, elucidativa do problema, mostrando a necessidade de uma participação ativa do paciente no tratamento. Programa de atividade física aeróbica regular e individualizada (Brosseau et al, 2008), terapias de coping e comportamental (Thieme et al, 207), além da acupuntura. No quadro 2 apresentam-se os fármacos e doses propostas.

Quadro 2- Farmacoterapia na fibromialgia


FARMACO DOSE

Amitriptilina 25-75mg/noite

Fluoxetina 20-80mg/manhã

Duloxetina 60-120mg/dia

Ciclobenzaprina 5-10mg/tid

Tramadol 50-100mg/qid


Tab. 1. Características da fibromialgia



Dor crônica difusa > 3meses


Pontos dolorosos: 11 dos 18

Ansiedade e/ou Depressão

Fadiga

Parestesias

Cefaléia

Distúrbio do sono






BIBLIOGRAFIA
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Abeles AM, et The pathophysiology of fibromyalgia. Annals of Internal Medicine. 146(10):726-34, 2007 May 15.

Brosseau L, et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for aerobic fitness exercises in the management of fibromyalgia: part 1. Physical Therapy. 88(7):857-71, 2008 Jul.
Brosseau L, et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for strengthening exercises in the management of fibromyalgia: part 2. Physical Therapy. 88(7):873-86, 2008 Jul
Chakrabarty S. Zoorob R. Fibromyalgia. American Family Physician. 76(2):247-54, 2007 Jul 15.
Crofford LJ. Pain management in fibromyalgia. Current Opinion in Rheumatology. 20(3):246-50, 2008 May.
Endresen GK. Fibromyalgia: a rheumatologic diagnosis?. Rheumatology International. 27(11):999-1004, 2007 Sep.

Thieme K. et al. Responder criteria for operant and cognitive-behavioral treatment of fibromyalgia syndrome. Arthritis & Rheumatism. 57(5):830-6, 2007 Jun 15.


Martinez-Lavin M. Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress response system, and fibromyalgia. Arthritis Research & Therapy. 9(4):216, 2007.

Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Current Opinion in Rheumatology. 19(2):111-7, 2007 Mar.


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