Ficha cadastral



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FICHA CADASTRAL





Normas de Origem: NIE-CGCRE-030 e NIE-CGCRE-039

Folha __/___



Nome Completo




Organização

Cargo







Endereço





Bairro

Município

UF

CEP













Telefone

Celular

E-mail











Identidade e órgão emissor

CPF

Matrícula SIAPE (se servidor público)










Dados bancários

Agência


Conta corrente n.º:

Nome do Banco










(Caso deseje, anexe o seu currículo. A Cgcre/Inmetro reserva-se o direito de solicitar cópias de documentos que evidenciem as informações prestadas nesta Ficha Cadastral).

Grau de Instrução




Doutorado



Superior Completo









Pós - Doutorado



Mestrado






Formação Acadêmica


Curso / Instituição

Ano de Conclusão

























Treinamentos Relacionados à Qualidade, Ensaio, Calibração e treinamentos relacionados aos Princípios das Boas Práticas de Laboratório descrevendo as áreas de especialidade de estudos

Curso / Instituição


Carga horária

Ano









































Treinamentos Relacionados à Qualidade, Ensaio, Calibração e treinamentos relacionados aos Princípios das Boas Práticas de Laboratório descrevendo as áreas de especialidade de estudos (Continuação)

Curso / Instituição

Carga horária

Ano



















































































Experiência Profissional (Cite sua experiência envolvendo as áreas em que pretende atuar como avaliador ou inspetor sobre os Princípios das Boas Práticas de Laboratório. Descreva as suas funções e responsabilidades.)

Empresa/Área de especialização/Cargo/Funções


Período



































































































Experiência em Avaliação de Laboratório, em Inspeção de Instalação de Teste ou Auditoria de Sistema da Qualidade


























Outras Informações Relevantes (Mencione, por exemplo, participação em sociedades profissionais e científicas, comitês técnicos, grupos de trabalho e trabalhos publicados.)
















































Assinatura

Data





____/____/____




FOR-CGCRE-071 - Rev. 05 – Apr. SET/09 – Pg. 0/03


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