Ficha clínica ocupacional identificaçÃo do trabalhador



Baixar 193.64 Kb.
Encontro29.07.2016
Tamanho193.64 Kb.
FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR




Nome: Endereço: CEP:
Telefone:

Município: UF: E-mail:

Bairro:
Celular:

Identidade:



Nome da Empresa: Ramo de Atividade:
Órgão: NIT: Matrícula na Empresa:


Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente:


Raça/Cor: 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena
Sexo: 1. F 2. M Data de Nasc: Idade: anos


Estado Civil: 1. Solteiro(a) 2. Casado(a) 3. Viúvo(a) 4. Separado(a) 5. Divorciado(a)
Renda individual(SM): 1. 1até3 2. 3 a 5 3. 5 a 10 4. >10 5. Não respondeu


Escolaridade: 1. Analfabeto 2. Func. inc. 3. Func. comp. 4. Méd. inc 5. Méd. comp. 6. Sup. inc. 7. Sup. comp.
TIPO DE EXAME: 1. Pré-admissional 2. Periódico 3. Retorno ao trabalho 4. Mudança de função 5. Demissional 6. Especial/Complementar
HÁBITOS DE VIDA (SIC) Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos


Atividade física fora do trabalho:
1. Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia) 2. Não pratica ou irregular


Tabagismo:
Fumante
1. Sim 2. Não
Frequência 1. Diário 2. Eventual
Ex Fumante
1. Sim 2. Não


Uso bebida alcoólica
Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? 1. Nunca 2. Mensalmente ou menos 3. 2 a 4 vezes em um mês 4. 2 ou 3 vezes por semana 5. 4 ou mais vezes por semana
Nas Ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1. 1 ou 2 2. 3 ou 4 3. 5 ou 6 4. 7, 8 ou 9 5. 10 ou mais
Com que frequência você toma "5 ou mais doses" em uma vez? 1. Nunca 2. Menos que uma vez ao mês 3. Mensalmente 4. Semanalmente 5. Todos ou quase todos os dias

Cerveja 1 copo (de chopp 350ml), 1 lata = 1 DOSE OU 1 garrafa = 2 DOSES; Vinho 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES, 1 garrafa = 8 DOSES; Cachaça, vodca, uísque, ou conhaque meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES OU 1 garrafa = mais de 20 DOSES; Uísque, Rum, Licor, etc 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE
Uso atual de outras drogas: 1. Sim 2. Não Especificar
Lazer: 1. Nunca 2. Esporadicamente 3. Freqüentemente Especificar


Faz atividade manual (tricô, pintura, etc)
1. Sim 2. Não
Toca algum instrumento
1. Sim 2. Não


Canta (coral, igreja, etc) 1. Sim 2. Não Outros 1. Sim 2. Não Especificar
ANTECEDENTES MÓRBIDOS (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)
D.P da infância Tuberculose DPOC Pneumonia DST Hipertensão arterial Angina Infarto Diabetes Dislípidemia


Neoplasia Hanseníase Hepatite Atopia Doença hematológica

Doença osteomuscular



Doença reumatológica Doença neurológica


Distúrbio psiquiátrico Transfusão de sangue Fratura Transtorno do sono Outros Especificar
Medicamento em uso: Especificar


Afastamento nos últimos dois anos por mais de 15 dias
(não relacionado ao trabalho):
Especificar


Histórico de Internações/cirurgias Especificar
HISTÓRICO FAMILIAR (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)
Hipertensão arterial Doença cardiovascular Diabetes Doenças hematológicas Atopias Neoplasias Distúrbios neuropsiquiátricos
Alcoolismo Outros Especificar

IMUNIZAÇÕES (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)


Hepatite B Tríplice viral Dupla adulto dT (difteria e Tétano)
Febre amarela Influenza
Orientado esquema Vacinal
1. Sim 2. Não


Outras Especificar



ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS / UROLÓGICOS (SIC)

Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado); NA (Não se Aplica) e complemente os dados dos campos abertos.


Data da última menstruação: Ignorado Realizou no último ano: Preventivo ginecológico Mamografia: PSA
DADOS ANTROPOMÉTRICOS


Peso: Kg
Altura: cm
IMC:
Kg/cm²
PA:
x mmHg
FC:
bat/min
Circ. Abdominal: cm



1





FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL


HISTÓRIA OCUPACIONAL PREGRESSA (SIC) TRÊS ÚLTIMOS EMPREGOS

Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos


Empresa

Ramo de atividade
Cargo Tempo Fatores de Riscos Ocupacionais EPI / EPC Acidentes / Doenças

Ocupacionais
1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar:

2. Sim, sem afastamento

3. Sim, com afast. menor 15 dias

4. Sim, com afast. maior 15



1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar:

2. Sim, sem afastamento

3. Sim, com afast. menor 15 dias

4. Sim, com afast. maior 15





1. Sim 2.Não 1. Não

Especificar:

2. Sim, sem afastamento

3. Sim, com afast. menor 15 dias

4. Sim, com afast. maior 15





HISTÓRIA OCUPACIONAL ATUAL Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos


Setor:




Cargo:




Função:



















Alocação:




Tempo no cargo:




Mudou de cargo desde o último exame?







1. Sim 2. Não


GAS / GHE: Turno:
1. Diurno 2. Noturno 3. Revezamento


Descrição das atividades: desenvolvidas:

Agente Perigo / Fator de Risco Dano EPI / EPC

Agente Perigo / Fator de Risco Dano EPI / EPC
Agente Perigo / Fator de Risco Dano EPI / EPC


Observações:
ACIDENTE DE TRABALHO (SIC) Preencha a caixa de resposta como o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos
Após a última consulta sofreu acidente de trabalho ?
1. Não 2. Sim, sem afastamento 3. Sim, com afastamento menor 15 dias 4. Sim, com afastamento maior 15 dias


Tipo de acidente:
1. Típico 2. Trajeto 3. Doença ocupacional 4. Doença / nexo equiparada (o)


Doença / CID-10:
Descrição do acidente:


HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL (SIC)

Queixas:


2


FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

EXAME FÍSICO Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado). Se alterado, especificar.





Não Examinado
Estado geral: Mucosas Pelos e Fâneros Gânglios Marcha


Especificar


Cabeça e Pescoço Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado




Audição: Fala: Orofaringe: Boca e Dentes:
Visão:
Especificar


Uso obrigatório de lentes corretivas: 1. Sim 2. Não Especificar
Deformidade: 1. Sim 2. Não Especificar


Tórax Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado
Simetria:
Expansibilidade: Ritmo cardíaco:
Ausculta cardíaca:
Ausculta respiratória:
Especificar


Outras deformidades:
1. Sim 2. Não
Especificar



Abdômen Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado
Inspeção: Palpação: Especificar


Hérnias: NE Ausente
Umbilical Inguinal Epigástrica Incisional
Especificar


Coluna Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado
Inspeção: Especificar


Deformidade: NE
1. Sim 2. Não
Especificar


Dor: Aos esforços Espontânea Ausente
Localização da dor:
Cervical Torácica Lombar
Outra
Especificar


Irradiação: Escapular MSD MSE MID
MIE
Ausente
Outra Especificar


Membros Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado
Inspeção: Especificar Palpação: Especificar


Força: Especificar Deformidade: NE
1. Sim 2. Não
Especificar


Prótese / Órtese: NE
1. Sim 2. Não Especificar


Varizes:
NE MID MIE Ausente
Úlceras:
NE MID MIE Ausente
Edemas:
NE MSD
MSE MID MIE Ausente


Dor: Aos esforços Espontânea
Ausente
Irradiação: 1. Sim 2. Não
Especificar


Localização da dor: Especificar Sinais flogísticos: NE
1. Sim 2. Não Especificar


Alterações de sensibilidade:
NE 1. Sim 2. Não Especificar


Restrição de Movimentos:
NE MSD MSE
MID MIE
Ausente

Testes Osteomusculares




Não Examinado













Sinal de Phalen:

NE

Presente D

E

Ausente

Sinal de Phalen invertido:

NE

Presente D

E

Ausente

Sinal de Tinel:

NE

Presente D

E

Ausente

Sinal de Finkelstein:

NE

Presente D

E

Ausente

Sinal de Laségue:

NE

Presente D

E

Ausente

Obs:


Sistema Nervoso
Responder: N (se for normal); A (se for alterado); NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.



Não Examinado
Equilíbrio: Coordenação motora: Reflexos periféricos:


Especificar

Psiquismo Responder: N (se for normal); A (se for alterado) NE (se for Não Examinado); Se alterado, especificar.


Não Examinado
Orientação Tempo / Espaço:
Humor: NE
Estável Ansioso Irritável
Deprimido

Especificar


Resultado do SRQ 20 (quando realizado):


Positivo > 6 Negativo (será somente utilizado no caso deste serviço ser também oferecido para a empresa.)


Observações do Exame Físico

Observação:

3


FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

Portador de deficiência





Não Examinado
É pessoa com deficiência?
1. Sim 2. Não
Pendente de resultado de exame
1. Sim 2. Não

CID:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS


CID Principal: CID secundário:

CID secundário: CID secundário: Observações diagnósticas:

Conduta:

Recomendações médicas:

CONCLUSÃO: Apto Inapto Exame não concluído
Observações:

de de

Assinatura do Médico Examinador

Assinatura do(a) trabalhador(a)





IDENTIFICAÇÂO DO TRABALHADOR

Nome:













NIT:




Telefone:






EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO PARA FCO


Identidade / Órgão:



(Normal Alterado)
Exame Data Resultado Conclusão

Dispensa



Nexo Ocupacional Não Ocupacional Não determinado Encaminhado para investigação

Dispensa


Hemograma

/

/




N

A

Glicemia

/

/




N

A

Colesterol Total

/

/




N

A

LDL

/

/




N

A

HDL

/

/




N

A

Triglicerídes

/

/




N

A

Uréia

/

/




N

A

Creatinina

/

/




N

A

TGO / AST

/

/




N

A

TGP / ALT

/

/




N

A

Gama GT

/

/




N

A

Parcial de urina

/

/




N

A

Parasitológico de fezes

/

/




N

A

Radiografia do Tórax

/

/




N

A

Espirometria

/

/




N

A

ECG

/

/




N

A

EEG

/

/




N

A

Acuidade visual

/

/




N

A




/

/




N

A




/

/




N

A




/

/




N

A




/

/




N

A




/

/




N

A

Data Resultado Conclusão

Audiometria



















/

/






A



N




4


©principo.org 2016
enviar mensagem

    Página principal