Ficha de prescriçÃo de cadeira de rodas data



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FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS


DATA: ______/_______/_______



PACIENTE:







DATA DE NASCIMENTO:

______/______/________

IDADE:




Anos




ENDEREÇO:

TELEFONE: ( )







CIDADE:




ESTADO:







RESPONSÁVEL:

GRAU DE PARENTESCO:



SIM







NÃO






O PACIENTE JÁ POSSUI CADEIRA DE RODAS?
EM CASO AFIRMATIVO, HÁ QUANTO TEMPO? _________ ANOS.

SIM







NÃO






RECEBEU COMO DOAÇÃO?
EM CASO AFIRMATIVO, DOAÇÃO DE:____________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _________________________________________________________________

FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE
COMPROMETIMENTO MOTOR:

( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA ( ) PARAPLEGIA ( ) TETRAPLEGIA


TONUS MUSCULAR:

( ) DISTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES


( ) HIPERTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) HIPOTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES
( ) ATETOSE
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES:
( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) CIFOSE ( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL

( ) LUXAÇÃO QUADRIL


CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO


OBSERVAÇÕES:











ESPECIFICAÇÕES

L


J








M



MEDIDAS

ALTURA_____________cm PESO____________kg

A – ASSENTO À OCCIPTAL _________ cm

B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm

C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm

D – PÉ AO JOELHO _________ cm

E – TAMANHO DO PÉ _________ cm

F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm

G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm

Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm

Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm

I – LARGURA DO TRONCO _________ cm

J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm

L – LARGURA DA CABEÇA _________ cm

M – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm



N - DIGITALIZADO ( )

  • OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA.

  • ANEXAR UMA FOTO DO PACIENTE NA POSTURA SENTADA NESTE PROCESSO.

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBS: OS DADOS ACIMA SERÃO ANALISADOS PARA DEFERIMENTO OU NÃO





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