Formação e rompimento dos laços afetivos



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Alguns princípios de psicoterapia
Tais são, pois, os elementos de uma psicopatologia baseada na teoria da ligação. Que orientação ela nos dá para avaliarmos os problemas de um paciente e ajudá-lo?

Em primeiro lugar, devemos decidir se o problema apresentado está entre aqueles a que a teoria da ligação é aplicável, uma questão que ainda requer muita exploração. Se for aplicável, examinaremos qual o padrão tipicamente assumido pelo comportamento de ligação do paciente, levando em conta o que ele nos diz a respeito dele mesmo e das relações que estabelece, e também como se relaciona conosco, seus ajudantes potenciais. Também exploramos eventos relevantes de sua

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vida, principalmente partidas, doenças sérias ou morte, e também chegadas, e examinamos em que medida os sintomas apresentados podem ser entendidos como respostas recentes ou tardias a esses eventos. No decorrer dessas explorações, podemos começar a obter alguma idéia dos padrões de interação que predominam no lar atual do paciente, que pode ser o lar de sua família de origem ou o da nova família que ele ajudou a criar, ou (talvez especialmente no caso de mulheres) ambos. Qualquer material histórico que elucide o modo como os padrões atuais se produziram serve para tornar mais nítidas as nossas percepções.



Uma importante dificuldade nesse processo de avaliação é que a informação oferecida talvez omita fatos vitais ou os falsifique. Não só os parentes — pais ou cônjuge — são capazes de omitir, suprimir ou falsificar tais fatos, mas o próprio paciente também poderá fazê-lo. Isto, é claro, não ocorre por acidente. Em primeiro lugar, é evidente que muitos pais, que por uma razão ou outra negligenciaram ou rejeitaram um filho pequeno, ameaçaram-no de abandono, encenaram tentativas de suicídio, tiveram repetidas brigas entre eles ou se apegaram à criança por causa de seu próprio desejo de contarem com uma figura que lhes desse atenção, detestarão que os verdadeiros fatos sejam conhecidos. Inevitavelmente, esperam críticas e recriminações e, assim, preferem distorcer a verdade, algumas vezes inadvertidamente, outras deliberadamente. Do mesmo modo, os filhos de pais como esses cresceram sabendo que a verdade não deve ser divulgada e talvez estejam meio convencidos também de que eles mesmos são culpados por todos os problemas, como seus pais sempre insistiram em afirmar. Um método comum de manter em segredo os distúrbios familiares consiste em atribuir os sintomas a alguma outra causa; ele tem medo dos meninos na escola (e não de que a mãe possa se suicidar); ela sofre de dores de cabeça e indigestão (e não porque a mãe ameaça repudiá-la se ela sair de casa); ele foi difícil desde que nasceu (não que fosse indesejado e negligenciado pelos pais); ela está sofrendo de uma depressão endógena (e no entanto está chorando tardiamente a perda do pai, que ocorreu há muitos anos). Muitas vezes, o que é descrito como sendo um sintoma é comprovadamente uma resposta que, divorciada da situação que a provocou, parece inexplicável. Ou então um sintoma surge como resultado da tentativa feita pelo paciente de evitar reagir com sentimento autêntico a uma situação verdadeiramente aflitiva ou deprimente. Em um caso ou outro, uma primeira e importante tarefa consiste em identificar a situação, ou situações, à qual o paciente está respondendo, ou inibindo uma resposta.

É obviamente desejável que qualquer clínico que empreenda esse tipo de trabalho disponha de um extenso conhecimento dos padrões

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desviantes de comportamento de ligação e das experiências familiares patogênicas que comumente se acredita contribuírem para os mesmos; e também deve estar familiarizado com os tipos de informações que são freqüentemente omitidas, suprimidas ou falsificadas. Se houver esse conhecimento, muitas vezes pode tornar-se evidente a falta de alguma informação crucial ou o caráter duvidoso, quando não claramente falso, de certos tipos de afirmações. Sobretudo, um clínico com experiência nesse tipo de trabalho sabe quando ainda tem que descobrir os fatos e está preparado para esperar que as informações importantes venham à tona ou para sondar cautelosamente as áreas promissoras. Os principiantes são capazes de saltar para conclusões apressadas e cometer erros.



Ao elaborar um quadro clínico, será prudente o psiquiatra não confiar apenas nos métodos tradicionais de entrevista mas, sim, sempre que possível, realizar uma ou mais entrevistas com a família. Nenhuma outra técnica oferece maior probabilidade de revelar rapidamente os padrões presentes sob sua verdadeira luz e de fornecer pistas sobre o modo como eles se desenvolveram. Atualmente há numerosos livros sobre psiquiatria da família e terapia da família. Embora eles chamem a atenção para a imensa influência que diferentes padrões de interação podem exercer sobre cada membro da família e descrevam técnicas de entrevista e modos de intervenção, os conceitos que usam não são os da teoria da ligação. Para os fins da presente exposição eles são, portanto, de valor limitado.

Ainda há muito trabalho a ser feito antes de podermos ter certeza sobre quais os distúrbios do comportamento de ligação que são tratáveis pela psicoterapia e quais os que não são; e, se tratáveis, a qual dos vários métodos deve ser dada preferência. Muita coisa depende da experiência, capacidade e recursos do clínico. De modo geral, podemos acompanhar Malan (1963), usando como principal critério se o paciente e (ou) os membros de sua família mostram disposição para explorar o problema apresentado de acordo com as diretrizes descritas; geralmente, é no decorrer da nossa avaliação que ficará claro se é esse o caso, ou não. À5 vezes, o paciente e seus familiares reagem, pronta ou relutantemente, à noção de que o problema ou sintomas de que se queixam parecem fazer sentido em termos dos acontecimentos e dos distúrbios familiares que estão descrevendo. Não é raro que essas idéias sejam repulsivas para um ou mais e, ocasionalmente, são rejeitadas como irrelevantes e absurdas. Dependendo dessas reações é que decidimos a nossa estratégia terapêutica.

Não temos espaço aqui para examinar todos os usos limitações dos muitos padrões possíveis de intervenção terapêutica — seja com pais

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e filhos (de todas as idades) ou com casais — que se tornaram hoje uma prática estabelecida. Entrevistas conjuntas, entrevistas individuais, as duas alternadamente, tudo tem seu lugar, assim como as sessões prolongadas que podem durar várias horas; mas estamos muito longe de saber qual o padrão que pode ser indicado como o melhor para um determinado problema. Existem, porém, certos princípios que são relevantes para qualquer desses procedimentos terapêuticos. Por uma questão de facilidade de exposição, escolho o caso da terapia individual, embora assinalando que é possível reformular o enunciado de cada princípio de modo que se refira aos membros de uma família, em vez de uma única pessoa.

Em meu entender, a um terapeuta cabe realizar um certo número de tarefas inter-relacionadas, entre as quais estão as seguintes:

(a) em primeiro lugar, e acima de tudo, proporcionar ao paciente uma base segura a partir da qual ele possa explorar a si mesmo e explorar também suas relações com todos aqueles com quem estabeleceu, ou poderá estabelecer, um vínculo afetivo; e, simultaneamente, fazer com que fique claro para ele que todas as decisões sobre como analisar melhor uma situação e sobre qual a melhor forma de agir devem ser dele, e que acreditamos que, com ajuda, ele é capaz de tomar essas decisões;

(b) juntar-se ao paciente nessas explorações, encorajando-o a examinar as situações em que atualmente ele se encontra com pessoas significativas, e os papéis que pode desempenhar nelas, e também como reage em sentimento, pensamento e ação quando nessas situações;

(c) chamar a atenção do paciente para os modos como, talvez inadvertidamente, ele tende a interpretar os sentimentos e o comportamento do terapeuta em relação a ele, e para as previsões que ele (o paciente) faz e as ações que adota em resultado disso; e convidá-lo depois a examinar se os seus modos de interpretar, predizer e atuar podem ser parcial ou totalmente inadequados, à luz daquilo que sabe a respeito do terapeuta;

(d) ajudá-lo a examinar como as situações em que geralmente se encontra e suas reações típicas a elas, incluindo o que pode estar acontecendo entre ele próprio e o terapeuta, podem ser entendidas em termos das experiências da vida real que teve com figuras de ligação durante a infância e adolescência (e talvez ainda esteja tendo), e de quais foram então (e podem ser ainda) suas reações a elas.

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Embora as quatro tarefas delineadas sejam conceitualmente distintas, na prática têm que ser empreendidas simultaneamente. Pois uma coisa é o terapeuta fazer tudo o que estiver ao seu alcance para ser uma figura confiável, útil e constante, e uma outra é o paciente interpretá-lo como tal e confiar nele. Quanto mais desfavoráveis tiverem sido as experiências do paciente com seus pais, menos fácil será para ele confiar agora no terapeuta, e mais facilmente perceberá, interpretará e receberá negativarnente tudo o que o terapeuta fizer e disser. Além disso, quanto menos confiar no terapeuta, menos lhe contará e mais difícil será para ambas as partes explorar os eventos dolorosos, assustadores ou misteriosos que possam ter ocorrido durante os anos de infância e adolescência do paciente. Finalmente, quanto menos completo e exato for o quadro existente do que aconteceu no passado, mais difícil será para ambas as partes entenderem os sentimentos e o comportamento atuais do paciente, e maior a probabilidade de que persistam suas percepções e interpretações errôneas. Assim, verificamos que cada paciente está confinado num sistema mais ou menos fechado, e só lentamente, muitas vezes passo a passo, é possível ajudá-lo a escapar.



Das quatro tarefas, aquela que pode esperar mais é o exame do passado, visto que sua única importância reside nos esclarecimentos que fornece para o presente. A seqüência, para o terapeuta e o paciente trabalhando juntos freqüentemente poderá ser: primeiro reconhecer que o paciente tende habitualmente a reagir a um determinado tipo de situação interpessoal de um certo modo derrotista; em seguida, examinar que tipos de sentimentos e expectativas tais situações comumente despertam nele; e, só depois disso, examinar se ele pode ter tido experiências, recentes ou em seu passado distante, que contribuíram para o fato de ele reagir com esses sentimentos e expectativas nas situações apresentadas. Dessa forma, lembranças de experiências relevantes são evocadas, não simplesmente como acontecimentos infelizes, mas em termos da influência penetrante que exercem no presente sobre os sentimentos, pensamentos e ações do paciente.

É evidente que um grande número de psicoterapeutas, independentemente de suas concepções teóricas, dedicam-se habitualmente a essas tarefas, de modo que muito do que estou dizendo lhes é familiar há muito tempo. Na terminologia tradicional, as tarefas são mencionadas como fornecimento de apoio, interpretação da transferência, e construção ou reconstrução de situações passadas. Se é que há novos pontos que merecem ênfase na presente formulação, eles são:

(a) atribuição de um lugar central, não só na prática mas também

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em teoria, do nosso papel de dotar um paciente com uma base segura, a partir da qual ele possa explorar e depois chegar às suas próprias conclusões e tomar suas próprias decisões;

(b) rejeitar as interpretações que postulam várias formas de fantasia mais ou menos primitivas, e optar pela concentração nas experiências da vida real do paciente;

(c) voltar a atenção particularmente para os detalhes de como os pais do paciente podem realmente ter-se comportado em relação a ele, não só durante sua infância mas também durante a adolescência e até o presente; e também para o modo como ele costuma reagir;

(d) utilizar as interrupções no decorrer do tratamento, especialmente as impostas pelo terapeuta, quer rotineiramente, como no caso de férias, quer excepcionalmente, como no caso de doença ou outras oportunidades: primeiro, para observar como o paciente interpreta uma separação e como reage a ela; depois, para ajudá-lo a reconhecer como está interpretando e reagindo; e, finalmente, para examinar com ele como e por que ele se desenvolveria desse modo.

Uma insistência no princípio de que a atenção de um paciente deve se voltar para o exame do que podem ter sido suas experiências reais, e como essas experiências podem ainda influenciá-lo, freqüentemente dá origem a um mal-entendido. Poder-se-á perguntar: será que não estamos apenas encorajando um paciente a atribuir toda a responsabilidade por seus problemas aos pais dele? E, sendo assim, que benefício pode resultar disso? Em primeiro lugar, cumpre enfatizar que, como terapeutas, não nos compete determinar quem deve ser incriminado ou por que razões. Nossa tarefa consiste, sim, em ajudar um paciente a compreender em que medida ele percebe e interpreta erroneamente a conduta daqueles a quem estima ou poderia estimar no presente, e como, em conseqüência, ele trata essas pessoas de uma forma que produz resultados que ele lamenta ou deplora. Nossa tarefa, de fato, consiste em ajudá-lo a reexaminar os modelos representacionais das figuras de ligação e dele mesmo que, sem que se aperceba disso, estão governando suas percepções, previsões e ações, e como esses modelos podem ter sido desenvolvidos durante sua infância e adolescência e, se ele achar conveniente, ajudá-lo a modificar esses modelos à luz de experiências mais recentes. Em segundo lugar, considerando que um paciente atribui culpas facilmente, devemos ser capazes de assinalar as dificuldades emocionais e as experiências infelizes por que seus pais talvez

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tenham passado, despertando, assim, a sua simpatia e compreensão. Tendo em mente o nosso papel médico, devemos abordar o comportamento dos pais, que pode ser profundamente lamentável, de um modo tão objetivo quanto o modo pelo qual tentamos abordar o comportamento do próprio paciente. O nosso papel não é atribuir culpas nem apontar culpados, mas identificar cadeias causais com a finalidade de rompê-las ou atenuar suas conseqüências.

Este é o momento oportuno para nos referirmos à terapia familiar, urna vez que, no decorrer das entrevistas com a família, talvez seja possível adquirir uma perspectiva muito mais extensa sobre o modo como surgiram as dificuldades atuais. Usando essas ocasiões para traçar urna árvore genealógica detalhada, dados vitais podem ser desenterrados pela primeira vez, especialmente quando são incluídos os avós. Como observou um colega, “é surpreendente ver os efeitos que tem sobre um paciente ouvir seus avós falarem a respeito dos avós deles”.

Embora eu acredite que os mesmos princípios se apliquem tanto à terapia familiar como à terapia individual, as diferenças na aplicação são numerosas demais para podermos discuti-las aqui, merecendo ser examinadas em detalhe num estudo à parte. Uma diferença pode, entretanto, ser mencionada. Urna finalidade precípua da terapia familiar é habilitar todos os membros da família a relacionarem-se uns com os outros de modo a que cada membro possa encontrar uma base segura em seu relacionamento com a família, como ocorre em todas as famílias que têm um funcionamento sadio. Com esse objetivo em vista, a atenção se volta para a compreensão dos métodos pelos quais os membros da família às vezes conseguem oferecer uns aos outros uma base segura, mas outras vezes não, por exemplo, interpretando erroneamente os papéis uns dos outros, desenvolvendo falsas expectativas uns em relação aos outros, ou quando dirigem a um membro da família formas de comportamento que seriam adequadas se dirigidas a um outro. Por conseguinte, na terapia familiar, será reservado menos tempo à interpretação da transferência do que na terapia individual. Uma vantagem fundamental é que, quando a terapia se mostra eficaz, pode freqüentemente terminar mais cedo e com menor dor e perturbação do que a terapia individual, no decorrer da qual um paciente pode facilmente acabar considerando o terapeuta como a única base segura que lhe é possível imaginar.

Voltemos agora a falar em termos de terapia individual.

Já enfatizei que, em minha opinião, uma importante tarefa terapêutica consiste em ajudar um paciente a descobrir quais são as situações, atuais ou passadas, com que os seus sintomas se relacionam, quer

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se trate de respostas a essas situações ou de efeitos secundários da tentativa de não reagir a elas. Entretanto, como foi o paciente que esteve exposto à situação em questão, ele já possui, num certo sentido, todas as informações relevantes. Por que é, então, que ele necessita de tanta ajuda para descobri-la?

O fato é que grande parte das informações mais importantes referem-se a eventos extremamente dolorosos ou assustadores que o paciente, na verdade, preferiria esquecer. Lembranças de ter sido sempre considerado inconveniente, de t•er tido que cuidar de uma mãe deprimida, em vez de ter sido cuidado por ela, do terror e raiva que sentia quando o pai era violento ou a mãe fazia ameaças, da culpa que o invadia quando lhe diziam que seu comportamento faria seus pais ficarem doentes, do pesar, desespero e raiva que o dominavam depois de uma perda, ou da intensidade de seus anseios não correspondidos durante um período de separação forçada. Ninguém pode recordar tais eventos sem que se renove o seu sentimento de angústia, ou raiva, ou culpa, ou desespero. Ninguém faz questão de acreditar que seus próprios pais, que em outras ocasiões podem ter sido carinhosos e solícitos, em alguns momentos se comportaram de forma mais deprimente. E, por outro lado, é muito pouco provável que os pais estimulem seus filhos a registrar ou a recordar tais acontecimentos; com efeito, com muita freqüência eles tentam negar as percepções dos filhos e impõem-lhes o silêncio. Para os pais é igualmente penoso examinarem de que maneira o próprio comportamento deles pode ter contribuído, e talvez ainda esteja contribuindo, para os problemas atuais do filho. Portanto, existem, de todas as partes, fortes pressões para o esquecimento e a distorção, a repressão e a falsificação, inocentando-se uma parte e incriminando-se a outra. Concluímos, pois, que os processos defensivos têm como objetivo impedir o reconhecimento ou a recordação de eventos da vida real e os sentimentos por eles suscitados, assim como sempre tiveram por objetivo a tomada de consciência de impulsos ou fantasias inconscientes. Com efeito, muitas vezes só quando a trajetória detalhada de alguma relação perturbada e aflitiva é recordada e descrita é que vêm à mente o sentimento despertado por ela e as ações cogitadas em resposta. Lembro-me bem de como uma jovem inibida e silenciosa, de pouco mais de 20 anos, propensa a estados de ânimo supostamente imprevisíveis e a crises histéricas em casa, respondeu ao meu comentário: “tenho a impressão de que sua mãe realmente nunca a amou”. (Ela era a segunda filha, sendo seguida de perto por dois filhos muito desejados.) Lavada em lágrimas, ela confirmou a minha opinião, citando, palavra por palavra, comentários feitos pela mãe desde a infância até o presente, e o desespero,

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ciúme e raiva que o modo como a mãe a tratava despertavam nela. Seguiu-se naturalmente a análise de sua profunda convicção de que eu também a achava antipática e de que suas relações comigo seriam tão desastrosas quanto com a mãe, o que explicava os silêncios mal-humorados que vinham impedindo a terapia.



A técnica desenvolvida para ajudar pessoas que sofreram perdas ilustra bem os princípios que estou descrevendo. Nesse trabalho, os eventos em questão e os sentimentos, pensamentos e ações por ele suscitados são recentes e, assim, comparados com os eventos e as reações da infância, têm maiores probabilidades de ser recordados com nitidez e exatidão. Os sentimentos dolorosos, além disso, ainda estão freqüentemente presentes ou, pelo menos, são mais facilmente acessíveis.

Aqueles que se dedicam ao aconselhamento de pessoas que sofreram perdas (por exemplo, Raphael, 1975) apuraram empiricamente que, para que elas sejam ajudadas, é necessário encorajá-las a recordar e a descrever, muito detalhadamente, todos os eventos que conduziram à perda, as circunstâncias que a cercaram e as experiências por que passou desde então; com efeito, parece que somente desse modo é que uma viúva (*), ou qualquer outra pessoa que sofreu uma perda, consegue distinguir suas esperanças, arrependimentos e desesperos, sua ansiedade, raiva e talvez culpa, e, tão importante quanto isso, recapitular todas as ações e reações que pretendia (e talvez ainda pretenda) realizar, por mais inadequadas e arrasadoras que muitas delas sempre tenham sido, e certamente seriam agora. E desejável que a pessoa que sofreu uma perda recapitule não só tudo o que cercou essa perda, como também toda a história do relacionamento, todas as suas satisfações e deficiências, as coisas que foram feitas e aquelas que ficaram por fazer. De fato, parece que só quando consegue relembrar e reorganizar a experiência passada é que se torna possível para ela considerar-se viúva, refletir sobre todas as suas possibilidades frituras, com suas limitações e oportunidades, e tirar delas o maior proveito, sem tensões nem esgotamentos subseqüentes. O mesmo se aplica, é claro, a viúvos e a pais que perderam um filho.

Até aqui, não mencionei qualquer conselho. A experiência do aconselhamento a pessoas que sofreram perda mostra que, até que elas tenham tido tempo suficiente para avançar em sua recapitulação do passado e em sua reorientação para o futuro, os conselhos são muito mais nocivos do que benéficos. Além disso, a pessoa necessita muito mais de informação do que de conselhos. Pois a situação da vida de uma
(*) Por razões demográficas, o desenvolvimento de técnicas de aconselhamento em casos de perda fez-se principalmente com viúvas; por isso, são esses os casos quase sempre citados, neste parágrafo e nos seguintes.

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viúva é muito diferente do que era. Muitos caminhos conhecidos de ação foram agora fechados e pode ser que faltem a ela informações sobre aqueles que lhe estão agora abertos, e sobre as vantagens e desvantagens de cada um. Fornecer-lhe — ou orjentá4a no sentido de — informações relevantes, e ajudá-la a examinar suas implicações para o futuro, deixando, ao mesmo tempo, que ela tome as decisões, poderá ser, no momento oportuno, muito util. Hamburg enfatizou reiteradamente a grande importância de uma pessoa buscar e utilizar novas informações, como um passo necessário para enfrentar qualquer transição estressante (Hamburg e Adams, 1967). Ajudar um paciente a fazer isso no momento certo e da maneira correta constitui, pois, a quinta tarefa do terapeuta.

Quando se assiste a um paciente psiquiátrico, as tarefas a empreender e as técnicas para realizá-las não são especificamente diferentes, creio eu, das usadas no aconselhamento a pessoas que sofreram perda. Aquelas diferenças que porventura existam devem-se ao fato de os modelos representacionais do paciente, e os padrões de comportamento neles baseados, estarem firmemente estabelecidos há muito tempo, de muitos dos eventos que levaram ao seu desenvolvimento terem ocorrido há muitos anos, e de o paciente e membros de sua família relutarem profundamente em enfrentar de novo essas coisas. Por conseguinte, quando um terapeuta ajuda um paciente psiquiátrico a explorar-se a si mesmo e a explorar o seu mundo, ele tem um papel complexo a preencher.

Assim, deve encorajar o seu paciente a explorar, mesmo quando resiste a fazê-lo, e também deve ajudá-lo na busca chamando a atenção para características da história que parecem ter probabilidade de adquirir importância, descartando aquelas que, aparentemente, são irrelevantes e podem desviá-lo. Com freqüência, o terapeuta chamará a atenção do paciente para a sua relutância em examinar certas possibilidades e, talvez simultaneamente, mostrará compreensão para com a perplexidade, angústia e dor que tal exame poderia acarretar. Em tudo isto, como se notará, estou de acordo com os que acreditam que o papel do terapeuta deve ser ativo. Entretanto, para ser eficaz, o terapeuta deve reconhecer que não pode caminhar mais depressa do que o paciente e que, ao chamar a atenção, com demasiada insistência, para temas dolorosos, despertará o medo em seu paciente e só ganhará a raiva e o profundo ressentimento dele. Finalmente, o terapeuta nunca deve esquecer que, por mais plausíveis e convincentes que lhe pareçam suas conjeturas, em comparação com o paciente ele está em posição desfavorável para conhecer os fatos, e que, em última instância, aquilo que o paciente acredita sinceramente é que deve ser aceito como definitivo.

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