Formação e rompimento dos laços afetivos



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Neste ponto, tocamos na questão imensamente importante das perspectivas e dos valores do próprio terapeuta em relação ao paciente e seus problemas; pois sejam quais forem as perspectivas e atitudes do terapeuta, elas não poderão deixar de influenciar as atitudes do paciente, nem que seja através do processo altamente inconsciente da aprendizagem por observação (identificação). Nesse processo, a experiência que o paciente tem do comportamento e do tom de voz do terapeuta, e o modo como este aborda um tópico, são pelo menos tão importantes quanto qualquer coisa que ele diga. Assim, com a teoria da ligação em mente, um terapeuta transmitirá, sobretudo por meios não-verbais, seu respeito e simpatia pelos desejos que seu paciente tem de amor e solicitude de seus familiares, sua ansiedade, raiva e talvez desespero por ver seus desejos frustrados e (ou) difamados, não só no passado mas também no presente, e a consternação e o pesar que talvez uma perda na infância possam ter gerado; e mostrará compreender que conflitos, expectativas e emoções semelhantes poderão atuar igualmente na relação terapêutica. Tanto através da comunicação não-verbal como da comunicação verbal, um terapeuta transmitirá seu respeito e apoio ao desejo do seu paciente de explorar o mundo e chegar às suas próprias decisões na vida; sem deixar de reconhecer, ao mesmo tempo, que o paciente pode alimentar uma crença profundamente enraizada, derivada daquilo em que outros insistiram, de que será incapaz de o conseguir. Nesses contatos cotidianos, um certo padrão de condução de relações interpessoais é, inevitavelmente, demonstrado pelo terapeuta, e isso não pode deixar de influenciar, em certa medida, os pontos de vista de seu paciente. Por exemplo, em lugar do que pode ter sido um padrão de recriminações, punições e revides, ou de coerção por indução de culpa, ou de evasão e mistificação, o terapeuta introduz um padrão em que se destaca a tentativa de compreender o ponto de vista da outra pessoa e de discuti-lo abertamente com ela. Em certos pontos da terapia, a discussão desses diferentes modos de tratar pessoas e as prováveis conseqüências de cada um deles pode ser uma estratégia útil. Durante essas discussões, o terapeuta levantará questões e fornecerá informações, ao mesmo tempo que, uma vez mais, deixará que o paciente tome as decisões.

É evidente que, para ser bem-feito, esse trabalho exige do terapeuta não só uma boa apreensão dos princípios, como também a capacidade de empatia e de tolerar uma emoção intensa e penosa. Aqueles que possuem uma tendência fortemente organizada para a autoconfiança compulsiva não são os mais indicados para realizar tal trabalho — e é melhor que não o façam.

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Ao falarmos antes sobre as quatro tarefas básicas do terapeuta, foi enfatizado que, embora conceitualmente distintas, elas devem, na prática, ser executadas simultaneamente. Até que ponto a terapia pode e deve ser realizada com qualquer família ou paciente é uma questão difícil e complexa. O ponto principal talvez seja que a reestruturação dos modelos representacionais de uma pessoa e sua reavaliação de alguns aspectos das relações humanas, com uma correspondente mudança em seus modos de lidar com as pessoas, provavelmente será um trabalho lento e fragmentado. Em condições favoráveis, o terreno é preparado primeiro de um ângulo, depois de outro. Na melhor das hipóteses, o avanço realiza-se em espiral. Até onde o terapeuta pode ir e até que ponto se deixa envolver profundamente é uma questão pessoal para ambas as partes. Por vezes, uma única sessão ou apenas meia dúzia de sessões habilitam um paciente ou uma família a enxergar problemas sob uma nova luz ou, talvez, a confirmar que um ponto de vista, rejeitado e ridicularizado por outros, é na verdade plausível e pode ser adotado com vantagem. (Ver descrições e exemplos em Caplan, 1964; Argles e Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974.) Um valor especial das entrevistas familiares conjuntas é que habilitam cada membro de uma família a descobrir como cada um dos outros encara a vida familiar de todos eles, de modo que, em conjunto, partam para a sua reavaliação e mudança. Com freqüência, essas entrevistas também habilitam todos os membros da família a tomar conhecimento, quase sempre pela primeira vez, das experiências infelizes que o pai ou a mãe podem ter tido em anos passados, experiências essas que, logo se perceberá, tiveram como conseqüência o conflito familiar atual. (Um excelente exemplo, em que uma crise conjugal atual remonta às conseqüências persistentes de luto deficiente após uma perda na infância, foi descrito por Paul, 1967). Entretanto, há muitos outros casos, sobretudo em pacientes que desenvolveram um falso eu altamente organizado e se tornaram compulsivamente autoconfiantes ou dados a cuidar de outros, em que um período muito mais extenso de tratamento poderá ser necessário, antes de se observar qualquer tipo de mudança.



Entretanto, quer a terapia seja breve ou prolongada, são claras as provas de que, se o terapeuta não estiver preparado para estabelecer um relacionamento autêntico com uma família ou um indivíduo, nenhum progresso pode ser esperado (Malan, 1963; Truax e Mitchell, 1971). Isso implica que um terapeuta deve, na medida do possível, satisfazer o desejo do paciente de ter uma base segura, embora reconhecendo

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que os seus melhores esforços ficarão aquém do que um paciente deseja e do que lhe poderia proporcionar total benefício; que deve participar das explorações do paciente como um companheiro pronto a conduzir ou a ser conduzido; que deve estar disposto a discutir as percepções que o paciente tem dele e o grau em que elas podem ou não ser adequadas, o que, por vezes, não é fácil de determinar; e, finalmente, que não deve fingir o contrário se ficar ansioso a respeito de um paciente ou for irritado por ele. Isto especialmente importante no caso dos pacientes cujos pais sempre simularam afeição para encobrir a profunda rejeição pelos filhos. Guntrip (1975) descreveu de maneira excelente ‘a tarefa do terapeuta: “Em meu entender, é o fornecimento de uma relação humana confiável e compreensiva, de um tipo que estabelece contato com a criança traumatizada profundamente reprimida, de modo a habilitar [o paciente] a tornar-se cada vez mais capaz de viver, na segurança de uma nova relação autêntica, com o legado traumático dos primeiros anos formativos, quando ele se infiltra ou irrompe na consciência”.

Quando adota uma postura desse tipo, o terapeuta corre certos perigos, dos quais é bom que tenha conhecimento. Em primeiro lugar, o anseio do paciente por obter uma base segura e seu medo aflitivo de ser rejeitado podem tornar suas reclamações insistentes e difíceis de tratar. Em segundo lugar, e muito mais grave, ao fazer tais reclamações, um paciente pode estar empregando com o terapeuta os mesmos métodos que os pais talvez usassem com ele, quando era criança. Assim, um homem cuja mãe, quando ele era criança, inverteu a relação exigindo que o filho cuidasse dela, e que usou ameaças ou técnicas de indução de culpa a fim de forçá-lo a isso, poderá, durante o tratamento, empregar essas mesmas técnicas com seu terapeuta. É da maior importância, evidentemente, que o terapeuta reconheça o que está acontecendo, remontando à origem das técnicas que estão sendo usadas e resistindo a elas, isto é, colocando limites. Entretanto, quanto mais sutis forem as técnicas de indução de culpa e quanto mais ansioso o terapeuta estiver por prestar ajuda, maior será o perigo de ele ser aliciado. Desconfio de que uma seqüência desse tipo explica muitos dos casos descritos por Balint (1968) como manifestações de “regressão maligna” e classificados por outros como casos limítrofes. Os problemas clínicos a que podem dar origem estão bem ilustrados por Main (1957) e também por Cohen e seus colaboradores (1954). Este último grupo aponta o perigo de um terapeuta não reconhecer quando as expectativas de um paciente se tornam irrealistas porque, quando fica claro que elas não serão satisfeitas, o paciente pode subitamente sentir-se totalmente rejeitado e, assim, cair em desespero.

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Como muitas das questões de que a teoria da ligação se ocupa são as mesmas tratadas por outras teorias da psicopatologia — questões de dependência, relações objetais, simbiose e ansiedade, pesar, narcisismo, traumas e processos defensivos — não surpreende que muitos dos princípios terapêuticos a que ela conduz sejam conhecidos há muito tempo. Algumas das sobreposições entre idéias que eu propus e as de Balint (1965, 1968), Winnicott (1965) e outros, foram discutidas por Pedder (1976) a propósito do tratamento de um paciente deprimido com um “falso eu”. Outras sobreposições, por exemplo, a equivalência do conceito de jogo de Winnicott (1971) e do que designamos aqui por exploração, foram assinaladas por Heard (1978). Sobreposições com as idéias de psicoterapeutas que chamaram atenção especial para o papel desempenhado na gênese de depressões episódicas e de muitos outros sintomas neuróticos por fracasso do luto quando da perda de um dos pais durante a infância ou adolescência (por exemplo, Deutsch, 1937; Fleming e Altschul, 1963) ou por dificuldade de aceitação da tentativa de suicídio de um dos pais (Rosen, 1955), também serão evidentes. Contudo, embora essas sobreposições sejam bastante reais, também existem diferenças significativas, tanto de ênfase como de orientação. Elas dependem, em parte, do modo como concebemos o lugar do comportamento de ligação na natureza humana (ou, em contrapartida, que uso fazemos dos conceitos de dependência, oralidade, simbiose e regressão) e, em parte, de como acreditamos que uma pessoa adquire certas formas desagradáveis e autodestrutivas de interação com aqueles que lhe são mais chegados, ou de crenças despropositadas, como, por exemplo, a de que a pessoa é inerentemente incapaz de fazer qualquer coisa útil ou eficaz.



Todos aqueles que pensam em termos de dependência, oralidade ou simbiose referem-se à expressão de desejos e comportamento de ligação por um adulto como sendo o resultado de ele ter regredido para algum estado que se julga ser normal durante a infância, freqüentemente o de mamar no seio materno. Isso leva os terapeutas a falarem a um paciente sobre “a parte infantil do seu eu” ou “sua necessidade pueril de ser amado ou alimentado”, e a referirem-se a alguém em prantos, após o falecimento de um ente querido, como estando num “estado de depressão”. Em minha opinião, todas essas afirmações estão erradas, por razões tanto teóricas como práticas. Quanto à teoria, já foi dito o suficiente para deixar claro que considero o desejo de ser amado e protegido como uma parte integrante da natureza humana, quer ao longo

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da vida adulta, quer nos anos da infância e adolescência, e que a expressão de tal desejo deve ser esperada em todo o adulto, especialmente em épocas de doença ou calamidade. No que se refere à prática, parece altamente indesejável mencionar as “necessidades pueris” de um paciente quando estamos tentando ajudá-lo a recuperar seus desejos naturais de ser amado e protegido, os quais, em virtude de experiências infelizes no começo da vida, ele se esforçou por negar. Interpretar e classificar esses desejos como pueris faz com que um paciente possa facilmente interpretar nossos comentários como depreciativos e reminiscentes de um pai desaprovador, que rejeita o filho que procura ser consolado, chamando-o de “bobo e infantil”. Um modo alternativo de fazer alusão aos desejos de um paciente consiste em referir-se a seus anseios de ser amado e protegido como sendo algo que todos nós possuímos mas que, no caso dele, foi reprimido quando era uma criança (por motivos que poderemos então especificar) (*).

Uma segunda área de diferença diz respeito ao modo pelo qual supomos que uma pessoa passa a aplicar ao cônjuge ou aos filhos, e também, por vezes, ao terapeuta, certas pressões desagradáveis, por exemplo, ameaças de suicídio ou modos sutis de indução de culpa. No passado, embora o problema fosse reconhecido, não se deu muita atenção à possibilidade de que o paciente tivesse aprendido a exercer essas pressões pelo fato de as ter sofrido quando era criança e, consciente ou inconscientemente, estivesse agora copiando seus pais.

Uma terceira área de diferença diz respeito à origem do prolongado desespero e desamparo. Tradicionalmente, isso foi atribuído, de um modo quase exclusivo, aos efeitos da culpa inconsciente, O ponto de vista que eu adoto, que está de acordo com os estudos de Seligman sobre impotência aprendida (Seligman, 1975), e também é compatível com a noção tradicional, é de que alguém que mergulhou facilmente em estados prolongados de desesperança e desamparo esteve repetidamente exposto, na infância, a situações em que suas tentativas de influenciar os pais para que lhe dedicassem mais tempo, afeição e compreensão, nada mais encontraram do que repulsa e punição.

Finalmente, poder-se-á perguntar que provas existem de que uma terapia conduzida de acordo com os princípios aqui expostos, em linhas gerais, é eficaz e, se for, em que tipos de casos? A resposta é que não existem provas diretas porque nenhuma série de pacientes foi tratada


(*) As distinções que estou fazendo são idênticas às feitas por Neki (1976), que estabelece o contraste do valor dado pela cultura índia a “ligações afiliativas fortemente interdependentes, fomentadas e levadas até a idade adulta” com o valor ocidental de “independência orientada para a realização pessoal”. O seu exame de como esses ideais divergentes afetam a terapia nesses aspectos obedece a diretrizes muito semelhantes às aqui delineadas.

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exatamente de acordo com essa orientação, de forma que é impossível qualquer investigação dos resultados. O máximo que se pode dizer é que certas provas indiretas são promissoras. Provêm de investigações sobre a eficácia da psicoterapia breve e do aconselhamento a pacientes que sofreram perda.

Malan (1963, 1973) vem examinando há muitos anos os resultados da psicoterapia breve (definida arbitrariamente como tendo, no máximo, 40 sessões) e concluiu que se pode especificar um grupo de pacientes suscetíveis de se beneficiarem com um certo tipo de psicoterapia cujas características também podem ser especificadas. Os pacientes que têm possibilidade de colher benefícios são aqueles que, durante as primeiras entrevistas, mostram-se aptos a enfrentar o conflito emocional e estão dispostos a explorar sentimentos e a colaborar dentro de uma relação terapêutica. A técnica que provou ser eficaz foi aquela em que o terapeuta se sentiu apto a compreender os problemas do paciente e a formular um plano; e em que acompanhou a relação de transferência e a interpretou francamente, prestando especial atenção à ansiedade e raiva do paciente quando o terapeuta fixou uma data de término.

Na repetição do estudo, Malan e seus colegas chegaram à mesma conclusão. Além disso, apuraram que “um importante fator terapêutico é a disposição do paciente para envolver-se de um modo que repita uma relação da infância” com um ou outro de seus pais, ou com ambos, e a sua habilidade, com a ajuda do terapeuta, para reconhecer o que está acontecendo (Malan, 1973). Um estudo subseqüente feito pelo mesmo grupo, desta vez com pacientes que melhoraram depois de uma única entrevista, apresenta novos dados que comprovam essa conclusão (Malan e outros, 1975).

Embora a teoria de psicopatologia usada por Malan e seus colegas seja diferente, em alguns aspectos, da que delineamos aqui, existem certas semelhanças importantes. Além disso, como será notado, existe uma considerável semelhança entre os princípios de técnica que ele considera eficazes e os defendidos aqui.

A avaliação da eficácia do aconselhamento a viúvas consideradas como tendo um prognóstico desfavorável também aponta numa direção promissora. Entre as viúvas que receberam a forma de aconselhamento acima descrito, apurou-se que o número das que tinham progredido favoravelmente, ao fim de treze meses, era significativamente maior do que entre as de um grupo de controle que não recebera qualquer espécie de aconselhamento (Raphael e Maddison, 1976).

Deve-se reconhecer, é claro, que delinear princípios de terapia é muitíssimo mais fácil do que aplicá-los nas condições sempre variadas

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da prática clínica. Além disso, a própria teoria ainda se encontra num estágio inicial de desenvolvimento, e muito trabalho ainda precisa ser feito. Entre as tarefas prioritárias está determinar tanto a gama de condições clínicas para as quais a teoria é relevante como as variantes particulares da técnica mais adequadas para tratá-las.



Entretanto, aqueles que adotam a teoria da ligação acreditam que tanto a sua estrutura como sua relação com os dados empíricos são hoje tais que a sua utilidade pode ser testada sistematicamente. Nos campos da etiologia e da psicopatologia, ela pode ser usada para elaborar hipóteses específicas que relacionam diferentes formas de experiência familiar com diferentes formas de distúrbio psiquiátrico e também, talvez, com as mudanças neurofisiológicas que as acompanham, como Hamburg e seus colegas (1974) acreditam. No campo da psicoterapia, pode ser usada para especificar a técnica terapêutica, descrever o processo terapêutico e, dados os desenvolvimentos técnicos necessários, para medir a mudança. À medida que as pesquisas prosseguirem, a própria teoria será, sem dúvida, modificada e ampliada. Isso nos dá a esperança de que, no devido momento, a teoria da ligação se mostre útil como um componente no seio do corpo mais amplo da ciência psiquiátrica, que Henry Maudsley se esforçou ao máximo por fomentar.
Notas

(1) Outros campos clinicamente importantes a que a teoria da ligação foi aplicada eficazmente são as origens do vínculo mãe-bebê durante o período neonatal, por Marshall Klaus e John Kennell (1976), distúrbios do relacionamento conjugal, por Janet Mattinson e Ian Sinclair (1979), e as conseqüências emocionais da separação conjugal, por Robert S. Weiss (1975).

(2) Nos Capítulos 4 e 20 de Attachment and Loss, Volume 3, tracei um esboço do modo como os processos defensivos podem ser abordados em termos de processamento de informação humana. Ver também a monografia de Emanuel Peterfreund (1971).

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