Formação e rompimento dos laços afetivos



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Quadro 3. Número de crianças separadas e não-separadas que mostraram forte e persistente hostilidade à mãe após

a reunião (ou durante período equivalente).


Pouco ou nenhum comportamento hostil ou negativismo em relação á mãe:

Separados: 4.

Não-separados: 10.
Forte e persistente comportamento hostil e negativismo em relação á mãe:

Separados: 6.

Não-separados: 0.

Total: Separados – 10. Não - separados – 10.

P: 0,01

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Quadro 4.



Consternação pela separação temporária da mãe, do pai ou irmão, em meniscos anóxicos e não anóxicos no nascimento.

2° ano:
Anóxicos:

Consternados: 8.

Não-consternados: 2.


Não-anóxicos:

Consternados: 2.

Não-consternados: 12.

Significância P: 0,01.


3° ano:
Anóxicos:

Consternados: 9.

Não-consternados: 2.
Não-anóxicos:

Consternados: 4.

Não-consternados: 7.
Significância P: 0,1.

O total de amostras compreende 29 pares de meninos equiparados por classe, ordem de nascimento e idade da mãe.


Igualmente óbvio, entretanto, é que quaisquer experimentos desse tipo com sujeitos humanos são rejeitados por motivos éticos. Por essas razões, é muito bem-vindo o fato de estarem sendo agora empreendidos experimentos análogos usando primatas não-humanos. Dados preliminares sugerem que, em bebês rhesus de seis meses de idade, os efeitos de uma perda temporária da mãe (seis dias) não são, durante e após a separação, diferentes dos verificados em crianças de dois anos (Spencer-Booth e Hinde, 1966) - por exemplo, aflição e nível reduzido de atividade durante a separação, e uma tendência excepcionalmente forte para apegar-se à mãe depois que voltaram a reunir-se. Além disso, as reações da mãe rhesus a esse comportamento não diferem das da mãe humana. Até agora, porém, não há registro de que nenhum bebê-macaco tenha mostrado desligamento, e isso poderá representar uma diferença própria da espécie.

Tanto em bebês humanos como em macacos, verifica-se uma vasta gama de variações individuais na reação ao rompimento de um vínculo. Parte dessa variação deve-se, provavelmente, aos efeitos sobre um bebê de eventos que ocorrem durante a gravidez e o parto. Assim, Ucko (1965) apurou que meninos que no parto tinham sofrido um período de asfixia são muito mais sensíveis à mudança ambiental, inclusive separação da mãe, do que meninos que não sofreram asfixia (Quadro 4). Por outro lado, é bem provável que uma outra parte dessa variância seja geneticamente determinada. Com efeito, é uma hipótese razoável a de

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que uma das principais formas pelas quais os fatores genéticos atuam para influenciar o desenvolvimento da saúde mental e da doença mental é através de seu efeito sobre o comportamento de vinculação: em que grau e forma, e em que circunstâncias, pode um indivíduo estabelecer e manter vínculos afetivos, e como reage ele ao rompimento desses vínculos? Realizando estudos desse tipo, talvez seja possível no futuro conjugar as pesquisas ambientais e genéticas sobre distúrbios de comportamento.

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5. Separação e perda na família *(1).


Na primavera de 1968, quando eu estava na Califórnia, a Sociedade Psicanalítica de São Francisco organizou uma conferência para profissionais das diversas áreas de saúde mental sobre o tema “Separação e Perda”. Fui convidado a contribuir e apresentei então uma versão do presente estudo, o qual foi posteriormente ampliado com a ajuda de meu colega, Colin Murray Parkes, e publicado em 1970 sob nossa autoria conjunta. É reeditado aqui com a sua permissão.
Provavelmente, todos nós estamos profundamente conscientes da ansiedade e consternação que podem ser causadas por separações de entes queridos, do profundo e prolongado pesar que se pode seguir à morte de um deles, e dos riscos que esses eventos constituem para a saúde mental. Uma vez atentos para esses fatos, não será difícil ver que muitos dos problemas que somos chamados a tratar em nossos pacientes devem ser atribuídos, pelo menos em parte, a uma separação ou uma perda que ocorreu, seja recentemente, seja em algum período anterior da vida. Ansiedade crônica, depressão intermitente ou suicídio são alguns dos tipos mais comuns de problemas que hoje sabemos serem atribuíveis a tais experiências. Além disso, sabe-se que as interrupções prolongadas ou repetidas do vínculo entre a mãe e o filho pequeno, durante os primeiros cinco anos de vida da criança, são especialmente freqüentes em pacientes diagnosticados mais tarde como personalidades psicopáticas ou sociopáticas.
Nota de rodapé:
*(1). Publicado originalmente em Anthony, E. J. e Koupernik, C. (orgs.) (1970), The Child in His Family, Vol. 1. Nova Iorque: John Wiley, Copyright © 1970 John Wiley & Sons, Inc. Reproduzido com permissão.

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Os dados que comprovam essas afirmações, especialmente as que se referem à maior incidência de perda de um dos pais durante a infância em amostras de pacientes com tais problemas, quando comparados com amostras de controle são examinados em outro lugar *(1). Um Ponto que desejamos enfatizar particularmente é que, embora as perdas ocorridas durante os primeiros cinco anos sejam, provavelmente, muito perigosas para o futuro desenvolvimento da personalidade as perdas ocorridas mais tarde na vida também são potencialmente perigosas.

Embora esteja estatística e clinicamente comprovada a existência de uma relação causal entre distúrbio psicológico e uma separação ou perda ocorrida em alguma fase da infância, adolescência, ou até mesmo mais tarde, subsistem numerosos problemas na compreensão dos processos em atividade e também das condições exatas que determinam se o resultado é bom ou mau. Contudo, não os ignoramos inteiramente. O nosso plano neste artigo consiste em dar atenção especial aos métodos por meio dos quais poderemos ajudar os nossos pacientes. Quer sejam crianças ou adultos, quer a perda seja recente ou tenha ocorrido há muito tempo, acreditamos que podemos discernir agora certos princípios em que basear a nossa terapia.

Começaremos por descrever o pesar e o luto tal como ocorrem em adultos, e a partir daí para a infância.


Pesar e luto na vida adulta.
Contamos hoje com uma soma Considerável de informações idôneas sobre o modo pelo qual adultos reagem a uma perda importante. Elas provêm de numerosas fontes, notadamente os estudos de Lindemann (1944) e Marris (1958), ampliados por um recente estudo, ainda inédito em sua maior parte, de Parkes (1969, 1971b) *(2). Embora a intensidade do pesar varie consideravelmente de indivíduo para indivíduo, e a duração de cada fase também varie, existe um padrão geral básico.

Num estudo anterior (Bowlby, 1961b), sugeriu-se que o curso do luto pode dividir-se em três fases principais, mas sabemos hoje, que essa divisão omitiu uma importante primeira fase, a qual é usualmente bastante breve.


Nota de rodapé:
*(1). [Notadamente, os Capítulos 3 e 4 deste volume.]

*(2). As informações foram obtidas de uma amostra bastante representativa de 22 viúvas entre os 26 e 65 anos de idade, durante o ano que se seguiu à perda do marido. Houve nada menos do que Cinco longas entrevistas clínicas com cada viúva, aos 1, 3, 6, 9 e 18 meses após o falecimento do cônjuge. Obteve-se um bom contato e muita gratidão foi expressa pela compreensão oferecida Em dez casos, a morte do marido tinha sido repentina; em três, rápida; e em nove tinha sido prevista com antecedência de, pelo menos, uma semana.

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O que antes era enumerado como fases 1, 2 e 3, foi reordenado, portanto, como fases 2, 3 e 4. As quatro fases agora reconhecidas são:

1. Fase de torpor ou aturdimento, que usualmente dura de algumas horas a uma semana e pode ser interrompida por acessos de consternação e (ou) raiva extremamente intensas.

2. Fase de saudade e busca da figura perdida, durando alguns meses e, com freqüência, vários anos.

3. Fase de desorganização e desespero.

4. Fase de maior ou menor grau de reorganização.
Fase de torpor.
Em nosso estudo, a reação imediata à notícia da morte do marido variou muito de uma viúva para outra. A maioria delas mostrou-se aturdida e, em graus variáveis, incapaz de aceitar a notícia. Um caso em que a fase de torpor durou mais do que o geral foi o de uma viúva que disse que, ao ser informada da morte do marido, permaneceu calma e “não sentiu absolutamente nada” e ficou muito surpreendida, portanto, quando percebeu que estava chorando copiosamente. Disse que evitou consciente e deliberadamente seus sentimentos, porque temia ser vencida pela dor ou enlouquecer. Durante três semanas, continuou relativamente calma e controlada, até que, finalmente, desmoronou na rua e desfez-se em pranto. Refletindo sobre essas três semanas, descreveu-as mais tarde como sendo algo parecido com “caminhar à beira de um poço negro e sem fundo”.

Muitas outras viúvas relataram que as notícias as tinham deixado inteiramente impassíveis no começo. No entanto, essa calma que antecede a tempestade era quebrada, às vezes, por acessos de emoção extrema, usualmente de medo mas, com freqüência, de raiva e, em um ou dois casos, de exaltação.


Fase de saudade e procura da figura perdida.
Alguns dias, ou uma ou duas semanas depois da perda, ocorre uma mudança, e a pessoa começa, embora apenas episodicamente, a dar-se conta da realidade da perda que sofreu; isso leva a espasmos de intensa aflição e a crises de choro. Entretanto, quase ao mesmo tempo, há grande desassossego, preocupações com pensamentos sobre a pessoa perdida, muitas vezes acompanhados por uma sensação de sua presença

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real, e uma tendência acentuada a interpretar sinais ou sons como uma indicação de que a pessoa perdida está agora de volta. Por exemplo, ouvir o som do trinco da porta às 5 horas da tarde é interpretado como sendo o marido regressando do trabalho, ou um homem na rua é erroneamente percebido como o marido ausente.

Apurou-se que algumas dessas características, ou todas elas, ocorrem na grande maioria das viúvas entrevistadas. Como as mesmas características são também relatadas por muitos outros pesquisadores, não pode haver dúvida de que são um traço regular do comportamento de luto e não são, em absoluto, características anormais.

Quando as provas desse tipo foram reexaminadas há alguns anos (Bowlby, 1961b), sugerimos que, durante essa fase do luto, a pessoa é dominada por um impulso para buscar e reaver a figura perdida. Por vezes, a pessoa tem consciência desse impulso, se bem que, com maior freqüência, não tenha; algumas vezes, a pessoa deixa-se levar por ele voluntariamente, como quando visita a sepultura ou outros lugares estreitamente associados à figura perdida, mas outras vezes esforça-se por sufocar tal impulso por ser irracional e absurdo. Entretanto, seja qual for a atitude que uma pessoa adote em relação a esse impulso, ela se vê impelida a buscar e, se possível, recuperar o ente perdido.

Esse ponto de vista foi enunciado em 1961. Até onde nos é dado saber, até agora não foi questionado, embora duvidemos de que já tenha sido geralmente aceito. Seja como for, as provas de que dispomos hoje mostram que ele está bem fundamentado.

O texto seguinte é extraído de um estudo recente, onde ficam claras as provas da hipótese da busca:

“Embora sejamos propensos a conceber a busca em termos do ato motor de movimento inquieto no sentido das possíveis localizações do objeto perdido, [a busca] também tem componentes perceptivos e ideacionais... Sinais do objeto só podem ser identificados por referência a lembranças do objeto como ele era. Portanto, a busca de sinais do objeto no mundo externo inclui o estabelecimento de uma ‘disposição’ perceptiva interna derivada da prévia experiência do objeto.” (Parkes, 1969).

É dado o exemplo de uma mulher buscando seu filho pequeno que morreu: ela movimenta-se incansavelmente pelos locais prováveis da casa, buscando com os olhos e pensando no menino; ouve um estalido e imediatamente o identifica com o som dos passos do filho na escada; grita, “John, é você?”. Os componentes desta seqüência são:

(a) movimentar-se inquietamente e esquadrinhar o meio ambiente;

(b) pensar intensamente na pessoa perdida;

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(c) desenvolver uma “disposição” perceptiva, ou seja, uma disposição para perceber e prestar atenção a quaisquer estímulos que sugiram a presença da pessoa, e ignorar todos aqueles que não forem relevantes para esse objetivo;

(d) dirigir a atenção para as partes do meio ambiente em que seria possível a pessoa estar;

(e) chamar a pessoa perdida.

Enfatiza-se que cada um desses componentes está presente em homens e mulheres que perderam um ente querido; além disso, algumas das pessoas que sofrem uma perda estão conscientes de um impulso de busca.

Duas características muito comuns do luto, que foram interpretadas em nossos escritos anteriores como sendo parte desse impulso para a busca, são o choro e a raiva.

Darwin concluiu que (1872) as expressões faciais típicas do pesar no adulto resultam, por um lado, de uma tendência para gritar como uma criança quando se sente abandonada e, por outro, de uma inibição dos gritos. Chorar e gritar são, é claro, métodos por meio dos quais uma criança comumente atrai e recupera sua mãe ausente, ou alguma outra pessoa que possa ajudar a encontrá-la; e ocorrem no luto, acreditamos nós, com os mesmos objetivos em mente — consciente ou inconscientemente.

Acreditamos que a freqüência com que a raiva se manifesta como parte do luto normal tem sido habitualmente subestimada — talvez porque pareça tão despropositada e vergonhosa. Entretanto, não pode haver dúvida acerca de sua ocorrência muito freqüente, sobretudo nos primeiros dias. Lindemann e Marris ficaram impressionados com isso. A raiva ficou evidente, pelo menos episodicamente, em 18 das 22 viúvas que foram estudadas por Parkes, e em sete delas foi muito acentuada na época da primeira entrevista. Os alvos dessa raiva eram uma pessoa da família (quatro casos), sacerdotes, médicos ou funcionários públicos (cinco casos), e em quatro casos o próprio marido morto. Na maioria desses casos, a razão dada para a raiva foi que a pessoa em questão tinha sido, de certo modo, responsável pela morte, ou indiferente em relação a ela, quer para com o falecido ou para com a viúva.

Entre as quatro viúvas que expressaram sua raiva em relação ao marido morto, houve uma que desabafou furiosamente durante uma entrevista, nove meses depois da perda: “Oh, Fred, por que foi que você me deixou? Se você soubesse o inferno que isto é, nunca me teria deixado!”.


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Mais tarde, ela negou que estivesse furiosa e comentou: “Seria uma perversidade se isso acontecesse”. Uma outra viúva também expressou suas recriminações raivosas contra o marido por tê-la desertado.

Também foi comum um certo grau de auto-acusação geralmente quando em torno de alguma omissão ou ação de menor importância associada à última doença ou à morte do marido. Embora se registrassem momentos em que essas auto-acusações eram muito severas, em nenhuma dessas viúvas eram tão intensas e implacáveis quanto em indivíduos cujo pesar persistiu até ser, finalmente, diagnosticado como doença depressiva (Parkes, 1965).

No estudo anterior (Bowlby, 1961b), foi sublinhado que a raiva é usual e útil quando a separação é apenas temporária; nesse caso, ajuda a vencer obstáculos à reunião com a figura ausente; e, concretizada a reunião, as expressões recriminatórias em relação a quem parece ter sido responsável pela separação tornam menos provável que uma separação volte a acontecer. A raiva e as recriminações só são despropositadas quando a separação é permanente e definitiva.

“Foi concluído o seguinte: existem, portanto, boas razões biológicas para que se reaja a toda e qualquer separação de um modo automático e instintivo com um comportamento agressivo; a perda irrecuperável é estatisticamente tão incomum que não é levada em conta. No decorrer de nossa evolução, segundo parece, o nosso equipamento instintivo acabou sendo formado de tal modo que se pressupõe que todas as perdas sejam recuperáveis, reagindo se em conformidade com essa idéia.” (Bowlby, 1961b).

A hipótese central em toda a nossa tese é que muitas características da segunda fase do luto devem ser entendidas como aspectos não só da saudade mas também da busca real da figura perdida. Essa hipótese está intimamente relacionada, é claro, com o quadro de comportamento de ligação que foi descrito por um de nós (Bowlby, 1969). Argumento que o comportamento de ligação é uma forma de comportamento instintivo que se desenvolve tanto em seres humanos como em outros mamíferos, durante a infância, e que tem como objetivo ou meta a proximidade de uma figura materna. Sugere-se que a função do comportamento de ligação é a proteção contra predadores. Embora o comportamento de ligação se manifeste de maneira especialmente forte *(1) durante a infância, quando é dirigido para as figuras parentais, ele continua em atividade durante a vida adulta, quando geralmente é dirigido para alguma figura ativa e dominante, muitas vezes uma pessoa da família mas, outras vezes, um patrão ou alguma pessoa mais velha da comunidade A teoria enfatiza que o comportamento de ligação é suscitado sempre que uma pessoa (criança ou adulto) está doente ou em dificuldades, e é muito intenso quando ela está assustada ou quando a figura de ligação não pode ser encontrada.
Nota de rodapé:
*(1). Ver a Nota 1 do Capítulo 3.

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e é muito intenso quando ela está assustada ou quando a figura de ligação não pode ser encontrada. Uma vez que, à luz dessa teoria, o comportamento de ligação é considerado como uma parte normal e saudável da constituição instintiva do homem, sustenta-se que é extremamente errôneo qualificá-lo de “regressivo” ou pueril, quando observado numa criança mais velha ou num adulto. Por essa razão, também, o termo “dependência” é considerado passível de levar a uma perspectiva seriamente equivocada, porquanto, na linguagem cotidiana, descrever alguém como dependente não pode deixar de implicar certas conotações de censura. Em contrapartida, descrever alguém como ligado a outrem implica uma avaliação positiva.

Este quadro do comportamento de ligação como um componente normal e saudável do equipamento instintivo do homem leva-nos também a considerar a ansiedade de separação como uma resposta natural e inevitável, sempre que uma figura de ligação está inexplicável ou injustificadamente ausente. E à luz desta hipótese, acreditamos, que podem ser melhor entendidos os acessos de pânico a que são propensas, como se sabe, as pessoas que perderam um ente querido. Tais acessos têm probabilidade de ocorrer durante os primeiros meses após a perda, especialmente quando a realidade dessa perda se impõe de maneira inapelável à pessoa enlutada.

Tanto o nosso próprio estudo, em pequena escala mas intensivo, como a pesquisa realizada por Maddison e Walker (1967), sugerem que a maioria das mulheres leva muito tempo para superar a perda do marido. Seja qual for o modelo psiquiátrico segundo o qual são julgadas, menos de metade delas conseguiu recuperar-se no final do primeiro ano. Das 22 viúvas entrevistadas por Parkes, duas foram consideradas ainda entregues a um profundo pesar e outras nove estavam intermitentemente perturbadas e deprimidas. Somente quatro pareciam estar conseguindo um bom ajustamento no final do primeiro ano. Insônia e vários outros incômodos menores eram extremamente comuns. Na pesquisa empreendida por Maddison e Walker, um quinto das viúvas estava ainda com a saúde muito debilitada e num estado emocional perturbado no final do primeiro ano.

Enfatizamos esses dados, ainda que aborrecidos, por acreditarmos que os clínicos alimentam, por vezes, expectativas irrealistas sobre a rapidez com que alguém deve superar uma perda importante. É possível que algumas das formulações teóricas de Freud sejam um tanto desorientadoras a esse respeito. Por exemplo, uma passagem freqüentemente citada de Totem e Tabu (1902-3) diz o seguinte: “O luto tem uma tarefa psíquica muito precisa a executar: a sua função é desligar as lembranças
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esperanças do sobrevivente em relação ao morto”. Deve-se reconhecer u quando julgado segundo esse critério, o luto é malsucedido. O próprio Freud, entretanto, apercebeu-se disso. Assim, numa carta de condolências para Binswanger (ver E. L. Freud, 1961), escreveu:

“Embora eu saiba que após tamanha perda o estado agudo de luto acabará por dissipar-se, também sei que permaneceremos inconsoláveis e nunca encontraremos um substituto. Seja o que for que venha preencher a lacuna, e ainda que a preenchesse completamente, continuaria sendo, não obstante, uma outra coisa. E, na realidade, é assim que deve ser. E a única maneira de perpetuar aquele amor a que não queremos renunciar”.

As viúvas entrevistadas por Parkes após um ano de viuvez fizeram eco a essas palavras. Mais de metade delas ainda achava difícil aceitar o fato de o marido estar morto; a maioria delas ainda passava muito tempo pensando no passado e, por vezes, ainda tinha a sensação da presença próxima do marido. Em nenhuma dessas viúvas as lembranças e as esperanças haviam se desligado do morto.

Em nossos estudos, e também nos de Maddison e Walker, foi apurado que quanto mais jovem é uma mulher ao enviuvar, mais intenso é o seu sentimento de luto e maior a probabilidade de que sua saúde esteja alterada ao cabo de doze meses de viuvez. Em contrapartida, se uma mulher já passou dos 65 anos quando seu marido morre, o golpe será provavelmente muito menos incapacitador. É como se os laços entre eles já estivessem começando a afrouxar. Essa diferença muito acentuada na intensidade e duração do luto talvez possa fornecer uma pista para se compreender o que acontece após uma perda durante a infância.


Pesar e luto na infância.
Há alguns anos, um de nós (Bowlby, 1960b) enfatizou que as crianças pequenas não só se afligem com a separação, como também o pesar delas é freqüentemente muito mais demorado do que por vezes se supõe. Em apoio desse ponto de vista, citaram-se algumas observações de colegas — Robertson (1953b) e Heinicke (1956) *(1) — sobre o persistente pesar de crianças de um e dois anos, em creches residenciais, ao ficarem separadas de suas mães, e também as descrições de casos de crianças nas Hampstead Nurseries durante a guerra. Esses estudos parecem deixar claro que, nessas circunstâncias, crianças de tenra idade se mostram abertamente pesarosas com a falta da mãe durante, pelo menos, algumas semanas, chorando por ela ou indicando de algum outro modo que ainda têm saudade dela e esperam o seu regresso.
Nota de rodapé:
*(1). Ver também um estudo mais recente de Heinicke e Westheimer (1966).

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A noção de que o pesar na infância é efêmero não resiste a um exame atento, à luz dessas observações. Em especial, foi citada a descrição feita por Freud e Burlingham (1943) de um menino de três anos e dois meses, cujo pesar persistiu claramente por muito tempo, embora silenciosamente. Repetimos essa descrição agora por acreditarmos que contém muitos dados importantes. Ao ser deixado na creche, Patrick foi aconselhado a ser um bom menino e não chorar — caso contrário sua mãe não o visitaria.

“Patrick tentou cumprir sua promessa e não foi visto chorando. Em vez disso, meneava lentamente a cabeça sempre que alguém olhava para ele, e garantia — para si mesmo e para quem se interessasse em escutá-lo — que sua mãe viria buscá-lo, lhe vestiria o casaco e o levaria de novo para casa com ela. Sempre que um ouvinte parecia acreditar, ele ficava satisfeito; sempre que alguém o contradizia, Patrick desmanchava-se em choro convulsivo.

Esse mesmo estado de coisas prosseguiu durante os dois ou três dias seguintes, com vários elementos novos. Os acenos de cabeça assumiram um caráter mais compulsivo e automático: ‘Minha mãe me vestirá o casaco e me levará de novo para casa’.

Mais tarde, foi acrescentada uma lista, cada vez maior, de peças de vestuário que sua mãe lhe vestiria para sair: ‘Ela me vestirá o casaco, e as meias compridas, e fechará o zíper, e me porá o gorro’.

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