Formulário de auxílio à coleta de dados Seu dados pessoais



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Formulário de auxílio à coleta de dados

Seu dados pessoais:

Nome: _______________________________________________

Estado Civil: __________________________________________

Data de Nascimento: _____________ Religião: _____________

Sexo: ______________________ Data: _______________

Ocupação: ________________________________



Suas Dificuldades e Objetivos

Por favor,liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a procurar ajuda.

1- ___________________________________________________

2- ___________________________________________________

3- ___________________________________________________

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Você e sua Família

1- Qual o seu local de nascimento?

_____________________________________________________

2- Por favor , dê alguns detalhes sobre o seu PAI ( se soube

Qual a idade dele atualmente? ___________________________

Se ele não está vivo, com que idade morreu?________________

Qual é ,ou era a ocupação dele? __________________________

Por favor , conte alguma coisa sobre seu pai,seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com ele.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua Mãe ( se souber)

Qual é a idade dela atualmente? __________________________

Se ela já não está viva, com que idade morreu?_______________

Que idade você tinha quando ela morreu? __________________

Qual é , ou era, a ocupação dela? _________________________

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade ,e o seu relacionamento com ela.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais,por favor,descreva o(s)mais importante(s).

____________________________________________________________________________________________________________

O quanto isso o incomoda atualmente?(por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior



5. Seus irmãos e irmãs ( se souber)

Quantos filhos,incluindo você,há na sua família?______________

Por favor,dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo.Inclua você, e comece pelo mais velho.Inclua também meio-irmãos,filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome

Ocupação

Idade

Sexo

Comentários





























































Por favor, descreva as relações com seus irmãos,se são benéficas ou problemáticas para você.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Como era o clima geral na sua casa?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Houve alterações importantes,por exemplo,mudanças ou outro evento significativo,durante a sua infância ou adolescência?

Inclua alguma separação da família.Por favor dê as idades aproximadas e detalhes.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância, (p.ex.,avós,tias/tios,amigo da família,etc.)?Em caso positivo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?



_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

10.Alguém na sua família tem história de doença mental,álcool ou abuso de droga?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Em caso positivo ,preencha:



Membro da Família

Lista de problemas psiquiátricos, com álcool ou drogas

























11.Algum membro de sua família já morreu por suicídio? S/N

Em caso positivo,qual seu grau de parentesco com essa pessoa?

________________________________________________________

Sua Educação


  1. a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Você gostava da escola?Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais importantes?



_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O quanto isso o incomoda?(por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior

Sua História Laboral


  1. Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

__________________________________________________________________________________________________________________

  1. Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada,incluindo os empregos e treinamentos que fez.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Houve dificuldades particulares?Quais foram as mais importantes?

____________________________________________________________________________________________________________

Experiências de Acontecimentos Perturbadores

1.Às vezes acontecem coisa às pessoas que são extremamente perturbadoras- coisas como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um incêndio;ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você.

Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você?

a) Em caso negativo,por favor, marque aqui.______________

b) Em caso positivo,por favor,liste os eventos traumáticos.

Descrição Breve

Data (mês/ano

Idade





































Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar . Isso já aconteceu a você ?

Sim ( ) Não ( )

Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis? Sim ( ) Não ( )

2.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?


Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

3.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

4.Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

5.Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

6.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

7.Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto?

Sim ( ) Não ( ) Não tenho Certeza ( )

Seu Parceiro e Sua Família Atual

1.Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)



  1. Por favor,descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem cronológica.Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Você tem um parceiro atualmente?Em caso positivo,Qual a idade dele/dela? ____________________________________

Qual é a ocupação dele/dela? __________________________

Há quanto tempo vocês estão juntos? ___________________



  1. Por favor,conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu relacionamento com ele/ela.O que você gosta nesta relação?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) mais importante(s).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________­­­­­_____________________________________________

O quanto isso lhe incomoda atualmente? (circule) Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

2.Como é sua vida sexual?Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual?Em caso positivo,por favor, tente descrevê-la.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda atualmente? (por favor, circule)

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

Sobre seus filhos (se souber)


  1. Se você tiver filhos,liste-os por ordem de idade.Por favor,indique algum filho de casamento(s) anterior(ES) e filhos adotados; indique quem eles são.

Nome

Ocupação

Idade

Sexo

Comentários
















































  1. Por favor,descreva seu relacionamento com seus filhos.Se houver alguma dificuldade com seus filhos,por favor, descreva a (s) mais importante(s).

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda atualmente?(por favor, circule).

Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito Não Poderia ser pior

Sua História Psiquiátrica


  1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou

psiquiátrico? S / N

Data

Nome do Hospital

Razão para hospitalização

Foi útil?

























2.Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico

ambulatorial? S / N

Em caso positivo,preencha o seguinte:


Data

Nome do Profissional

Razão para tratamento

Foi útil?










S/N










S/N

3.Você está tomando alguma medicação por motivos

psiquiátricos? S / N

Em caso positivo, preencha o seguinte:


Medicação

Dosagem

Frequência

Nome do médico que prescreveu.



























  1. Você já tentou suicídio? S / N

Em caso positivo,quantas vezes você tentou suicídio?


Data aproximada

O que exatamente você fez para se machucar?

Você foi hospitalizado?




















Sua História Médica

1.Quem é seu clínico geral?



Nome




Endereço do Clínico




2.Qual foi a última vez que você fez um check up?

_________________________________________________

3.Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S / N

Em caso positivo, por favor,especifique.

__________________________________________________

4.Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S / N

Em caso positivo,por favor, especifique.

____________________________________________________

5.No momento você está tomando alguma medicação não – psiquiátrica ou drogas de prescrição? S /N


Medicações

Dosagem

Frequência

Razão

























6.Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

Derrame-S/N

Febre Reumática S/N

Cirurgia Cardíaca S/N

Asma S/N

Sopro Cardíaco S/N

Ataque Cardíaco S/N

Tuberculose S/N

Anemia S/N

Angina S/N

Úlcera S/N

Hipertensão ou Hipotensão S/N

Problemas de tireóide S/N

Diabete S/N







Você está grávida ou acha que pode estar? S / N

Você já teve ataques,acessos, convulsões ou epilepsia S / N

Você tem prótese de válvula cardíaca? S/N

Você tem alguma condição médica atual? S / N

Em caso positivo, por favor, especifique:

____________________________________________________

Você tem alergia a alguma medicação ou alimento S / N

Em caso positivo, por favor, especifique:

____________________________________________________

História de Uso de Álcool e Drogas

1.O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? S/ N

2.Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu comportamento de beber? S/ N

3.O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? S/ N

4.Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso delas? S/ N

5.Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria? S/ N

Em caso positivo, por favor liste essas medicações:














6.Você já foi hospitalizado,entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? S/ N

Em caso positivo,quando e onde você foi hospitalizado?

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Seu Futuro

1.Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família,sua vida laboral ou outras áreas que são importantes para você.

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2.Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos,esperanças e expectativas para o futuro.

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3.Por favor,você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?



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