Formulário de avaliaçÃo médica



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CBPDS/CMAS

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO MÉDICA

Nome: __________________________________________________________________________________


Endereço: _______________________________________________________________________________
Cidade: _______________________Estado: _______CEP: ___________Data Nascimento______________
Telefone: ______________________________E-mail: ____________________________________________
APRESENTAÇÃO AO MÉDICO EXAMINADOR: O mergulho autônomo amador detém excelentes índices de segurança em todo o mundo. Para manter tais índices, é necessário avaliar os futuros mergulhadores em busca de deficiências que os colocariam em perigo no ambiente subaquático. O portador deste documento é candidato ao curso de mergulho e solicitamos o seu parecer quanto às condições de saúde do mesmo. Neste atestado de saúde dirigido, o médico examinador encontrará instruções e orientações das principais entidades mórbidas e condições que comprometam a segurança do indivíduo (ver referência das contra-indicações no verso). O objetivo deste formulário é auxiliar o médico a detectar as contra-indicações para o mergulho autônomo. Algumas são contra-indicações absolutas, com elevado risco de acidente grave. As contra-indicações relativas podem, em geral, ser resolvidas com o tempo ou tratamento médico.


 Problemas mentais

 Claustrofobia

 Agorafobia

 Enxaqueca

 Epilepsia

 Problemas no ouvido

 Equalização da pressão

 Seios da face

 Rinite alérgica

 Problemas cardíacos

 Pressão alta

 Angina

 Cirurgia no coração

 Bronquite

 Tuberculose

 Problemas respiratórios

 Dores nas costas

 Cirurgia de coluna

 Diabetes

 Úlcera

 Colostomia

 Hérnia

 Vertigem ou desmaio

 Cirurgia recente

 Hospitalizado

 Gravidez

 Asma

 Náusea

 Lentes de contato

 Dentadura

 Incapacidade física

 Ferimentos graves

 Mais de 40 anos

 Hepatite

 HIV positivo

 Toma medicação regular

 Alergia a remédios

 Abuso de álcool ou drogas

 Outras________________


RESULTADO DA AVALIAÇÃO MÉDICA


 O candidato está apto para o curso de mergulho sem restrições.

 O candidato deverá ser avaliado por um especialista. Qual?______________________________________________

 O mergulho autônomo é contra-indicado para o candidato.



Parecer médico:

Atesto que o candidato(a) ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


(Preencher com letra de fôrma)


Nome do paciente: ___________________________________________________________________________________

Nome do médico examinador: __________________________________________________________________________


Especialidade: _________________________________ Número do CRM e carimbo: ______________________________




Obs.: este atestado só é válido com o carimbo do médico.


1 - Otorrinolaringologia

Durante o mergulho, as variações de pressão entre o meio ambiente, o conduto auditivo externo, ouvido médio, seios paranasais e trato respiratório devem ser equalizados, sob o risco de graves barotraumas. Para que tal não ocorra, é necessário que as vias de comunicação desses espaços com o ambiente estejam permeáveis, a saber: meato acústico externo, trompa de Estáquio, orifícios e canais de drenagem dos seios paranasais e vias aéreas superiores.



  1. Contra-indicações relativas: otite externa; obstruções do conduto auditivo externo; otite média, sinusites; história de perfuração timpânica; cirurgia de ouvido; labirintopatia; rinite alérgica.

  2. Contra-indicações absolutas: perfuração timpânica permanente; cirurgia de ouvido médio; traqueostomia.

2 - Sistema cardiovascular

O paciente deve estar apto a suportar exercícios físicos moderados sem risco para ACV (crises anginosas; crises hipertensivas e arritmias).



  1. Contra-indicações relativas: infarto agudo do miocárdio; hipertensão arterial sistêmica; arritmias; uso de marca-passo.

  2. Contra-indicações absolutas: insuficiência cardíaca congestiva; síndrome de baixo débito; cor pulmonale.

3 - Aparelho respiratório

Qualquer lesão ou condição pulmonar que impeça o fluxo aéreo constante pode levar à hiperinsuflação pulmonar, com possível ruptura alveolar e subseqüente embolia aérea.



  1. Contra-indicações relativas: asma; bronquite; lesões cavitárias; doenças que provoquem abundante secreção pulmonar.

  2. Contra-indicações absolutas: broncoespasmo ativo; DPOC; história de pneumotórax espontâneo; broncoespasmo induzido pelo frio ou exercício.

4 - Sistema gastrointestinal

  1. Contra-indicações relativas: úlcera péptica; colecistopatias; síndromes disabsortivas, enterites.

  2. Contra-indicações absolutas: obstrução gastrointestinal; divertículo de esôfago; hérnias de parede com provável presença de alças no interior.

5 - Sistema nervoso

Quaisquer alterações neurológicas que comprometam as habilidades motoras, sensoriais e de raciocínio do mergulhador devem ser consideradas.



  1. Contra-indicações relativas: enxaqueca com alterações psicomotoras: história de TCE; neuropatias periféricas; história de doença neurológica sem seqüelas.

  2. Contra-indicações absolutas: crises convulsivas de qualquer etiologia (exceto crises convulsivas febris da infância); tumores e aneurisma intracraniano; história de isquemia cerebral transitória e AVC; história de doenças de SNC com seqüelas permanentes.

6 - Endocrinologia

  1. Contra-indicações relativas: doenças metabólicas hipo ou hiperfuncionantes; insuficiência renal; obesidade.

  2. Contra-indicações absolutas: diabetes melito (em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais).

7 - Gravidez

A gravidez é contra-indicação absoluta, pois pode levar a mal formação fetal.



8 - Hematologia

  1. Contra-indicações relativas: anemia aguda; afoiçamento de hemáceas.

  2. Contra-indicações absolutas: anemia falciforme; policitemia; leucemia.

9 - Sistema osteomuscular

Devem ser consideradas as particularidades do mergulho, onde estão envolvidos movimentos e exercícios com um equipamento pesando aproximadamente 20 kg.



  1. Contra-indicações relativas: dorsalgia crônica; lombociatalgia; amputações; escoliose; necrose asséptica.

10 - Estados psíquicos

O comportamento mental e emocional do mergulhador é importante para uma atividade segura. O indivíduo deve ter capacidade de aprender as informações e ensinamentos dos instrutores, planejar e executar seu plano de mergulho e responder com segurança e rapidez às mudanças que possam ocorrer durante o mesmo.



  1. Contra-indicações relativas: história de uso de drogas ou álcool; história de episódios psicóticos; reações retardadas.

  2. Contra-indicações absolutas: motivação inapropriada para o mergulho; claustrofobia; agorafobia; psicose ativa ou sob tratamento; história de crises de pânico; abuso de drogas ou álcool.

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