Formulário de Candidatura Nº de entrada /2013 informaçÃo geral



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Formulário de Candidatura

Nº de entrada ______/2013


INFORMAÇÃO GERAL
Antes de começar a preencher o presente formulário de candidatura, por favor leia o regulamento do “CONCURSO CUIDAR´13”, disponível no sítio www.ordemenfermeiros.pt/sites/centro/Paginas/default.aspx.
Deve garantir que este formulário de candidatura seja completamente preenchido, preferencialmente em processador de texto, e assinado pela(o) Enfermeira(o) coordenador da instituição (ASSINATURA na última página).

1. TIPOLOGIA DE CANDIDATURA



1.1. Nome do projeto




1.2. Duração do projeto

De / / a / / ( meses/dias)



  1. RESPONSÁVEL PELO PROJECTO

Deve ser identificada a pessoa que possa ser facilmente contactada pelo SRC para fornecer rapidamente qualquer esclarecimento sobre o projeto, em qualquer das fases de análise ou de desenvolvimento do mesmo.



Nome




Titulo




Cargo




Morada




Localidade




Código postal




Telefone




Fax




E-mail




Concelho




Distrito





    1. MEMBROS DA EQUIPA

Deve ser identificada as pessoas que possa ser facilmente contactada pelo SRC para fornecer rapidamente qualquer esclarecimento sobre o projeto, em qualquer das fases de análise ou de desenvolvimento do mesmo (acrescentar linhas).





Nome

Nº Membro

E-mail

Enfermeiro













  1. CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO DO(S) CANDIDATO(S)




    1. NATUREZA, RECURSOS E FUNCIONAMENTO




DE ENFERMEIROS




NÍVEL DE CUIDADOS




Nº DE UNIDADES DE CUIDADOS




ÁREA DE ABRANGÊNCIA




POPULAÇÃO ABRANGIDA





    1. IDENTIFICAÇÃO DA(O) ENFERMEIRO RESPONSÁVEL NA INSTITUIÇÃO/UNIDADE DE CUIDADOS




3.3.1. NOME




3.3.2. CARGO




3.3.3. Contacto







  1. DESCRIÇÃO DO PROJETO




    1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO




4.1.1. Nome do projeto




4.1.2. Âmbito do projeto




4.1.3. Local onde se realiza






    1. RESUMO DO PROJETO

Descreva sucintamente o projeto, num máximo de 20 linhas.






    1. OBJETIVOS, CONTEÚDOS E CONTEXTO DO PROJETO

Descreva os objetivos, conteúdos e o contexto do seu projeto, preenchendo os seguintes tópicos:

4.3.1. Objetivos do projeto (gerais e específicos)


4.3.2. Justificação do projeto (que necessidades reais foram identificadas e a que o projeto pretende responder?)



4.3.3. Público-alvo do projeto (quem são as pessoas a quem se destina este projeto?)



4.3.4. Descreva a pertinência do projeto para a resposta a necessidades reais/específicas e para obter ganhos em saúde dos cidadãos (o que torna este projeto diferente das ofertas que já existem?)






    1. CONTRIBUTO DO PROJETO PARA QUESTÕES RELEVANTES


A resposta às questões seguintes é fundamental para a análise da candidatura.


4.4.1. O projeto enquadra-se nos princípios enformadores dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem?

SIM




NÃO







4.4.1.1. Se SIM, identifique e descreva as atividades a desenvolver:





4.4.2. O projeto integra e promove o princípio da satisfação do cliente?

SIM




NÃO







4.4.2.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:



4.4.3. O projeto integra e promove o princípio da promoção da saúde?

SIM




NÃO







4.4.3.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:




4.4.4. O projeto integra e promove o princípio da prevenção das complicações?

SIM




NÃO







4.4.4.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:




4.4.5. O projeto integra e promove o princípio do bem-estar e o autocuidado?

SIM




NÃO







4.4.5.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:





4.4.6. O projeto integra e promove o princípio da readaptação funcional?

SIM




NÃO







4.4.6.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:




4.4.7. O projeto integra e promove o princípio da organização dos cuidados de enfermagem?

SIM




NÃO






4.4.7.1. Se SIM, refira quais os aspetos do projeto mais reveladores deste Princípio:




4.4.8. O projeto contempla, desde o início, a criação de um instrumento (questionário ou outro) que permita avaliar o impacto do projeto sentido pelas pessoas ou suas famílias (quer tenham sido, ou não, destinatários diretos do projeto)?

SIM




NÃO






4.4.8.1. Se SIM, refira que tipo de instrumento, quando e de que forma será aplicado:





4.4.9. O projeto contempla, desde o início, formas de rentabilizar/multiplicar/divulgar a experiência decorrente do mesmo na própria instituição, noutras instituições ou na sociedade?

SIM




NÃO






4.4.9.1. Se SIM, refira de que forma será rentabilizada/multiplicada/divulgada a experiência adquirida no projeto:





4.4.10. Está prevista alguma forma de divulgação do projeto junto da comunidade e/ou na comunicação social? Já foram estabelecidos alguns contactos neste sentido?

SIM




NÃO






4.4.10.1. Se SIM, refira o que já foi feito ou está previsto no sentido da divulgação do projeto:






    1. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO PROJETO


Descreva os resultados pretendidos com o projeto, o impacto previsto, a forma de avaliar cada um deles, bem como o efeito multiplicador do projeto.


4.5.1. Resultados do projeto (concretamente, o que se espera poder verificar no final do projeto, ao nível dos ganhos em saúde para os cidadãos? quais as metas? o que poderá ser mostrado à sociedade?)


4.5.2. Forma de avaliação dos resultados (os resultados do projeto serão avaliados/medidos objetivamente? se sim, que instrumentos ou métodos serão utilizados para os avaliar/medir?)



4.5.3. Utilização dos resultados (como serão utilizados os resultados? os resultados serão partilhados com outras instituições, pessoas ou com a sociedade?)





    1. CRONOGRAMA DO PROJETO


Assinale com um X os meses em que decorrerão cada uma das ações do projeto, indicando, no mês correspondente, o dia concreto do início e do fim do projeto.


Descrição da ação




Inicio


Fim

































































  1. PARCEIROS DO PROJETO


5.1. Caso a candidatura seja apresentada por um projeto em parceria com outras entidades suas associadas, preencha o quadro abaixo:


5.1.1. Identificação da entidade associada

Nome do responsável





















5.2. Caso a candidatura envolva parcerias com outras entidades (por exemplo, Câmara Municipais, Juntas de Freguesia, Escolas, Empresas ou outras), identifique-as no quadro abaixo:


5.2.1. Identificação da entidade parceira

Nome do interlocutor





















  1. DECLARAÇÃO DE HONRA DO ENFERMEIRO RESPONSÁVEL DA INSTITUIÇÃO/UNIDADE DE CUIDADOS CANDIDATA



A assinar pela pessoa legalmente autorizada a representar a instituição, de acordo com o ponto 3.2. deste Formulário de Candidatura.

O/A, abaixo-assinado/a, declara que:
Toda a informação contida no presente Formulário de Candidatura, está correta, tanto quanto é do seu conhecimento.
A instituição que representa tem a capacidade legal adequada para participar no “CONCURSO CUIDAR´13”.
A instituição que representa tem a capacidade financeira e operacional para executar o projeto proposto.

Certifica que, os Enfermeiros que representa:
Não foram condenados por sentença transitada em julgado por qualquer outro delito que afete a sua honorabilidade profissional.
Não cometeram qualquer falta grave em matéria profissional.
Cumpriram as suas obrigações relativamente ao pagamento das contribuições para a segurança social e as suas obrigações relativamente ao pagamento de impostos de acordo com as disposições legais em vigor.
Não foram, condenados por sentença transitada em julgado por fraude, corrupção, participação numa organização criminosa ou qualquer outra atividade ilegal.

Tomou conhecimento de que:
Os Enfermeiros que representa não receberão o prémio no caso de se encontrarem, durante o processo de atribuição do mesmo, em contradição com o acima declarado, ou nas seguintes situações:


  • Situação de conflito de interesses (por motivos familiares, pessoais, políticos ou de afinidade nacional, de interesses económicos ou qualquer outro interesse partilhado com um organismo ou pessoa implicada direta ou indiretamente no processo de atribuição deste prémio);




  • Julgados culpados por ter prestado quaisquer falsas declarações ao fornecer as informações exigidas pela Secção Regional do Centro, da Ordem dos Enfermeiros, como condição de participação no processo de candidatura ou por não as ter fornecido.

No caso de esta candidatura vir a ser aprovada, a SRC-OE, tem o direito de publicar o nome e o endereço desta instituição, os destinatários e o fim a que o prémio se destina e o valor do mesmo.



Tomei conhecimento de que, do incumprimento do regulamento do “CONCURSO CUIDAR´13”, podem resultar sanções disciplinares contra os membros que subscrevo.
ASSINATURA
O/A, abaixo-assinado/a, declara que tomou conhecimento do regulamento do “CONCURSO CUIDAR´13” e da informação contida no presente Formulário de Candidatura, a qual está correta, tanto quanto é do seu conhecimento.


Local




Data




Nome




Cargo










Nome da Instituição




Assinatura





A assinatura deve ser autenticada com carimbo da instituição


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