Formulário de história clínica do paciente identificaçÂo de ai positivo e/ou provas cruzadas imcompatíveis



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FORMULÁRIO DE HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÂO DE AI POSITIVO E/OU PROVAS CRUZADAS IMCOMPATÍVEIS

Nome Completo do Paciente: ___________________________________________________________________


Idade (anos): __________ Raça: _______________ Sexo: _______________
Sumário da História Clínica do Paciente: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Transfusões prévias realizadas: _________________________________________________________________
Tipo de componente utilizado: ____________________ Número de unidades: ____________
Datas prováveis das transfusões: _______________________________________________________________
Reações transfusionais apresentadas: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Está usando alguma medicação? _______ Qual (is)? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Está usando ou usou alguma medicação endovenosa? _______ Qual (is)? ___________
_____________________________________________________________________________________
Em caso de mulher:

Número de gestações prévias: _______


Está grávida no momento? _______
Número de semanas de gestação: _______ Data provável do parto: ____/____/_____
____________________________________________________________________________________
Necessita de transfusão imediatamente: _______
Qual o componente necessário? ___________________________________________________
Qual o número de unidades? _______
Nome e carimbo do médico responsável pelo paciente: ____________________________
Nome e carimbo do responsável pala Unidade Hemoterápica? ______________________

Instruções: Encaminhar ao Laboratório de imunohematologia do HEMOCS, um tubo de soro e um tubo com EDTA, devidamente etiquetados e assinado pelo coletador, com data de coleta e data de nascimento do paciente em questão.



Contato pelo telefone (54) 3290 4547


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