Formulário de proposta de projeto



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FORMULÁRIO DE PROPOSTA DE PROJETO





TÍTULO DO PROJETO






1. DADOS DA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA / PROPONENTE PRINCIPAL

(Instituição que será responsável pelo recebimento dos recursos e assinatura do instrumento jurídico.)



Nome da instituição:


CNPJ:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefone(s):


Fax:

Página na internet (home page):

Endereço eletrônico (e-mail):





2. DADOS DA INSTITUIÇÃO EXECUTORA

(Instituição que irá executar as atividades. Se for a própria Mantenedora, não é necessário preencher os campos abaixo.)



Nome da instituição:


CNPJ:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefone(s):


Fax:

Endereço eletrônico (e-mail):


Carimbo de recebimento do protocolo



3. DADOS DA(S) INSTITUIÇÃO(ÕES) PARCEIRA(S)/EXECUTORA(S), CASO HAJA CONSÓRCIO (Se houver mais de três instituições parceiras, incluir seus dados em folha anexa.)

1. Nome da instituição:


CNPJ:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefone(s):


Fax:

Endereço eletrônico (e-mail):

2. Nome da instituição:


CNPJ:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefone(s):


Fax:

Endereço eletrônico (e-mail):

3. Nome da instituição:


CNPJ:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefone(s):


Fax:

Endereço eletrônico (e-mail):



4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA E PELA COORDENAÇÃO DO PROJETO




4.1. Responsável pela assinatura do instrumento jurídico (Instituição Mantenedora)

Nome completo:


Cargo:

Mandato:

Início: Término:



CPF:

Identidade:


Endereço:


Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:


Telefones (incluindo celular e fax):

Endereço eletrônico (e-mail):





4.2 Coordenador do projeto

Nome completo:


CPF:

Identidade:


Telefones (incluindo celular e fax):


Endereço eletrônico (e-mail):


É coordenador de outro projeto firmado com o Ministério da Saúde?

( ) Sim

( ) Não

Obs.: não é permitido ao coordenador ser remunerado por mais de um projeto.

Nível de escolaridade:

( ) Doutorado

( ) Mestrado

( ) Curso superior completo

( ) Curso superior incompleto



( ) Ensino médio completo

( ) Ensino médio incompleto

( ) Ensino fundamental completo

( ) Ensino fundamental incompleto









O currículo do coordenador do projeto deve estar em anexo, conforme se lê no edital.




4.3 Assistente de Coordenação do Projeto (SE NECESSÁRIO PARA A EXECUÇÃO DO PROJETO.)

Nome completo:


CPF:

Identidade:


Telefones (incluindo celular e fax):


Endereço eletrônico (e-mail):


É assistente de coordenação de outro projeto firmado com quaisquer esferas de governo, assim como outras instituições?

( ) Sim

( ) Não


Se sim, de qual(is) instituição(ões) e/ou projeto(s)? É remunerado?


Obs.: não é permitido ao assistente de coordenação ser remunerado por mais de um projeto.

Nível de escolaridade:

( ) Doutorado

( ) Mestrado

( ) Curso superior completo

( ) Curso superior incompleto



( ) Ensino médio completo

( ) Ensino médio incompleto

( ) Ensino fundamental completo

( ) Ensino fundamental incompleto



O currículo do assistente de coordenação deve estar em anexo, conforme se lê no edital.



4. DADOS ORÇAMENTÁRIOS DO PROJETO – RESUMO

Repasse solicitado para a Fundação Ataulpho de Paiva

R$


Contrapartida da instituição:

R$


Total da proposta (Repasse FAP + Contrapartida):

R$


Percentual destinado a recursos humanos (não pode ultrapassar 40%) e percentual destinado a outros gastos previstos pelo projeto.





5. DADOS DO PROJETO (Se for necessário, aumentar os campos para preenchimentos das informações solicitadas.)




5.1 Tipo de projeto (pode marcar mais de uma opção)

( ) Intervenção comportamental

( ) Prevenção e Assitência

( ) IEC - Informação / Educação / Comunicação







5.2 População-alvo (Citar qual será a população beneficiada e, resumidamente, qual é a situação epidemiológica da co-infecção tuberculose/HIV/aids dessa população atualmente.








5.3 Área geográfica de abrangência (Definir a área geográfica onde será desenvolvido o projeto, citando a(s) Cidade(s) e/ou o(s) Município(s) e o(s) Bairro(s) de atuação.)









5.4 Informações acerca de projetos/ações com a população-alvo nas áreas de abrangência do mesmo. (Citar outros trabalhos que existam ou existiram com esta população na mesma área de abrangência.)






5.5 Estimativa de cobertura populacional

Pessoas beneficiadas diretamente:


Pessoas beneficiadas indiretamente:




5.6 Integração com o Sistema Único de Saúde – SUS (Definir qual será o envolvimento do SUS, bem como da Secretaria Estadual e/ou Municipal de Saúde – no plano de execução do projeto.)
Neste item, é imprescindível que também seja informado:


  1. Qual(is) a(s) instância(s) do SUS que fará(ão) interface com o projeto?

  2. Relação com PACS, PSF, entre outros. Se houver, informar qual(ais).

  3. Qual o posto de saúde que fará interface com o projeto? Informar com quem se deu a articulação, como funciona o posto e como se dará a integração na prática.

  4. o projeto dialoga com quais diretrizes do SUS?





6. DESCRIÇÃO DO PROJETO (Se for necessário, aumentar os campos para preenchimento das informações solicitadas.)



6.1 Justificativa do projeto (Contextualizar a situação-problema que levou a instituição a desenvolver o projeto. Apresentar a análise do diagnóstico situacional da epidemia e da população-alvo, bem como a situação sócio-econômica daquela área geográfica de abrangência e o impacto previsto.)
NÃO SE LIMITAR A ARGUMENTAÇÕES GERAIS SOBRE A GRAVIDADE DA EPIDEMIA.






6.2 Métodos e técnicas / Metodologia (Descrever detalhadamente a metodologia e as técnicas que serão adotadas no desenvolvimento do plano de execução do projeto.)






6.3 Monitoramento e Avaliação (Descrever claramente os mecanismos de Monitoramento e Avaliação que serão utilizados pela instituição ao longo da execução do projeto. Ao final deverá ser entregue relatório de avaliação do projeto.)






6.4 Objetivo (Descrever o objetivo final que se deseja alcançar com a execução do presente projeto, explicando de que maneira este produto final se relaciona com a missão e/ ou o(s) objetivo(s) da instituição proponente, bem como da(s) instituição(ões) parceira(s), se for o caso.)






7. Objetivo intermediários (Indicar cronologicamente quais são os produtos intermediários previstos e respectivos resultados esperados. Se for necessário, adicionar folhas suplementares.)




N.º

Especificação


Resultado esperado



















































8. PLANO DE EXECUÇÃO DO PROJETO (Indicar as atividades a serem executadas para realização dos objetivos/produtos intermediários. Se for necessário, adicionar folhas suplementares.)




N.º Objetivo/

Produto Intermediário

ATIVIDADES PARA ALCANCE DOS OBJETIVOS / PRODUTOS INTERMEDIÁRIOS

Período de Execução

N.º

Descrição

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12












































































































































































































































































































































































































































































































































































































9. ORÇAMENTO (Para cada atividade prevista no projeto, orçar o custo das despesas previstas para o seu desenvolvimento. Se for necessário, adicionar folhas suplementares.)




N.º Atividade

INSUMOS (quantificar e especificar detalhadamente todos os itens e relacionar cada despesa ao número da atividade correspondente)

Valor Unitário

Qtde.

Repasse da Fundação (a)

Contrapartida da Instituição Executora Principal

(b)

Contrapartida da Instituição Parceira

(c)

Total (a+b+c)




















































































































































































































TOTAL
























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