Governo do estado de mato grosso do sul



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GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EM SAÚDE


INCA - INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

MINISTÉRIO DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS CLÍNICOS DA DEPENDÊNCIA À NICOTINA / CONPREV



ANAMNESE CLÍNICA PARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO



Nome: ____________________________________________________________

Data de Nascimento: _________________________________________________

Endereço Residencial: _________________________________________________


Bairro: _________________ Cep:__________ Cidade:__________ UF:_______

Telefone: ______________________ Celular: ___________________________
Profissão: _______________________ Função: ___________________________

Estado Civil:

Solteiro Casado Divorciado


Separado Viúvo Outros

Escolaridade: Analfabeto Semi-analfabeto 1° Grau incompleto (até 4 serie)


1° Grau completo (até 8° série) Segundo Grau Incompleto






2° Grau Completo Nível Superior Incompleto Nível Superior Completo

Religião: Católica Espírita Evangélica Outros__________


Freqüência: 1 ou mais vezes na semana uma vez por semana raramente nunca

Fuma Não Fuma Já fumou A quanto tempo? ____________




TESTE DE FAGERSTRON

1. Quanto tempo após acorda você fuma seu primeiro cigarro?


Dentro de 5 minutos (3) Entre 6 e 30 minutos (2)


Entre 31 e 60 minutos (1) Após 60 minutos (0)


2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igreja, biblioteca, cinemas etc?

Sim (1) Não (0)
3. Qual o cigarro do dia traz mais satisfação?


O primeiro da manha (1) Outros (0)


4. Quantos cigarros você fuma por dia?

Mais de 10 (0) ____________________



De 11 a 20 (1) ____________________




De 21 a 30 (2) ____________________


Mais (3) ____________________

5. Você fuma mais freqüentemente pela manha?




Sim (1) Não (0)

Pontuação: _______________________

Pré-contemplativo: fumando, não motivando a parar de fumar


Contemplativo: motivado a parar, porem sem data estipulada nos próximos dias
Ação: já tem uma data marcada ou está motivado a parar
História Tabagística
1. Com que idade você começou a fumar? __________________________________
2. A que situações o cigarro está associado no deu dia a dia? (pode escolher várias)
Ao falar ao telefone Após refeições Com bebidas alcoólicas Com café


No trabalho Ansiedade Tristeza Alegria Nenhum outros __


3. Quais das afirmativas abaixo você considera que sejam razões para fumar? (pode escolher várias)




  1. Fumar é um grande prazer Sim Não Às Vezes

  2. Fumar é muito saboroso Sim Não Às Vezes

  3. O cigarro o (a) acalma Sim Não Às Vezes

  4. Acho charmoso fumar Sim Não Às Vezes

  5. Você fuma porque acha que fumar emagrece Sim Não Às Vezes

  6. Gosta de fumar para ter alguma coisa nas mãos Sim Não Às Vezes

Outras _______________________________________________________
4. Quantas vezes conseguiu deixar de fumar?

De 1 a 3 vezes Tentou mas não conseguiu parar ( seguir para pergunta 7)

Mais de 3 vezes Nunca tentou (seguir para pergunta 7)

5. Quando foi? /Apresentou algum sintoma de síndrome de abstinência? /Porque voltou a fumar?

Ultima vez: _____ / _____________________________________ / _______________

Penúltimo: _____ / ______________________________________ / _______________

Antepenúltima: __ / _____________________________________ / _______________
6. Alguma vez na vida você utilizou algum recurso para deixar de fumar?

Nenhum Reposição de Nicotina Apoio de profissionais de saúde

Leitura de orientações em folhetos, revistas, jornais entre outros Outros

7. comparando com outras pessoas da sua idade, você acha que sua saúde está:

Excelente Boa Regular Ruim Péssima


8. Por que você quer deixar de fumar agora? (pode escolher várias)

Por que esta afetando a saúde Por que esta preocupado com a saúde no futuro

Outras pessoas estão pressionando Por que os filhos pedem

Pelo bem-estar das pessoas Por que não gosta de ser dependente



Por que acha fumar anti-social Fumar é um mal exemplo para crianças

Por que gasta muito dinheiro com o Por conta das restrições de fumar em ambiente

cigarro fechado

Por que quero amamentar e ser doadora de leite humano


9. Você convive com fumantes em sua casa?

Não Sim – Qual o grau de parentesco? _____________________________


10. Você tem medo de engordar ao parar de fumar?

Não Sim
11. O que você considera uma alimentação saudável?

12. você realiza algum tipo de atividade física?

Sim – Qual?

Não – O que é para você atividade?



HISTÓRIA PATOLÓGICA


  1. Lesões freqüentes, aftas, feridas ou sangramento na boca não Sim - tratamento

  2. Diabetes mellitus? não Sim - tratamento

  3. Hipertensão arterial (pressão alta)? não Sim - tratamento

  4. Problema cardíaco (no coração)? não Sim - tratamento

  5. Queimação, azia, dor de estomago ou úlcera ou gastrite? não Sim - tratamento

  6. Problema pulmonar (respiratório)? Qual? não Sim - tratamento

  7. Alergia respiratória? não Sim - tratamento

  8. Alergia cutânea (de pele)? não Sim - tratamento

  9. Tem ou teve lesão ou tumor maligno? Onde? não Sim - tratamento

  10. Tem ou teve crise convulsiva ou epilepsia? não Sim - tratamento

  11. Anorexia nervosa ou bulimia? não Sim - tratamento

  12. Costuma ter crise de depressão e/ ou ansiedade? não Sim - tratamento

  13. Faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? não Sim - tratamento

  14. Já teve algum aborto? Motivo:

Caso tenha respondido sim nas 2 questões 12 e 13, responder as perguntas sobre depressão


14. Você costuma ingerir bebidas alcoólicas com que freqüência durante a semana?

Nunca Todos os dias Finais de semana Raramente

Caso responda “todos os dias” ou “finais de semanas”, aplicar o teste CAGE
15. Você tem ou teve outro problema de saúde serio, que não foi citado?

Não Sim – Qual? _________________________________________


16. Algum medicamento em uso atualmente?

Não Sim – Qual? _________________________________________


17. Tem prótese dentaria móvel?

Não Sim
SEXO FEMININO


18. Esta grávida?

Não Sim – Quantos meses? _________________________________

19. Está amamentando?

Não Sim
DEPRESSÃO LEVE / MODERADA / GRAVE

A) Já fez uso de alguma medicação, mesmo que não prescrita por médico, para dormir ou se acalmar?



Não Sim – Qual? ________________________________________

B) No último mês você sentiu:



Tristeza Perda de interesse e prazer Energia reduzida ou grande cansaço

Concentração e atenção reduzida Auto–estima e auto-confiança reduzidas




Sentimento de culpa e inutilidade Pessimista ou deslocamento

Apetite diminuído Inquietação


C)Há história de transtorno psiquiátrico na família?

Não Sim – Quem e de que tipo? __________________________


D) O paciente apresentou durante a consulta:



Agitação Pensamento e fala lentificados ou acelerados

Falta de concentração Nenhuma das alternativas

CAGE

A) Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?



Não Sim
B) As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

Não Sim
C) Você se sente culpado ou chateado pela maneira como costuma beber?

Não Sim
D) Você costuma beber pela manha para diminuir o nervosismo ou ressaca?

Não Sim

OBSERVAÇÕES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Assinatura do Profissional de Saúde

PESO
2° Mês

1° sessão



2° sessão
3° Mês

  • O paciente foi referenciado para algum outro serviço?




  • Esta tendo contra-referencia? Anotar?





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