Hemorragia digestiva baixa dr. Luiz Alberto Costa



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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Dr. Luiz Alberto Costa

Hemorragia digestiva baixa (HDB) é o sangramento agudo originário de lesão intestinal situada abaixo do ângulo de Treitz.

É evento menos freqüente que a hemorragia digestiva alta, acometendo preferencialmente indivíduos idosos, com idade média ao redor dos 60 anos.

Em 90% dos casos o sangramento cessa espontaneamente em 48 horas. A mortalidade é variável, em algumas séries pode chegar a 20%.

Em 8% até 12% dos pacientes com HDB a origem do sangramento não será demonstrada, apesar de investigação diagnóstica exaustiva.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA

A taxa de incidência anual da HDB é de 20-27 casos/100.000, ocorrendo com maior freqüência no sexo masculino. A HDB parece também aumentar com a idade (verifica-se > 200 vezes da terceira à nona década de vida). Isto ocorre, de modo geral, devido ao aumento da incidência de diverticulose e angiodisplasia com o passar dos anos. A taxa de mortalidade global da HDB é menor que 5%. Os episódios hemorrágicos resolvem-se na forma espontânea em 80% dos casos, da mesma forma que a HDA. A hemorragia recorrente acontece em 25% dos pacientes cujo sangramento havia cessado.


ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA

A hemorragia diverticular e a angiodisplasia são as duas causas mais freqüentes de HDB aguda. As hemorróidas e a neoplasia de cólon são responsáveis pelas causas mais comuns de HDB crônica.



  • DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON


Sangramento ocorre em 15% a 40% dos pacientes com Doença Diverticular dos Cólons (DDC) em sua forma hipotônica e pode ser volumoso em 5% desses pacientes.

É a causa mais freqüente de HDB em adultos.

A maioria das HDB se origina no cólon direito, onde as ectasias vasculares e até 90% dos divertículos que sangram estão localizados. Isso presumivelmente decorre de sua parede serem mais finas que as do cólon esquerdo. O sangramento de divertículo decorre da lesão da artéria da vasa recta. Inflamação diverticular em geral não está presente.

O risco de ressangramento em DDC atinge 30% após o primeiro episódio e até 50% após o segundo.



  • ANGIODISPLASIAS

As angiodisplasias constituem a causa mais freqüente de HDB aguda importante e de perda de sangue lenta e intermitente. As lesões angiodisplásicas são em geral múltiplas, com menos de 5mm de diâmetro, e envolvem primariamente o ceco e o cólon direito. A maioria das ectasias vasculares é de lesões degenerativas associadas ao envelhecimento. Dois terços dos pacientes com angiodisplasias de cólon têm mais de 70 anos de idade. O diagnóstico definitivo é difícil, pois o sangramento ativo poucas vezes é identificado e também porque essas lesões parecem ser comuns nos idosos, sem história concomitante de hemorragia significativa. O diagnóstico pode ser firmado por colonoscopia ou angiografia.

  • DOENÇA HEMORROIDÁRIA

As hemorróidas e fissuras anais representam as causas mais freqüentes de HDB intermitente de pequeno volume. O diagnóstico baseia-se na história clínica característica, com sangramento vermelho vivo no papel higiênico ou junto das fezes, devido ao esforço defecatório. Uma história semelhante pode ser obtida de pacientes com hemorragia causada por fissuras anais, porém nesses casos a dor é uma característica constante.



  • NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS

As neoplasias benignas e malignas do cólon são lesões freqüentes que ocorrem de forma predominante no idoso. A hemorragia de grande porte, causada por pólipo ou carcinoma de cólon, é pouco comum. O diagnóstico pode ser feito através de colonoscopia ou enema opaco.


  • QUANTO AO VOLUME DE PERDAS:

Varia desde a passagem de fezes entremeadas com sangue vivo à franca enterorragia, associada a sinais de instabilidade hemodinâmica tais como palidez, taquicardia, extremidades frias e hipotensão arterial.

Os pacientes que sangram em pequena quantidade e que, geralmente o fazem de forma intermitente (ou crônica), não têm necessidade de internação. Para esses pacientes as suspeitas diagnósticas de afecção orificial, pólipo distal ou ainda o câncer do cólon e reto são etiologias mais prováveis.



Os pacientes que sangram moderadamente toleram investigações diagnósticas complexas e muitas vezes morosas. Outros, entretanto, apresentam-se com sangramento volumoso, maciço e exsangüinarão se conduta médica adequada não for imediatamente instituída.


Etiologias de HDB com comprometimento hemodinâmico

Divertículo

40%

Ectasia vascular

30%

Colite

21%

Neoplasia

14%

Afecção anorretal

10%

HDA

11%

Afecções do Intestino Delgado

9%



Hemorragia digestiva baixa

Causas conforme o grupo etário

Adolescentes e adultos jovens

Adultos após os 60 anos

Divertículo de Meckel

Divertículos

Doença inflamatória intestinal

Ectasia vascular

Pólipos

Pólipos




Neoplasias




Doença Inflamatória Intestinal



CONDUTA DO SERVIÇO

  • Sangramento de pequeno volume (hematoquezia), misturado com fezes, sem alteração no número de evacuações e pacientes que apresentam sangramento na evacuação.

  • Todos devem ser abordados com anamnese, exame físico completo. O toque retal é mandatório para comprovar se há ou não sangue no reto, fato incomum na patologia orificial, além de investigar a presença de doença no reto.

  • É importante a realização de retossigmoidoscopia, para afastar doença no intestino distal.

  • Sangramento moderado ou volumoso.

  • O paciente deverá ser internado para estudo e tratamento.

  • O primeiro passo é a estabilização hemodinâmica, obtendo veia calibrosa para expansão volêmica e coleta de exames laboratoriais. Deverão ser seguidos os passos clássicos para o tratamento da hipovolemia decorrente de sangramento.

  • Sondagem vesical para controle de hidratação e balanço hídrico.

  • Sondagem nasogástrica diagnóstica: O aspirado bilioso é sugestivo de ausência de sangramento digestivo alto, se o aspirado for escuro será necessária a realização de EDA.




  • Procedimentos para a localização da origem do sangramento:

  • Anuscopia: deve sempre ser realizada, permite o diagnóstico de afecção do canal anal. Não necessita de preparo intestinal.

  • Colonoscopia: é o procedimento diagnóstico de escolha e desde que o ritmo de sangramento permita o preparo intestinal. Tem alta acurácia no diagnóstico. Essa sensibilidade no diagnóstico atinge 80%, porém depende da experiência do examinador.

  • Cintilografia com hemácias marcadas com Tecnécio (Tc99m): tem maior sensibilidade do que arteriografia mesentérica para o diagnóstico de sangramento. Pode detectar sangramentos com fluxo de até 0,1 ml / min. A meia-vida desse traçador permite a obtenção de imagens por até 24 h após a injeção. A sensibilidade dessa técnica atinge 98%. O erro no diagnóstico do local correto de sangramento pode ocorrer em até 60%, devido à dificuldade de definir o momento correto de obtenção da imagem, bem como a possibilidade de migração das hemácias marcadas na luz intestinal nos dois sentidos, sendo essa a maior desvantagem do método.

  • Arteriografia: indicada quando o sangramento é volumoso o suficiente para contra-indicar o preparo de cólon para a colonoscopia ou após a cintilografia. Necessita volume de sangramento entre 0,5 e 1 ml/min, possui sensibilidade de 10% e a taxa de complicação de 2%. Falso negativo pode decorrer de vasoespasmo ou coágulo. Quando positiva permite diferenciar sangramentos arteriais dos venosos. Uma contra-indicação é a insuficiência renal, pela nefrotoxicidade do contraste. A terapia com vasopressina no tronco mesentérico pode ser utilizada. A embolização pode levar ao infarto intestinal, sendo, portanto indicado para casos de alto-risco cirúrgico.

  • Enteroscopia: indicada em 5% dos casos de HDB nos quais a origem do sangramento não foi encontrada após os procedimentos habituais. Pode ser realizada no intra-operatório.

  • Cápsula Endoscópica: quando disponível, pode ajudar na identificação do local de sangramento e orientar a terapêutica. Seu custo ainda é elevado.




  • TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

  • Métodos de hemostasia de lesões:

    • Gold ou BICAP-probe (eletrocoagulação bipolar);

    • Injeção submucosa de adrenalina em solução de 1:10 000;

    • Hemostasia com Hemoclips;

    • Eletrocoagulação monopolar ;

    • Coagulação com laser e plasma de argônio.




  • TRATAMENTO CIRÚRGICO

    • É necessário em 10 a 25% dos pacientes com HDB.

    • Indicação cirúrgica: As variáveis que isoladamente ou em associação favorecem a indicação de cirurgia de urgência são:

  • Tipo sanguíneo raro;

  • Politransfusão (necessidade de 2000ml de hemoderivados em 24h) e persistência de sangramento por 72h;

  • Idade superior a 60 anos;

  • Incapacidade de determinar a origem do sangramento;

  • Insucesso no tratamento do sangramento por terapia endoscópica ou arteriografia;

  • Ressangramento;

Obs: Uma vez indicada cirurgia pela gravidade do sangramento (sem definição quanto à origem do sangramento) a opção pela tática cirúrgica poderá ser:

  • Presença de sangue somente no cólon e delgado limpo: considerar a indicação de colectomia total e íleo-reto anastomose;

  • Sangue no delgado, em paciente em que se descartou HDA: optar por clampear diferentes níveis do delgado e abertura de janelas para tentar localizar fonte do sangramento e ressecção mais econômica.

RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA


HDB maciça



Exame proctológico








Tratamento apropriado



EDA



Tratamento apropriado



Resultados inconclusivos



Colonoscopia





Tratamento apropriado


Resultados inconclusivos







Radioisótopo





Resultados inconclusivos

Sangramento persiste

Sangramento cessa

Angiografia



Tratamento apropriado



Laparotomia exploradora







Ressecção segmento



Colectomia total

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


  1. Winawer SJ, et al. Colonoscopic polypectomy and the incidence of colorectal cancer. Gut 2001; 48: 753

  2. MacRae HM, et al. Comparisson of Hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1994; 37:793

  3. Knoefel WT, et al. The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Dig Surg 2000; 17: 274-8

  4. Miura S, et al. Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan: retrospective review in a regional hospital. Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1383


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