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PRÓTESE TOTAL MUCOSUPORTADA

RESUMO DE AULAS TEÓRICAS E COMENTÁRIOS


HENRIQUE CERVEIRA NETTO

Prof. Assistente Doutor Aposentado do D.M.O.P. da F.O. Campus de São José dos Campos - UNESP.

Prof. Titular de Prótese Dentária da F.O. de Santos – UNIMES e UNIP-São Paulo


Prefácio da 1ª ed.

CADERNOS DE PRÓTESE TOTAL

Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),

p. 29-44, Julho 1971.

Rev. XXV de Janeiro, C.A.XXV de Janeiro da F.O.U.S.P., v.30 (número especial),

p. 29-64, Outubro 1971.


O presente trabalho têm por finalidade orientar o estudo teórico das Próteses Totais Mucosuportadas.

Não se trata de um trabalho completo sobre o assunto, nem dispensa o estudo mais profundo nos livros didáticos.

Queremos deixar bem claro que nossa intenção foi compilar um roteiro didático que oriente, cronologicamente, os diversos pontos de interesse no estudo da matéria.
Ed. Revisada 1996
Mantendo o mesmo espírito original, foi nossa intenção atualizar alguns conceitos e apresentar variações técnicas que se impuseram no transcorrer desses anos.

Espero que esta compilação continue sendo útil e facilite o aprendizado da Prótese Total, despertando o prazer latente e o orgulho do trabalho bem executado.

H.C.N.
Ed. Revisada 2012

Disciplina de Prótese Total - Depto de Materiais Odontológicos e Prótese FOCSJC - UNESP



CAPÍTULO I
Exame da boca em Prótese Total

Anatomia do desdentado

A mucosa e o tecido ósseo

Tecidos móveis e imóveis

Meios de retenção das Próteses Totais Mucosuportadas

Pressão atmosférica, adesão, gravidade e tensão superficial


Introdução ao Estudo:

"Devemos ter sempre em mente que o campo sobre o qual apoiamos nossos aparelhos protéticos, não é estável ou fixo, porém sujeito a contínuas alterações, no espaço e no tempo."

ALDROVANDI, C. (1960)

Conceito e Finalidades


"A prótese de próteses totais é o ramo da Prótese Dental que se propõe a restaurar de maneira total o paciente desprovido de dentes".

Dentro deste conceito devemos encontrar os seguintes pontos que perfariam as finalidades da prótese:

1- restaurar a função mastigatória

2- restaurar as medidas e contornos da face segundo a estética

3- corrigir os defeitos da fonética devido à perda dos dentes

4- restaurar não produzindo lesões ao paciente

Notamos que esse conceito é fundamentalmente biológico pois é essencial que nossos aparelhos, ao restaurar algumas funções, não prejudiquem outras.
EXAME DA BOCA PARA PRÓTESE TOTAL
O exame da boca reveste-se de grande importância ao levarmos em consideração que dele poderemos partir como base de diagnóstico e o que é mais importante, para o prognóstico do caso.

Podemos dividir o exame propriamente dito em:

Exame:

- visual


- táctil

- radiográfico

- dos modelos de estudo
Em realidade, as diversas fases do exame se completam: assim é que visualizamos certas estruturas, palpamos os tecidos, radiografamos as partes ósseas e por fim, compomos, nos modelos, a realização prática do caso.
Dentro desse critério estudaremos os elementos de inspeção:
1- Idade e estado físico do paciente

Como veremos adiante, tanto a idade como o estado físico do paciente são indicações de grande valia para um correto diagnóstico, pois devemos levar em consideração as possibilidades de reação do organismo frente ao estímulo causado pela prótese. Assim sendo, idade avançada quando associada a um excelente estado físico é uma indicação para o uso de próteses, ao passo que senilidade, por si só, já é uma contra-indicação.


2- Anamnese: passado médico odontológico-

Estados mórbidos.


A ANAMNESE consiste no levantamento médico/odontológico do paciente.

Consideramos de suma importância o conhecimento do perfil psíquico do paciente e a sua MOTIVAÇÃO


MOTIVAÇÃO: a motivação do paciente será um índice da cooperação que poderemos esperar de sua parte, bem como daquilo que ele espera de nosso trabalho. Costuma-se classificar as diversas motivações como sendo por:

- familiares e amigos;

- estética;

- dor;


- saúde;

sendo a estética e a dor as principais motivações da grande maioria dos pacientes.


"A construção de próteses totais se inicia no momento em que o paciente se apresenta. O protesista imediatamente, estima ou classifica por análise criteriosa, o tipo, caracter e atitude mental do indivíduo". PATERSON (1923)

3- Radiografias (exame radiográfico)


"Todo maxilar desdentado é clinicamente suspeito" ALDROVANDI, C. 1960
Esta frase sintetiza a necessidade do exame radiográfico como meio auxiliar, não apenas de diagnóstico, mas também, quanto à responsabilidade que o protesista assume, ao iniciar o seu trabalho.
Através das radiografias verificaremos:

- focos de osteite;

- cistos residuais;

- raízes residuais;

-dentes inclusos;

- instrumentos fraturados, etc.

* - estado da reabsorção óssea,

* - trabeculado ósseo: sua disposição e sua orientação,

* - disposição dos foramens em relação à crista óssea residual.
Tipos de radiografia:

Periapical - visualização de pequena área suspeita (p.ex.: localização de raiz);

Oclusal - visualização da área basal, no plano horizontal;

Panorâmica - visualização de todo o terço inferior do crânio, incluindo articulações e seios maxilares.


4- Modelos de estudo
Exame mais acurado da altura, espessura e regularidade dos rebordos: delimitação prévia da área a ser recoberta pela futura prótese; detalhes que podem não ser bem visualizados no exame local e necessitam novo exame; explicação ao paciente, das possibilidades do nosso aparelho.
5- Rebordos alveolares: volume e forma
a) assimetria de forma: quando muito pronunciada, deve ser levada em conta na montagem dos dentes pois pode comprometer a estabilidade do aparelho;

b) espículas ósseas não reabsorvidas: podem indicar avulsões recentes, necessitando cirurgia reparadora;

c) áreas de grande reabsorção: verificamos pela anamnese se são devidas a causas locais ou resultantes de tratamentos anteriores;

d) bridas cicatriciais: quando muito volumosas e extensas necessitam remoção cirúrgica;

e) avulsões muito espaçadas: rebordo irregular, exige o uso de critério na montagem dos dentes, procurando melhor distribuição de esforços;

f ) grandes reabsorções, mucos flácida: quando acompanhada de hipertrofia indica remoção cirúrgica e em alguns casos, o "aprofundamento de sulco" cirúrgico;

g) diferenças de densidade da estrutura óssea devidas à reabsorção: necessitam um exame local com auxílio de RX e em certos casos, exames histopatológicos com o fito de determinar as causas dessa reabsorção;

h) excessiva espessura na região anterior, ausência de espaço para montagem dos dentes: remoção cirúrgica com osteoplastia;

i) diferenças de reabsorção no maxilar e na mandíbula: pela anamnese verifica-se o histórico do uso de prótese mono-maxilar ou outro tipo de aparelho removível.
6- Relação inter-maxilar
É a relação mútua, entre maxilar e mandíbula, no sentido antero-posterior, no concernente aos rebordos e na altura das tuberosidades.
Método de Turner - para verificação do espaço inter-maxilar: os dedos indicadores apoiados ao longo dos rebordos, o paciente fechando a boca, teremos a longitude somada das coroas dentais.
As possibilidades encontradas nesse exame são:

a) projeção da mandíbula em relação à maxila: dificuldade na montagem dos dentes (dentes anteriores montados topo a topo);

b) contato das tuberosidades: geralmente devido a hipertrofias ósseas das tuberosidades; indica-se regularização cirúrgica das tuberosidades;

c) espaço normal.


7- Sensibilidade bucal
Devida à presença de exteroceptores na fibromucosa, responsáveis pelo limiar de sensibilidade local. Sensibilidade exagerada ao toque, náuseas; geralmente restrita à porção mais posterior do palato e base da língua. Indica-se o uso de anestésico tópico para moldagem.
8- Prognóstico

Baseia-se na coleta desses dados. Deve ser informado ao paciente para que, antes da confecção das próteses, ele saiba das limitações inerentes ao aparelho.


"Como alguém pode esperar, preparar seu paciente psicologicamente e acompanha-lo durante o período de sua volta à normalidade, sem o profundo conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia envolvidas?".MONSON, G.S. (1922)
9- Ficha clínica
Importante para anotação dos dados e seguimento do caso, seja durante o tratamento, seja para controles posteriores. Deve conter:

a) local para registro dos dados obtidos no exame;

b) esquema de PENDLETON com descrição das áreas;

c) local para DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO e controle posterior;

d) local para anotações de controle.
As causas mais freqüentes de falhas das P.Totais são:

1- Comprometimento psíquico;

2- Estudo prévio insuficiente e/ou mau preparo da boca;

3- Pouco cuidado na tomada das impressões;

4- Falha no estabelecimento da OC.;

5- Pressões desequilibradas quando da tomada dos registros;

6- Falha na delimitação das bordas;

7- Nível oclusal incorreto;

8- Estética pobre;

9- Falhas no ajuste oclusal e desgastes. ROWE, A.T. (1935)


Faremos, agora uma recapitulação da Anatomia, para termos em mente aquelas estruturas que influem na confecção e manutenção dos aparelhos protéticos.

ANATOMIA DO DESDENTADO TOTAL:


- Lábios

- Bochechas

- Vestíbulo

- Abóbada palatina - PALATO DURO (limites):

- forame nasopalatino (emergência do nervo nasopalatino)

- papila incisiva

- rugosidades palatinas

- rafe palatina

- torus maxilar

- buracos palatinos (emergência de nervos)

- PALATO MOLE:

- zona glandular (não deve ser recoberta)

- foveólas palatinas

- Arcos alveolares

- Tuberosidades

- Freio labial: músculo Orbicular dos lábios

- Inserção do músculo Bucinador

- Fossa Pterigomaxilar

- Ligamento Pterigomaxilar
Na mandíbula encontraremos:

- freio labial: músculo Quadrado do mento o músculo Orbicular dos lábios

- freio lingual: músculo Genioglosso...

- buracos mentonianos (emergência de nervos)

- inserção do músculo Bucinador

- linha oblíqua externa: inserção do músculo Bucinador e do músculo Masseter

- papila (trígono) retromolar - inserção de fibras profundas do músculo temporal

- músculo Constritor Superior da Faringe

- linha oblíqua interna: inserção dos músculos - Milohioideo, Geniohioideo, Pterigohideo

- língua


A MUCOSA E O TECIDO ÓSSEO
Composição da fibromucosa:

Apresenta-se como uma camada de epitélio escamoso estratificado repousando sobre outra camada, a túnica própria. Este por sua vez divide-se histologicamente em camada papilar e camada reticular.

Epitélio e Túnica constituem a MUCOSA que se apoia na SUB-MUCOSA. Esta é constituída por um retículo de fibras elásticas frouxas e vasos.

O EPITÉLIO, por razões de sua função, apresenta-se recoberto por uma camada córnea de células estratificadas nas regiões do palato duro e gengivas.


Verificamos, deste rápido apanhado, que a fibromucosa pode e é realmente, afetada pelo continente líquido do tecido, bem como por alterações endócrinas do paciente.
As propriedades da fibromucosa que têm interesse protético são:
Tonicidade: sua textura ao toque, sua resistência aos deslocamentos. Pode sofrer alterações com o estado físico do paciente e/ou devidas a hiperplasias localizadas (edema - conteúdo histamínico).
Resiliência: propriedade de devolução de esforços. Capacidade da fibromucosa de voltar ao seu estado primitivo após ter sofrido deformação devida a uma carga localizada. Está intimamente liga à tonicidade.
As alterações que ocorrem, tanto em tecidos moles como em tecido ósseo de suporte, afetam as posições das bases das próteses e portanto a OCLUSÃO.

Os tecidos moles respondem rapidamente aos estímulos externos como pressão, calor, frio e aos estímulos internos como a quantidade de fluidos que contem nutrientes, sais e pressão sangüínea.


The Etiology of Mucosal Inflammation Associated with Dentures.


Avaliação de 522 pacientes portadores de próteses.

Conclusões:


LOVE, William D. et alii

J.Pros.Dent.,18(6):515-27, 1967


1- A adaptação da prótese tem a maior importância na condição da mucosa de revestimento; mais do que qualquer outro fator.

2- A remoção das próteses à noite reduz, drasticamente, a incidência de inflamação. Se combinada com a estimulação dos tecidos com uma escova macia, a inflamação pode ser totalmente eliminada.


3- A idade é um fator importante na etiologia da inflamação. O grupo MAIS JOVEM é o mais sujeito à inflamação devido ao alto potencial de resposta aos estímulos.

4- Inflamação severa e hiperplasia papilar, são relativamente menores na mandíbula do que na maxila.


5- Há necessidade de maior ênfase na educação dos pacientes quando da instalação de próteses.
6- A etiologia da inflamação é complexa e necessita de mais estudos; tanto para um tratamento efetivo, quanto para a sua prevenção.
Os Tecidos moles variam de espessura, resiliência e na sua tolerância à pressão, estando em contínua e constante adaptação e modificação de ocorro com os estímulos a que são submetidos.

ORTMAN, 1977


O TECIDO ÓSSEO

Base profunda de sustentação das próteses, interessam-nos as alterações que esse tecido pode sofrer, bem como as modificações nos rebordos alveolares quando dessas alterações.

Dentre as alterações que o tecido ósseo pode sofrer, interessa-nos, diretamente, a reabsorção óssea alveolar.
Segundo Mc Call e Stilman o osso alveolar existe apenas como o elemento de fixação para os dentes. Assim sendo, a perda dos dentes eqüivaleria ao desaparecimento desse osso por falta de função.
Mac Millan, em seus estudos, demonstra que o osso alveolar comporta-se como qualquer osso do organismo, sofrendo um rearranjo estrutural devido a perda dos dentes, com a finalidade de adaptação às novas condições do sistema.
CONCEITO DE REABSORÇÃO

Seria a eliminação dos componentes inorgânicos do osso pela circulação sangüínea e linfática.


LEI DE LERICHE POLICARDE -

"A compressão dos tecidos determina uma hiperatividade circulatória, em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de rarefação óssea."* in Aldrovandi, C. (1960)


Na MAXILA a reabsorção dá-se, predominantemente, as custas da tábua óssea vestibular, persistindo uma forma delgada.

A crista do rebordo residual como que caminha para cima e para o centro.

Há uma diminuição em LARGURA que acompanha a diminuição em altura.
Na MANDÍBULA, a reabsorção envolve tanto a vertente vestibular quanto a lingual, havendo uma diminuição mais dramática na ALTURA, do rebordo residual.
1. Causas de reabsorção:
a) senilidade

b) perda de função

c) causas mecânicas

d) estados patológicos: gerais e locais


a) Senilidade
Consideramos três estágios na vida dos indivíduos, relacionados ao seu metabolismo:

Ascensão: do nascimento até ao redor de 25 anos: é a fase do organismo em desenvolvimento. Portanto, seu anabolismo ultrapassa de muito seu catabolismo. Haveria maior formação e retenção do que eliminação.

Estágio: dos 25 aos 45 anos: quando o organismo entraria em equilíbrio, conseguindo suprir perfeitamente as suas necessidades de reposição, mas com menor capacidade de neoformação.

Declínio: dos 45 anos em diante: quando sua capacidade de reposição começa a diminuir, rompendo-se o equilíbrio anabolismo/catabolismo, de maneira cada vez maior.

Notamos que quando o equilíbrio é rompido torna-se cada vez mais difícil para o organismo repor, com a mesma intensidade, as estruturas ósseas que vão sendo perdidas. Em nosso caso o catabolismo envolveria uma perda de cálcio dos ossos com sua conseqüente reabsorção.
b) Perda de função
Com a perda dos dentes e conseqüente perda de função do osso alveolar, há reabsorção dos rebordos alveolares. Essa reabsorção é progressiva, o processo alveolar torna-se mais arredondado e sua crista menos pronunciada.

Na maxila a reabsorção dá-se, principalmente, às custas da tábua óssea (vertente) vestibular, persistindo uma forma delgada.

Na mandíbula essa reabsorção dá-se às custas tanto da vertente vestibular como da lingual, havendo uma diminuição mais dramática na altura do rebordo.

O último estágio da reabsorção óssea da maxila seria uma imagem plana do rebordo superior e em casos extremos, (geralmente ligados ao uso de prótese mal adaptada) a projeção do septo nasal (cartilaginoso) na altura do rebordo alveolar anterior. Essa situação confere ao paciente um perfil característico conhecido como "perfil de polichinelo".


c) Causas mecânicas
Coletamos as opiniões de alguns autores sobre o assunto: assim é que Clark citou a pressão e a dor provocadas por próteses totais defeituosas como uma das causas principais da reabsorção óssea.
Mc Millan crê que as modificações ao nível dos rebordos alveolares são devidas a estímulos de ordem fisiológica ou a ausência desses estímulos.
Grohs (in Aldrovandi, C.1960): "O osso se reabsorve em pontos de excessiva pressão; os tecidos moles atrofiam-se ou hipertrofiam-se, dependendo do estímulo a que são submetidos".

"A compressão dos tecidos determina uma hiper-atividade circulatória em determinados pontos do osso, com a conseqüente mobilização do cálcio, acompanhada de uma rarefação óssea".


O osso basal apresenta um complexo suprimento sangüíneo, originário de duas fontes:

- periósteo

- sistema interno arterial

"A pressão excessiva da base da dentadura sobre o osso do rebordo residual, pode gerar insuficiência circulatória que acelera a reabsorção. Um dos fatores dessa pressão é o tipo de oclusão criado pelo dentista". ORTMAN (1977)


d) Estados patológicos
Page considera a reabsorção como sendo devida a influências orgânicas de ordem geral ligadas a insuficiência do estímulo local.

Acredita, esse autor, que pode haver diminuição do processo pela correção de insuficiências endócrinas e o uso de uma dieta balanceada. Já Key estabelece uma diferença entre ATROFIA, que afetaria todo um osso ou ossos e REABSORÇÃO óssea, que afetaria partes de um mesmo osso.

Segundo Key a atrofia é devida ao desuso, inflamação ou traumatismo enquanto a reabsorção seria devida à pressão, distúrbios neurotróficos ou atividade celular.

Schour e Massler, em estudos sobre os efeitos das glândulas endócrinas no crescimento do esqueleto facial, confirmam os estudos de Page.


"Na construção de próteses totais, o objetivo principal é a preservação dos rebordos alveolares; os objetivos secundários serão a eficiência mastigatória e a estética". TRAPOZZANO, V.R. (1959)

Podemos, para fins de estudo e análise dividir os tecidos de sustentação em tecidos: MÓVEIS E IMÓVEIS.


TECIDOS MÓVEIS a fibromucosa e tecidos adjacentes;

TECIDOS IMÓVEIS o tecido ósseo de suporte.

Essa classificação tem cunho exclusivamente didático pois, como vimos, nem a fibromucosa é um tecido eminentemente móvel nem o osso é absolutamente estável em suas dimensões.
Feito este apanhado preliminar podemos passar ao estudo dos:

MEIOS DE RETENÇÃO DAS PRÓTESES TOTAIS MUCOSUPORTADAS


RETENÇÃO é a capacidade da prótese de resistir às forças extrusivas que tendem a deslocá-la de sua posição.
Neste item, estudaremos o que mantém as próteses mucosuportadas em posição, quais as forças envolvidas nessa retenção e como poderemos tirar melhor partido deste ou daquele meio de retenção.

Como fator de retenção poderemos citar: a atividade muscular exercida, inconscientemente, pelo próprio paciente, mantendo a adaptação dos tecidos circunjacentes às bordas da prótese. É evidente que não poderemos contar com esta capacidade do paciente ao confeccionarmos próteses e sim devemos criar as condições necessárias para que isso ocorra.


Vamos nos valer de meios FÍSICOS de retenção:
a) Gravidade: força que age de maneira positiva para a mandíbula e negativa para a maxila. Houve época em que se utilizava a gravidade como um auxiliar para a retenção de próteses mandibulares, aumentando o peso das próteses totais mandibulares.

Como já vimos ao estudarmos as causas de reabsorção óssea, esta sempre acompanha o aumento de pressão; notadamente quando esta pressão faz-se de maneira irregular e arbitrária. Mesmo não levando em consideração o desconforto causado ao paciente, o simples conhecimento das leis de reabsorção já contra-indica o uso da gravidade como fator auxiliar na retenção de próteses totais.

b) Adesão: podemos conceituar a adesão como a força de atração inter-molecular existente entre as moléculas da superfície de um determinado corpo e as moléculas superficiais de outro, quando em íntimo contato. Para melhor compreendermos a adesão devemos estudar outra força inter-molecular que é a COESÃO.

Poderíamos conceituar a coesão como aquela força inter-molecular existente entre as moléculas de um mesmo corpo, força essa que mantém a unidade da substância como um corpo. As forças de coesão é que são responsáveis pela TENSÃO SUPERFICIAL nos líquidos.


Podemos entender o mecanismo da adesão com um esquema:
Há coesão entre as moléculas da fibromucosa; coesão entre as moléculas da saliva. Se tivermos um íntimo contato entre a saliva e a fibromucosa, rompendo a tensão superficial da saliva, essa força se exercerá, em forma de adesão tendendo a manter unidas a película de saliva e a fibromucosa, como um corpo único. Por outro lado temos coesão entre as pérolas de resina da base da prótese total; coesão entre as moléculas da saliva; se mantivermos um intimo contato entre as duas, rompendo a tensão superficial da película de saliva; as forças de tensão superficial da saliva exercerão adesão sobre a resina da base da prótese total. Seguindo esse raciocínio, se tivermos um intimo contato entre a base da prótese total e a fibromucosa de maneira que reste apenas um filme de saliva interposto, as forças de tensão de saliva agirão tanto sobre a base da dentadura como sobre a fibromucosa mantendo-as em contato e impedindo sua separação.

Podemos visualizar esse fenômeno quando unimos duas placas de vidro com água interposta; quanto menor for a película de líquido mais difícil será a separação das placas.


STANITZ estudou esse aspecto da retenção elaborando a fórmula:

F= 2A x C/E

F = força de retenção

A = área de contato

C = coeficiente de tensão superficial

E = espessura do líquido

Verifica-se que a força de retenção é diretamente proporcional a 2x a área recoberta e ao coeficiente de tensão superficial da saliva; indiretamente proporcional à espessura da película líquida interposta.
c) Pressão atmosférica:

É do conhecimento geral que se retirarmos o ar contido entre dois hemisférios em contato será dificílima a sua separação. Isso se dá devido à pressão exercida pela atmosfera.

Podemos nos utilizar dessa força auxiliar e realmente o fazemos, quando da construção de nossos aparelhos protéticos, procurando o ajuste perfeito entre a base e a fibromucosa, que reduza a película líquida a um filme e o "selamento periférico" das bordas da prótese com o fito de impedir a permanência de bolhas de ar entre a base da dentadura e a fibromucosa.

Depreende-se que quanto mais intimo for o contato da base da prótese total com os tecidos de suporte, menor será a espessura da película de saliva e maior a força de adesão.

Quanto mais intimo for o contato das bordas da prótese total com os tecidos circunvizinhos, menor será a possibilidade de entrada de ar entre as partes e mais efetiva será a ação da adesão e da pressão atmosférica como meios de retenção.
Princípios Biomecânicos das Próteses Totais:

1. adesão

2. pressão atmosférica

3. suporte

4. selamento periférico

5. biomecânica (fisiologia) dos músculos mastigatórios


1. Adesão: a adesão depende do contato intimo entre as superfícies da fibromucosa e da base da prótese total. É o que denominamos "adesão por contato". A adesão é proporcional às superfícies de contato, sendo que, quanto maior for a área de contato maior será a adesão.

2. Pressão atmosférica: pressão é força atuando sobre superfície. Quanto maior a superfície, mais efetiva a ação da pressão atmosférica sobre a prótese total.

3. Suporte: representado pelas estruturas sobre as quais se assenta o aparelho protético. Essas estruturas receberão os esforços decorrentes da mastigação.
4. Selamento periférico: representado pela adaptação das bordas da prótese total aos tecidos moles e de suporte. O selamento periférico é devido à adaptação das bordas da prótese total aos tecidos circunvizinhos, na região do sulco gêngivo-labial, fórnice gêngivo-bucal, limite palato duro/mole e fórnice.
Resumindo:

"A base da prótese total deve recobrir tanta superfície de suporte e tecidos circunvizinhos quanto possível, sem interferir com os movimentos dos músculos e bridas susceptíveis de deslocar o aparelho protético de sua posição ou causar injúrias ao paciente."


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