História da moléstia atual



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  1. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL


A paciente apresenta a moléstia desde a adolescência, acompanhada de fortes enxaquecas que são acompanhadas por neurologista desde que a paciente tinha 13 anos de idade e de gastrite, desde os 20 anos. A patologia teve início brando e incidioso, assim passando por toda sua adolescência relatando nesta fase apenas uma tristeza sem motivo. Na vida adulta, casou-se e envolveu-se em várias situações e estressores, como a perda de um filho que faleceu logo após o parto devido ter “passado do tempo de nascer” (sic) e de outro por aborto espontâneo aos 5 meses de gestação, o falecimento do avô materno e do pai, aos quais era muito apegada, por câncer, e ter sido abandonada pelo primeiro marido, todos eles ocorrendo em um intervalo de menos de 2 anos e que afetaram negativamente no curso da patologia, agravando-se o caso para um transtorno depressivo maior de intensidade profunda do qual se recuperou somente após 3 anos ao casar-se novamente com um vizinho que é seu atual marido e ter tido o primeiro filho, Edney, em 1986. Após isso vinha sendo acompanha por um psiquiatra que lhe fazia um tratamento puramente medicamentoso, a base de benzodiazepínicos, os quais utilizou por cerca de 2 anos e após isso, Olcadil®, apresentando resultado pouco satisfatório e queixas freqüentes de somatização que podem ser comprovadas através da quantidade de visitas a pronto-socorros por queixas inespecíficas de dores no sistema locomotor em várias partes de seu corpo, em particular lombalgias, e também a persistência de sua enxaqueca alternando períodos de melhora e de piora, e de uma gastrite antral erosiva que à época do início do tratamento no ambulatório de Psiquiatria do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) a fazia tomar o medicamento cimetidina de maneira quase que compulsiva, chegando a utilizar 4 comprimidos por dia. Em uma dessas visitas ao Pronto-Socorro Médico do HURNP em outubro de 1998, por dores musculares em região cervical recusou ser encaminhada ao ambulatório de Psiquiatria. Em outra visita, em janeiro de 1999, aceitou ser encaminhada e teve sua primeira consulta em fevereiro do corrente ano realizada pelo interno Juan e pelo Dr. Héber Odebrecht Vargas, no qual foi lhe foi receitado uso de propanolol. Na primeira consulta com os acadêmicos Leonardo Piccinini Dotto, Luiz Carlos Giavarina Siqueira e Luiz Jorge Moreira Neto, em 26 de março de 1999, tinha como queixas principais a ansiedade, enxaqueca e tristeza e relatava ser muito impaciente e ter tensão constante e exagerada com problemas dos mais simples do dia-a-dia, insônia, desequilíbrio emocional (muito irritadiça), crises de choro, apatia, problemas familiares e conjugais, baixa auto-estima e alterações no apetite, reduzida capacidade de manter-se em calma, grita por qualquer motivo e relata também que a família acha-lhe louca, em particular a mãe que evita encontrar-se com ela. Faz uso do medicamento Olcadil® porém parou de usar o propanolol por estar lhe fazendo mal. Na segunda consulta, em 14 de maio, revelou estar sentindo os sintomas em mesma quantidade e qualidade relatando ainda que sua libido estaria muito diminuída e tinha medo que seu marido tentasse forçá-la a ter relações sexuais, estando ela neste momento dormindo no mesmo quarto que a filha inclusive trancando a porta do quarto. Recomeçaria a trabalhar para auxiliar no orçamento doméstico. Começa nesta data a fazer uso de Cipramil®, com ¼ de comprimido por dia a ser tomado à noite. Na consulta do dia 28 de maio relatou uma diminuição sensível de sua ansiedade e tem conseguido segurar mais seus impulsos, não tem gritado e as crises de choro tardam mais a acontecer. A enxaqueca ainda a atormenta e recomeçou a trabalhar apresentando melhora considerável na auto-estima desde a consulta anterior. Apresenta-se muito preocupada com a saúde mental da irmã achando-a desequilibrada. Está também preocupada com o filho mais velho que está entrando na adolescência, pois este também tem crises de choro. O sono continua demorando a chegar e não é muito profundo, acordando no meio da noite em algumas noites. O apetite continua baixo e qualquer alimento que ingira é um pretexto para que tenha uma crise de gastrite, porém de maneira menos grave que antes. Relata que não pode ingerir alimentos como ovos, gordura e condimentos. Continua a fazer uso de Cipramil® e Olcadil®. Sentiu que a introdução do medicamento Cipramil® está auxiliando em sua recuperação e está mais animada em relação a isto. Na última consulta, em 11 de junho, apresentou melhora surpreendente de todos os sintomas como a gastrite, que não a incomodou e não tem usado cimetidina desde a última consulta, enxaqueca que também não lhe atormentou muito desde que começou a fazer uso de Cipramil®, em particular as duas últimas semanas, teve apenas 2 crises de choro, em contraponto com as crises diárias que tinha à época da primeira consulta, apresenta-se menos irritadiça, está com um humor melhor, auto-estima mais elevada, mais confiante em si e está com apetite muito melhor, apesar de creditar isso à associação de Olcadil® com Cipramil®, sendo que quando precisou aumentar a dose deste último por estar mais agitada em dois dias na última semana, teve aumento semelhante no apetite, mas já retornou a usar a dose anterior de ¼ de comprimido. Evita ainda de comer os alimentos citados acima por medo de ter crise de gastrite novamente e acha que deve fazer uma endoscopia para avaliar seu estado. Relata também que a família notou sua melhora e seu marido e filhos melhoraram a maneira de tratá-la. Sua mãe tem tratado-a muito bem, de maneira que a própria paciente define, “não via desde que era criança”. Está no momento dormindo no mesmo quarto que o marido e voltaram a ter relações sexuais na freqüência de duas por semana porém reclama estar anorgásmica, fato que a incomoda muito. Está muito contente com a atenção dispensada pelo Dr. Héber e pelos acadêmicos, está confiante que vai se curar e não teme a troca dos acadêmicos que irão consulta-la a partir de agosto de 1999 pois foi informada que estes são de inteira confiança e vão dedicar-se a ela da mesma maneira que os que estão lhe consultando até agora.



  1. ANTECEDENTES PESSOAIS

A paciente apresenta a moléstia desde a adolescência, não tendo tido cura desde então. Teve agravamento do quadro após perdas e melhora após dois anos retornando ao quadro anterior à depressão e a partir disso teve somente queixas de somatização. Teve 2 cirurgias em pulso direito por nódulo sinovial e 4 cirurgias cesarianas. Tinha febre reumática quando criança, o que lhe impossibilitava de trabalhar na roça. Várias visitas ao pronto-socorro demonstram queixas provavelmente de somatização pois nunca era encontrada a causa.





  1. ANTECENTES FAMILIARES

A família da paciente apresenta vasta história de Transtorno Depressivo Maior, tendo este distúrbio acometido seu pai, sua mãe e 2 de suas 4 irmãs, sendo que uma das irmãs e a mãe já apresentaram caso grave de depressão. Um sobrinho também sofria de depressão e cometeu o suicídio há alguns anos. Uma das outras 2 irmãs apresenta indícios de quadro maníaco (não diagnosticado). O pai faleceu de câncer e era alcoolista. A mãe apresenta hipotireoidismo. Três tios eram alcoolistas, todos irmãos de seu pai, dois já falecidos.




  1. TRATAMENTO

O tratamento da paciente consiste, até o presente momento, de duas das três possibilidades de abordagem simultaneamente e tem tido efeitos satisfatórios. Estas abordagens são as terapias biológica, psicológica e social, sendo as duas primeiras as principais e as em uso com a paciente.


4.1) TERAPIA BIOLÓGICA


A terapia biológica consiste no tratamento farmacológico com antidepressivos heterocíclicos (possivelmente com suplementação de lítio e T3) como primeira escolha. Os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) podem ser as drogas de primeira escolha na presença de hipersônia, hiperfagia, ansiedade acentuada e queixas somáticas. No caso da paciente usa-se o medicamento Cipramil® (citalopram) com ¼ de comprimido por dia, apenas para ter-se um efeito placebo que vem sendo atingido satisfatoriamente. Em breve a dose será aumentada para ½ de comprimido por dia para que o antidepressivo possa realmente fazer efeito.

4.2) TERAPIA PSICOLÓGICA


A psicoterapia individual dirigida ao insight é a modalidade de tratamento mais comum e muitos clínicos acreditam ser este o tratamento de escolha; entretanto a psicoterapia é algumas vezes combinada com medicação, como é o caso da paciente. Esta abordagem psicoterapêutica procura relacionar o desenvolvimento e a manutenção dos sintomas depressivos e característicos de personalidades mal-adaptativas a conflitos não resolvidos da primeira infância. O insight dos equivalentes depressivos, tais como abuso de substâncias, ou dos desapontamentos da infância como antecedentes da depressão adulta, pode ser alcançado através do tratamento. As relações ambivalentes com pessoas que o paciente se relacione são avaliadas. A forma como o paciente procura gratificar uma necessidade excessiva de aprovação externa para contrabalançar a baixa auto-estima e um superego severo é um objetivo importante nessas terapias orientadas ao insight.

A Terapia Interpessoal da Depressão examina as experiências interpessoais atuais do paciente e suas formas de enfrentar o estresse com o objetivo de melhorar os sintomas depressivos e elevar a auto-estima.

A Terapia Comportamental da Depressão enfoca objetivos específicos para fornecer atividades prazerosas e ensinar os pacientes a relaxar, visando alterar os sentimentos e pensamentos depressivos.

A Terapia Cognitiva é uma técnica na qual o paciente é ensinado a pensar e comportar-se de novas maneiras substituindo as atitudes negativas errôneas que apresentava anteriormente. É um programa terapêutico breve, orientado aos problemas atuais e sua resolução. Foi a terapia com mais ênfase utilizada com a paciente pedindo para que ela tentasse controlar mais seus impulsos e também fazendo com que ela procurasse entender melhor o que estava acontecendo com seu estado psíquico para poder auxiliar nas alterações. Apesar da pouca base teórica dos acadêmicos, que utilizaram essa terapia sem ter muito embasamento teórico, agindo mais em uma espécie de feeling, o uso de placebo e o controle de impulsos tornaram a paciente uma pessoa mais dócil promovendo maior interação com as pessoas à sua volta, fazendo com que a paciente se animasse mais agindo isso como um feedback positivo auxiliando ainda mais no tratamento, aumentando sua auto-estima e reduzindo as queixas somáticas.


4.3) TERAPIA SOCIAL


A Terapia familiar pode ajudar o paciente e sua família a lidarem com os sintomas deste distúrbio, especialmente nos casos onde parece ter uma Síndrome Subafetiva com base biológica.

A Terapia de Grupo pode ajudar os pacientes retraídos a aprender novas formas de superar seus problemas interpessoais nas situações sociais.




  1. EXAME FÍSICO GERAL

A paciente encontrava-se com as seguintes características ao exame:





  • Bom estado geral;

  • Consciente (estado de vigília);

  • Linguagem normal; taquilalia

  • Hidratada;

  • Atitude ativa, gesticulando muito, dificil de encaminhar conversação

  • Corada;

  • Anictérica;

  • Acianótica;

  • Distribuição normal de pêlos;

  • Musculatura eutrófica;

  • Sem gânglios palpáveis

  • Veias superficiais somente as jugularesSem circulação colateral

  • Sem edemas



  • Sinais vitais: Temperatura: 36.6 ºC;

Pressão Arterial: 130/80;

Peso: 72 kg;



Altura: 1,70 metro;

  • Marcha normal

  • Eupneica


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