Histórico funcional – modelo magistério nº



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Cabeçalho do Órgão



Versão 01





HISTÓRICO FUNCIONAL – MODELO MAGISTÉRIO Nº _______ / _______



I – FINALIDADE

ASSUNTO

ITENS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO




APOSENTADORIA

II a X e XII




AVERBAÇÃO

II a VIII “a”




ABONO DE PERMANÊNCIA

II a VII, XI e XII




PENSÃO

II a IX




CERTIDÃO DE TEMPO DE SERVIÇO/CONTRIBUIÇÃO

II a VII




CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA P/ LICENCIADO

II, III, V, e VIII e IX




OUTROS (ESPECIFICAR)

---

II – IDENTIFICAÇÃO



NOME DO(A) SERVIDOR(A):

SEXO:




F( ) M( )

DATA DE NASCIMENTO:

CPF:

RG:

ÓRGÃO EMISSOR:

UF:
















FILIAÇÃO:



1º CARGO



MAT. FUNCIONAL:

2º CARGO


MAT. FUNCIONAL:

CARGO ÚNICO



MAT. FUNCIONAL:

PIS/PASEP


Obs.: O benefício pleiteado pertence ao: ( ) 1º cargo ( ) 2º cargo ( ) cargo único

III – INFORMAÇÕES FUNCIONAIS



CARGO/FUNÇÃO

ATO LEGAL


ÓRGÃO DE ORIGEM

REGIME JURÍDICO

DATA DE INÍCIO DO EXERCÍCIO

DATA DE EXONERAÇÃO





































IV - AVERBAÇÃO

ATO ADMINISTRATIVO

ÓRGÃO

CERTIDÃO

GRATIF. ADICIONAL

FUNÇÃO

PERÍODO

TEMPO

(DIAS)








( ) CTC

( ) CTS


( ) SIM

( ) NÃO











TOTAL DO TEMPO






V – AFASTAMENTO SEM REMUNERAÇÃO OU DEDUÇÕES



ATO ADMINISTRATIVO

MOTIVO

PERÍODO

TEMPO

(DIAS)














TOTAL



VI – DISPOSIÇÃO



ATO ADMINISTRATIVO

CESSIONÁRIO

COM ÔNUS PARA ORIGEM

PERÍODO

TEMPO

(DIAS)








( ) SIM ( ) NÃO

12/08/2010 a 30/08/2011







VII – TEMPO DE SERVIÇO/CONTRIBUIÇÃO

DIAS

(1) DE: / / a / / .




(2) DE: / / a_ / / .




(3) Averbação




(4) Afastamento sem remuneração/Deduções




(5) Exclusão de averbação administrativa




(6) Exclusão de função administrativa




(7) Outros




TOTAL DE TEMPO CORRESPONDENDO A --- (---) ANOS, --- (---) MESES E --- (---) DIAS.



( ) Em efetivo exercício em funções de magistério ( ) De serviço prestado em função administrativa


VIII – INFORMAÇÕES FINANCEIRAS

a) REGIME DE REMUNERAÇÃO ( ) VENCIMENTO ( ) SUBSÍDIO

MÊS DE REFERÊNCIA:


b) VENCIMENTOS / GRATIFICAÇÕES

VALOR R$






IX – VANTAGENS INCORPORÁVEIS



RUBRICA

ATO ADMINISTRATIVO/FUNDAMENTO LEGAL

IMPLEMENTADO EM:

PERCENTUAL (%)












X – ESPECIFICAÇÃO DA REGRA DE OPÇÃO PARA APOSENTADORIA





XI - SITUAÇÃO ATUAL DO(A) SERVIDOR(A):






Processo de aposentadoria autuado em / /




Não consta processo de aposentadoria




Aposentadoria publicada no Diário Oficial em / /

XII – INFORMAÇÃO SOBRE AS FUNÇÕES OCUPADAS DE ACORDO COM A LEI Nº 11.301/06.





XIII - OBSERVAÇÕES





__________________,_______ de _________________ de ________

(Local) (data)

___________________________ __________________________



Assinatura do informante Assinatura do Gerente
___________________________________________________________________________________

Rodapé do Órgão


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