I dados pessoais



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ANEXO I - FICHA DE MATRÍCULA
I – DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________nascimento:____/____/_______
RG/CN:___________________________ CPF:_______________________________
Estuda ( ) Sim ( ) Não. Escola: ____________________________ Série: ______
Nome da Mãe: ________________________________________________________
Tel: ( ) _____________ Cel: ( ) _____________ E-mail______________________
Rua:_______________________________ Nº______ Bairro: ___________________
CEP: ____________Cidade:________________________ Estado: ____ País: ______
Nome do Responsável legal:_____________________________________________
Tel: ( ) _____________ Cel: ( ) _____________ E-mail______________________
Rua:_______________________________ Nº______ Bairro: ___________________
CEP: ____________Cidade:________________________ Estado: ____ País: ______
Oficina I ____________________________Dia: _______ Horário: _______________
Orientador: ___________________________________________________________
Oficina II____________________________Dia: _______ Horário: _______________
Orientador: ___________________________________________________________
II – CESSÃO DE DIREITO DE IMAGEM E VOZ

Autorizo, sem qualquer ônus, a utilização da imagem e voz, em caráter definitivo, em face da Inscrição no Programa Arte nos Bairros, conforme ficha de matrícula deste documento, com finalidade de divulgação das atividades institucionais da FCCR - Fundação Cultural Cassiano Ricardo de São José dos Campos/SP.


III – ATESTADO DE APTIDÃO FÍSICA

Atesto condições favoráveis de saúde para participação nas oficinas e isento a FCCR de qualquer responsabilidade por comprometimentos advindos da prática física, sendo de minha inteira responsabilidade o acompanhamento médico necessário.


Assinatura do (a) inscrito (a)______________________________________________.
Assinatura do (a) responsável quando menor de 18 anos_______________________.
Data: ______/______/ 2015.
IV – RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO
Nome: _________________________ Assinatura: ____________ Data: ___/___/2015





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