I simpósio de história em estudos amazônicos: Gentes, território e cultura no Pará e Maranhão ficha de inscriçÃo de ouvinte



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I SIMPÓSIO DE HISTÓRIA EM ESTUDOS AMAZÔNICOS:

Gentes, território e cultura no Pará e Maranhão

FICHA DE INSCRIÇÃO DE OUVINTE

OBSERVAÇÃO: A ficha de inscrição devidamente preenchida e o comprovante de depósito/transferência devem ser enviados como anexos para o e-mail: Isimposiohea@gmail.com até 06 de Novembro de 2013;




1 – IDENTIFICAÇÃO

NOME


2 - DADOS PESSOAIS

CATEGORIA

( ) Profissional Estrangeiro

( ) Profissional - Prof. de Ensino Superior

( ) Profissional - Prof. de Ensino Médio e Fundamental

( ) Profissional - Pesquisador

( ) Estudante de Pós-Graduação

( ) Estudante de Graduação

TITULAÇÃO
( ) Pós-Doutor

( ) Doutor

( ) Mestre

( ) Especialista

( ) Graduado

( ) Estudante de Pós-Graduação - Doutorado

( ) Estudante de Pós-Graduação - Mestrado

( ) Estudante de Pós-Graduação - Especialização

( ) Estudante de Graduação

INSTITUIÇÃO


ENDEREÇO


CIDADE


ESTADO


TELEFONE


CEP


E-MAIL

OBSERVAÇÃO: A ficha de inscrição devidamente preenchida e o comprovante de depósito/transferência devem ser enviados como anexos para o e-mail: Isimposiohea@gmail.com até 06 de novembro de 2013;


TAXAS DE INSCRIÇÃO

CATEGORIA OUVINTE

TAXA

Alunos de graduação, pós-graduação, (PIBIC e PIBID) em qualquer área.

R$ 15,00

Demais profissionais (Pesquisadores, professores).

R$ 25,00



CONTA PARA DEPÓSITO: Banco do Brasil

Agência: 4445-8

Conta: 9.373-4

Favorecido: Antonia da Silva Mota
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