Insira o Nome do Escritório do País, Banco Mundial



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Para Uso do Escritório


Número do requerente:________

Data de Recepção_____________

Fundo de Apoio a Sociedade Civil



AF 08

Insira o Nome do Escritório do País, Banco Mundial




Sumário Executivo (Por favor não exceda uma página dactilografada)





  1. Data:

  2. Nome da organização:

  3. Pessoa de contacto e cargo:

  4. Endereço:

  5. Cidade, País, Código Postal:

  6. Telefone:

Fax:

Email: Website (se aplicável):




  1. Declaração de Missão da organização requerente

  2. Propósito do pedido de financiamento e como tal actividade se relaciona com o engajamento cívico

  3. População alvo e número de beneficiários das actividades propostas

  4. Resultados esperados com a actividade

  5. Planos para a partilha da aprendizagem e do conhecimento

  6. Período a ser coberto por este pedido de financiamento

  7. Montante solicitado (Detalhes ao abrigo das Actividades de Receitas)

  8. Caso a sua organização já tenha recebido no passado apoio do Banco Mundial, queira por favor indicar o ano, o montante e descreva para que propósito

  9. Assinatura de autorização do Director Executivo ou Presidente do Conselho de Administração da organização requerente

Assinatura:

Nome (impresso): Cargo:



Orçamento para a Actividade Proposta
Por favor (1) forneça a informação necessária para cada item do orçamento, e (2) indique a(s) fonte(s) de financiamento que irão cobrir as despesas.. Use tanto espaço quão for necessário. Todos os itens devem estar relacionados com a actividade.

Item

Contribuição do Requerente

Contribuição de Outros Doadores

Contribuição do Banco Mundial

Total

Honorários de Profissionais (lista de consultores e os honorários













Viagens (especifique)













Equipamento (especifique)







O financiamento do Banco Mundial não pode ser usado para equipamento




Fornecimentos, Impressão, Cópias, Telefone, Fax, Correios e Entregas (especifique)













Avaliação (especifique)















Anexos
Queira por favor anexar os seguintes documentos à sua proposta, caso existam:


  • Lista completa dos quadros seniores e do Conselho de Administração da organização requerente;

  • Demonstrações financeiras anuais mais recentes com a lista das fontes de receitas (auditadas, se disponível);

  • Orçamento projectado das receitas e despesas da organização para o ano fiscal corrente com a lista das fontes de receitas;

  • Cópia comprovando a natureza de registo da organização requerente;

  • Último relatório anual.


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