Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária Diretoria de Gestão Administrativa



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Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária

Diretoria de Gestão Administrativa

Coordenação-Geral de Gestão de Pessoas

Divisão de Benefícios e Assistência à Saúde



LAUDO DE EXAME MÉDICO-PERICIAL

IDENTIFICAÇÃO

1. Nome do Servidor

2. Numero do Laudo:



3. Órgão ou Entidade

4. Matricula SIAPE



5. Endereço

6. Codigo SIAPE



7. Telefone

8. Estado Civil

9. Sexo

10. Data de Nascimento

11. Lotação



12. Cargo / função

13. data de Admissão

14. Motivo



15. Informações Complementares (para licença por motivo de doença de familiar)
15.1. Nome do Familiar:
15.2. Grau de parentesco:


16. Último dia trabalhado
_____/ ____ / 20___

17. Data do início do agravo
_____/ ____ / 20___

18. Data do início da incapacidade
_______/ _______ / 20___

HISTÓRICO

19. História da doença atual


20. Antecedentes pessoais


EXAME FÍSICO

21. Peso (kg)

22. Altura (m)

23. Temperatura

24. Frequência Cardíaca

25. Pressão arterial


26. Dados objetivos do exame


27. Requisições / resultados de exames


28. Pareceres de outros Profissionais da equipe multiprofissional de saúde, anexados:


AMBIENTE LABORAL

29. Histórico Ocupacional:



30. Riscos identificados no ambiente de trabalho atual:

 sim /  não /  prejudicado /  Não se aplica



30.1. Se sim:

30.1.1. físico:  ruído continuo /  ruído de impacto /  calor /  frio /  umidade /  radiação ionizante /  ar comprimido /  radiações não ionizantes /  vibrações;

30.1.2. químico:  agentes químicos /  aerodispersoides /  atividades e operações com agentes químicos;



      1. biológico:  sim;

      2. ergonômico:  iluminação /  mobiliário /  organização do trabalho

      3. Mecânico:  sim.

    1. Laudo de avaliação ambiental nº _______ de ____ / ____ / _____, feito por: 

    2. Prejudicado:  não existência de laudo /  outro

31. Diagnóstico provável

31.1. CID-10



31.2. É necessário o parecer de especialista?  sim /  não /  prejudicado /  Não se aplica

31.3. Qual(is): _________________________________________________________

anexar a este laudo

QUESITOS

  1. “Diante do resultado do exame, está o servidor temporáriamente incapaz para o exercício do cargo?

 sim /  não /  prejudicado /  Não se aplica

    1. Em caso afirmativo, necessita o servidor de licença?”

 inicial /  prorrogação

31.2. Em caso de prejudicado, O servidor necessita ser reabilitado?  sim /  não

  1. Por quanto tempo? (___) _____________dias, a partir de ___/ __ / ___ até ___/ ___ / ____.

  2. Está o examinado inválido para o exercício de suas funções ou outras correlatas?

    1.  sim /  não /  prejudicado /  Não se aplica.  A partir de ___/_____/____.

  3. O servidor necessita ser readaptado?  sim /  não

  4. A doença se enquadra no art. 186, inciso i, § 1º, da lei nº 8.112/90?”.  sim /  não.

    1. Em caso afirmativo a partir de ______/___/_____.

    2. Qual hipotese diagnóstica (por extenso):__________________________________________

  5. O servidor é portador de doença incapacitante, conforme previsto neste manual?  sim /  não.

  6. A moléstia é decorrente de acidente de trabalho ou doença profissional / ocupacional?”. Inciso i, art 186, da lei 8112/90.  sim /  não.

  7. Deverá ser comunicado ao órgão habilitador da profissão?  sim /  não.

  8. Deverá ser exigida a nomeação de curador?  sim /  não.

  9. O candidato tem condições de saúde para o exercício do cargo?  sim /  não /  com limitação

  10. É indispensável à assistência pessoal e constante do servidor à pessoa da família examinada?”.

 sim /  não /  prejudicado.

    1. Em caso afirmativo, deve ser concedida licença por (______) dias, a partir de ___/ __ / ___

  1. O pedido de remoção justifica-se sob o ponto de vista médico?”.  sim /  não /  prejudicado.

  2. O examinado esta inválido?  totalmente /  parcialmente /  permanente /  temporariamente /

 não /  prejudicado.




  1. É o examinado portador de deficiência?

 permanente /  incapacitante /  visual /  auditiva /  física /  mental /  múltipla.

  1. O ambiente, processo ou organização de trabalho, podem ser causa ou concausa do afastamento do servidor?  sim /  não /  prejudicado /  Não se aplica

PARECER DO SERVIÇO DE SAÚDE E PERÍCIA

  1. Parecer da Junta Médica ou do Médico Perito:



  1.  1-O servidor deve ser afastado / 2- o servidor deve continuar em exercício / 3- o servidor deve ser aposentado por invalidez / 4- o servidor deve ser reavaliado em .. / 5- o servidor deve reassumir em ... / 6- o servidor deve ser encaminhado para ....

    1. ___ / ____ / ____ a ___ / ____ / ____ , no caso do 6, para : _______________________

  1. Enquadramento Legal

Artigos da Lei 8.112/90:  83;  83/82;  202;  202/82;  207 (120 dias);  207 § 2º (120 dias);

 207 § 3º (30 dias);  207 § 3º/82 (120 dias);  207 § 4º (30 dias);

 210 (90 ou 30 dias);  211 / 82;  211-11/82;  outros.


49. Local e Data

Assinatura e matrícula SIAPE do 1º Perito


Assinatura e matrícula SIAPE do 2º Perito

Assinatura e matrícula SIAPE do 3º Perito


  1. Observações:



Encaminhe-se a Unidade / órgão / entidade
Em ___ / ___ / _____

Assinatura e matrícula SIAPE do Responsável pelo serviço de saúde e de perícia



  1. Homologação

 mantido o prazo /  alterado o prazo






ORIENTAÇÃO E LEGENDA


  1. Informar o nome completo do servidor sem reduções (ex: Maria P. de O. Machado).

  2. Informar número do laudo.

  3. Informar qual é o órgão de exercício de seu cargo.

  4. Informar qual o código SIAPE da lotação (deve ser preenchido pelo setorial de recursos humanos)- informar se o servidor: 1 – efetivo/ 2 – em estágio probatório/ 3 – comissionado sem vínculo efetivo/ 4 – aposentado/ 5 – contrato temporário/ 6 – outro, especificar.

  5. Endereço completo do servidor – para onde é enviado o contracheque.

  6. Informar a matrícula SIAPE do servidor.

  7. Telefone residencial – acrescentar celular se possuir.

  8. Estado Civil.

  9. Sexo.

  10. Data de Nascimento – 00/00/0000

  11. Lotação do servidor- indicar em que unidade onde está lotado ou prestando serviço.

12- Informar qual é o cargo, função ou emprego que exerce, conforme concurso público que realizou ou Contrato de trabalho que assinou. No caso de função de confiança (DAS) informar tanto o cargo como a função.

  1. Data de admissão – 00/00/0000.

  2. - Indicar o objetivo do requerimento (um único pedido por requerimento).

15 –15.1 – Consignar o nome do familiar sem reduções.

15.2 – Consignar filho, cônjuge/companheiro, irmão, dependente econômico de servidor, avós.

16 – Informar o último dia efetivamente trabalhado.

17 – Informar quando ocorreu o agravo, e no caso de doença, quando foi “determinado” o diagnóstico.

18 – Informar quando devido o agravo, o servidor ficou incapaz para realizar suas atividades laborais.

19 – Anamnese do servidor.

20 – Informar se existe histórico familiar que poderia influenciar na ocorrência do agravo/doença.

21 – Informar o peso do servidor (ou familiar avaliado) em Kg, devendo consignar duas casas decimais.

22 – Informar a altura do servidor (ou familiar avaliado), em metros, devendo consignar duas casas decimais.

23 – Informar a temperatura corporal do servidor (ou familiar avaliado) no momento do exame.

24 – Informar a freqüência cardíaca do servidor (ou familiar avaliado) no momento do exame.

25 – Informar a pressão arterial do servidor no momento do exame.

25.1 – Consignar se o servidor (ou familiar avaliado), utiliza remédio para pressão.

26 – Descrever de forma sucinta os procedimentos realizados no exame e suas considerações.

27 – Consignar as requisições (avaliações de outros especialistas, profissionais de saúde, exames laboratoriais) necessárias. No caso de retorno consignar o(s) resultado(s) do(s) exame(s) solicitados, devendo ser apensados ao Laudo caso à equipe julgue necessário.

28 – Informar se há outros Laudos/Pareceres apensados a este Laudo, e o nome do profissional que deu o parecer, ex: uma CAS.

29 – Consignar a história laboral do servidor, com o objetivo de identificar possível nexo com a patologia/agravo atual.

30 – consignar se existe risco determinado por meio de Laudo de Avaliação Ambiental, caso não exista Laudo, o item deverá ser caracterizado como Prejudicado.

O item Não se Aplica, só deve ser consignado em avaliações que independem do ambiente laboral (aposentadoria compulsória, licença por motivo de doença na família).

31 – Consignar o diagnóstico provável do agravo ou doença.

31.1 – Consignar o CID -10 correspondente (pode ser mais de 1).

31.2 – Consignar se é necessário para consolidar o diagnóstico o parecer de outro profissional. Consignar Prejudicado caso haja necessidade de parecer, mas o órgão ou entidade não possui o profissional necessário.



De 32 à 46 Explicitado no corpo do Manual para os serviços.

47 – Consignar de forma clara e sucinta a decisão da Junta de Perícia Médica ou do médico perito na avaliação em tela.

48 – Consignar objetivamente encaminhamento administrativo, que deverá ser dado ao servidor.

48.1 – Especificar as datas de afastamento, e no caso de consignar, indicar para onde o servidor deve ser encaminhado (outra especialidade/serviço).

49 – Informar o enquadramento legal da decisão do perito ou junta.

50 – Informar local e data da realização do exame.



51 – Consignar se houve ou não alteração de prazo dede o último LEMP.


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