Interestadual nome do paciente



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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

LAUDO MÉDICO

TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO

INTERESTADUAL



NOME DO PACIENTE:


IDADE:

TIPO SANGUINEO:

PROCEDIMENTO SOLICITADO:

EXPLORACAO DIAGNOSTICA PELO VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA COM OU SEM USO DE ELETRODO DE PROFUNDIDADE


CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SIGTAP:
0211050091

DIAGNÓSTICO INICIAL:

Epilepsia de base focal




CID 10:

G 40.2



(

XXX

URGÊNCIA
CARÁTER DO ATENDIMENTO : ( X ) HOSPITALAR  ( ) AMBULATORIAL


ELETIVO





1 – HISTÓRICO DA DOENÇA (PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS):
Paciente com epilepsia focal, apresentando crises diárias ou quase diárias, diversas vezes ao dia, com importante comprometimento da qualidade de vida e risco de morte.



2 – EXAME FÍSICO:
Alerta,orientado,sem deficit de força ou sensibilidade

3 – DIAGNÓSTICO RELACIONADO AO PROCEDIMENTO SOLICITADO (OBRIGATÓRIO PARA CNRAC):

Epilepsia de base focal.




4 – PRINCIPAIS RESULTADOS/EXAMES COMPLEMENTARES ( ANEXAR CÓPIAS):
EEG

RM crânio




5 – TRATAMENTOS REALIZADOS:

Paciente já caracterizou farmacorresistência a mais de dois medicamentos antiepilépticos em monoterapia ou politerapia, já tendo utilizado (sem controle de crises):



6 – CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO/CONSULTA:
Realização de VideoEEG para identificação de zona epileptogênica e investigação pré-operatória para cirurgia de epilepsia seguidos pelo tratamento cirúrgico definitivo. Atualmente, exame de VideoEEG (com ou sem uso de eletrodo de profundidade), fundamental para a avaliação da possibilidade de tratamento cirúrgico, não disponível no estado de Santa Catarina e sem previsão para início.

7 – DADOS REFERENTES À AVALIAÇÃO CLÍNICA GERAL:


CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (NYHA) ( OBRIGATÓRIO CNRAC) –0

FUNÇÃO VENTRICULAR (OBRIGATÓRIO CNRAC) - normal

PADRÃO RESPIRATÓRIO - normal

FUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA - normal

ESTADO NEUROLÓGICO SUMÁRIO - normal



8 – MEDICAMENTOS EM USO E DOSE (OBRIGATÓRIO PARA CNRAC):


9 – ESTADO NUTRICIONAL (IMC E OUTROS):

NORMAL.



10 – CARACTERIZAÇÃO DE EVENTUAL URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO:
Eletivo.


11 – HISTÓRIA PREGRESSA E ATUAL SIGNIFICATIVA, ESPECIALMENTE QUANTO AO USO E ALERGIA A MEDICAMENTOS, BEM COMO ALERGIA A CONTRASTES ANESTÉSICOS E ANTI-SÉPTICOS:
Nada digno de nota.


12 – JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO/EXAMES NA LOCALIDADE:
Atualmente, exame de VideoEEG (com ou sem uso de eletrodo de profundidade), fundamental para a avaliação da possibilidade de tratamento cirúrgico, não disponível no estado de Santa Catarina e sem previsão para início.

13 – JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE:
Necessita acompanhante uma vez que suas crises epilépticas cursam com perda de consciência e risco de acidentes (queda de altura, queimaduras, fraturas, etc.) com iminente risco de morte.

14 – TRANSPORTE RECOMENDÁVEL: EM CASO DE TRANSPORTE AÉREO E AMBULÂNCIA, TORNA-SE OBRIGATÓRIO JUSTIFICATIVA.
 RODOVIÁRIO (x ) AÉREO ( ) AMBULÂNCIA ( ) CARRO CONVENCIONAL ( )
JUSTIFIQUE: O transporte aéreo é mais rápido, principalmente se o paciente for alocado para TFD em estados longínquos como Goiás, no entanto, há outros centros de cirurgia de epilepsia localizados em estados mais próximos como Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo, para onde o paciente poderá ser deslocado em transporte rodoviário.


LOCAL E DATA: Hospital Universitário / UFSC


NOME DO MÉDICO SOLICITANTE:

CPF:

Nº CNES: 3157245

ASSINATURA/ CARIMBO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

Nº CNS DO MÉDICO



TELEFONE: 48-37219100

CELULAR:

OBS: O LAUDO DEVE SER PREENCHIDO COM LETRA LEGÍVEL E CLAREZA DOS TERMOS, CONFORME PORTARIA SES 808 DE 31/07/2009. NO CASO DE NÃO CUMPRIMENTO DA PORTARIA, O PROCESSO PODERÁ SER DEVOLVIDO PARA AJUSTES.




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