Manoel de Carvalho



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PONTOS CONTROVERSOS E NOVAS PERSPECTIVAS NA REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO ASFIXIADO




  1. RESSUSCITAÇÃO COM OXIGÊNIO A 100% VERSUS AR AMBIENTE

Tradicionalmente, os recém-nascidos que nascem deprimidos e necessitam ser reanimados são ventilados com oxigênio a 100% em pressão positiva. Esta recomendação vem sendo bastante investigada e discutida atualmente.19 Estudos das lesões de reperfusão por radicais livres de oxigênio têm alertado para a superioridade desta abordagem e para o uso do ar ambiente na reanimação. Há evidências de que a exposição ao oxigênio a 100% após o nascimento, mesmo que por alguns minutos, gera um estresse oxidativo capaz de ter efeitos a longo prazo no cérebro em desenvolvimento.

Existem fortes evidências em modelos animais da geração de radicais livres de oxigênio com ressuscitação hiperóxica após insultos hipóxicos-isquêmicos . Têm sido identificados marcadores de estresse oxidativo no sangue do cordão e aos 30 dias de vida em recém-nascidos reanimados com oxigênio a 100%.20 Estudos moleculares, bioquímicos e patológicos geralmente têm demonstrado equivalência ou superioridade do ar ambiente comparado com oxigênio a 100% para ventilação assistida.

Um estudo clínico recente mostrou que o uso de oxigênio a 100% foi tão eficiente quanto reanimação com ar ambiente na sobrevida dos recém-nascidos gravemente asfixiados. Não se observou neste estudo nenhum efeito adverso do uso do ar ambiente.

Um outro estudo mostrou uma recuperação mais rápida (medida pela escala de Apgar, tempo para o primeiro choro e tempo para estabelecer uma respiração regular) nos recém-nascidos reanimados com ventilação com pressão positiva em ar ambiente. Além disso, eles apresentaram uma menor geração de radicais livres, refletindo uma diminuição do estresse oxidativo. Nenhuma diferença foi encontrada em relação à mortalidade aos 7 e 28 dias ou ocorrência de encefalopatia hipóxica-isquêmica.21
Entretanto, estes estudos ainda se encontram em fase experimental e oxigênio a 100% deve ser usado sempre na ventilação assistida de recém-nascidos asfíxicos. Ventilação positiva com ar ambiente somente deve ser iniciada se oxigênio não estiver disponível. Mudanças nos guidelines devem aguardar maiores evidências de segurança e eficácia da ventilação com pressão positiva em ar ambiente com relação ao prognóstico a curto e longo prazos.


  1. USO DO BICARBONATO DE SÓDIO

Ainda há bastante controvérsia sobre o uso do bicarbonato de sódio na reanimação neonatal. Durante a parada cardiorrespiratória há diminuição abrupta do débito cardíaco, fluxo coronariano e respiração. A hipóxia tecidual e metabolismo anaeróbio resultantes contribuem para a acidose metabólica e respiratória durante a parada cardíaca. Se o bicarbonato for administrado na ausência de ventilação adequada haverá acúmulo de CO2 causando acidose respiratória intra e extracelular. A acidose intracelular progressiva ocorre porque o CO2 atravessa a membrana celular mais rapidamente do que o bicarbonato. Este fenômeno é denominado “acidose paradoxal” tecidual e intracelular.

A hiperosmolaridade e o CO2 gerado pelo bicarbonato de sódio podem ser deletérios para a função miocárdica e cerebral.22 Além disso, não existem evidências suficientes para recomendar seu uso de rotina na ressuscitação do recém-nascido.23 Devido a estes fatores seu uso é desencorajado durante a parada cardiorrespiratória breve. Se ele for usado durante uma parada cardíaca prolongada não-responsiva às outras terapias, ele somente deve ser utilizado após estabelecimento de ventilação e circulação adequadas.




  1. ADMINISTRAÇÃO DE ADRENALINA EM ALTAS DOSES

O entusiasmo inicial com altas doses de adrenalina veio de estudos em adultos que indicaram uma associação com um maior retorno à circulação espontânea quando comparado com doses padrões.

Duas grandes coortes retrospectivas recentes feitas em pacientes pediátricos não demonstraram qualquer diferença na sobrevida até a alta hospitalar e um prognóstico neurológico ruim foi observado entre os sobreviventes.24 Estudos realizados tanto em adultos quanto em pacientes pediátricos não têm mostrado benefícios no uso de altas doses de adrenalina em relação à sobrevida em 24 horas ou desfecho neurológico.25 Alguns pesquisadores relataram diminuição do débito cardíaco e lesão miocárdica mais extensa com altas doses de adrenalina.

Até o momento, não existem estudos controlados usando altas doses de adrenalina em neonatos. Extrapolando os dados em pacientes pediátricos e adultos não há evidência que suporte o potencial benefício da administração de adrenalina em altas doses a neonatos asfixiados.



Quanto tempo após a ausência de resposta as medidas de ressuscitação deverão ser interrompidas?

Quando ocorre ausência de freqüência cardíaca apesar de reanimação adequada e completa por mais de 15 minutos, deve-se descontinuar as medidas de reanimação. Relatos atuais demonstram que a ressuscitação de um recém-nascido por mais que 10 minutos de assistolia está associada a seqüelas neurológicas graves.26




COMO FAZER A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE UM RECÉM-NASCIDO APÓS A ASFIXIA?


Avaliação clínica

Quando terminam os procedimentos de reanimação e o recém-nascido é então transferido para a UTI ele deverá ter um exame clínico com foco nos sinais de encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Disfunção neurológica grave precoce parece ser o mais útil indicador de que ocorreu um insulto hipóxico-isquêmico grave e é um fundamental preditor de seqüela neurológica. Recém-nascidos que sofreram asfixia grave o suficiente para afetar sua homeostase cerebral metabólica exibem sintomas/sinais aparentes no período pós-parto precoce. Porém, a maioria dos recém-nascidos com asfixia intraparto sustentada é aparentemente normal no primeiro exame e exames subseqüentes. Além disso, a identificação clínica de um recém-nascido prematuro asfixiado é mais difícil do que de um recém-nascido a termo porque temos que considerar o grau de maturidade do prematuro.

Devemos avaliar o nível de consciência, tônus muscular, reflexos complexos (Moro, sucção, óculo-cefálico), reflexos tendinosos, função autonômica, mioclonia e convulsão, além de eletroencefalograma.

As crises convulsivas podem ocorrer em 50 a 70% dos recém-nascidos agudamente asfixiados, especialmente se forem a termo. A maioria ocorre dentro das primeiras 24 horas de vida. Quanto mais grave a asfixia, mais precoce serão as manifestações convulsivas. O recém-nascido normalmente não apresenta crises tônico-clônicas clássicas, sendo mais freqüentes crises dos tipos tônica, clônica focal, fragmentada ou clônica multifocal que podem ocorrer sozinhas ou combinadas e podem ser únicas ou repetitivas.31
O Eletroencefalograma (EEG)

Todos os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica devem ser submetidos ao EEG porque ele é uma contribuição única para predizer o prognóstico neonatal após asfixia.

As anormalidades do EEG são também graduadas e as anormalidades graves são os traçados de baixa voltagem, inatividade eletrocerebral e padrão burst-suppression.

Recém-nascidos com EHI moderada um EEG anormal não sugere um pior prognóstico. Ele é mais útil em recém-nascidos com encefalopatia moderada a grave. Neste caso, a probabilidade de prognóstico adverso muda de 50% antes do EEG para 89% após um EEG gravemente anormal ou para 9% após um EEG normal ou próximo ao normal.



Avaliação por imagem

A avaliação cerebral através de métodos de imagem [Ultrassom transfontanela com Doppler (USTF), Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância nuclear magnética (RNM)] oferece a vantagem de mostrar a neuropatologia resultante da asfixia. Estes estudos por imagem devem permitir uma melhor correlação com o desfecho neurológico, mas as anormalidades podem levar dias a semanas para poderem ser detectadas. Portanto, os exames por imagem complementam, mas não melhoram significantemente a abordagem para predizer o prognóstico da asfixia


A ultrassonografia não é capaz de predizer tão bem o prognóstico neurológico quanto o EEG. Apesar disso é importante que seja realizada em todos os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica porque ela exclui mal formações, detecta hemorragias e infartos cerebrais não-suspeitadas, além de ser disponível, inócua e fácil de ser realizada.
Há poucos estudos de prognóstico baseados em resultados de TC. A TC demora alguns dias para se alterar (assim como o USTF) e é somente levemente mais sensível que o USTF. Recentes estudos mostraram que o prognóstico foi devastador quando havia EHI grave e TC anormal, mas a TC não mostrou boa sensibilidade e especificidade na presença de encefalopatia moderada.

RNM é mais sensível em crianças e adultos do que a TC, podendo detectar infartos em adultos horas após o insulto.


Espectroscopia e Potencial evocado

A espectroscopia avalia a hemodinâmica cerebral, que se encontra alterada pela hipóxia-isquemia, especialmente no início do processo de lesão. Ela poderia reconhecer anormalidades significantes dentro das primeiras 24 horas após o nascimento, o que ajudaria a identificar neonatos se beneficiariam com intervenções neuroprotetoras. Em um estudo com 27 recém-nascidos a termo, o volume sangüíneo cerebral era aumentado no primeiro dia de vida naqueles que tiveram um prognóstico adverso.32 Entretanto, a sensibilidade de 86% foi associada com uma taxa alta de resultados falso-positivo.

Poucos estudos têm observado o papel do Potencial evocado na avaliação dos neonatos que têm EHI. Ele pode ser usado para avaliar níveis anatômicos variados do sistema nervoso central o que sugere que poderia ser mais sensível e específico do que o EEG sozinho. Mas a dificuldade de se obter o resultado e a inexperiência dos profissionais em estudos com este método têm limitado os dados disponíveis até o momento.
PROGNÓSTICO DA ASFIXIA
Um grande problema com que se depara o neonatologista que cuida de recém-nascidos que tem EHI é como dar informação para os pais sobre o prognóstico de seu filho. Por isso, é importante classificarmos o recém-nascidos como vimos anteriormente para melhor conduzirmos o caso e orientarmos a família.

A lesão resultante da hipóxia-isquemia cerebral neonatal é a maior causa de mortalidade aguda e distúrbios neurológicos crônicos em lactentes e crianças. As seqüelas neurológicas incluem atraso do desenvolvimento motor, convulsões, atraso de aprendizagem, retardo mental e paralisia cerebral. A quadriplegia espástica com atraso grave do neurodesenvolvimento é considerada um prognóstico grave na maioria dos estudos. Formas mais leves de paralisia cerebral (diplegia, discinesia, hemiplegia) são agrupadas como prognóstico bom a moderado.

Cerca de 20 a 50% dos recém-nascidos com asfixia que apresentam EHI morrem ainda durante o período neonatal. Entre os sobreviventes até 25% terão distúrbios neurológicos permanentes como paralisia cerebral, retardo mental, atraso de aprendizagem e/ou epilepsia.

A incidência geral de paralisia cerebral é de1 para 1000, enquanto a proporção devido à lesão hipóxico-isquêmica é de 8-10%. 33

O prognóstico dos recém-nascidos com lesão cerebral da hipóxia-isquemia é influenciado por diversos fatores, entre eles a gravidade e duração do insulto; idade gestacional; presença de convulsões; alterações metabólicas e infecciosas associadas.

A imaturidade no momento do insulto é um importante preditor de mortalidade, pois a vulnerabilidade de estruturas cerebrais específicas à lesão hipóxico-isquêmica determina o tipo e gravidade das seqüelas neurológicas. 34

Embora a freqüência cardíaca fetal não identifique todos os neonatos expostos à asfixia, a monitorização contínua da freqüência cardíaca fetal somada à avaliação da gasometria arterial e avaliação ácido-básica pode ser um paradigma útil para asfixia intraparto.35

Alguns achados sugerem uma relação entre Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) e Síndrome Neurológica Neonatal:36



  • Alteração da freqüência cardíaca fetal (especialmente se depois de um padrão normal)

  • Acidose metabólica presente ao nascimento (pH ≤7,0, excesso de base ≥12mmol/l)

  • Apgar 0-6 por ≥5 min

  • Disfunção de múltiplos órgãos

  • Ausência de infecção, mal formação congênita de sistema nervosos central

A avaliação do grau de encefalopatia de acordo com a Tabela 01 tem como objetivo tentar estabelecer a probabilidade de um pior prognóstico.

Grau

Estado mental

Ventilação mecânica

Problemas alimentares

Tônus

Convulsões

Probabilidade de morte ou seqüelas graves

Leve

Hiperalerta

Não

Leve

Abalos

Não

<1%

Moderada

Letargia

Não

Moderada

Hipertonia

Sim

25%

Moderada a grave*

Letargia

Sim

Moderada

Hipertonia

Sim

50%

Grave

Coma

Sim

Grave

Hipotonia

Sim(precoce)

75%

Tabela 01

* recém-nascidos que precisam de ventilação mecânica, mas não são hipotônicos ou definitivamente comatosos.


Cerca de 25% dos neonatos com EHI moderada morrem ou têm prognóstico neurológico adverso. Recém-nascidos com EHI leve têm - de uma maneira geral - um bom prognóstico, enquanto aqueles com EHI grave têm um pobre prognóstico. O problema está em predizer quais dos recém-nascidos com EHI moderada irão ou não se recuperar. O EEG pode nos ajudar neste momento.

Um recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada que tenha um EEG normal ou próximo ao normal sugere somente 3% de chance de distúrbios neurológicos.

Entre os neonatos com EHI moderada a grave com um EEG mostrando alterações graves sugere uma probabilidade de 89% de seqüelas graves. Se o EEG não tiver alterações graves, pode-se expressar um otimismo cauteloso e aguardar alguns dias por sinais de melhora clínica. Se elas não ocorrerem, deve-se realizar um USTF buscando ecodensidades nos gânglios da base ou tálamo que poderiam sugerir pior prognóstico. Se não forem encontradas anormalidades óbvias, as alterações clínicas deverão guiar as conversas com os pais.

Quando ocorre EHI grave e o EEG é normal ou próximo ao normal devemos reconsiderar o diagnóstico. Se nesta situação o EEG mostrar alterações graves a probabilidade de seqüelas graves é de 96%.


POTENCIAIS ESTRATÉGIAS DE RESGATE NEURONAL
As mais promissoras abordagens para intervenção após lesão neuronal irão envolver agentes anti-apoptose que inibem ou amenizam a morte celular tardia. Algumas delas têm sido testadas atualmente com resultados promissores entre elas, fatores de crescimento endógenos e hipotermia.
Neurotrofinas: IGF 1 e GPE

Existe abundante evidência científica sugerindo um papel para IGF-1 na neuroproteção. O principal mecanismo da ação da IGF-1 parece ser a prevenção da apoptose. A IGF-1 é clivada em GPE que também têm mostrado ser uma molécula neuroprotetora in vivo e in vitro.


Hipotermia cerebral

Ao longo dos últimos anos, a possibilidade da temperatura influenciar o prognóstico da asfixia neonatal vem sendo estudada exaustivamente. A hipotermia cerebral é uma excitante possibilidade de neuroproteção após a asfixia neonatal. Embora a hipotermia tenha efeito negativo na recuperação da acidose e sobrevida dos recém-nascidos ela poderia reduzir a lesão neuronal, pois os mecanismos de morte neuronal da hipóxia-isquemia são temperatura-dependentes.

Entre 8-48 horas após a fase de falência energética primária da hipóxia-isquemia, inicia-se uma segunda etapa de falência que está associada a um pior prognóstico neurológico. Tem sido observado que ocorre uma redução da temperatura cerebral após a lesão cerebral e que um aumento na temperatura seguido a uma lesão associa-se à extensão da lesão e a um pior prognóstico neurológico. Essas descobertas têm servido de base para diversos estudos sobre os benefícios da redução da temperatura cerebral como uma forma de tratamento para a asfixia neonatal.

Estudos experimentais têm demonstrado que a hipotermia leve a moderada pode reduzir dramaticamente a lesão cerebral tardia, enquanto a hipertermia leve, pelo mesmo período, piora a lesão.27

Estudos mais recentes demostraram que o momento para iniciar a hipotermia é um fator crítico na sua capacidade neuroprotetora. 28 Evidências sugerem que a hipotermia é mais efetiva quando administrada durante o período de latência da lesão, antes do início da fase secundária, mas ainda não foi definida a janela terapêutica ideal para o início e duração da terapia.

O resfriamento seletivo da cabeça com hipotermia sistêmica leve é produzido colocando ao redor da cabeça do recém-nascido um capacete com água resfriada circulante (inicialmente 10o C) e um berço de calor radiante mantendo a temperatura corporal.29

Embora relatos prospectivos controlados em humanos sejam limitados, a segurança e eficácia da hipotermia a curto prazo têm sido demonstradas em diversos estudos, mas seu efeito a longo prazo ainda não foi comprovado sob alguns contextos clínicos. 30

Não podemos esquecer que a hipotermia possui efeitos fisiológicos preocupantes como distúrbios de coagulação, exacerbação de vasoconstricção pulmonar de base, aumento da viscosidade sangüínea, arritmias cardíacas, sepse e hipocalemia. Porém, um estudo em um pequeno número de recém-nascidos concluiu que hipotermia cerebral e conseqüente hipotermia sistêmica não apresentaram efeitos adversos.

Apesar da hipotermia seletiva oferecer potencial para proteger contra a lesão cerebral no recém-nascido asfixiado, seu uso rotineiro na prática clínica ainda não está indicado e deve ser restrita apenas como parte de grandes protocolos clínicos de pesquisa.


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