Mestrado em terapia intensiva bruno santos rocha



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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
BRUNO SANTOS ROCHA

CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA PELO ENFERMEIRO INTENSIVISTA NA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA


RIO DE JANEIRO

2013

BRUNO SANTOS ROCHA


CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA PELO ENFERMEIRO INTENSIVISTA NA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
Dissertação apresentada à Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como requisito para obtenção de grau de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari

RIO DE JANEIRO

2013

RESUMO

A monitorização da pressão arterial invasiva consiste na introdução de um cateter no interior de uma artéria periférica ou central, através de dissecção ou punção percutânea. É um procedimento muito utilizado na terapia intensiva e com diversas indicações, porém, não é isento de riscos e complicações. Baseado nos princípios éticos e legais da profissão, na sistematização da assistência de enfermagem e na resolução 390/11 do Cofen, é função privativa do enfermeiro a punção arterial percutânea tanto para coleta de gasometria quanto para monitorização da pressão arterial invasiva, devendo este ser capacitado e habilitado para execução do procedimento. Para tanto, é de suma importância que o enfermeiro de terapia intensiva tenha pleno conhecimento da anatomia cardiovascular, sobretudo arterial, objetivando a correta elegibilidade do paciente ao procedimento, e a redução das potenciais complicações e riscos. Desta forma, alicerçado na revisão de literatura sobre o tema e na perspectiva da prestação de uma assistência de enfermagem de qualidade, foi elaborado um protocolo de inserção, manutenção e retirada do cateter pelo enfermeiro intensivista, facilitado por um check-list que norteará as ações de enfermagem durante todo o processo.


Palavras-chaves: canulação arterial, monitorização, pressão arterial invasiva, enfermeiro

ABSTRACT

The invasive blood pressure monitoring consists in introducing a catheterintoa peripheral arteryor central, throughpercutaneous punctureordissection. It is a procedurewidely used inintensive careandseveral indications, however,is not withoutrisks andcomplications. Based on thelegal and ethical principlesof the profession, the systematizationof nursing careandResolution390/11ofCOFEN, is a functionof theprivatenursebothpercutaneousarterial punctureto collectblood gas analysisand formonitoringofinvasive blood pressure, which must be ableandenabledto performthe procedure.Therefore, it is of paramount importance that the nurse has intensive knowledge of cardiovascular anatomy, especially blood, aiming the correct procedure to patient eligibility, and reducing potential complications and risks. Thus, based on the literature review on the subject and in view of the provision of a nursing care quality, we designed a protocol insertion, maintenance and removal of the catheter by intensive care nurses, facilitated by a checklist which will guide the nursing throughout the process.


Keywords: arterial cannulation, monitoring, invasive blood pressure, nurse

1 INTRODUÇÃO
A monitorização hemodinâmica invasiva conta com diversos dispositivos destinados a obterem informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. Ao longo da história, observamos o desenvolvimento e o aperfeiçoamento destes dispositivos e suas respectivas técnicas de inserção, manutenção e retirada.

Graças aos avanços tecnológicos nas áreas aeroespacial, radiológica, eletroeletrônica e na indústria de plásticos finos, a monitorização hemodinâmica invasiva tornou-se um procedimento comum e de extrema relevância nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) utilizada para nortear as condutas diagnósticas e terapêuticas na assistência ao paciente gravemente enfermo.

A canulação arterial invasiva constitui-se em um dos dispositivos de monitorização hemodinâmica que nos permite tanto monitorizar continuamente a pressão arterial sistólica, diastólica e média quanto obter parâmetros de oxigenação sanguínea. Pode ser realizada através de punção percutânea ou dissecção. O presente estudo trata apenas da canulação arterial percutânea realizada pelo enfermeiro intensivista com objetivo de monitorização da pressão arterial invasiva.

O presente estudo tem como tema, a monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) consiste na introdução de um cateter no interior de uma artéria com objetivo de mensurar de forma mais acurada e contínua, os valores da pressão arterial sistêmica.A canulação arterial pelo enfermeiro é um tema recente e normatizada pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) número 390/11, onde estabelece a punção arterial no âmbito da enfermagem como atribuição privativa do enfermeiro tanto para coleta de gasometria, quanto para monitorização da pressão arterial invasiva,observadas as disposições legais da profissão.

O objetivo do estudo consiste em elaborar de um protocolo que oriente e sistematize de forma concisa a atuação do enfermeiro intensivista na indicação, inserção, manutenção e retirada da monitorização arterial invasiva. Rezende et al, 2006 afirma que:
A terapia de oti­mização hemodinâmica guiada por metas pré-estabe­lecidas, quando iniciada precocemente, reduz a morta­lidade de pacientes com sepse grave/choque séptico. O uso de um protocolo guiado por PVC (Pressão Venosa Central), PAM (Pressão Arterial Média) e Saturação Venosa de Oxigênio (SVO2)reduziu significativamente a mortalidade.

A metodologia do estudoconsta de uma pesquisa de natureza aplicada com abordagem qualitativa de objetivo exploratório e descritivo através de revisão de literatura dos últimos 15 anos em livros, revistas, periódicos e pesquisas realizadasnas bases de dados informatizados (LILACS, MEDLINE, PUBMED e SCIELO) e nas resoluções dos órgãos de classe.


1.1 HISTÓRICO
Segundo Araújo (2003), o primeiro relato na literatura sobre canulação intravascular, data de 1733 quando o reverendo Stephen Hales realizou a medida direta das pressões arteriais e venosas em animais utilizando cânulas de latão antes, durante e após indução de choque hemorrágico. Faivre, em 1856, realizou a primeira mensuração direta da pressão arterial em seres humanos, canulando a artéria de um membro amputado. Riva-Rocci em 1896 descreveu a técnica de aferição indireta da pressão arterial sistêmica pelo método palpatório, porém em 1905, Korotkoff, introduz na prática clínica a medida da pressão arterial (sistólica e diastólica) pelo método auscultatório.

Em 1905, Bleichroder descreve as primeiras cateterizações venosa central e arterial em seres humanos com finalidade de estudos fisiológicos e manuseio terapêutico, publicadas somente em 1912.

Evolutivamente, o desenvolvimento em algumas áreas como a radiologia e a confecção de cateteres plásticos, surge em 1947, os primeiros transdutores eletrônicos de pressão e em 1961, Barr descreve a técnica de punção percutânea da artéria radial com cateteres de teflon para monitorização contínua da pressão e coletas de amostras sanguíneas. Ainda na década de 1960, surgem as primeiras unidades coronarianas e de terapia intensiva coincidente com o avanço tecnológico da medicina aplicada à monitorização de parâmetros fisiológicos e novas modalidades terapêuticas com destaque para o suporte ventilatório mecânico prolongado.
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
É de suma importância que o enfermeiro intensivista compreenda de forma global, a anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular para a monitorização da pressão arterial invasiva, sobretudo, do sistema arterial.

O sistema cardiovascular é dividido em sistema circulatório linfático e sanguíneo. O sistema circulatório linfático é composto por vasos linfáticos, linfonodos, tonsilas e órgãos hematopoiéticos, cujo fluido é a linfa. Participa da defesa do organismo contra o ataque de microrganismos invasores e transporta para a circulação sanguínea o excesso de líquido intersticial, complementando assim a função do sistema circulatório sanguíneo.

O sistema circulatório sanguíneo é composto pelo coração, artérias, arteríolas, capilares, veias e vênulas, cujo fluido é o sangue. Esse sistema possui a função de conduzir oxigênio e nutrientes aos tecidos, bombeado pelo coração e deles remover os resíduos do metabolismo celular que serãoposteriormente eliminados através dos órgãos excretores.Cintra, Nunes, Nishide (2003, pág. 29) relatam que os principais componentes do sistema cardiovascular são:
A pequena circulação composta por artérias, capilares e veias pulmonares; a grande circulação composta pela aorta, ramos arteriais, capilares, vênulas, veias e veias cavas; e uma bomba acoplada aos dois sistemas vasculares que funciona simultaneamente- lado direito e esquerdo- para impulsionar o sangue que supre e drenatodos os órgãos e tecidos do corpo.
Complementando as informações supracitadas pelos autores, Smeltzer e Bare (2005, p.864) afirmam que:
O sistema vascular consiste em dois sistemas interdependentes. O lado direito do coração bombeia sangue através dos pulmões para a circulação pulmonar, e o lado esquerdo do coração bombeia o sangue para todos os tecidos do corpo através da circulação sistêmica. Os vasos sanguíneos, em ambos os sistemas, canalizam o sangue do coração para os tecidos e de volta para o coração. A contração dos ventrículos é a força de impulsão que movimenta o sangue através dos sistemas vasculares.
Segundo Cintra, Nunes e Nishide (2003), o sangue impulsionado pela bomba (coração), percorre um sistema de distribuição (artérias), passa por uma fase de processamento de trocas (capilares) e entra no sistema coletor (veias) e retorna ao coração.
2.1ARTÉRIAS, ARTERÍOLAS E CAPILARES
As artérias e arteríolas são vasos que transportam o sangue de forma centrífuga ao coração. Distribuem-se por todo corpo, iniciando por grandes troncos que ramificam-se progressivamente à medida que se afastam do coração em direção aos tecidos podendo ser colaterais ou terminais. Quando uma artéria dá ramos e deixa de existir por causa desta divisão, diz-se que estes ramos são terminais e quando a artéria emite ramos e continua a existir, estes ramos são chamados de colaterais.

A artéria aorta é a maior e mais importante artéria do corpo. Origina-se na base doventrículo esquerdo e termina na altura da 4º vértebra lombar. Smeltzer e Bare (2005) afirma que ela possui aproximadamente 25mm de diâmetro e origina inúmeros ramos que se dividem em artérias menores de aproximadamente 4mm de diâmetro no momento em que alcançam os tecidos. Nos tecidos as artérias dividem-se ainda mais alcançando diâmetros de 30 micrômetros, sendo assim, denominadas de arteríolas.

Segundo Cintra, Nunes e Nishide (2003, pág. 31) “a primeira propriedade da artéria é conduzir o sangue para a periferia, a segunda é converter o fluxo da bomba cardíaca de intermitente em contínuo”.Suas paredes são divididas em 3 camadas, dispostas de dentro para fora da seguinte maneira: camada íntima (formada por células endoteliais em contato direto com o sangue), camada média (formada por tecido elástico liso) e camada adventícia ou externa (formada por tecido conjuntivo).

A camada média é responsável pela maior parte da parede do vaso tanto na aorta quanto em outras grandes artérias e possuem a capacidade de se distender durante a sístole ventricular e relaxar durante a diástole, gerando energia cinética que impulsiona o fluxo sanguíneo graças à sua grande quantidade de fibras elásticas e colágeno.

As arteríolas possuem paredes mais espessas, predominantemente musculares, o que lhes permitem a capacidade de realizar contração e relaxamento e assim controlar o diâmetro do vaso e consequentemente o fluxo sanguíneo. Além do fluxo, esta capacidade também reduz a pressão arterial que atinge os capilares para níveis adequados necessários para as trocas metabólicas. Por conferir resistência ao fluxo sanguíneo, são denominadas de vasos de resistência.

Os capilares são vasos de transição entre o sistema arterial e venoso. Eles possuem de 5 a 10 micrômetros de diâmetro e apenas uma camada endotelial que permite a fácil passagem tanto dos nutrientes quanto dos resíduos metabólicos entre as células e a circulação.

Cintra, Nunes e Nishide (2003), consideram os capilares como a unidade funcional mais importante da microcirculação. Por não possuírem inervação neural, eles sofrem influência do estado metabólico tecidual que regula o fluxo sanguíneo através de um esfíncter pré-capilar, num processo denominado auto-regulação.
2.2 PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A pressão arterial sistêmica é a pressão exercida sobre a parede das artérias durante a sístole e diástole ventriculares. É o produto do débito cardíaco (DC) multiplicado pela resistência vascular sistêmica (RVS), ou seja:
PA= DC x RVS
Um DC normal varia de 2,5-4,0 l/min/m2 e é obtidopelo produto da frequência cardíaca (FC) multiplicado pelo volume sistólico (VS):
DC= FC x VS
A hipertensão arterial pode resultar de uma alteração do DC, da RVP ou de ambas.

Segundo Knobel (2006), uma Pressão Arterial Média (PAM) normal varia de 70-105mmHg. A PAM é obtida através da fórmula:


PAS (Pressão Arterial Sistólica) +2PAD (Pressão Arterial Diastólica)

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2.3 FLUXO SANGUÍNEO
O fluxo sanguíneo é unidirecional, isto é, do lado esquerdo do coração para o lado direito. Segundo Smeltze e Bare (2005), isto ocorre em função da diferença de pressões entre o sistema arterial e venoso. O sistema arterial é de aproximadamente 100mmHg e o venoso de 4mmHg e o líquido sempre flui da área de maior para a de menorpressão. Afirmam ainda que a variação de pressões entre as duas extremidades do vaso fornecem o impulso para a propulsão anterógrada do sangue. A velocidade do fluxo sanguíneo é determinada ao se dividir a diferença de pressão (P) pela resistência (R) de acordo com a fórmula:
VELOCIDADE DE FLUXO= ΔP/R
A resistência é toda e qualquer força de oposição ao fluxo sanguíneo. Seu valor normal varia de 900 a 1400 dinas. sec.cm5 e pode ser obtido da seguinte fórmula:
RVS= PAM-PVC x 80 / DC

O fluxo sanguíneo é laminar ou aerodinâmico na maior parte dos vasos longos, movendo-se mais rápido no centro do vaso que nas proximidades das paredes. Aumentos na viscosidade sanguínea, no fluxo sanguíneo e alterações no diâmetro do vaso (aumentos ou diminuições), tornam o fluxo turbulento.


2.4 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
A palavra monitorização significa vigilância ou acompanhamento através de monitores que permitem aferir ou medir frequentes e repetidas vezes, as variáveis fisiológicas; neste caso, a pressão arterial sistêmica. Segundo Uenishi (2011), a pressão arterial pode ser aferida de modo invasivo e não invasivo. Segundo a autora, a técnica de aferição da pressão arterial não invasiva é intermitente e automática devendo o manguito ter o tamanho suficiente para cobrir dois terços da superfície do braço.

A aferição da pressão arterial invasiva, como mencionado anteriormente, consiste na introdução de um cateter no interior de uma artéria central ou periférica através de punção percutânea ou dissecção arterial, sendo esta última realizada apenas por profissional médico treinado.

Os métodos utilizados paramensuração das pressões podem ser realizados através de duas formas segundo Cintra, Nunes, Nishide (2003):


  1. Manômetro de água ou mercúrio: ocateter intravascular é preenchido com solução salina heparinizada e conectado diretamente a uma coluna de água ou de mercúrio graduadas.

  2. Transdutores eletrônicos de pressão: o cateter intravascular é preenchido com solução salina heparinizada e conectado a um eletromanômetro.

Segundo os autores, a onda de pressão intravascular é transmitida ao diafragma do transdutor, formado por uma membrana metálica deformável. O transdutor de pressão através do diafragmacapta os impulsos mecânicos da pressão intravascular e os convertem em elétricos; estes são amplificados e conduzidos a um monitor eletrônico podendo ser registrado em tela ou papel em milímetros de mercúrio (mmHg). Esta é a forma mais comumente utilizada.



2.5 COMPOSIÇÃO DOSISTEMA DE MONITORIZAÇÃO DA PAI
Segundo os autores pesquisados, o sistema de monitorização da pressão arterial invasiva conta com vários materiais e equipamentos descritos abaixo:

- Soro fisiológico a 0,9% (500ml), sendo contraindicado o uso de soro glicosado a 5% devido sua maior viscosidade, risco para colonização bacteriana e obstrução do cateter;

- Heparina na proporção de 1 unidade/ml adicionada dentro do soro fisiológico a 0,9%. Segundo Woods, Froelicher, Motzer (2005), estudos comparativos sobre o efeito da permeabilidade da linha arterial entre soluções heparinizadas e não heparinizadas demonstraram que soluções de irrigação heparinizadas obtinham melhores taxas de permeabilidade.

- Bolsa pressórica continuamente pressurizada a 300 mmHg, o que confere um fluxo contínuo de 3ml/hora do soro fisiológico a 0,9% mantendo o sistema pérvio.

- Placa do dômus. Local onde o diafragma do equipo transdutor de pressão é posicionado;

- Equipo transdutor de pressão. Conecta o soro fisiológico ao cateter arterial. Estes equipos possuem rigidez e tamanho padronizados de até 120 cm.

- Cateter arterial. Todos os cateteres utilizados são baseados no princípiode um dispositivo plástico sobre agulha, mediante técnica de Seldinger.Geralmente os cateteres arteriais utilizados na punção apresentam-se em kits; podendo ser radial ou femoral. Os kits normalmente contêm: 1 cateter, 1 fio-guia e 1 agulha especial, podendo variar segundo os fabricantes. O kit radial apresenta um cateter de menor comprimento quando comparado ao kit femoral em função da artéria femoral ser mais calibrosa e extensa quando comparado à artéria radial. O kit radial pode ser inserido também na artéria pediosa e axilar. Um outro dispositivo utilizado para canulação arterial são os Gelcos (nº 20 ou 18), porém sua fixação com fio cirúrgico é mais dificultosa.Quanto maior o tamanho do cateter, em relação ao diâmetro da luz arterial, maior a incidência de trombose. Um cateter calibre 20G produz a menor incidência de trombose na artéria radial.

- Fio cirúrgico agulhado. Geralmente utiliza-se mononylon 2.0 ou 3.0;

- Seringa de 5ml

- Agulhas (40x12 e 13x4,5);

- Lidocaína a 1 ou 2% sem vasoconstrictor;

- Luva estéril, gorro e máscara descartável;

- Avental cirúrgico, campo simples e fenestrado

- Bandeja de pequena cirurgia.

- Mesa auxiliar

Além dos materiais supracitados, necessitamos ainda de um monitor multiparamétrico, módulo e cabo de pressão invasiva.Araújo (2003) ressaltaque a canulação arterial trata-se de um procedimento cirúrgico, devendo-se obedecer aos rigores preconizados de assepsiae anti-sepsia na sua realização.


2.6 INTERPRETAÇÃO DAS CURVAS DE PRESSÃO
A canulação arterial proporciona além dos valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média; as curvas de pressões arteriais que podem ser observadas através do monitor multiparamétrico. “A avaliação das curvas de pressão pelo enfermeiro proporciona uma melhor interpretação e identificação de problemas”, segundo Knobel (2003, p.219).

Segundo Cintra, Nunes, Nishide (2003), a pressão arterial normal produz uma curva característica que é dividida em 2 componentes: o anacrótico e o dicrótico. O componente anacrótico significa ejeção de sangue e pressão arterial sistólica, representado pela curva ascendente; o componente dicrótico representado pela curva descendente significa a diástole e o nó dicrótico, o fechamento da valva aórtica.

As curvas podem apresentar alterações como amortecimento e subamortecimento e quando não identificadas ou reconhecidas suas causas, podem levar ao erro na interpretação e na tomada de decisões. Alguns fatores que podem afetar a curva da pressão arterial segundoCintra, Nunes, Nishide (2003) como:arritmias, hipertensão, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constritiva. Hematomas, trombos intraluminais, impactação da ponta ou dobras podem amortecer a curva.

Segundo Knobel (2006), bolhas de ar no sistema podem subestimar os valores e o acréscimo de tubos intermediários com flexibilidade e tamanhos não padronizados podem causar muita interferência nos traçados de pressão. A utilização de soro glicosado a 5% no sistema pode causar amortecimento da onda e alteração da pressão sistólica e diastólica.

Após a canulação da artéria escolhida é necessário realizar o nivelamento e a zeragemdo sistema. Este procedimento é de extrema importância para garantirmos a acurácia das medidas, que no casosignifica, eliminar a influência da pressão atmosférica e da pressão hidrostática e ler somente a pressão do paciente. Deve ser realizado da seguinte maneira:
1º-Localizar o eixo flebostático: Ele está localizado no cruzamento da linha axilar média e no 4° espaço intercostal.O ponto de intersecção entre a linha axilar média e o 4° espaço intercostal, deve ser marcado no paciente para que todos utilizem o mesmo ponto, diminuindo erros na localização do eixo.

2° Passo- Nivelar: O local de referência para o nivelamento e zeragem é a dânula localizada junto ao transdutor.  Ela pode ser fixada em vários lugares, desde que esteja ao nível do eixo flebostático.

3° Passo- Zerar: Após o nivelamento, é feita a remoção da tampa da dânula; deixando-a aberta entre o transdutor e o ar (fechada para o paciente). A tampa deve ser mantida estéril. Em seguida deve-se apertar o botão para o zero (monitor): Conferir o zero no monitor, fechar a tampa e abrir a dânula entre o cateter e o transdutor (fechada para o ar). Agora, o sistema irá medir apenas as pressões do paciente.Caso mude a posição do paciente ou do transdutor, o sistema deve ser nivelado e zerado novamente.

3 INDICAÇÕES
A monitorização da pressão arterial invasiva está indicada em diversos casos. Segundo Knobel (2006):
- Choque de qualquer etiologia.

Pacientes que estão em choque e têm uma resistência vascular sistêmica elevada, há, frequentemente, uma diferença significativa entre a pressão obtida pelos métodos auscultatórios ou palpatórios e pressões obtidas por medidas intra-arteriais. A pressão sistólica central intra-arterial pode ser de até 150mm/Hg mais alta do que a pressão registrada com um esfigmomanômetro. Em pacientes hipotensos, com resistência vascular sistêmica normal ou diminuída, não deve haver discrepância entre a pressão obtida por um manguito e a pressão intra-arterial, a não ser que haja arteriosclerose localizada.

Em pacientes com resistência vascular aumentada, a baixa pressão obtida pelo manguito, não necessariamente, indica hipotensão arterial. A falta de reconhecimento dessa situação pode levar a erros perigosos na terapêutica.

- Crise hipertensiva;

- Infusão contínua de drogas vasoativas;

Qualquer paciente que requeira vasopressores ou vasodilatadores intravenosos (IV) para uma melhor avaliação hemodinâmica deve ter a pressão arterial registrada continuamente. Uma via intra-arterial é de vital importância se existe vasoconstrição intensa.



- Uso de balão intra-aórtico (BIA);

- Uso de cateter de pressão intracraniana (PIC);

- Procedimentos cirúrgicos de grande porte;

- Trauma neurológico grave (ECG ≤ 8 após ressuscitação)

- Politraumatismo e

- Insuficiência respiratória grave com necessidade de coletas frequentesda gasometria arterial.

Outras indicações incluem:



- Grande queimado;

-Cetoacidose diabética(CAD) para coleta de glicemia capilar horária em pacientes com infusão de insulina venosa contínua.
4 CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações são relativas. Segundo Amato (2008), algumas contra-indicações incluem:

- Síndrome de Raynaud;

- Doença de Buerger;

- Circulação sanguínea inadequada nas extremidades;

- Coagulopatias ou vigência de anticoagulação;

- Aterosclerose;

- Infecções, queimaduras e cirurgias no local de punção.
7 COMPLICAÇÕES
O procedimento de canulação intra-arterial apesar de rotineiro dentro das UTIs, não é isento de complicações que podem deixar graves sequelas anatômicas e funcionais. As complicações podem ser divididas em gerais ou sistêmicas e específicaslocais dependendo do sítio de inserção do cateter.Dentre as complicações gerais ou sistêmicas, podemos citar:

- Desconexão e exsanguinação;

- Injeções acidentais de drogas;

-Infecção local e sistêmica;

- Formação de fístulas arteriovenosas;

- Formação de aneurismas;

- Formação de êmbolos distais (ar ou coágulos).

- Reação vasovagalmanifestada por hipotensão com bradicardia.

- Hemorragias e hematomas.

As complicações específicas locais serão descritas juntamente com os locais de inserção.


5 LOCAIS E TÉCNICAS DE INSERÇÃO DO CATETER INTRA-ARTERIAL
A inserção do cateter arterial pode ser realizada através de dissecção ou punção percutânea. Segundo Cintra, Nunes, Nishide (2003):
a punção percutânea com dispositivo plástico sobre agulha é mais indicada, pois, nesse caso, a possibilidade da lesão arterial é menor. A punção percutânea com cateter sobre agulha é um procedimento que pode ser realizado pelo enfermeiro.
Os locais mais comuns para a canulação arterial são as artérias radial, pediosa, braquial, femoral e axilar. Segundo Araújo (2003, p.79) “qualquer vaso arterial periférico pode serpuncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artérias radial, pediosa e femoral,nesta sequência”.
5.1 ARTÉRIA RADIAL
Localizada ao nível do punho, a artéria radial é palpável num sulco longitudinal formado pelo tendão do flexor radial do carpo, medialmente, e pela porção distal do rádio, lateralmente.A artéria radial é eleita como de primeira escolha por todos os autores pesquisados porque apresentamenores complicações. Geralmente é segura quando se tem o cuidado de realizar o teste de Allen modificado.

Araújo (2003) afirma ainda que a artéria radial é a mais frequentemente utilizada e sempre quepossível do lado corporal não dominante, tanto emadultosquanto em crianças. Cintra, Nunes, Nishide (2003) também consideram esta artéria como de primeira escolha, porém, relatam que em função da localização distal e do pequeno diâmetro (2a 5 mm), sua mensuração não é muito acurada.


Técnica de Inserção:

Reunir todo material necessário como mencionado anteriormente, sendo utilizadoum cateter sobre agulha de teflon com calibre 20 e 3,2 a 5,1cm de comprimento ou um kit preparado para canulação de artéria radial que inclui um cateter e um fio-guia que facilita o uso da técnica de Seldinger. Adicionar uma tala pequena para antebraço e um coxin para apoio da mão.

Antes da canulação arterial radial, é necessárioa realização do teste de Allen modificado para avaliação do fluxo sanguíneo colateralvia arco superficial originado da artéria ulnar. Segundo Knobel (2006), o teste de Allen modificado é realizado da seguinte forma:
1º- O examinador segura firmemente a mão do paciente e comprime as artérias radial e ulnar.

2º- O paciente é orientado a abrir e fechar as mãos até que se torne pálida.

3º- O examinador então libera a pressão apenas sobre a artéria ulnar e observa o retorno da coloração da mão. Interpretação do teste:

- Se a coloração retornar dentro de 5 a 7 segundos, a circulação ulnar está adequada.

- Se o retorno da coloração demorar de 7 a 15 segundos, o enchimento ulnar é inadequado. Nesta situação, a artéria radial não deve ser canulada.

- Posicionar de formacorreta a mão do paciente da seguinte forma:

A mão do paciente deve ser fixada em dorsiflexão ao nível do punho em aproximadamente 60º, com a mão e a região distal do antebraço apoiadas sobre a tala. Um coxim atrás do punho manterá a dorsiflexão.

- Localizar a artéria radial proximalmente à cabeça do rádio.

- Colocar gorro e máscaras descartáveis.

- Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.

- Vestir capotes e luvas estéreis.

- Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica e cobrir a área com campos estéreis.

- Infiltrara pele que recobre os dois lados da artéria radial com lidocaína a 1% sem epinefrina, se o paciente estiver consciente.

- Uma pequena incisão sobre a pele no ponto de inserção pode facilitar a entrada do cateter, mas com uma agulha calibre 20 torna-se usualmente desnecessário. Insira o cateter sobre agulha em um ângulo de, aproximadamente, 30º com a superfície da pele e avance para dentro da artéria até que surja sangue no canhão da agulha.

- Enquanto a agulha permanece fixamente posicionada, avançar o cateter em direção à artéria.

- Remover a agulha e colocar o tubo conector no canhão do cateter.

- Fixar o cateter, firmemente, à pele com fios de sutura de seda 3.0 ou 4.0 ou nylon 4.0.

- Retirar o apoio de baixo do punho, se tiver sido utilizado, e fixar o punho em uma posição neutra sobre a tala. Isto é essencial, uma vez que uma ou duas flexões completas da articulação do punho podem destruir completamente a artéria, e a manutenção da posição de dorsiflexão do punho por longos períodos pode causar lesões neuromusculares na mão.

- O primeiro curativo deverá ser feito com gaze estéril e os demais com curativo transparente.
Complicações Específicas:

As complicações específicas da canulação da artéria radial incluem:


Trombose

A incidência de trombose é muito comum na artéria radial, porém, deve-se ter o cuidado de realizar o teste de Allen modificado antes da canulação radial como mencionado anteriormente. Alguns fatores aumentam o risco de trombose como o tamanho do cateter em relação ao diâmetro da luz arterial e a permanência da cânula. Um cateter calibre 20 produz a menor incidência de trombose na artéria radial, ao passo que a permanência da cânula na artéria radial por mais de 48 horas aumenta, consideravelmente, a incidência de trombose.

A trombose pode ocorrer mesmo após vários dias da retirada do cateter. Apesar da trombose da artéria radial ser muito comum, pacientes que a apresentaram, seguidos por vários meses, geralmente mostram evidências de recanalização.Se aparecem sinais de isquemia, a cânula deve ser retirada.Complicações isquêmicas ou necróticas são menos comuns, ocorrendo em menos de 1%.

Após a retirada do cateter, se o fluxo não se normalizar em até uma hora, a artéria deve ser explorada para provável trombectomia. O pulso radial ainda pode ser palpável, distalmente, a uma oclusão completa.


Embolia

Enquanto tromboses com circulação colateral inadequada para a mão manifestam-se através de resfriamento e palidez, embolias geralmente levam a pontos frios e de cor púrpura nos dedos. Esses sintomas permanecem por, aproximadamente, uma semana, porém podem levar a gangrena, necessitando de amputação dos dedos ou, raramente, da mão inteira.

Infusões vigorosas com grandes volumes de soluções, especialmente, na tentativa de correção de obstruções parciais de cateteres podem fazer com que a solução chegue à circulação central, causando embolias cerebrais por ar ou micro êmbolos. Basta 7 ml de solução infundida, vigorosamente, como bollus num cateter de artéria radial para que o fluido atinja a circulação central ao nível do arco aórtico. Muito cuidado para se evitar que micro bolhas de ar sejam introduzidas no sistema e não mais que 2 ml de solução sejam infundidos em velocidade lenta, a cada vez.
Necrose de Pele

Se algumas regiões ficarem, temporariamente, pálidas durante a infusão intermitente de fluídos, a extremidade do cateter deve ser reposicionada até que esses períodos de palidez desapareçam.

- A porção mais distal da artéria deve ser escolhida para a passagem da cânula radial.

- O menor calibre de cateter deve ser utilizado para minimizar a obstrução da luz da artéria.

- Canulações prolongadas devem ser evitadas para prevenir a formação e propagação de trombos no próprio cateter.
5.2 ARTÉRIA DORSAL DO PÉ
A artéria dorsal do pé corre pelo subcutâneo como uma continuação da artéria tibial anterior para o dorso do pé, paralela e lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux.Em aproximadamente 12% da população, a artéria dorsal do pé está ausente, frequentemente, dos dois dados.As artérias do pé não apresentam danos decorrentes da cateterização quando se demonstra um fluxo colateral para o restante do pé através da artéria tibial posterior.
Técnica de Inserção:

Após reunir todo o material necessário, utilizar um cateter de teflon sobre agulha calibre 20, com aproximadamente 3,8 cm de comprimento.

- Checar a presença de pulso na artéria dorsal do pé, assim como de circulação colateral.

- Colocar gorro e máscaras descartáveis.

- Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.

- Vestir capotes e luvas estéreis.

- Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica e cobrir a área com campos estéreis.

- Infiltrar a pele que recobre a artéria com lidocaína a 1% sem epinefrina, se o paciente estiver consciente.

- Inserir o cateter, como descrito para a canulação da artéria radial.

- Suturar o cateter à pele com fios de seda 3.0 ou 4.0 ou nylon 4.0.

- Fixar firmemente com fita colante o equipo ao pé para maior segurança.

O primeiro curativo deverá ser feito com gaze estéril e os demais com curativo transparente.


Complicações Específicas:

As complicações específicas da canulaçãoda artéria dorsal do pé incluem:


Trombose

Ocorrem em aproximadamente 7% das artérias canuladas.Palidez do hálux e do segundo dedo que dura mais de 15 segundos, durante a compressão da artéria tibial posterior.


5.3 ARTÉRIA FEMORAL
A artéria femoral é localizada ao traçar uma linha imaginária da espinha ilíaca ântero-superior até a sínfise púbica, a artéria femoral, geralmente, passa através do ponto médio desta linha ao nível do ligamento inguinal.O pulso femoral ainda pode ser palpável quando os pulsos radiais não são palpáveis em pacientes com intensa hipotensão. Também reflete melhor a pressão intra-aórtica do que as artérias periféricas. Recomenda-se cuidado na presença de doença arterial oclusiva.
Técnica de Inserção:

- Reunir todo o material necessário como para qualquer canulação arterial, adicionando um cateter de teflon com 16 cm de comprimento e calibre 19 ou 20, um fio-guia flexível, pequeno o suficiente para passar através do cateter e da agulha e uma agulha calibre 20 com 5 cm de comprimento. O cateter deve ser comprido o suficiente para estender-se através da pele bem para dentro da artéria, de modo que não se desaloje com o movimento do paciente. Geralmente estes materiais são encontrados em kitspreviamente fabricados.

- Identificar a artéria femoral e retirar o excesso de pelos com auxílio de tesoura e tricotomizador.

- Colocar gorro e máscaras descartáveis.

- Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.

- Vestir capotes e luvas estéreis.

-Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica.

- Cobrir a área ao redor do local de inserção com campos estéreis.Caso a técnica de Seldinger seja utilizada, o campo estéril deve ser suficientemente grande para permitir a manipulação do fio-guia e do cateter sem risco de contaminação.

- Infiltrar a pele que recobre a artéria com lidocaína a 1% sem epinefrina, se o paciente estiver consciente.

- Utilizar os três dedos auxilia na indicação da posição da artéria e também demonstra seu curso. Colocar o dedo indicador, médio e anular de uma mão sobre o curso da artéria femoral além do ligamento inguinal. Caso o dedo indicador seja afastado dos dedos médio e anular, que são mantidos juntos, o ponto de inserção encontra-se entre o dedo indicador e os demais dedos.

- Infiltrar a pele subjacente com lidocaína a 1% sem epinefrina, caso o paciente esteja acordado.

Caso a técnica de Seldinger seja utilizada, entrar na pele e artéria em um ângulo de 45º. Tão logo o sangue arterial seja livremente aspirado pela agulha, remova a seringa acoplada, insira o fio-guia através da agulha para dentro da artéria, e depois remova a agulha. Caso a artéria não seja penetrada na tentativa inicial, insira a agulha profundamente até não mais do que a profundidade das paredes anterior e posterior da artéria e, então, retire lentamente a agulha até que o sangue arterial seja obtido. Alguns operadores preferem realizar esta técnica sem a seringa acoplada a agulha, observando a livre pulsação do sangue arterial. O fio-guia deve passar sem nenhuma resistência, indicando que está na luz da artéria. A inserção contra uma resistência pode levar a inserção intramural ou dissecção.

Caso a artéria não seja penetrada, retire a agulha completamente. Novamente determinar a localização da artéria femoral e faça outra tentativa.Caso a artéria seja penetrada pela agulha, mas o fio-guia não possa ser passado, remover a agulha e manter pressão sobre a artéria pelo menos 5 a 10 minutos antes que a próxima tentativa seja feita.Caso o fio-guia passe facilmente por dentro da artéria, remover a agulha e inserir o cateter sobre o fio-guia. Depois, remover o guia do cateter e fixar o tubo conector na extremidade do cateter. Certificar-se que o fio-guia permaneça visível todo o tempo durante estes procedimentos.

- Suturar o cateter no local com seda 3.0 ou nylon 4.0.

O primeiro curativo deverá ser feito com gaze estéril e os demais com curativo transparente.
Complicações Específicas:

Os pulsos das artérias femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé devem ser checados, frequentemente. Caso exista evidência de diminuição ou ausência de pulsos periféricos, o cateter arterial deve ser removido.

Hematomas podem ser minimizados, mantendo-se pressão sobre a artéria femoral por aproximadamente 10 minutos após remoção do cateter. Entretanto, o pulso femoral não deve ser completamente obliterado pela compressão.Uma fístula pode ser produzida, especialmente, com grandes cateteres.
5.4 ARTÉRIA AXILAR
Devido à extensa circulação colateral que existe entre o tronco tireocervical da artéria subclávia e a artéria subescapular, que é ramo da artéria axilar distal, a ligação ou trombose da artéria axilar, geralmente, não leva a comprometimento do fluxo distal do membro superior. Todavia, a embolia de ar, que se forma em torno do cateter, pode produzir lesão isquêmica no cérebro ou na mão.Como a artéria axilar é de grande calibre (quase do tamanho da artéria femoral) e é próxima à aorta, sua pulsação e pressão são mantidas mesmo na presença de colapso vascular periférico com importante vasoconstrição periférica.
Técnica de Inserção:

- Reunir todo o material necessário como para qualquer canulação arterial, adicionando um cateter de teflon com 16 cm de comprimento e calibre 19 ou 20, um fio-guia flexível que se adapte à agulha e ao cateter e uma agulha de 5 cm de comprimento e calibre 20.

- Imobilizar o braço, que deve ser mantido hiperabduzido e rodado externamente mais de 90º do corpo do paciente.

- Posicionar-se ao lado do paciente, acima ou abaixo do braço abduzido.

- Localizar a artéria axilar e realizar tricotomia com auxílio de tricotomizador.

- Colocar gorro e máscaras descartáveis.

- Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.

- Vestir capotes e luvas estéreis.

- Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica.

- Cobrir o local de inserção com campos estéreis longos.

- Infiltrar a pele que recobre a artéria com lidocaína a 1% sem epinefrina, se o paciente estiver consciente.

- Inserir a agulha dentro da artéria tão superior quanto possível na axila.

- Caso a técnica de Seldinger seja utilizada, assim que um fluxo arterial livre seja obtido, passe o fio-guia através da agulha para dentro da artéria e remova a agulha.

- Caso o dispositivo cateter sobre agulha seja utilizado, remova a agulha e lentamente retire o cateter, assim que o sangue apareça (indicando que a ponta está na luz), e depois avance o cateter para dentro da artéria.

- Se após três tentativas a artéria não for penetrada, descontinuar o procedimento deste lado e escolher novo local para punção arterial.

- Caso tenha sucesso, suturar o cateter em posição com fio de seda 3.0 ou 4.0, ou nylon 4.0.

O primeiro curativo deverá ser feito com gaze estéril e os demais com curativo transparente.
Complicações Específicas:

A artéria axilar direita origina-se do tronco braquiocefálico direito, em comunicação direta com a artéria carótida comum, sendo possível que ar, coágulos ou partículas de substâncias possam embolizar para o cérebro durante a infusão. Pode ser mais seguro utilizar a artéria axilar esquerda ao invés da direita, porém em ambos os casos, a infusão deve ser feita lentamente, com um mínimo de volume e com grande cuidado para evitar a introdução de ar ou de um coágulo para dentro do sistema. Irrigação com um sistema de fluxo contínuo deve ser utilizada.

Pode ocorrer lesão direta dos ramos do plexo braquial, ou um hematoma da bainha axilar pode levar à compressão nervosa e lesão.
5.5 ARTÉRIA BRAQUIAL
Na fossa antecubital, logo acima da prega do cotovelo, é facilmente palpável, medialmente, ao tendão do bíceps e, lateralmente, ao nervo mediano. Entretanto, se a circulação colateral for inadequada, a obstrução da artéria braquial pode ser catastrófica, levando à perda do antebraço ou da mão. Portanto, este local não deve ser utilizado, a menos que outras opções apresentem maiores contraindicações.
Técnica de Inserção:

- Reunir todo o material e um cateter sobre agulha de teflon calibre 20, haste não afilada, 3,8 cm a 5,1 cm de comprimento ou um cateter calibre 20 mais comprido pode ser inserido pela técnica de Seldinger; adicionar uma tábua de braço para evitar que o braço flexione na altura do cotovelo.

- Localizar a artéria braquial medialmente ao tendão do bíceps acima da prega do cotovelo.

- Colocar gorro e máscaras descartáveis.

- Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.

- Vestir capotes e luvas estéreis.

- Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica.

- Cobrir o local de inserção com campos estéreis longos.

- Infiltrar a pele subjacente com lidocaína a 1% sem epinefrina, caso o paciente esteja acordado.

- Imobilizar a artéria com dois ou três dedos.

- Inserir o dispositivo de cateter sobre agulha em um ângulo de 30º com a superfície da pele e avance a agulha e o cateter para dentro da artéria até que o sangue apareça na agulha. Enquanto se segura a agulha em posição fixa, avançar o cateter que recobre a agulha para dentro da artéria.

- Remover a agulha e fixe o cateter no tubo conector.

- Fixar o cateter em posição com suturas de seda 3.0 ou 4.0 ou nylon 4.0.

O primeiro curativo deverá ser feito com gaze estéril e os demais com curativo transparente. Certificar que o braço esteja imobilizado para prevenir flexão ao nível do cotovelo.


Complicações:

Pacientes em vigência de anticoagulação, podendo levar à neuropatia do nervo mediano e contratura de Volkman. Dor, edema ou mínima evidência de neuropatia em áreas de distribuição do nervo mediano (como parestesias ou fraqueza) são indicações de imediata suspensão do tratamento anticoagulante e fasciotomia. Artéria braquial não deve ser canulada em pacientes com diáteses hemorrágicas.


6 CONCLUSÃO
A UTI é um local destinado ao tratamento e recuperação de pacientes críticos que apresentam estados de agravo à saúde, potencialmente fatais e reversíveis. É um ambiente restrito que dispõe de diversas técnicas de monitorização não invasiva e invasiva que permitem a avaliação contínua dos diversos sistemas orgânicos fornecendo subsídios clínicos para o diagnóstico precoce e tomada de decisões. Conta ainda com uma equipe multi e transdisciplinar em tempo integral, que prestam assistência ao paciente, em todas as suas necessidades biopsicosocioespirituais, com participação da família de forma humanizada.

Neste contexto, o enfermeiro como líder da equipe de enfermagem, presta seus cuidados ao paciente gravemente enfermo livre de danos decorrentes de negligência, imperícia e imprudência, buscando ativamente agregar conhecimentos técnicos e científicos para desenvolver suas atividades de forma sistemática ehumanizada, elevando a qualidade da assistência através de uma visão holística, baseado nos princípios éticos e legais da profissão.

De acordo com a Resolução 390/2011 do COFEN, no âmbito da enfermagem, é função privativa do enfermeiro a punção arterial percutânea tanto para monitorização da pressão arterial invasiva quanto para coleta de gasometria, sendo este profissional, devidamente capacitado para realização do procedimento técnico.

Para tanto, torna-se necessário o pleno conhecimento anatômico e fisiológico do sistema cardiovascular, sobretudo arterial para a monitorização da PAI, bem como dos equipamentos e materiais disponíveis para sua execução, dastécnicas e locais de inserção e das potenciais complicações advindas da inserção, manutenção e retirada do cateter arterial.

É de suma importância que a indicação da monitorização invasiva da pressão arterial seja criteriosa em função das importantes complicações inerentes ao procedimento como mencionado anteriormente, desta forma, foi elaborado um protocolo que permite ao enfermeiro estabelecer os critérios de elegibilidade de indicação, os locais de menor risco para inserção do cateter pelo enfermeiro,as técnicas de inserção em função do sítio e as principais complicações observadas pela literatura.

Concomitante ao protocolo, foi elaborado um check-list de inserção, manutenção diária e retirada do cateter arterial visando sistematizar a assistência e o cuidado de enfermagem desde sua indicaçãoà sua remoção, funcionando também como indicador de qualidade do processo.



APÊNDICE A
Protocolo Proposto de Inserção do Cateter Arterial pelo Enfermeiro
Deverá ser realizado por ENFERMEIRO devidamente capacitado, habilitado e obrigatoriamente, auxiliado pela equipe técnica de enfermagem baseado na Resolução COFEN 390/2011.
1.0 INDICAÇÕES
- Instabilidade pressórica (hipotensão refratária a volume ou crise hipertensiva grave)

- Pacientes graves em uso contínuo de drogas vasoativas (vasoconstritoras e vasodilatadoras)

- Coletas frequentes de sangue arterial para análise gasométrica e distúrbios ácido-básico

- Coletas de sangue para verificação de glicemia capilar horária em pacientes hiperglicêmicos descompensados em uso de insulina venosa contínua

- Choque de qualquer etiologia

- Trauma neurológico grave (ECG ≤ 8 após ressuscitação)

- Uso de cateter de pressão intracraniana (PIC)

- Politraumatismos

- Procedimentos cirúrgicos de grande porte

- Uso de Balão Intra-aórtico (BIA)

- Grande queimado
2.0 LOCAIS DE INSERÇÃO
Preferencialmente nesta ordem: artérias radiais, pediosas e femurais. As artérias axilares e braquiais possuem maior risco para complicações devendo sempre ser evitadas pelo enfermeiro.
3.0 CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

-Doenças hemorrágicas

- Uso de anticoagulantes e trombolíticos

- Doença arterial obstrutiva periférica

- Queimaduras e infecções nos locais de punção
OBS.: Não há contraindicação absoluta
4.0 PROCEDIMENTO TÉCNICO
4.1 Canulação da Artéria Radial
A artéria de primeira escolha é a radial. Localizada ao nível do punho, a artéria radial é palpável num sulco longitudinal formado pelo tendão do flexor radial do carpo medialmente, e pela porção distal do rádio, lateralmente. Associada à trombose local, a viabilidade da mão fica na dependência do fluxo colateral, via arco superficial originado da artéria ulnar, sendo necessária, a realização prévia do teste de Allen.

- Após reunir todo material necessário, o enfermeiro deverá explicar ao paciente todo o procedimento caso o mesmo encontre-se orientado.

- Realizar o Teste de Allen para canulação da artéria radial, conforme indicado abaixo:


O Teste de Allen deverá ser realizado previamente em ambos os membros para escolha da melhor perfusão. Considerar perfusãoadequada quando o retorno da circulação ulnar e radial ocorrerem entre 5 a 7 segundos. Valores superiores contraindicarão o procedimento.




- Dispor todo material que será utilizado

- Posicionar adequadamente o paciente e o local de punção conforme indicado abaixo:


A mão do paciente deve ser fixada em dorsiflexão ao nível do punho em aproximadamente 60º, com a mão e a região distal do antebraço apoiadas sobre a tala. O rolo de gaze atrás do punho manterá a dorsiflexão.


- Colocar óculos, máscara e gorro cirúrgico (utilizar barreira máxima)

- Preparar o sistema de pressão com técnica asséptica: conexão do equipo transdutor ao frasco de SF 0,9% com heparina, conexão da saída do dômus ao cabo de pressão ligada ao monitor, pressurização da bolsa com 300mmHg e retirada do ar do sistema.

- Realizar degermação cirúrgica das mãos com clorexidinadegermante 2%

- Vestir capote e calçar luva estéril

- Realizar a antissepsia do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante a 2% ou 4%, iniciando pelo ponto de punção, com movimentos circulares, de dentro para fora. Repetir o procedimento três vezes, trocando as gazes entre as aplicações na pele e retirando o excesso com água destilada. Aplicar clorexidine alcoólica a 0,5%, repetindo a mesma técnica descrita anteriormente com a solução degermante a 2%; esperando secar por aproximadamente 2 minutos.

- Realizar “botão” anestésico com xylocaína solução a 2% sem vasoconstritor

- Dispor os campos cirúrgicos de forma adequada

- Realizar canulação da artéria escolhida sob técnica de Seldinger (cateter plástico sobre agulha) inserindo a agulha em ângulo de 30 graus com a superfície da pele

- Conectar o equipo transdutor de pressão ao cateter arterial observando a qualidade da curva de pressão apresentada

- Zerar o sistema de monitoração na linha axilar média no 4º espaço intercostal

- Fixar cateter arterial com fio cirúrgico mononylon 2.0 ou 3.0

- Limpar o sítio de punção com solução de clorexidine alcoólica a 0,5%

- Realizar curativo oclusivo com gaze estéril e micropore/ transpore

- Ajustar os parâmetros e ativar os alarmes

- Descartar todo material utilizado

- Realizar a lavagem básica das mãos

- Registrar o procedimento no prontuário do paciente e documento próprio.



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