Mestrado sobrati kátia Freitas Jaber aspectos sociais que interferem no atendimento


ASPECTOS ECONÔMICOS E FINANCEIROS QUE DIFICULTAM O ACESSO DA POPULAÇÃO À SAÚDE



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ASPECTOS ECONÔMICOS E FINANCEIROS QUE DIFICULTAM O ACESSO DA POPULAÇÃO À SAÚDE



3.1 A Regulamentação da Assistência Médico-Hospitalar
No Brasil, segundo Mendes (2001), o sistema de saúde sempre foi limitado no que se refere ao acesso universal e igualitário. Foi a partir de 1985 que, seguindo a maior parte do mundo capitalista, verificou-se o embate entre as concepções de Estado de Bem-Estar Social e de Estado liberal.

Então, as políticas de Bem-Estar Social promoveram relevantes avanços na elaboração de uma proposta de Reforma Sanitária, com fundamento no princípio da saúde enquanto direito de todos e dever do Estado. Durante a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, princípios e diretrizes da Reforma Sanitária foram sistematizados; a promulgação da Constituição de 1988 fez vigorar o SUS, que tinha como diretriz de organização o acesso universal, a eqüidade, o controle social, a gestão única, em cada nível de governo, e a responsabilidade do Estado pela saúde do cidadão (MENDES, 2001).

No final dos anos 80, as iniciativas de reforma liberal do Estado brasileiro tornaram-se mais evidentes. Os procedimentos se transformaram em meta dos governos subseqüentes, mormente na gestão de Fernando Henrique Cardoso, a partir de 1994, inviabilizando o SUS pelas restrições ao seu financiamento (MENDES, 2001).

Desse modo, afirma Mendes (2001): “[...]a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) vem sendo dificultada pelas restrições de financiamento do Sistema e pelo privilégio concedido aos modelos de saúde desenvolvidos pela iniciativa privada”.

Desde o final dos anos 80, o tema Regulamentação da Assistência Médico-hospitalar suplementar vem integrando a agenda governamental, apesar da postergação, durante anos, da votação de diversos projetos referentes à atuação das empresas que operaram neste setor (ALMEIDA, 1998).

Além do abusivo de preços, a negação de atendimento, a exclusão de coberturas, atitudes antiéticas que ameaçam a situação de saúde e a vida de usuários, levaram a um crescente número de reclamação junto a entidades representantes do consumidor e do poder judiciário, provocando intensa repercussão nos meios de comunicação.

No que diz respeito às clientelas que utilizam o serviço do setor público e do setor supletivo de saúde, não se pode considerar que existe uma divisão rígida entre elas. O que se observa é uma sobreposição da clientela, pois certamente uma parcela de beneficiários das empresas de planos e seguro de saúde também são usuários do SUS.

A diferença dos valores per capita disponíveis para o SUS e para as operadoras de planos e seguros de saúde está relacionada as diferenças de conforto no acesso aos serviços de saúde que, por sua vez, supõe-se ser um dos fatores que estimula a procura pelos planos de saúde.

Garantir à população o acesso a um serviço de qualidade que está instalado de forma heterogênea na região em estudo, onde há concentração de recursos instalados no local da pesquisa, inclusive de alta complexidade, opondo-se a regiões carentes de recursos, faz com que os usuários dos planos de saúde procurem a utilização dos serviços públicos, principalmente nas situações de atendimento de emergência.

A emergência, por sua vez, cujo objetivo é atender a situação que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, tornou-se resolução para a clientela com condições socioeconômicas melhores do que o próprio usuário do SUS, devido à burocracia do plano por eles eleito.

Em situações extremamente graves, o SUS tem assumido quase que totalmente o ônus pela atenção de emergência enquanto que os problemas mais leves e corriqueiros são os que com mais freqüência chegam ao setor de saúde suplementar. Segundo Bahia (1999), o serviço público assume os riscos “catastróficos”, enquanto que o setor dos planos e seguros prefere ficar com a fatia dos chamados riscos “menores”.

Em pesquisa realizada pela ANS em março de 2002 sobre a satisfação do usuário, foram trazidos elementos novos para discussão sobre o tema. Segundo dados, 84% dos entrevistados declararam-se satisfeitos com o atendimento; porém, 30% destes mesmos usuários declararam que utilizavam o SUS em casos de emergência; seja pela proximidade do serviço em relação à residência, ou quando não há tempo de acionar o plano em acidentes, ou, ainda, para os primeiros socorros, sem correr o risco de sofismar, parece que estes detalhes apontam para uma certa fragilidade do nível de emergência e emergência do setor, na visão do usuário (FENASEG, 2003).

De acordo com a pesquisa, uma boa parcela da população fica sem assistência, uma vez que disputam com aqueles que já possuem outra alternativa.
3.2 Saúde Pública versus Saúde Suplementar
No Brasil , o acesso à Saúde envolve inúmeros fatores, podendo ser analisado sob abordagens diversas. Na prática do dia-a-dia, o sistema institucional de saúde apresenta dificuldades que impedem a satisfação das necessidades de assistência à saúde da totalidade da população. Então, um dos fatores que contribuem para essa situação é a inacessibilidade de numerosos grupos da população aos serviços de saúde (UNGLERT et al. 1987).

Nos anos 80, a política de saúde no Brasil seguiu uma trajetória paradoxal, tendo de um lado, a concepção universalizante, e de outro, obedecia às tendências estruturais organizadas pelo projeto neoliberal, que se concretizava nas práticas caracterizadas pela exclusão social e redução de verbas públicas. Por conta dos baixos investimentos em saúde e conseqüente queda da qualidade dos serviços, houve uma progressiva migração dos setores médios para os planos e seguros privados (MALTA et al, 2004).

Tem sido significativa a expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas. Segundo os dados da PNAD/98, estimando-se em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País (IBGE, 2000). Esses dados revelam as profundas alterações que a prestação dos serviços de saúde vem sofrendo, trazendo para a agenda governamental a necessidade de se estabelecer um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades.

A regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a lei nº 9.656/98, aprofundando-se com a lei nº 9.661/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, embora ainda exista um grande percurso na sua consolidação. Desse modo, convive-se com uma elevada heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e descontinuidade da atenção, que acabam por comprometer a efetividade e a eficiência do sistema como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de saúde (MALTA et al, 2004).

Com isso, a assistência médica supletiva adquire inúmeros formatos na prestação da assistência. Esses numerosos aspectos precisam ser melhor conhecidos, abrindo-se o debate sobre os diferentes modelos assistenciais praticados na saúde suplementar, para que haja maior conhecimento do setor e orientação da ação regulatória do Estado.

A saúde suplementar abrange os segmentos das autogestões, medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. É chamada de "autogestão" os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e seguros. Cerca de 300 empresas integram as autogestões, com aproximadamente 4,7 milhões de beneficiários. O grupo inclui as grandes indústrias de transformação, entidades sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados (CIEFAS, 2000; Bahia 2001). Já o subsegmento comercial “compreende as cooperativas de trabalho médico ­ Unimed's e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo as filantrópicas) e as seguradoras” (MALTA et al, 2004).

Vinculadas ou não a bancos, as seguradoras representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica suplementar, cobrindo 16% do contingente de pessoas, por planos privados de saúde. As cooperativas de trabalho médico, as Unimed's, contam com 25% dos clientes de planos de saúde. Organiza-se a partir da iniciativa de médicos, sob a argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da mercantilização da medicina. Medicinas de grupo, formadas inicialmente por grupos médicos aliados ao empresariado paulista, são responsáveis por quase 40% dos beneficiários da assistência médica supletiva.

O segmento se organizou em torno de proprietários/acionistas de hospitais, que criaram redes de serviços e credenciaram hospitais e laboratórios, porque existia um comprador de serviços que lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor aconteceu a partir de meados da década de 1960, com o convênio-empresa entre a empresa empregadora e a empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social, que repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no empresariamento da medicina (MALTA et al, 2004). 

O tema da regulação na assistência suplementar é incipiente no país. A lei nº 9.656/98 introduziu novas pautas no mercado, tais como: a ampliação de cobertura assistencial, o ressarcimento ao SUS, o registro das operadoras, o acompanhamento de preços pelo governo, a obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas técnicas, a permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro, e outras.

Bahia (2001) enfatiza que existem divergências quando a discussão gira em torno do objeto e da intensidade dessa regulação. A regulamentação, para alguns, tem por meta corrigir/atenuar as falhas do mercado quanto à assimetria de informações entre clientes, operadoras e provedores de serviços. Sendo assim, a regulação deveria então atuar de forma a minimizar a seleção de riscos, por parte das empresas de planos, que preferem propiciar cobertura aos riscos lucrativos e por parte de clientes, que tendem a adquirir seguros/planos, em razão de já apresentarem alguma manifestação do problema de saúde preexistente.

Dentre os diversos atores, as críticas produzidas variam de acordo com a sua origem, inserção social e defesa dos interesses que representam. Os órgãos de defesa dos consumidores, como o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), por sua vez, pontuam, por exemplo, a "armadilha aos idosos", “apontada como a permissão da adoção de preços diferenciados entre os mais jovens e mais velhos, e a permissão de não coberturas” (MALTA et al, 2004).

Por outro lado, os órgãos de defesa do consumidor, com as entidades médicas, questionam a não cobertura de todas as patologias, a autonomia na solicitação dos procedimentos, a remuneração dos profissionais, e outros. Cooperativas médicas questionam os prazos de adaptação às leis, a obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as dificuldades impostas aos pequenos planos e empresas regionais, no diz respeito às exigências de coberturas. Medicinas de grupo questionam os prazos de adaptação às leis, a ilegalidade acerca da retroatividade, as muitas exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos. Seguradoras criticam que o modelo criado tornou-se expandido por demais, com regras de difícil execução (FIGUEIREDO, 2002).

E, assim, os debates sobre a regulamentação pública atingem o aparelho de Estado. O Ministério da Fazenda defendia uma regulação governamental de menor intensidade através da Susep, onde o centro era a regulação econômica e financeira; já o Ministério da Saúde defendia uma ação efetiva do Estado, colocando a regulação também no aspecto assistencial. Feito pela Susep e pelo MS, o modelo da regulação bipartite se arrastou até a criação da ANS, pela lei 9.961/00, que veio definir um órgão regulador único. Saiu vitoriosa a tese do Ministério da Saúde: sua criação significou um importante passo na regulação do mercado, ampliando o papel de regulação e controle da assistência (MALTA et al, 2004).

Em 2000, foi dado um passo importante na regulação, quando da implantação do ressarcimento ao SUS, concebido para desestimular o atendimento de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada ao SUS. O ressarcimento gera polêmica entre as operadoras; há, ainda, inúmeras dificuldades no processo de retorno do recurso desembolsado aos cofres públicos (BRASIL, 2003).

O processo de regulação pede o enfrentamento de temas mais complexos e estruturantes, tais como o desafio de entender a natureza dessa regulação, seus avanços e limites, a dimensão da organização do subsetor, o financiamento da oferta de serviços, as modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações.

O objeto do estudo da saúde em termos macroeconômicos relaciona-se à indústria de cuidados médicos; e, mais precisamente, refere-se ao complexo de serviços centrados no médico, grupos privados de atenção à saúde, hospitais e saúde pública (FARIAS e MELAMED, 2003).

Embora a definição deixe claro o espaço de mercado reservado ao setor saúde strito sensu, reabre o debate sobre sua especificidade, ou seja, uma das principais características do mercado de serviços de saúde é de que parte dos bens aí produzidos são considerados bens públicos e/ ou meritórios.

Bens públicos são aqueles que, em geral, o Estado deve prover em função de suas externalidades. Empresas ou pessoas impõem custos ou benefícios a outros, sem que estes recebam qualquer indenização ou efetuem o devido pagamento, não havendo interesse privado em fornecê-los. A definição de bens meritórios associa-se a valores históricos, culturais e políticos que são partilhados por determinado grupo social ou mesmo por uma nação. Na noção de bens meritórios estão estabelecidos, coletivamente, os fluxos de redistribuição de recursos entre diferentes estratos da sociedade. A história de estruturação dos estados de bem-estar social foi alicerçada com base na necessidade de provisão, por parte dos governos, de serviços de educação, saúde, assistência social e outros, “a maior parte deles, podendo enquadrar-se na categoria de bens meritórios” (FARIAS e MELAMED, 2003).

A alocação de recursos no setor saúde, além das dificuldades de operacionalizar o equilíbrio entre oferta e procura visando à inclusão universal da população, envolve escolhas e dificuldades específicas e complexas. A alocação não pode ter por base somente o custo-efetividade, que focaliza a eficiência, mas ignora a eqüidade. “A incerteza associada ao risco financeiro potencial, gerado pela ocorrência de doenças graves, legitima a demanda por subsídios ou seguro público” (FARIAS e MELAMED, 2003).

Os seguros contra problemas de saúde têm características próprias ligadas a várias formas de falhas de mercado – market failures –. Dentre elas, o risco moral (moral hazard), ou seja, situações nas quais o seguro social ou privado irá atuar como um fundo de financiamento coletivo ao consumo de serviços de saúde. Isso irá estimular o consumo dos que pagam menos e que teriam menos acesso aos serviços, se tivessem de pagá-los a partir de sua própria renda. Conseqüentemente, os indivíduos que participam com igual contribuição no financiamento usufruem de forma diferenciada dos serviços ofertados (FARIAS e MELAMED, 2003).

Ocorrer a seleção adversa (adverse selection) e a seleção de risco (risk-selection) quando várias seguradoras que atuam segundo as regras de mercado maximizando lucro, competem para vender planos, comprometendo seriamente a eficiente operação dos mercados de seguro. A seleção adversa se refere à seleção de potenciais compradores que não interessaria às empresas terem como clientes; encontra-se associado ao perigo de incorporar indivíduos cujos tratamentos custarão mais do que em média a seguradora está disposta a financiar. Assim, com o objetivo de protegerem-se da combinação de planos baratos e riscos potenciais altos, as seguradoras procuram investir na seleção de risco: gastam mais em administração, criando barreiras à inscrição de indivíduos com potenciais problemas de saúde ou idosos (FARIAS e MELAMED, 2003).

A seleção adversa e o risco moral ocorrem em um contexto em que consumidores e seguradoras tenham apenas informação incompleta, o que acarreta falha de mercado, porque é condição necessária para competição perfeita que compradores e vendedores possuam informação completa. A dificuldade adicional corresponde à informação assimétrica (asymmetry information), disponível somente a um dos lados do mercado. Consumidores que conheçam seus riscos de saúde têm um incentivo para omiti-los das seguradoras, a fim de evitar mensalidades muito altas. Em contrapartida, as seguradoras geralmente conhecem mais sobre riscos médios e custos da assistência do que os consumidores; a ignorância dos consumidores nesses assuntos também pode conduzir à ineficiência.

Como conseqüência dessas falhas de mercado, na ausência de regulação e existindo companhias seguradoras que atuam na forma de terceiro pagador, indivíduos com condições crônicas ou altos riscos de saúde serão sub-segurados. Os custos administrativos serão mais elevados do que os necessários por conta dos esforços das seguradoras de filtrar riscos e processar reclamações pelas quais nem o provedor nem o consumidor estão dispostos a se responsabilizar. Assim, o "mercado não funciona" na atenção à saúde. “Contudo, essas falhas se detectam predominantemente no mercado de seguros de saúde, e não necessariamente no mercado de saúde como um todo” (FARIAS e MELAMED, 2003).

O debate sobre o papel dos setores público e privado na saúde se organiza teoricamente em torno de como e em que profundidade ocorrem as falhas de mercado. Estas, como uma noção econômica, se referem a possíveis desencontros ou desequilíbrios entre o que o mercado oferta e o que consumidores racionais bem informados possam demandar.

A concepção teórica, no entanto, sujeita-se a exceções quando se trata de situações de pobreza, definida, neste caso, pela existência de pessoas que não apresentam condições para pagar pelos mais simples serviços de saúde ou uma adequada parcela de seguro. Tais situações exigiriam necessariamente as mais amplas as funções do Estado. A falta de condições para acessar serviços médicos não se diferencia de outros tipos de carência quanto às necessidades mais básicas. Estas podem ser tecnicamente compensadas por meio de transferências e subsídios em espécie ou suplementação de renda. O risco de um grupo populacional precisar de tratamentos de alto custo pode tornar mais eficiente o subsídio ao seguro do que a transferência de renda, no caso da ausência de serviços públicos com cobertura universal.

Sendo assim, a implantação do SUS vem acompanhada de um expressivo crescimento nos planos de saúde, com coberturas estimadas a partir de pesquisas do IBGE de 7,2% da população na faixa de renda per capita de até um salário mínimo, 31,2% na faixa de 1 a 3 salários mínimos, 63,1% na população de 3 a 9 salários mínimos e 83,2% na população com renda superior a 9 salários mínimos per capita (KILSTAJN et al., 2002).

Números do Banco Mundial revelam um avanço do gasto privado e redução do gasto público em saúde e outros dados corroboram a hipótese de crescimento do segmento privado como provedor de assistência médica. Destacam-se os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, devendo ser analisados com restrições, mostram o crescimento sistemático do número de beneficiários informados, hoje superior a 37 milhões (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

Informações sobre deduções de pessoas físicas no imposto de renda com saúde corroboram a hipótese de crescimento da saúde privada. As deduções do rendimento tributável de pessoas físicas nos anos de 1998, na consolidação dos benefícios tributários da Receita Federal, somaram 929,555 milhões de reais (0,099% do PIB), tendo saltado para 1,168 bilhão em 2000 (0,11% do PIB) e para 2,338 bilhões em 2002 (0,18% do PIB). A partir dos dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares, conclui-se que houve um incremento nos gastos das famílias em planos de saúde, que passam de 11,2% do total de gastos com saúde, em 1988, para 29,02%, em 1996, sendo esse aumento mais marcante em capitais do Norte e do Nordeste do que em outras regiões do país (MÉDICI, 2003).

A recessão econômica e o SUS não causaram retração do mercado dos planos de saúde. Se o SUS estivesse oferecendo produtos percebidos como comparáveis aos oferecidos pelos planos, poderia ser esperado que eles experimentassem uma redução no seu número de beneficiários. Assim, o “crescimento dos planos e da iniciativa privada microempresarial ameaça a tese de universalidade do SUS e cria a possibilidade de crescente focalização da oferta no sistema público” (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

Em geral, o usuário da medicina dos planos de saúde é destituído do poder de pressão próprio da organização corporativa de sistemas de saúde. Mas, a importância política crescente desse segmento pode ser notada pelas pressões para aprovação da lei nº 9.565/98 e da criação da ANS. A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem reforçar a credibilidade do setor privado, diferenciando-a ainda mais do público (PEREIRA, 2001).

Para considerar os números de filiados a planos de saúde da ANS, não se leva em conta o crescimento de clínicas e laboratórios populares, bem como os planos não registrados na ANS, cuja existência é apontada nos estudos sobre hospitais filantrópicos. Existem indicações de que esse segmento e o desembolso direto por populações mais pobres possa estar crescendo e são fenômenos que merecem ser estudados de forma mais sistemática (BAHIA, 2001).

Parece desacreditado nos grandes centros urbanos o caráter universalista do SUS. A percepção de contraste entre a qualidade do sistema público e privado, reforçada pela mídia, é intensa, favorecendo o avanço dos planos. É evidente uma segmentação público-privada que relega o SUS a produto de consumo de circuitos inferiores.

O padrão SUS hoje, quanto às especializações tecnológicas, parece estar caminhando no sentido do plano de cuidados básicos preconizados pelo Banco Mundial, “aliado a um ‘estoque’ de maior complexidade, de maior ou menor porte, dependente do interesse e das pressões do mercado no sentido da compra desses produtos pelo setor público e da disponibilidade financeira ou política do setor público para adquiri-los” (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

Então, cuidados de maior custo e complexidade na saúde pública, nestes incluídos o setor emergencial, podem passar a ser cada vez mais dependentes de mecanismos de acesso clientelistas ou judicializados. Pela justiça comum ou atuação do Ministério Público, a via judicial garantiria acessos individuais ou de segmentos específicos a serviços específicos. Tal fato pode, eventualmente, reforçar distribuições “iníquas” de benefícios. Resta saber se a estratégia de abrir mão da provisão direta de serviços de maior complexidade é a mais conveniente para garantir os princípios de universalidade do SUS (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

A convergência entre os formatos de políticas para a área de saúde e o desenho das políticas de organismos internacionais, como o Banco Mundial é impressionante. Contudo, as políticas de saúde formuladas nos últimos anos contemplam simultaneamente discursos históricos do Movimento Sanitário, indo ao encontro de interesses do empresariado nacional da saúde. Propiciam, assim, a expansão do mercado privado, e de elites políticas subnacionais, que vêem no SUS formas de garantir financiamento setorial na saúde, ainda que parcial, para seus colégios eleitorais (MISOCZKY, 2003).

Nesse contexto, os hospitais públicos, fortemente castigados pela crise, poderiam desempenhar um papel estratégico, seja na busca de meios que assegurassem uma atuação mais coordenada com o sistema de saúde, que reduzisse superposições de atividades e ineficiência, seja por uma maior presença no cenário de discussão das políticas de saúde. Resta saber que arranjos institucionais tornam pouco expressiva a presença organizada de profissionais de saúde do setor público; principalmente, de gestores de unidades públicas de saúde, na arena política que define segmentações e modelos de atenção para as políticas nacionais de saúde, que necessariamente irão impactar na configuração global do sistema de saúde. Ainda, deve-se questionar o fato de que, o setor de hospitais privados tem tantas associações, mas somente os hospitais públicos universitários tiveram a mesma iniciativa (LABRA, 1993).

Atualmente, existe uma baixa capacidade de articulação entre as unidades de saúde e acesso restrito a instâncias dirigentes de sistemas locais e nacionais por parte de dirigentes dessas unidades de saúde. E, essas condições tendem a ser determinadas por arranjos institucionais e organizacionais que se expressam em uma combinação duplamente “empobrecedora” para a saúde pública: no plano político, a ausência desses atores na arena política e, no plano administrativo, falta de articulação administrativa entre as unidades de saúde (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

É destacada por Costa (2001) a fragilidade institucional do setor de atendimento público nos anos 90, apesar da grande inventividade da inovação política. Normas Operacionais Básicas acabam consagrando uma estrutura institucional que dá ao gestor federal, às comissões intergestores e às associações de secretários municipais e estaduais de saúde um peso elevado. Estes entes têm assento privilegiado em estruturas de conselhos e conferências de saúde. A tendência é a configuração de redes de elaboração de políticas cada vez mais especializadas, com tendências oligárquicas, nas quais as representantes legais e politicamente qualificados da burocracia estatal, com primazia das esferas técnico-políticas em detrimento do controle social predominam (LABRA, 1999).

Os espaços políticos de representação definidos para usuários e profissionais e dirigentes de unidades de saúde, que detêm uma parcela importante de informação e da inteligência sobre a dinâmica de funcionamento dos serviços de saúde, estão restritos à participação nos Conselhos de Saúde. Há somente a participação dos Conselhos na medida em que se cria a possibilidade de tomar parte no processo de decisão política (CORTES, 2001). O papel político dos Conselhos não é identificado no discurso de conselheiros representantes de usuários, que é pautado pela descrença de que de fato possam contribuir para a saúde da população (GERSCHMAN, 2003).

Organizações excessivamente inclusivas poderem agir como freio à maior mobilização, em função da fragmentação e conseqüente debilidade do processo decisório interno. A capacidade de expressão consistente de interesses organizados pelos Conselhos fica diluída, por pretender agregar vários interesses já formatados em consensos. “Propostas e interesses se descaracterizam em disputas anteriores a sua exposição a atores políticos de maior peso, como os da medicina privada ou organismos internacionais, fragilizando sua expressão na arena política” (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

Para se tornarem mais atuantes, os Conselhos pressupõem longos tempos de maturação política, ou, a existência de arranjos associativos bem estruturados anteriores, que possam fortalecer a representatividade. Logo, é possível que sejam arranjos institucionais sofisticados ou difusos demais para se contraporem de imediato a sistemas de representações de interesses já muito mais maduros e convergentes e com interfaces privilegiadas no âmbito decisório (LABRA, 2003).

Para que seja preservada a qualidade da oferta do SUS, pode ser que seja necessário tentar acelerar o processo de amadurecimento dos conselhos, reforçando a consciência de seu papel político; também pode ser preciso fomentar a organização de representações com maior convergência imediata de interesses e de discurso, tais como profissionais de saúde ativamente envolvidos na prestação de serviços em hospitais públicos (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).

Enfim, os serviços públicos da saúde poderão se tornar em um local privilegiado para explorar a natureza, os interesses, os objetivos e as expectativas dos profissionais e para a reconstituição de redes interorganizacionais de representação de interesses que possam favorecer o fortalecimento dos princípios básicos de eqüidade e integralidade da saúde.


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