Metformina e glimepirida na prática clínica uma abordagem prática para treinamento dos representantes da indústria farmacêutica



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I
METFORMINA E GLIMEPIRIDA NA PRÁTICA CLÍNICA

Uma abordagem prática para treinamento dos representantes da indústria farmacêutica.
Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan – membro da Sociedade Brasileira de Diabetes © 2003


RESUMO : A metformina e a glimepirida são drogas seguras e possuem ações farmacológicas complementares. Enquanto a primeira preponderantemente diminui a resistência insulínica, a segunda visa principalmente aumentar a produção da insulina pelas células betas pancreáticas. A associação destas duas drogas no tratamento do diabetes tipo2 acarreta melhoria do perfil metabólico glicêmico e lipêmico, reduzindo a morbidade e a mortalidade pelo diabetes.
NTRODUÇÃO:
Diabetes mellitus é uma síndrome, e não apenas uma doença, pois representa uma somatória de várias patologias tendo em comum a hiperglicemia. A sua primeira descrição foi encontrada no Papiro de Ebers, do antigo Egito, que a caracterizava como “doença do excesso de urina doce associada a emagrecimento e morte”. Atualmente é conceituada como uma síndrome metabólica crônica, caracterizada pela hiperglicemia.

FISIOPATOLOGIA


A causa essencial da hiperglicemia é decorrente de uma insuficiência quantitativa ou qualitativa da insulina e/ou de seus receptores celulares periféricos.
Nos casos do diabetes hereditário, mecanismos auto-imunes ainda não muito bem esclarecidos, determinam a formação de anticorpos específicos contra as células betas pancreáticas (ou de langerhans) produtoras de insulina ou de seus receptores celulares, causando o defeito essencial em que a glicose se torna parcialmente ou totalmente impedida de penetrar no espaço intracelular, acumulando-se, portanto, no espaço extracelular, gerando o estado hiperglicêmico. Uma das possibilidades futuras de cura do diabetes seria através desta correção imunológica.
Tentativas notáveis como o transplante da pâncreas e os implantes das células beta no fígado tem conseguido sucessos ainda tímidos. Atualmente tenta-se estimular o crescimento destas células betas produtoras de insulina com novas drogas experimentais, ainda com sucesso não mensurado.
O instrumental terapêutico atualmente disponível, e com sucesso comprovado, basea-se na correção dos fatores ambientais associado e da terapia medicamentosa e/ou hormonal controladora da glicemia.
Dentre os fatores ambientais envolvidos na prevenção e tratamento do diabetes destaca-se o estresse e a obesidade. O sedentarismo tem se demonstrado como o inimigo nº1 dos diabéticos na medida em que está envolvido diretamente como uma das causas mais importantes da obesidade. Inúmeras pesquisas demonstraram de que o emagrecimento do diabético obeso reverte proporcionalmente seu estado hiperglicêmico, assim como a atividade física regular pode prevenir ou postergar seu aparecimento. As respostas humorais decerrente dos exercícios físicos diminuem a resistência insulinica.
Noventa e cinco por cento dos diabéticos são do tipo 2, e oitenta por cento destes são obesos. A hiperglicemia do diabetes tipo 2 no obeso é causada preponderantemente pelo defeito integrado no receptor insulínico do tecido periférico. Dá-se o nome de “resistência periférica da insulina”.
A hiperglicemia inicial causada pela resistência insulínica pode perdurar por vários anos, e exige crescentemente uma maior secreção de insulina por parte das células beta, causando uma hiperinsulinemia crônica reativa para compensar o metabolismo glicídico, que num estágio final culmina em exaustão e falência celular.
Daí entende-se o estado hiperinsulinêmico da primeira fase do diabetes tipo 2 e o porquê do agravamento da hiperglicemia em fase posterior, exigindo tratamento compensatório com múltiplas drogas. Na última fase se faz necessário, frequentemente, a prescrição da insulina para compensar o metabolismo hiperglicemico.

FARMACOLOGIA CLÍNICA METFORMINA E DA GLIMEPIRIDA


Através do conhecimento básico da fisiopatologia do diabetes pode-se compreender os benefícios metabólicos oferecidos tanto pela metformina quanto pela glimepirida no controle metabólico.
A metformina é um medicamento do grupo das biguanidas que atua principalmente na sensibilização dos receptores insulínicos periféricos objetivando a diminuição da resistência da insulina no tecido muscular e adiposo. Este mecanismo de ação preponderante propicia que a insulina seja mais eficaz no transporte da glicose sangüínea para o espaço intra-celular. A diminuição da hiperglicemia diminui o estímulo desta sobre a células betas pancreáticas protegendo-as da exaustão, retardando o processo falimentar.

Com a progressão natural do envelhecimento celular, associada ao estímulo hiperglicêmico crônico e ao defeito genético essencial do diabetes justificam a piora do controle glicêmico na evolução da história natural do diabetes.


A glimepirida é um medicamento do grupo das sulfuniluréias e possui como efeito farmacológico preponderante a estimulação da produção e secreção da insulina pelas células betas pancreáticas, sendo por isso chamada de medicamento secretagogo.
Enquanto a metformina reduz a resistência a insulina a glimepirida estimula uma maior secreção da mesma.
Entende-se portanto, que a metformina e a glimepirida são drogas com ações complementares, havendo um momento terapêutico para cada uma delas a ser decidido pelo médico de acordo com sua observação clínica e laboratorial.
Tanto a metformina como a glimepirida possuem efeitos na redução da resistência periférica e na produção da insulina. Assim sendo, a prescrição da metformina também pode ser feito para diabéticos magros assim como a glimepirida para diabéticos obesos. O resultado desejado é a normalização da glicemia.
Tanto a glimepirida quanto a metformina também podem ser associadas a insulinoterapia, objtivando a redução da dose da mesma.
Enquanto a glimepirida não exerce importante ação na redução da lipemia, a metformina causa importante redução, acarretando benefícios ao diabético, principalmente ao dislipidêmico.
A metformina é uma droga bem tolerada, porém cerca de 25% dos pacientes podem apresentar sintomas colaterais do aparelho digestivo como diarréia, desconforto ou até mesmo, dores abdominais, que desaparecem com a suspensão do medicamento. Para minimizar este efeito colateral, é relavante que a prescrição da metformina seja iniciada com doses pequenas, como a de 250mg 2x/dia, podendo ser progressivamente aumentada até a dose de 850mg 3x/dia. A sua prescrição deve ser evitada na vigência de insuficiência hepática e/ou renal (cratinina acima de 1,5mg%) e pelo menos 3 dias antes de se usar contrastes iodados para proteção renal. A acidose lática é rara.
Considerando a meia vida plasmática da metformina é de 1,5 a 3 horas e que alcança uma concentração plasmática máxima de 2 a 4 mcg/ml entre 27 e 48 minutos após sua administração, sua prescrição deve ser distribuída juntamente com as principais refeições do dia.
A glimepiririda é muito bem tolerada pelo organismo, sendo raro os efeitos colaterais. A hipoglicemia é evento que pode acontecer principalmente as custas de longo período de jejum ou na vigência de exercícios demasiados.
Sua prescrição é de dose única diária varia de 1 a 8 mg por dia, sendo seu tempo de meia vida plasmática de aproximadamente 5-8 horas, com meias-vidas terminais dos metabólitos (derivados hidroxi e carboxi) de 3-6 e 5-6 horas, respectivamente. Assim, não foram verificadas diferenças significativas com relação a farmacocinética de doses únicas e múltiplas diárias. A glimepirida, por estimular maior produção de insulina, pode acasionar um aumento do peso corporal .
A metformina, por sua vez, mostra uma tendência redutora do peso corporal provavelmente secundário a dimuição da resistência insulínica. O melhor aproveitamento da insulina sem seu incremento pode justificar este emagrecimento.

O CONTROLE GLICÊMICO


Atualmente o médico e o paciente monitoram o controle da glicemia do diabético através da monitorização glicêmica domiciliar e das dosagens da glicemia de jejum, da hemoglobina glicosilada e da frutosamina realizadas em laboratório.
A monitorização glicêmica domiciliar é medida através de glicosímetros e oferece ao paciente e ao médico uma visão dos níveis glicêmicos nas diversas horas do dia, diante de diferentes estímulos das sobrecargas alimentares, estresses físicos e psicológicos. A facilidade deste exame também permite diagnosticar com clareza a hipoglicemia, as vezes mascarada em sintomas inespecíficos.
A dosagem da hemoglobina glicosilada é feita através da medição de uma fração da hemoglobina que sofreu glicação estável, e portanto, permanente. Como a hemácia tem uma taxa de renovação de aproximadamente 3 meses, esta dosagem nos permite avaliar o controle glicêmico deste período.
A dosagem da frutosamina é feita através da medição de uma fração protéica glicada estável. A taxa de renovação desta fração protéica é de 3 semanas, sendo assim, a dosagem desta proteína nos permite analisar o controle deste período.
Um conceito muito realçado hoje em dia é o da hiperglicemia pós-prandial, que é a resposta glicêmica após a sobrecarga alimentar. Mesmo diante de glicemias de jejum normais, atualmente tem se dado grande e justificada importância a este fato, uma vêz que interfere na glicação protéica, e portanto, é fator de risco para as complicações do diabetes.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES


Vários estudos internacionais comprovaram, o que através prática já se sabia, de que o controle da glicemia previne as complicações do diabetes. Dentre elas estão a microangiopatia, a macroangiopatia, a nefropatia e a neuropatia diabética.
A microangiopatia diabética é exteriorizada principalmente através da doença da retina, que atualmente é a principal causa de cegueira irreversível do mundo.
A nefropatia diabética é causa de 50% dos casos de insulficiência renal que necessitam de hemodiálise.
A neuropatia diabética é a principal causa responsável pelas dores que os diabéticos sentem principalmente dos membros inferiores.
A macroangiopatia aterosclerótica que ocorre no diabético não é específica do diabetes, mas sua importância destaca-se em decorrência de sua precocidade e elevada prevalência. A aterosclerose vascular é pelo menos duas vezes mais frequente em diabéticos do que em pessoas não diabéticas. Isto acarreta as isquemias, principalmente do coração, cérebro e dos membros inferiores, que resultam respectivamente em infarto cardíaco, acidente vascular cerebral e amputações das pernas.
Vê-se portanto, que tratar o diabético não se restringe a tratar sua hiperglicemia. O médico tem que estar vigilante e habilitado a prevenir e tratar também os problemas neurológicos, nefrológicos, oftalmológicos e vasculares que o acometem com tanta frequência.

EPIDEMIOLOGIA


O Censo Brasileiro do Diabetes estima 8 milhões de diabéticos entre nós. Os Censos internacionais estimam 120 milhões no mundo. A OMS, que reconhece o diabetes como problema de saúde pública, prevê para o ano de 2020 aproximadamente 200 milhões de diabéticos no mundo. Tanto no Brasil quanto na maioria dos países industrializados do mundo, estima-se que 50% dos diabéticos estão subdiagnosticados.

UMA NOVA SÍNDROME


Há alguns anos foi descrita uma nova síndrome em que o diabetes encontra-se envolvida como ator principal. Trata-se da “Síndrome X”, ou “Síndrome Plurimetabólica”. Pesquisadores de todo o mundo começaram a alertar a saúde pública de que uma nova entidade clínica caracterizada pela associação entre diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade estava acarretando um importante e elevado incremento da mortalidade em pessoas com menos de 60 anos, e de que a progressão desta síndrome estava em ascendência. Considerando que todas as doenças contidas nesta síndrome são reversíveis, pode-se portanto, ser prevenida. A metformina também está bem indicada para o tratamento desta síndrome uma vez que tudo indica ser a resistência a insulina o epicentro desta aliança patológica.

Endereço para correspondências :

Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan, Instituto Flumignano de Medicina, Av.N.S.de Copacabana 664/704, Galeria Menescal, Rio de Janeiro – RJ – Brasil - Cep 22050-000.

Telefax : +55(21) 2549-1155 / 2548-0472



izidoro@flumignano.com

Este artigo está disponível para download no site www.flumignano.com, com link para a Biblioteca do Instituto Flumignano de Medicina.





Glimepirida
FARMACOLOGIA : Princípio ativo a glimepirida, antidiabético oral do grupo das sulfoniluréias. A glimepirida atua sobre as células beta do pâncreas, estimulando a produção de insulina. Após a administração oral, as concentrações séricas máximas são alcançadas em aproximadamente 2,5 horas. A glimepirida possui alta taxa de ligação protéica (> 99%); sua meia-vida média predominante é de aproximadamente 5-8 horas. Após administração oral, as meias-vidas terminais dos metabólitos (derivados hidroxi e carboxi) são de 3-6 e 5-6 horas, respectivamente. Após dose única de glimepirida marcada, 58% da radioatividade foi recuperada na urina e 35% nas fezes. Não foram verificadas diferenças significativas com relação a farmacocinética de doses únicas e múltiplas diárias. INDICAÇÕES - Tratamento oral do diabetes mellitus não-insulino-dependente (tipo II ou diabetes do adulto), quando os níveis de glicose não podem ser adequadamente controlados por meio de dieta alimentar, exercicíos físicos e redução de peso. CONTRA-INDICAÇÕES – A Glimepirida não deve ser administrado a pacientes portadores de diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I ou diabetes juvenil), a pacientes em pré-coma ou coma diabético ou a pacientes em cetoacidose diabética. É contra-indicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade à glimepirida ou outras sulfoniluréias, derivados sulfonamídicos ou a qualquer componente da formulação. Não há experiência suficiente na utilização de Glimepirida em pacientes com insuficiência grave da função hepática e em pacientes sob diálise. Em pacientes com insuficiência renal ou hepática grave, é indicada a substituição pela insulina, pelo menos para se conseguir um controle metabólico adequado. Para evitar riscos à criança, Glimepirida não deve ser usado durante a gravidez e por lactantes; deve ser substituído por insulina ou a lactação deve ser descontinuada. PRECAUÇÕES- Dieta adequada, exercícios físicos suficientes e regulares e, se necessário, redução do peso corporal são tão importantes quanto o uso regular de Glimepirida para que se obtenha um controle adequado da glicemia. Seu uso inadequado pode acarretar a hipoglicemia que pode ser prontamente corrigida por administração de carboidratos (glicose ou açúcar, por exemplo, sob forma de açúcar puro, suco de frutas ou chá adoçados). Sob condições excepcionais de stress (como trauma, cirurgia, infecções febris) pode ocorrer uma desregulação do nível de açúcar no sangue, fazendo-se necessário substituir o hipoglicemiante oral pela insulina a fim de manter um adequado controle metabólico. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - O uso concomitante da Glimepirida com outros fármacos ou a interrupção do uso de outros fármacos durante o tratamento com a Glimepirida podem levar a modificações no controle do nível de açúcar no sangue. Por esta razão, outros medicamentos somente devem ser administrados com conhecimento ou prescrição do médico. Quando da administração simultânea dos seguintes fármacos, pode ocorrer potencialização do efeito terapêutico da glimepirida, com acentuação da diminuição do nível de açúcar no sangue e conseqüente hipoglicemia: insulina ou outro antidiabético oral; alopurinol; cloranfenicol; ciclofosfamidas; fenfluramina; fibratos; guanetidina; inibidores da MAO; ácido paraminosalicílico; fenilbutazona e oxifenilbutazona; probenecida; salicilatos; sulfonamidas; tritoqualina; inibidores da ECA; esteróides anabolizantes e hormônios masculinos; derivados cumarínicos; disopiramida; feniramidol; fluoxetina; ifosfamida; miconazol; pentoxifilina (uso parenteral em doses elevadas); azapropazona; quinolonas; sulfimpirazona: tetraciclinas; trofosfamida. As seguintes substâncias atuam reduzindo o efeito hipoglicemiante da glimepirida, quando administradas simultaneamente, podendo contribuir para aumentar o nível de açúcar no sangue, ou seja, ação hiperglicemiante: acetazolamida; corticosteróides; diuréticos; glucagon; ácido nicotínico (em doses elevadas); fenotiazínicos; rifampicina; barbitúricos; diazóxido; epinefrina (adrenalina) e outros agentes simpaticomiméticos; laxantes (uso abusivo); estrogênios e progestágenos; fenitoína; hormônios da tireóide. Antagonistas de receptores H2, clonidina e reserpina podem induzir tanto à potencialização quanto à diminuição do efeito hipoglicemiante da glimepirida, quando administrados simultaneamente. Betabloqueadores diminuem a tolerância à glicose. Em pacientes com diabetes mellitus, podem levar à deterioração do controle metabólico. Além disso, os betabloqueadores podem aumentar a tendência à hipoglicemia (devido a alterações no mecanismo de contra-regulação). Sob influência de fármacos simpaticolíticos, como betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contra-regulação adrenérgica para hipoglicemia podem estar reduzidos ou ausentes. O álcool pode potencializar ou diminuir a ação hipoglicemiante de AMARYL. O uso de AMARYL pode potencializar ou diminuir os efeitos dos derivados cumarínicos. REAÇÕES ADVERSAS - Hipoglicemia: Observada quando da diminuição dos níveis sanguíneos de glicose pela ação de AMARYL, podendo ser prolongada. Possíveis sintomas de hipoglicemia incluem dor de cabeça, excesso de apetite, náusea, vômitos, fadiga, insônia, alteração do sono, inquietação, agressividade, falta de concentração, depressão, confusão mental, alterações da fala e da visão, afasia, tremor, paresias, distúrbios sensoriais, tontura, sensação de abandono, perda do próprio controle, delírio, convulsão, sonolência e alterações da percepção, podendo evoluir para coma, dificuldade de respiração e bradicardia. Sinais de contra-regulação adrenérgica apresentam-se sob a forma de sudorese, pele úmida e fria, ansiedade, taquicardia, hipertensão, palpitação, angina do peito e arritmias cardíacas. O quadro clínico de um ataque hipoglicêmico severo pode assemelhar-se à apoplexia. Os sintomas de hipoglicemia quase sempre diminuem quando esta é corrigida. Olhos: Especialmente no início do tratamento, podem ocorrer alterações visuais temporárias, devido às modificações nos níveis de glicose no sangue. Trato digestivo: Ocasionalmente, podem ocorrer náusea, vômito, sensação de plenitude gástrica, dor abdominal e diarréia. Em casos isolados, pode-se observar aumento das enzimas hepáticas, alterações na função hepática (por exemplo, colestase e icterícia) e hepatite, fatores contributivos para insuficiência hepática. Sangue: Alterações severas podem ocorrer na crase sangüínea. Raramente trombocitopenia e, em casos isolados, leucopenia, anemia hemolítica ou ainda eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitose e pancitopenia (por supressão medular). Outras reações adversas: Ocasionalmente, reações alérgicas ou pseudo-alérgicas tais como prurido, urticária ou erupções. Tais reações são leves, mas podem tornar-se severas, acompanhadas por dispnéia e hipotensão arterial, às vezes evoluindo até choque. Em casos de urticária, o médico deve ser imediatamente informado. Em casos isolados, podem ocorrer diminuição do sódio sérico, vasculite alérgica e hipersensibilidade cutânea à luz. Visto que alguns efeitos adversos, tais como hipoglicemia severa, certas alterações na crase sangüínea, reações alérgicas ou pseudo-alérgicas graves ou insuficiência hepática podem, sob certas circunstâncias, tornarem-se risco de vida, é essencial que um médico seja informado caso ocorram. POSOLOGIA - A dose deve ser suficiente para atingir o controle metabólico exigido. As doses iniciais e de manutenção são baseadas nos resultados de monitoração regular da glicemia e glicosúria. Dúvidas e enganos (como esquecimento de uma dose) nunca devem ser resolvidos (por exemplo, tomando-se uma dose maior mais tarde) por conta própria. A dose inicial usual é de 1 mg de Glimeprida diariamente. Se necessário, esta dose diária poderá ser aumentada. Recomenda-se que tal aumento se faça de acordo com o controle do nível de glicose no sangue e de forma gradual, em intervalos de 1 a 2 semanas, de acordo com as seguintes etapas: 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg. A distribuição das doses é determinada pelo médico, levando-se em consideração o quadro clínico do paciente. Normalmente, uma única dose diária de Glimepirida é suficiente. Recomenda-se administrar imediatamente antes da primeira refeição substancial ou da primeira refeição principal. É muito importante alimentar-se bem após a administração da medicação. SUPERDOSAGEM - Em caso de evidente superdosagem, o médico responsável deve ser informado imediatamente. Ingerir açúcar de imediato, se possível na forma de glicose. A hospitalização pode vir a ser necessária em algumas ocasiões. Bulário sintetizado pelo Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan, crm 52.45054-3, em 23/01/2003.
Metformina

cloridrato de metformina


INDICAÇÃO : A metformina pertence ao grupo das biguanidas e deve ser usada primariamente no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. É especialmente útil em pacientes com excesso de peso, nos quais a metformina freqüentemente provoca uma diminuição de peso. É também indicada como tratamento complementar com outros antidiabéticos orais, principalmente no caso de falha no tratamento com essas drogas de forma isolada. A metformina também pode ser adicionada ao regime terapêutico para melhorar o controle metabólico e diminuir a necessidade diária de insulina exógena. FARMACOLOGIA : Depois da administração oral, a metformina é absorvida parcialmente pelo trato gastrointestinal em aproximadamente 6 horas. Tem uma meia-vida plasmática de 1,5 a 3 horas. Alcança uma concentração plasmática máxima de 2 a 4 mcg/ml entre 27 e 48 minutos após sua administração. O mecanismo de ação da metformina não é bem conhecido; ela diminui a glicemia produzindo efeitos do tipo insulina em diversos tecidos. Atua na presença de insulina aumentando a utilização de glicose diminuindo a resistência à insulina. Os efeitos da metformina incluem um aumento da utilização da glicose, oxidação e glicogênese pelos músculos sem modificar a síntese de glicogênio do músculo esquelético. Aumenta o metabolismo de glicose a lactato em nível intestinal, reduzindo a gliconeogênese hepática e, possivelmente, a taxa de absorção intestinal de glicose. Pode haver perda de peso, já que diminui a hiperglicemia pós-prandial por aumento da captura de glicose pelo músculo esquelético e pelos adipócitos, e isto possivelmente diminui o apetite. Incrementa a captura de glicose em pacientes obesos e a diminui levemente ou não a modifica em pacientes não-obesos. Por isso a redução de peso corporal ocorre apenas nos pacientes obesos. Causa uma diminuição na glicose e insulina plasmática em jejum, melhora a tolerância à glicose e diminui os níveis plasmáticos dos lipídios de forma independente às alterações de peso corporal. Diminui triglicérides, colesterol total e lipoproteínas de baixa densidade. Não incrementa as lipoproteínas de alta densidade. CONTRA-INDICAÇÃO : história de hipersensibilidade à droga, coma hiperosmolar, cetoacidose diabética, insuficiência renal (creatinina maior ou igual a 1,5 mg/dl), insuficiência hepática, insuficiência respiratória grave, história recente de infarto agudo do miocárdio, alcoolismo, história de(ou) estados associados com acidose láctica e estados clínicos predisponentes à hipoxia tecidual (anemia intensa, hemorragias importantes, choque circulatório, gangrena, baixo débito cardíaco), gravidez. PRECAUÇÕES : Como a eliminação da metformina ocorre por via renal, recomenda-se a monitorização da função renal em todos os diabéticos em uso da droga. O tratamento com a metformina deve ser interrompido 2 a 3 dias antes de cirurgias ou exames radiológicos contrastados, tais como urografia excretora e angiografias intravenosas, devendo ser reiniciado somente após o paciente ter readquirido o controle da função renal. O uso de metformina também não é recomendável em condições que possam causar desidratação ou em pacientes que sofram infecções graves ou traumas. Em pacientes com quadro clínico de acidose metabólica sem evidências de cetoacidose, deve suspeitar-se de acidose láctica. Nesse caso, deve-se suspender imediatamente o medicamento e encaminhar para tratamento hospitalar, voltado para correção de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos secundários. Os pacientes que fazem uso de metformina devem ter os seus níveis de vitamina B12 avaliados anualmente, já que relatou-se uma diminuição reversível na absorção desta vitamina pelo trato gastrointestinal em pacientes em uso prolongado de metformina. Quando usada isoladamente, a metformina não tende a causar hipoglicemia. Porém, quando administrada em combinação com uma sulfoniluréia ou insulina, os níveis de glicose no sangue devem ser monitorizados. Embora a metformina seja muito eficaz no controle da hiperglicemia em pacientes diabéticos, a droga não provoca a diminuição dos níveis de glicemia em pacientes não-diabéticos. A segurança global da metformina é comparável à das sulfoniluréias. No uso terapêutico da metformina foi relatada a existência de um fator do qual poderia resultar a presença de acidose láctica, que é um transtorno metabólico potencialmente fatal, cuja característica principal é a elevação dos níveis de lactato/piruvato e uma diminuição do pH sangüíneo. Por isso devem ser seguidas as seguintes precauções durante seu uso: não utilizar em pacientes que tenham um alto risco de acidose láctica, como os que padecem de: insuficiências cardíaca, renal e hepática graves, doenças vasculares isquêmicas, insuficiência respiratória, infarto agudo do miocárdio e outras doenças cuja característica seja hipoxemia; deve-se contatar imediatamente o médico caso apresente dor abdominal, vômito, hiperventilação, náuseas ou mal-estar geral. Como não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas não se deve utilizar a metformina durante a gravidez. Não se sabe se esta droga é excretada no leite humano; entretanto, como muitos medicamentos são excretados por esta via, não se deve administrar DIMEFOR a mulheres que estão amamentando. INTEIRAÇÕES MEDICAMENTOSAS :Foi relatada redução do clearance renal da metformina com o uso de cimetidina. Um aumento da eliminação de anticoagulantes cumarínicos foi observado após a administração concomitante de metformina na dose oral de 1 a 3 g/dia. Portanto, pode ser necessário um aumento de dose de anticoagulante oral. Álcool, barbitúricos, salicilatos e fenotiazinas: pode haver potencialização no risco de acidose láctica quando utilizados concomitantemente com as biguanidas. Drogas com efeitos hiperglicemiantes (corticosteróides, tiazídicos, anovulatórios, etc.) podem modificar a evolução do diabetes e requerer ajuste na posologia ou associações com outros agentes hipoglicemiantes (sulfoniluréias ou insulina). REAÇÕES ADVERSAS - As reações adversas mais comuns com o uso de metformina são as perturbações do trato gastrointestinal, como anorexia, náusea, diarréia e desconforto abdominal. Esses efeitos ocorrem em aproximadamente 10% a 30% dos pacientes e geralmente perduram apenas nos primeiros dias de tratamento. Isto pode ser evitado ou minimizado, iniciando-se o tratamento com uma dose mais baixa e ingerindo a droga sempre durante uma refeição. Muito raramente a acidose láctica foi associada com o tratamento com a metformina, porém quase todos os casos relatados envolviam pacientes com contra-indicação ao tratamento ou com ingestão de doses excessivamente altas. POSOLOGIA - A dose inicial recomendada é 1 comprimido de 850 mg, duas vezes ao dia, administrada por via oral junto com alimentos. Se for necessário, a dose pode ser aumentada gradualmente até alcançar uma dose máxima de 3 comprimidos ao dia. Em diabéticos tipo 2 em uso de insulina pode-se co-administrar DIMEFOR, com o objetivo de reduzir a dose de insulina e melhorar o controle glicêmico. A dose diária de insulina é adaptada mediante a medição da glicemia capilar. A ação da metformina é progressiva e uma avaliação final de sua eficácia deve ser feita somente após 3 a 4 semanas de tratamento. SUPERDOSAGEM - Sinais e sintomas: Os sintomas tóxicos depois de uma superdosagem de metformina podem incluir irritação gastrointestinal, acidose metabólica, hipovolemia, acidose láctica, convulsões, depressão respiratória, oligúria, anúria e hipoglicemia com sintomas que incluem astenia, confusão, palpitações, transpiração e vômitos. Os casos citados na literatura, demonstrando elevadas taxas plasmáticas de metformina, com conseqüente acidose láctica, foram devidos à inobservância das contra-indicações. O prognóstico é favorável quando se estabelece uma hemodiálise que reduza rapidamente a hiperlactacidemia e a eliminação da metformina. Contudo, as hiperlactacidemias de origem anóxica complicando um estado de choque, uma insuficiência respiratória ou hepática, associadas a uma taxa normal ou ligeiramente elevada de metformina, são de difícil reversão. Tratamento: Os episódios hipoglicêmicos leves respondem à administração oral de glicose ou açúcar e ao repouso. A correção da hipoglicemia moderadamente grave pode ser obtida mediante a administração intramuscular ou subcutânea de glucagon. Se o paciente estiver comatoso, é requerida a administração intravenosa de solução de dextrose. Em casos de superdosagem ou ingestão acidental deve-se realizar uma lavagem gástrica enérgica e administrar uma solução de bicarbonato. Deverão ser tomadas medidas adicionais adequadas que dependerão da sintomatologia presente. Bulário sintetizado pelo Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan, crm 52.45054-3, em 23/01/2003.

E s t a t í s t i c a s r e l e v a n t e s

A retinopatia diabética é a maior responsável por deficiência visual em indivíduos com menos de 60 anos de idade (EUA)”. Fonte: Breyer JA - In-depth review : diabetic nephopathy in insulin-dependent patients. Am. J. Kidney Dis. 1992; 20(6) : 533-47


Diabetes mellitus é a principal causa de neuropatia, amputação e impotência sexual no mundo ocidental e uma das principais doenças crônicas debilitantes da infância”. Fontes : Nathan DM.. Long term complications of diabetes mellitus. New England Jornal of Medicine 1993; 328(26):1676-85.
A nefropatia diabética é a causa preponderante de insuficiência renal crônica nos EUA, representando 1/3 dos casos novos”. Fonte: Breyer JA - In-depth review : diabetic nephopathy in insulin-dependent patients. Am. J. Kidney Dis. 1992; 20(6) : 533-47
A metade dos casos novos de diabetes tipo II poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso e outros 30% com o controle ao sedentarismo”. Fonte:Programa Harvard-Joslin-SBD. Ministério da Saúde do Brasil, G. Básico, 1996; 8.
Nos indivíduos diabéticos, o controle da pressão arterial previne 80% dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputações de membros inferiores, 50% das doenças renais terminais e 40% das doenças coronarianas”. Fonte: Programa Harvard-Joslin-SBD. Ministério da Saúde, G. Básico, 1996; 8.
Programas educativos podem reduzir pela metade o número de hospitalizações por diabetes”.

Fonte: Programa Harvard-Joslin-SBD. Ministério da Saúde do Brasil, G. Básico, 1996; 8.

O risco de morte por doença coronariana é duas vezes maior em pacientes com diabetes tipo II e 11 vezes maior no diabetes tipo I em comparação com indivíduos não diabéticos de mesma idade”.

Fonte: Programa Harvard-Joslin-SBD. Ministério da Saúde do Brasil, G.Básico, 1996; 8.


Os acidentes vasculares cerebrais causam 6% da mortalidade em indivíduos diabéticos com até 45 anos de idade”. Fonte: Programa Harvard-Joslin-SBD. Ministério da Saúde do Brasil, G. Básico, 1996; 8.
A Trombose dos vasos cerebrais é cerca de duas vezes mais elevada entre os diabéticos do que na população não diabética” Fonte: ENTMACHER, P.S.; ROUT, H.F. e MARKS, H.H. - Longevity of diabetic patients in recent year. Diabetes, 13 : 373, 1964
O diabético é cinco vezes mais predisposto à gangrena de extremidade do que a população não diabética”. Fonte: Report of the National Commission on Diabetes to the Congress of United States. Diabetes Forescast, Special Edition, December, 1975.




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