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PROTOCOLO DE TRANSPLANTE CARDÍACO

Serviço de Transplante Cardíaco, Insuficiência Cardíaca e Assistência Circulatória



INSTITUTO NACIONAL CARDIOLOGIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Equipe Multidisciplinar


Coordenador




Alexandre Siciliano Colafranceschi










Cardiologistas




Ana Luiza Ferreira Sales




Andréa Silvestre de Sousa




Carlos Cleverson Lopes Pereira










Cirurgiões




Alexandre Siciliano Colafranceschi




Andrey José de Oliveira Monteiro










Anestesistas




Alexandre Fernandes da Silva




Arthur Orlanti Siciliano




Carlos Galhardo




Daniel Bauer




Eduardo Botelho




Francisco Alvim




Renato Toledo










Enfermeiras




Tereza Cristina Felippe Guimarães




Viviani Christini da Silva Lima










Imunologista

Ergometria e Reabilitação

Ligia Beatriz Chaves Espinoso Schtruk

Fernando César de Castro Souza







Infectologista

Patologista

Giovanna Ianini D’Almeida Ferraiuoli

Rosana Grandelle Ramos







Psiquiatra

Nutricionistas

Mauro Acselrad

Andréa Damazio Nunes Ribeiro




Bárbara Laete Borges

Assistente Social

Clarissa Bezerra Müller Lopes Vieira

Aline Souto Maior

Leila Maria Braga Magalhães









Odontólogo

Luiz Fernando de Brito Machado

Paulo Moreira da Silva Filho







Ecocardiografistas

Hemodinamicistas

César Augusto da Silva Nascimento

Paulo Sérgio de Oliveira

Luciano Belém

Rafael Lauria de Oliveira


Índice





Página







Capítulo 1. Da Triagem de Pacientes à Seleção e Listagem dos Candidatos

2

Capítulo 2. Do Processo da Doação ao Transplante

10

Capítulo 3. Do Processo do Transplante Propriamente Dito

17

Capítulo 4. Protocolo da Anestesiologia

19

Capítulo 5. Pós-operatório Imediato

23

Capítulo 6. Pós-operatório – Enfermaria

25

Capítulo 7. Seguimento Ambulatorial Pós-Transplante Cardíaco

28

Capítulo 8. Protocolo de Imunoregulacao

34

Capítulo 9. Protocolo de Infecção e Profilaxia

45

Anexo1. Fluxograma da Triagem à Listagem do Candidatos

54

Anexo 2. Check List

55

Anexo 3. Ficha do Protocolo de Vasorreatividade

56

Anexo 4. Ficha da Consulta de Enfermagem

57

Anexo 5. Ficha de Avaliação Social

63

Anexo 6. Ficha da Visita Domiciliar

67

Anexo 7. Ficha do Doador

68

Anexo 8. Manuseio do Doador

69

Anexo 9. Lista de Materiais da Captação

70

Anexo 10. Fluxograma do Protocolo de Doação

72

Anexo 11. Ficha de Admissão Pré-Transplante

75

Anexo 12. Lista de Material para a Cirurgia

76

Anexo 13. Ficha do Pós-Operatório Imediato

77

Anexo 14. Ficha de Rotina do Pós-Transplante no Andar - Médica

78

Anexo 15. Ficha de Rotina de Pós-Transplante no Andar - Enfermagem

79

Anexo 16. Ficha de Laudo da Hemodinâmica

80

Anexo 17. Tabela de Seguimento de Exames no Pós-Transplante

81



CAPÍTULO 1
DA TRIAGEM DE PACIENTES À SELEÇÃO DOS CANDIDATOS
1.1. Seleção dos pacientes
A adequada seleção dos receptores é etapa fundamental no sucesso do procedimento. Os critérios devem ser rigorosos para oferecer melhor benefício terapêutico aos pacientes selecionados. O fluxograma da triagem à seleção e listagem de candidatos ao Transplante (Tx) cardíaco está descrito no Anexo 1.
O Tx Cardíaco está indicado nos pacientes com doenças cardíacas avançadas refratárias ao tratamento clínico otimizado e sem possibilidades de tratamento cirúrgico convencional. Assim, são candidatos:

a. os pacientes com ICC em classe funcional III ou IV da NYHA refratários;

b. angina refratária e inoperável;

c. arritmias graves refratárias ao tratamento clínico e/ou cirúrgico;

d. doença cardíaca, adquirida ou congênita, sem possibilidade de correção cirúrgica.
1.1.1. Critérios de inclusão:

a. Idade inferior a 65 anos (preferencialmente);

b. Disciplina rigorosa ao tratamento;

c. Suporte familiar.


1.1.2. Critérios de seleção do receptor:
Grupo I: Tx indispensável
. VO2 < 10 ml/Kg/min ou VE/VCO2 slope > 35

. Isquemia miocárdica grave sem possibilidade de tratamento

. Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias

. Classe funcional IV da NYHA persistente.


Grupo II: Tx provável
. VO2 ≤ 14 ml/Kg/min

. Limitação maior das atividades cotidianas

. Isquemia recorrente não tratável por RM ou PTCA

. Instabilidade do balanço hídrico e da função renal.


Grupo III: Indicações inadequadas ao Tx cardíaco
. VO2 > 15 ml/Kg/min sem outras indicações

. Classe funcional III ou IV da NYHA (sem otimização da terapêutica)

. Fração de ejeção < 20%

. Arritmia ventricular prévia.



1.2. Contra-indicações ao Transplante Cardíaco
1.2.1.Absolutas:

Classe III: realização do transplante cardíaco não é útil/efetiva, podendo ser nociva.
A. Definitivas

. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

. Câncer nos últimos anos (exceto de colo uterino e de pele)

. Hipertensão Pulmonar Fixa (RVP > 6-7 U Wood)

. Incompatilidade na prova cruzada entre doador e receptor

. Falta de aderência ao tratamento

. DM insulino-dependentes com lesões significativas em órgãos-alvo

. Doença que comprometa o resultado do transplante

. Doença com expectativa de vida menor que o transplante

. Doença cerebrovascular ou periférica grave, quando não é viável o tratamento de revascularização

. Doença hepática irreversível (considerar transplante associado)

. Perfil psicológico/psiquiátrico desfavorável, alcoolismo e/ou toxicomania ativos ou < 6 meses

. Doença pulmonar grave (FEV1 < 11) (considerar Tx associado)

. Contra-indicação à imunossupressão


B. Transitórias

. Infecção em atividade

. Úlcera péptica em atividade

. Embolia pulmonar (< 3 semanas sem uso de trombolíticos)


1.2.2. Relativas:
Classe IIa: evidência conflitante ou opinião divergente sobre utilidade/eficácia do transplante na sua presença: peso ou evidência/opinião é a favor de utilidade/eficácia.

. Peso elevado (IMC > 30 Kg/m2)

. DM dependente de insulina, sem lesão em órgão alvo

. Insuficiência renal (considerar transplante associado)

. Idade superior a 60 anos com estado geral conservado

. Inadequadas condições psicossociais corrigíveis

. Infarto pulmonar (3 meses)
Classe IIb: evidência conflitante ou opinião divergente sobre utilidade/eficácia do transplante na sua presença: utilidade/eficácia é menos bem estabelecida evidência/opinião.

. Diverticulite

. Gradiente transpulmonar > 15 mmHg

. Doença cerebrovascular ou periférica

. Insuficiência renal não secundária à ICC (clearance de creatinina < 30 ml/Kg/min)

. Condição ou doença sistêmica associada de duvidosa influência após Tx cardíaco

. Doença neurológica

. Tumor com certeza de cura com < 3 anos de evolução

. HAP com RVP de 4-6 U Wood após vasodilatadores

. Amiloidose/sarcoidose

. Hepatite B ou C sem lesão hepática irreversível


    1. Avaliação do candidato ao Tx cardíaco

a. História e exame físico

b. Estado nutricional

c. Exames Complementares (Ver Anexo 2)

. hemograma completo

. VHS

. contagem de plaquetas



. coagulograma completo, incluir dosagem de fibrinogênio

. agregação plaquetária

. glicemia

. uréia e creatinina

. clearance de creatinina e proteinúria de 24 horas

. ácido úrico

. eletrólitos (Na, K, Cl, Mg e Ca séricos)

. lipidograma

. bilirrubinas (total e frações)

. amilase

. fosfatase alcalina

.  GT


. transaminases

. proteínas totais e frações

. sorologias:

. Doença de Chagas

. Hepatites A, B (HbsAg, Anti-HBs e Anti-HBc) e C

. HIV I e II

. Citomegalovírus (CMV)

. Toxoplasmose

. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

. Sorologia para rubéola (receptora em idade fértil)

. HTLV I e II

. VZV (varicela zoster vírus)

. EBV (Epstein Barr)

. Swab nasal

. PPD (Protein Purified Derivative)

. EAS (Elementos Anormais e Sedimentos)

. Protoparasitológico (03 amostras) ou MIF

. Painel de anticorpos (PRA)

. T4 livre e TSH

. ECG


. RX de tórax

. Ecocardiograma unibidimensional com Doppler colorido

. Estudo hemodinâmico (coronariografia e avaliação da RVP)

. Teste de Vasorreatividade Pulmonar (Anexo 3)

. Determinação do consumo máximo de O2 pelo Teste de Esforço Cardiopulmonar

. Prova de função respiratória (pacientes com doença pulmonar crônica)

. Doppler vascular: arterial de MMII, carótidas, vertebrais e aorta abdominal

. Avaliação após os 45 anos:



a. Homens:

. Antígeno específico da próstata (PSA)

. US da próstata

b. Mulheres:

. Mamografia

. US pélvico

. Papanicolau (receptoras e parceiras de receptores masculinos)


d. Vacinas:

. Hepatite B (soro-negativos)

. Hepatite A (soro-negativos)

. Pneumococo

. Difteria e Tétano (DT)

. Influenza (também em contatos familiares)

. Varicela (soro-negativos) – quando é possível aguardar pelo menos 3 semanas para inscrever o paciente (vírus vivo atenuado)

. MMR (receptora em idade fértil, sorologia negativa para rubéola)


e. Pareceres:

e.1. Enfermagem

A consulta de enfermagem tem como objetivo captar do usuário suas reações à insuficiência cardíaca, estabelecendo um padrão para a prática da enfermagem e conduzindo ao atendimento das necessidades humanas, trabalhando a educação em saúde e a relação de ajuda com fins para independência do usuário.

Os temas abordados serão: controle da ingestão de sódio; controle da ingestão de líquidos; controle rotineiro do peso corporal; controle rotineiro dos perímetros de tornozelo; estímulo ao uso racional dos medicamentos, onde será explicada a função, o mecanismo de ação e os efeitos adversos de cada fármaco; estímulo ao comparecimento às consultas e outras atividades agendadas; estímulo à atividade laborativa; desencorajamento do tabagismo e da dependência química; estímulo à realização de atividades aeróbicas; estímulo ao alcance do IMC saudável e estímulo a vida prazerosa e de qualidade.

Entenderemos as consultas de enfermagem como um trabalho de continuidade onde cada consulta seria mais um passo para atingirmos os nossos objetivos.


1° PASSO: Após a primeira consulta médica o paciente será encaminhado para a consulta de Enfermagem.

Primeira consulta de Enfermagem

. Anamnese: Histórico de Enfermagem (impresso próprio, Anexo 4)

. Exame Físico

. Diagnóstico de Enfermagem

. Prescrição de cuidados a serem desenvolvidos em casa

. Encaminhamento para Nutrição, Serviço Social e demais serviços identificados como necessários a saúde do usuário.


Segunda Consulta de Enfermagem

. Realizar novo Exame Físico

. Avaliar se houve aderência ao tratamento

. Se houver aderência ao tratamento, fazer encaminhamentos para os Serviços Nutrição, Serviço Social, Saúde Mental, Odontologia, Urologista (sexo masculino), Ginecologia (para a paciente e para esposa do paciente).

. Agendamento com 03 membros da família para iniciar o treinamento dos cuidadores.
Terceira Consulta de Enfermagem

. Rever os pareceres dos encaminhamentos

. Encaminhamento para Posto de Saúde próximo à sua residência para realização do PPD.

. Orientar e treinar 03 membros da família que atuarão como cuidadores

. Agendar a visita domiciliar.
Quarta Consulta de Enfermagem

. Visita Domiciliar junto com Serviço Social (seguir check list de visita)

. Checar com equipe médica os resultados dos Exames

. Encaminhamento para o Cirurgião com Sumário preenchido.


Quinta Consulta de Enfermagem

. Assinar o Termo de Consentimento.


2º PASSO: Encaminhar a inscrição (preenchida pelo médico) do paciente para Central Estadual de Transplante.
3º PASSO: Agendamento da consulta de Enfermagem trimestral para paciente preparado.
Estratégias:

. Consultas individuais pelos profissionais, onde será enfatizada a necessidade e importância do tratamento farmacológico e não farmacológico

. Participação em grupos de estudo e/ou pesquisa

. Análise estatística dos dados obtidos através de anamnese durante os atendimentos

. Busca ativa dos faltosos

. Imunização dos usuários

. Reuniões técnico-científicas semanais com os profissionais envolvidos

. Parceria com serviços de reabilitação cardíaca, tabagismo, obesidade/emagrecimento e outros ambulatórios, como dermatologia e ginecologia e urologia.



e.2. Serviço Social
Cabe ao professional do Serviço Social:

1. Orientar junto com equipe interdisciplinar sobre a rotina de Transplante Cardíaco;

2. Realizar avaliação social - individual/familiar (Anexo 5);

3. Avaliar e intervir em situações de risco social (pobreza, desnutrição, desemprego, violência;

doméstica, maus tratos, dentre outros) por serem fatores impeditivos à realização imediata de Transplante Cardíaco;

4. Avaliar o impacto social produzido no cotidiano dos usuários que estão na iminência de serem submetidos à cirurgia de Transplante Cardíaco, bem como refletir e trabalhar as questões apresentadas;

5. Avaliar fatores sócio-econômicos e culturais que estejam interferindo nesse processo;

6. Elaborar parecer social, subsidiando a equipe interdisciplinar na decisão da realização da cirurgia de transplante cardíaco;

7. Construir espaços reflexivos sobre questões trabalhistas, previdenciárias, financeiras, culturais e pessoais que interfiram na adesão ao tratamento;

8. Discutir em equipe, em pares profissionais, sobre os casos que necessitem melhor avaliação;

9. Orientar e encaminhar aos Programas Assistenciais nas esferas: municipal, estadual e federal;

10. Orientar e encaminhar questões previdenciárias (direitos, perícias, resgate da qualidade de segurado, procuração, documentação em geral);

11. Orientar e encaminhar quanto à gratuidade do transporte ao portador de doença crônica (vale social, passe livre e TFD);

12. Orientar e encaminhar usuários, familiares e/ou cuidadores quanto ao acesso aos medicamentos especiais disponibilizados pela Farmácia de Medicamentos Excepcionais da Secretaria Estadual de Saúde;

13. Orientar quanto aos direitos de acesso aos programas de medicamentos no âmbito do SUS e farmácias populares que dispensam medicamentos com baixo custo (anexo 8);

14. Orientar e encaminhar sobre o acesso a Defensoria Pública para aquisição de medicamentos cujos valores são inacessíveis devido ao alto custo;

15. Realizar visitas domiciliares, objetivando verificar se as condições de moradia dos usuários são adequadas para recebê-los após a cirurgia, possibilitando uma recuperação eficiente, evitando infecções e possíveis rejeições do coração transplantado (Anexo 6);

16. Acolher e orientar familiares e/ou cuidadores em relação a questões que envolvem o óbito.


e.3. Saúde Mental / Psiquiatria

A Saúde Mental figura entre as várias disciplinas envolvidas na formação da equipe interdisciplinar de Transplante Cardíaco, tanto para a avaliação de elegibilidade quanto para o tratamento propriamente dito. Atualmente esta avaliação tem se dado por psiquiatra do Serviço de Saúde Mental deste Instituto, especificamente destinado a pertencer a equipe do Transplante Cardíaco, a fim de fazer a avaliação pertinente a cada caso e, conjuntamente com a equipe, discutir as possíveis particularidades de cada paciente, quando estas se fizerem presentes. Desta forma, caberá a este profissional:

1. Avaliar o estado geral de saúde mental do indivíduo, identificando eventuais distúrbios psiquiátricos prévios e/ou atuais, bem como avaliar o nível intelectivo, a capacidade de entendimento e de autodeterminação;

2. Ter uma noção global da sua história de vida, e traçar linhas gerais da personalidade do paciente, sobretudo quando estas possam sugerir dificuldades na compreensão do procedimento ou na evolução do mesmo; identificar nível de adesão e fatores que possam intervir no adequado seguimento do tratamento;

3. Auxiliar ao paciente e familiares envolvidos a amadurecer a decisão de submeter-se ao transplante, avaliando a motivação com relação ao procedimento, e dar suporte aos pacientes que venham a ser contra-indicados;

4. Acompanhá-lo no pós-operatório, dando suporte sempre que se fizer necessário, bem como aos seus familiares, auxiliando e favorecendo a interação e comunicação com o paciente.


e.4. Nutrição
e.5. Infectologia

Protocolo específico descrito no Capítulo 8.


e.6. Odontologia

Adequação da Cavidade Oral para o Transplante Cardíaco

1. Anamnese e avaliação do prontuário do paciente

2. Hábitos de higiene

3. Dieta

4. Exame da cavidade oral:

. mucosa

. número de elementos dentários presentes

. lesões de cárie

. mobilidade dentária

. sangramento gengival

. exame radiográfico (Raio X panorâmico e periapical em áreas que apresentem lesões)

. sondagem periodontal.

5. Definir os dentes a serem eliminados

6. Tratamento periodontal e correção de hábitos de higiene

7. Tratamento endodôntico (dependendo da condição do dente e do tempo disponível)

8. Tratamento das lesões de cárie (com aplicação de cimento de ionômero de vidro)

9. Incluir higiene oral no preparo pré-operatório imediato à cirurgia, com fio dental, escova e bochecho com solução de CLOREXIDINE a 0,12%, com o objetivo de favorecer a sua condição oral no período pós-operatório.


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