Ministério da saúde equipe Multidisciplinar


e.7. Urologia / Ginecologia



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e.7. Urologia / Ginecologia

Parecer de outras unidades próximas à moradia do paciente.


e.8. Hemoterapia

Avaliação prévia do paciente inscrito no Tx cardíaco, com confirmação da tipagem sanguinea e pesquisa de antígenos específicos.



1.4. Periodicidade de avaliações no ambulatório pré-transplante cardíaco
1. Consultas cardiológicas: 2 meses ou em qualquer instabilidade clínica;
2. Exames Laboratoriais:

Bioquímica, hemograma, coagulograma: 3 a 4 meses;

PRA: 6 meses;

Prova de vasorreatividade pulmonar: 6 meses;

Teste de esforço cardiopulmonar: anual, ou que casos de redefinição clínica;

PPD: anual;

Radiografia de tórax: anual.
3. Consulta de outras especialidades:

a. Odontologia: 6 meses, ou seguimento definido pelo odontologista. Manter no pós-Tx (risco de hiperplasia gengival com ciclosporina, controle da doença periodontal e infecções);

b. Mulheres: Avaliação Ginecológica: anual;

c. Homens: PSA: anual.


4. Periodicidade de Vacinação (manter no pré e pós-Tx)

Influenza: anual;

Pneumo e hepatite A: 5 anos;

DT: 5-10 anos;

Hepatite B: realizar sorologia (anti-HBs) 1 mês após vacinação para avaliar soroconversão. Fazer reforço se não houver soroconversão.

Varicela contra-indicada no pós-Tx.


1.5. Priorização

Devido à necessidade de obediência aos critérios de lista única e ao aumento de pacientes em lista de espera, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) definiu os seguintes critérios de priorização para o coração:

a. manutenção em unidade de terapia intensiva com suporte ventilatório e/ou hemodinâmico;

b. dependência de aminas vasoativas;

c. suporte circulatório mecânico;

d. necessidade de retrasplante.



CAPÍTULO 2
DO PROCESSO DA DOAÇÃO AO TRANSPLANTE
Processo: Detecção do Potencial Doador

O RioTransplante notifica o Coordenador do transplante de um potencial doador.


2.1. Avaliação do Doador

O Coordenador do transplante toma ciência de um potencial doador e solicita os seguintes parâmetros a serem armazenados na Ficha do Doador (Anexo 7).

1. Nome, CPF, causa da morte

2. Idade, sexo e peso

3. Tipo sanguíneo ABO

4. Eletrocardiograma

5. Laboratório: troponina, CPK, CkMb, hemograma, bioquímica, gasometria arterial

6. Sinais Vitais

7. Parada Cardiorespiratória, menor pressão arterial

8. Inotrópicos

9. Medicações

10. Parâmetros do respirador

11. Hemoderivados recebidos

12. Sorologias

13. Resultado HLA

14. Hospital em que o doador se encontra, nome e telefone do contato no hospital.


O coordenador contacta os cirurgiões transplantador/captador que são informados sobre:

1. Dados sobre o potencial doador

2. Informações sobre o receptor.
O Time de manutenção do potencial doador é enviado ao Hospital do doador.

1. Protocolo de ressuscitação e manutenção de órgãos

2. Definição sobre necessidade de novos testes (como ecocardiograma e coronariografia).
2.2. Seleção do Doador
2.2.1. Critérios de inclusão:

1. Doador com morte encefálica e consentimento da família

2. Idade inferior a 50 anos

3. Compatibilidade ABO entre doador e receptor

4. Ausência de doença cardíaca prévia

5. Peso compatível (diferença < 20% para menor)

6. Ausência de neoplasia maligna exceto tumor cerebral primário.

Quanto à compatibilidade imunológica, os receptores com painel linfocitário inferior a 10% podem ser transplantados sem esperar outras provas. Entretanto, aqueles com painel mais alto devem aguardar realização da prova cruzada.



2.2.2. Critérios de exclusão:

1. Malformação cardíaca significativa ao ecocardiograma

2. Disfunção ventricular grave ao ecocardiograma

3. Doença coronária significativa

4. Septicemia ou SIRS (infecção localizada não é uma contra-indicação)

5. Uso de catecolaminas em altas doses (dopamina > 10mcg/Kg/min ou noradrenalina > 2 mcg/Kg/min) por tempo prolongado (após correção da hipovolemia)

6. Infecção detectada à sorologia: HIV, hepatite B, hepatite C, HTLV I e II

7. Alcoolismo acentuado ou uso de drogas endovenosas

8. Paradas cardíacas sem causas circunstanciais.
2.3. Manutenção do Doador (Vide Anexo 8)

Uma vez que a avaliação inicial tenha sido realizada e a doação considerada, o provável doador deve ter todos os cuidados de um paciente instável em UTI.

Alguns dos aspectos de maior importância são:

1. Administração de antibiótico de largo espectro.

2. Administração de metilprednisolona IV 15 mg/Kg em dose única.

3. Controle da hipotermia:

a. colchão térmico;

b. fluidos endovenosos aquecidos à temperatura ao redor de 26 e 28ºC.

c. recomenda-se o aquecimento do ar inspirado do ventilador (32 e 35°C).

4. Ajuste da volemia: manter PVC 6-10 mmHg.

5. Corrigir alterações respiratórias:

a. hipoxemia (ideal PO2 > 80 mmHg, saturação de O2 > 95%);

b. hipercarbia (ideal PCO2 30-35 mmHg).

6. Corrigir alterações metabólicas:

a. distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos

c. hiperglicemia

d. corrigir anemia com concentrado de hemácias (ideal Ht > 30%, Hb > 10 g/dL).
7. Controle do diabetes insipidus:

7.1. Ocorre devido à perda da regulação da pituitária, sendo necessária a reposição de hormônio antidiurético (ADH). Clinicamente caracterizado por:

a. poliúria (> 7 ml/kg/h);

b. desidratação (densidade urinária < 1.005)associada à perda de água livre;

c. hipernatremia (Na > 150 mEq/L);

d. hiperosmolaridade (osmoralidade sérica > 310 mosmol/L);

7.2. Tratamento:

a. vasopressina IV: 20 unidades em 100 ml em soro glicosado, iniciando com 5 U/h, titular para manter o débito urinário de 2-4 ml/kg/hora;

b. desmopressina (DDAVP 2-6 mcg IV de 6-8 horas, usada sempre que o débito urinário for > 4 ml/kg/hora;

c. reposição do débito urinário a cada hora, ml/ml, variando o tipo de infusão de acordo com o nível da glicemia ou do sódio sérico;

d. substituir o déficit de volume se o sódio for > 159 mEq/L;

e. calcular déficit de volume entre 8 e 24 horas;

f. monitorizar potássio a cada 4-6 horas e tratar K < 3,5;

g. reposição de volume não corrigirá a perda de água livre de diabetes insipidus. Utilizar vasopressina e DDAVP.


8. Reposição hormonal:

a. T3: 4 mg em bolus, e depois em infusão contínua de 3 mg/h;

b. arginina vasopressina: 1-U em bolus, e então em infusão continua de 0,5-4 U/h, titulares de uma resistência vascular sistêmica de 800 a 1.200 dyne.s-1.cm-5;

c. metilprednisolona 15 mg/kg em bolus;

d. insulina: 1 U/h mínimo. Titular para manter a glicemia entre 120 e 180 mg/dL.
9. Manutenção hemodinâmica agressiva:

a. iniciar simultaneamente com a reanimação hormonal;

b. colocação do cateter arterial pulmonar;

c. duração da terapia: 2 horas;

d. ajuste de fluidos, inotrópicos e vasopressores a cada 15 minutos baseados em uma série de medidas hemodinâmicas que minimizam o uso de alfa-agonistas, para conseguir os seguintes objetivos:

. PAM > 60 mmHg;

. PVC de 4 a 12 mmHg;

. pressão capilar pulmonar em cunha 8-12 mmHg;

. resistência vascular sistêmica 800 a 1200 dyne.s-1. cm-5;

. índice cardíaco > 2,4 L.min-1. m-2;

. dopamina < 10 mg. Kg-1. min-1 ou dobutamina < 10 mg. Kg-1.min-1.
2.4. Doação Confirmada

A Central do Transplante (RioTransplante) notifica o Coordenador do transplante de um potencial doador (Documentação de morte encefálica).

O Coordenador do transplante checa:

a. Provas documentais de morte encefálica: duas provas clínicas e um exame complementar (arteriografia, cintilografia cerebral, Doppler transcraniano ou eletroencefalograma);

b. Termo de doação assinado pela família;

c. Tipo sangüíneo;

d. Parâmetros clínicos e exames mínimos definidos anteriormente
O Coordenador do transplante comunica o cirurgião transplantador:

a. O cirurgião aceita ou nega o órgão e

b. Define sobre a necessidade de transporte para o Hospital do recipiente (transplante porta-a-porta).
Se o coração é aceito neste momento, ainda deve-se aguardar o exame visual do coração.
O coordenador do transplante tem neste momento as seguintes responsabilidades:

a. Estimar o tempo em que se iniciará a retirada do órgão;

b. Organizar o transporte para o hospital do doador.

2.5. Remoção de Órgãos e Tecidos

A seqüência da retirada de múltiplos órgãos obedece à seguinte ordem:

1. Coração e pulmões.

2. Fígado.

3. Pâncreas.

4. Intestino delgado.

5. Rins.

6. Enxertos vasculares (artérias e veias).

7. Córnea, pele e outros tecidos.

Observação: No caso de o coração não ser aproveitado como um todo, o aproveitamento das válvulas encaixa-se no item 7.


2.6. Materiais Específicos para a Cirurgia do Doador – Retirada do coração (Anexo 9)

a. Soro fisiológico a 4ºC (3-6 L).

b. Dois frascos de solução cardioplégica a 4 ºC, disponíveis.

c. Dois sacos plásticos de 2L quando a captação for à distância ou uma bacia grande quando o transplante for em salas cirúrgicas próximas.

d. Afastador de Finochetto.

e. Serra elétrica (p/ abertura de tórax) ou serra de Gigle.


2.7. Técnica Cirúrgica de Retirada do Enxerto

a. esternotomia mediana e pericardiotomia ampla em T invertido;


b. revisão cuidadosa do coração e dos grandes vasos, com atenção especial à presença de hematomas, contusões e características do líquido pericárdico, assim como contratilidade miocárdica;
c. dissecção das veias cavas, isolamento da aorta do tronco pulmonary utilizando, preferencialmente, eletrobisturi para conseguir uma boa hemostasia; ligadura e secção da veia ázigos;
d. administração de heparina 400 UI/kg assim que as dissecções intraabdominais

estejam concluídas;


e. pinçamento transversal da aorta abaixo do tronco braquiocefálico;
f. administração de solução cardioplégica pela raiz da aorta;
g. descompressão das câmaras esquerdas por atriotomia esquerda ou a aurícula esquerda;
h. secção de veia cava superior ao nível da veia ázigos;
i. secção da veia cava inferior o mais distal possível;
j. colocação de soro fisiológico a 4ºC na cavidade pericárdica;
l. uma vez terminada a cardioplegia, o saco pericárdico é aspirado. A cardiectomia é então completada mediante retração para cima e transecção das veias pulmonares direitas e esquerdas ao nível da reflexão pericárdica; seguido da secção transversal da aorta em altura variável de acordo com o caso, e ambas as artérias pulmonares ao nível da reflexão pericárdica;
m. no preparo do enxerto, os quatro orifícios das veias pulmonares se juntam para criar uma boca única (técnica unipulmonar), ou são unidas às veias pulmonares direitas e esquerdas em dois orifícios (técnica bipulmonar);
n. quando se tratar de transplante lado a lado, o coração retirado é colocado num recipiente com soro fisiológico a 4ºC e transportado para a sala operatória do receptor;
o. quando se tratar de retirada a distância, o coração é colocado em um saco plástico estéril com soro fisiológico a 4ºC até ficar totalmente imerso, amarrando-se com fita cardíaca à boca do mesmo. A seguir é colocado num segundo saco plástico com soro fisiológico gelado e lacrado da mesma forma. Todo o conjunto é colocado num terceiro saco plástico e lacrado, colocando-se um cartão com o horário da cardioplegia administrada. O transporte deste enxerto já preparado é feito em recipientes térmicos de tamanho adequado, contendo gelo em blocos, o suficiente para cobri-lo.
2.8. Proteção Miocárdica

A prática clínica atual para preservação miocárdica permite um tempo seguro de 4 horas de anóxia. Dois fatores explicam o porquê de as tentativas de aumentar os períodos de anóxia miocárdica não lograrem tanto sucesso quanto com os órgãos abdominais:


a. O coração precisa funcionar imediatamente após o fim do procedimento, ao contrário do rim e do fígado;

b. O coração tem pouca tolerância a depleção de adenosina trifosfato (ATP), resultando em disfunção ventricular.


As principais estratégias habitualmente empregadas na preservação miocárdica são:

a. Hipotermia: é considerada o componente mais importante para a preservação do miocárdio, tendo como efeito primário a redução do metabolismo;

b. Soluções cardioplégicas: são utilizadas para induzir a parada eletromecânica, que, associada a hipotermia tópica, confere proteção miocárdica por um período de até 4 horas.
Durante o implante do coração algumas táticas úteis merecem consideração:
a. A utilização de hipotermia moderada sistêmica, mantendo a temperatura corpórea ao redor de 28°C, possibilita menor reaquecimento do enxerto durante o transplante;
b. A realização da anastomose da aorta antes da artéria pulmonar é uma opção quando se procura reduzir o tempo da anóxia;
c. A utilização de cardioplegia sangüínea anterógrada intermitente com empregos de filtros que retiram leucócitos.
Soluções cardioplégicas

Solução Saint Thomas 1 OU Saint Thomas 2 (Plegisol).


2.9. Fatores de Risco do Transplante Dependentes do Doador
2.9.1. Fatores extracardíacos

a. Idade;

b. Doadores > 50 anos de idade podem ser utilizados seletivamente na seleção de receptores de alto risco;

c. Tamanho

No caso de um doador pequeno, é melhor correlacionar os tamanhos entre o doador e o receptor baseando-se principalmente no índice de massa corpórea ou na própria altura que no peso. Esta proporção corresponde a um valor entre 0.8-1.2.
2.9.2. Fatores cardíacos

a. Anormalidades estruturais;


b. Hipertrofia ventricular esquerda (HVE).

HVE leve (espessura da parede < 13 mm pelo ecocardiograma) não impede o transplante, particularmente com curto tempo de isquemia. Se a HVE estiver presente em ambos os critérios, no ecocardiograma (>13 mm) e no ECG, o transplante estará desaconselhado.


c. Anomalias cardíacas congênitas e valvulares.

A presença da maioria das anomalias congênitas e valvulares são contraindicações

para o transplante. Em certos casos, entretanto, alguns “reparos” podem ser realizados no coração de um doador com insuficiência mitral ou tricuspídea leve ou moderada ou outras anomalias valvulares discretas, tais como uma válvula aórtica bicúspide funcionando normalmente.
d. Cateterismo cardíaco e doença arterial coronariana.

As indicações conservadoras de cinecoronarioangiografia que são realizadas em doadores masculinos > 45 anos e mulheres > 50 anos podem ser mais flexíveis quando:

d.1. Doador masculino de 35-45 anos e doador feminino com idade entre 35-50 anos: realizar angiografia se houver história de uso de cocaína ou > 3fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC), como hipertensão,diabetes, tabagismo, dislipidemia ou história familiar de DAC prematura.
d.2. Doador masculino de 46-55 anos e doador feminino com idade entre 51-55 anos: recomenda-se angiografia. Entretanto alguns desses doadores podem ser considerados mesmo que a angiografia não seja realizada e se um paciente de alto risco está à espera deste coração. A existência de fatores de risco do doador para DAC deverá ser avaliada para tomar esta decisão.
d.3. Idade > 55 anos: angiografia realmente recomendada. Ocasionalmente, um doador poderá ser utilizado sem angiografia se houver um receptor de alto risco à espera deste coração, como no caso da necessidade de um transplante urgente devido a arritmias incontroláveis ou piora hemodinâmica de um paciente sem opção de suporte mecânico. A presença de fatores de risco para DAC neste doador deve ser considerada.

Em pacientes com ecocardiogramas tecnicamente adequados a ventriculografia esquerda poderia ser evitada devido à nefrotoxicidade causada pela substância de contraste utilizada neste procedimento. Doadores com DAC leve podem ser considerados para receptores de alto risco.


e. Enzimas cardíacas.

Há evidências que limitam a relação entre a elevação dos níveis de troponina e a falência precoce do enxerto. Níveis normais de enzimas cardíacas em doadores com disfunção do VE contrariam a possibilidade de lesão miocárdica recente. Entretanto muitos doadores cardíacos têm enzimas cardíacas elevadas sem evidência de disfunção ventricular pelos critérios de imagem ou hemodinâmicos. Por esta razão, enzimas cardíacas elevadas vistas isoladamente de outros fatores do doador não justificam o não aproveitamento deste coração.


f. Tempo de isquemia prolongado

O tempo máximo de isquemia geralmente aceito num transplante cardíaco é de aproximadamente 4 horas. Se conseguíssemos obter um tempo de isquemia maior aceitável, na medida em que pudéssemos fazer uma melhor preservação do coração doado, isso permitiria uma expansão do número de doadores, assim como melhoraria a distribuição desses órgãos entre as diferentes centrais de transplante, sendo isso muito importante em países como o nosso, de extensão territorial praticamente continental e com distâncias a transpor muito grandes. Entretanto, isquemias prolongadas usando técnicas correntes de preservação dos órgãos têm sido apresentadas como sendo um fator de risco independente para falência precoce do enxerto e morte. Além disso, um tempo de isquemia aumentado potencializa outros fatores de risco, como por exemplo doadores idosos ou doador com suporte inotrópico, e resulta numa diminuição da sobrevida pós-transplante.


g. Doadores limítrofes (marginais)

A definição de doadores limítrofes inclui um grupo heterogêneo de doadores que tenham apresentado aspectos sistêmicos ou órgão-específicos previamente considerados como uma contra-indicação ao transplante. Um consenso do United Kingdom sugere expansão dos critérios de seleção do doador não somente para receptores clinicamente estáveis como para aqueles em situação crítica. Normalmente, corações de doadores com infecção sistêmica, hipotensão prolongada, história de parada cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma, necessidade de doses altas de catecolaminas como suporte e evidências de função ventricular esquerda moderadamente deprimida têm sido usados com sucesso. Doadores com doença arterial coronariana documentada angiograficamente e com função ventricular preservada têm sido também usados, geralmente combinando cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia no pós-operatório imediato. Um número isolado de estudos também descreve o sucesso do transplante cardíaco com doadores que morreram por envenenamento (monóxido de carbono, cianureto, metanol ou overdose de paracetamol).



CAPÍTULO 3
DO PROCESSO DO TRANSPLANTE PROPRIAMENTE DITO
O coordenador do transplante aciona a equipe multidisciplinar conforme o Anexo 10.
3.1. Preparo do Potencial Receptor para o Transplante Cardíaco (Anexo 11)

1. Para pacientes ambulatoriais, o coordenador do Tx providenciará o transporte para o hospital.

2. Admissão do receptor na Unidade de pós-operatório. Caso o doador seja admitido no pós-operatório, admitir o receptor no sétimo andar.

3. O Coordenador do Tx:

a. Solicita exames de sangue conforme abaixo,

b. Aciona o anestesista

c. Prepara material para as punções arteriais e venosas

d. Checa com a farmácia o envio para o leito das medicações pré-transplante.

4. Colher sangue para análise

a. Hemograma

b. Coagulograma

c. Bioquímica

d. Tipagem e prova cruzada para 6 unidades de concentrado de hemáceas depletados de leucócitos

e. Tipagem e prova cruzada para 6 unidades de plasma depletados de leucócitos

f. Solicitar plaquetas de acordo com peso.

5. O anestesista é acionado e insere as seguintes linhas:

a. Cateter de triplo lúmen de preferência na veia jugular interna esquerda

b. Artéria radial

c. Veia periférica (jelco 14-18)

d. Bainha de Swan-Ganz com posicionamento do cateter após a cirurgia, no centro cirúrgico.

6. Se o coração é aceito para o transplante, a Coordenadora Tx administra:

a. Metilpredinisolona (Solumedrol) 10mg/Kg IV

b. Vitamina K 10mg IV (mesmo se o paciente não estava em uso de anticoagulante oral). Diluir em 50ml de salina ou solução glicosada e administrar não mais que 1mg/min. Proteger a medicação da luz.

7. Se o paciente possuir CDI ou Marcapasso, acionar a eletrofisiologia antes da cirurgia.

8. Se o paciente tiver cirurgias prévias, enviar para o centro cirúrgico Rx tórax PA e perfil e/ou TC de tórax.
3.2. Material para a Cirurgia do Transplante (Anexo 12)
3.3. Procedimentos da Chegada do Coração Para o Transplante

a. Avisar ao cirurgião antes da retirada do órgão do container;

b. Retirar o pacote com o coração e posicioná-lo na mesa 2;

c. O circulante cora o saco com a tesoura de Mayo;

d. A instrumentadora ou o cirurgião auxiliar deverão remover o conteúdo do saco de forma estéril;

e. A instrumentadora retira o conteúdo, aspira o fluido preservadeor e semeia em frasco para cultura;

f. O coração é posto na bacia com soro gelado da mesa 1 com compressa.

3.4. Procedimento Cirúrgico do Transplante Cardíaco

a. Abertura do Tórax e Canulação bicaval;

b. Clampeamento aórtico transversal;

c. Dissecção do coração;

d. Retirar coração;

e. Disponibilizar o coração doado.

f. Cardioplegia pela aorta com a ponteira venosa, clampeando-se a aorta com clampe de Fogarty;

g. Aparar as bordas dos sítios de anastomose com a tesoura;

h. Anastomoses:

1. Átrio esquerdo: Prolene 3-0 (longo 48”)

2. Cava Inferior: Prolene 4-0 SH (agulha grande)

3. Artéria Pulmonar: Prolene 4-0 SH (Agulha grande)

4. Aorta: Prolene 4-0 SH (Agulha grande)

5. Cava superior: Prolene 4-0 BB (Agulha pequena)

i. Retirar o clampe da aorta.

3.5. Peças Operatórias

PATOLOGIA:

a. Coração explantado;

b. Coração transplantado se óbito na sala de cirurgia.


BACTERIOLOGIA:

a. Fluido de preservação (Gram, aeróbio, anaeróbio, cultura e sensibilidade).


CAPÍTULO 4
PROTOCOLO DA ANESTESIOLOGIA
4.1. Organização da Sala de Cirurgia
Deve-se ter à disposição na sala de cirurgia:
1. 01 (um) aparelho de anestesia e monitorização respiratória completos (em condições de uso e testados por um médico anestesiologista da equipe);

2. 06 (seis) bombas de infusão, sendo três de seringa e três de equipo comum;

3. Aparelho para monitorização de SVO2 e Débito Cardíaco contínuos e demais parâmetros hemodinâmicos;

4. Aparelho de ecocardiografia, com sonda para ecocardiografia transesofágica;

5. Conjunto completo para administração de óxido nítrico (cilindro, tubulação e fluxômetro);

6. Montagem de três linhas de monitorização (PAM, PVC, PAP);

7. Cateter de Swan-Ganz com sua respectiva bainha;

8. Kit de punção de artéria: (01) um radial e (01) um femoral;

9. Kit de punção venosa profunda do tipo triplo-lúmen;

10. Gerador de marcapasso bi-cameral com seu respectivo cabo;

11. Balão de contra-pulsação intraórtico (BIA) e console correspondente;

12. Broncofibroscópio e respectiva fonte luminosa;

13. Aparelho de monitorização de índice bi-espectral (BIS).
4.2. Disponibilidade de Drogas
1. Drogas de urgência: adrenalina, atropina, vasopressina, gluconato de cálcio;

2. Drogas vasoativas: adrenalina, dobutamina, isoproterenol, noradrenalina, vasopressina;

3. Drogas para tratamento de hipertensão arterial pulmonar: PGE1 e Óxido Nítrico;

4. Vasodilatadores: nitroglicerina, nitroprussiato;

5. Insulina.
4.2.1. Drogas Anestésicas

1. Opióides: fentanil, remifentanil;

2. Bloqueadores neuromusculares: cisatracúrio, rocurônio, vecurônio;

3. Hipnóticos: etomidato, propofol;

4.Benzodiazepínicos: midazolam, diazepam;

5. Anestésicos inalatórios: isoflurano, sevoflurano.


4.3. Rotinas do Transplante Cardíaco – Visão do Anestesiologista
4.3.1. Avaliação pré-anestésica

Pontos principais:

.função ventricular prévia (grau de disfunção miocárdica, grau de hipertensão arterial pulmonar e responsividade aos vasodilatadores);

. comorbidades, tais como insuficiência renal, diabetes mellitus, patologias pulmonares;

. jejum pré-operatório;

. avaliação da via aérea (utilizar classificação de Mallanpati);

. uso de anticoagulantes.

. histórico de cirurgias cardíacas anteriores.


4.3.2. Abordagem Anestésica do Receptor

Os pacientes serão monitorizados com ECG em duas derivações contínuas (DII e CM5), além do cabo do ECG do BIA, SpO2, ETCO2, pressões de vias aéreas (Ppeak, Pplat, PEEP), PAM, PVC, PAP, BIS e Ecocardiografia Transesofágica.

Ao chegar à SO o paciente terá uma veia perférica de grosso calibre acessada e mais dois acessos venosos profundos (um sendo a bainha do Swan-Ganz), além de punção de artéria radial ou femoral.

Os procedimentos acima serão precedidos por sedação/analgesia com midazolan/fentanil, mantendo o paciente em Ramsay 2.

O objetivo da anestesia é proporcionar uma indução anestésica segura em pacientes com disfunção miocárdica grave, invariavelmente com frações de ejeção inferiores à 20%, lidar com comorbidades conseqüentes de um estado crônico de baixa perfusão, e principalmente com hipertensão pulmonar grave.

Sem dúvida alguma, as anormalidades hematológicas, principalmente aquelas relacionadas aos distúrbios da coagulação, são um capítulo à parte. É importante frisar que o estado de baixo débito destes pacientes contribui para disfunção hepática por congestão levando à piora das coagulopatias. Grande parte destes pacientes já vem em uso de algum tipo de anticoagulante.

Nos pacientes que utilizam os antagonistas de vitamina K deve-se avaliar a utilização de concentrado de complexo protrombínico e/ou Plasma Fresco.

Nos pacientes que utilizam heparina de baixo peso molecular, o horário de administração da droga é essencial (cerca de 60% é revertida com uso de protamina).


4.3.4. Manuseio Peri-operatório

O transplante cardíaco é uma cirurgia de urgência, e como tal o jejum pré-operatório deve ser levado em consideração.

A indução e manutenção devem ter o seguinte roteiro:
a. Avaliação da via aérea com otimização das condições de intubação orotraqueal com utilização de coxins para posicionamento da cabeça do paciente (Mallampati I-IV).
b. Disponibilizar na sala de cirurgia os acessórios para via aérea difícil inadvertida (Mallampati III-IV).
c. EM CASO DE PACIENTE COM ESTÔMAGO CHEIO:

. utilização de metroclopramida (0,5 mg/kg) e antiácidos não particulados, 30 a 60 min antes da indução como profilaxia para broncoaspiração.

. utilização de succinilcolina 1,5 mg/kg após dose defasciculante de um bloqueador neuromuscular adespolarizante; ou rocurônio 1,2mg/kg sem dose priming.

d. EM CASO DE PACIENTE NÃO ESTÔMAGO CHEIO:

. deve ser utilizado o cisatracúrio 0,2 mg/kg e mantido em infusão contínua na dose de 1 a 2 mcg/kg/min (o cisatracúrio será usado em infusão contínua independente do bloqueador neuromuscular da indução);

. opióide - fentanil 5 a 10 mcg/kg na indução e manutenção de 1 a 5 mcg/kg/h;

. hipnótico - etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg;

. a manutenção será feita com anestésico inalatório (sevoflurano ou isoflurano) e durante circulação extracorpórea o propofol.


Algumas observações se fazem importantes:

. não deverá ser utilizada medicação pré-anestésica.Qualquer medicação ansiolítica deverá ser usada após monitorização pelo anestesista da sala de cirurgia;

. todos os pacientes devem ser puncionados com veia periférica de grosso calibre e duas veias profundas ,sendo uma com introdutor de Swan-Ganz;

. todos os pacientes serão monitorizados com ecocardiografia perioperatória;

. a utilização do cateter de Swan-Ganz é controversa em função da não mudança de prognóstico com a sua utilização, porém é uma ferramenta na tomada de decisões principalmente num paciente com hipertensão arterial pulmonar. A introdução é feita ao final do ato cirúrgico, ainda na SO;

. todos os pacientes devem ser monitorizados com o cabo do ECG do balão intraaórtico;

. será utilizado antifibrinolítico durante a cirurgia: ácido tranexâmico na dose de 20 mg/kg em bolus administrado em 30 min, seguindo em infusão contínua de 5mg/kg/h até 6 horas do término da cirurgia;

. deverá ser feito controle estrito da glicemia no peri-operatório (protocolo de controle glicêmico já existente no serviço de anestesiologia) com objetivo de glicemias inferiores a 140mg/dl .



4.3.5. Saída de Circulação Extracorpórea
. Todos os pacientes sairão de CEC com infusão de milrinona na dose de bolus de 50mcg/kg, que deverá correr em 30 minutos e infusão contínua de 0,5mcg/kg/min e adrenalina na dose de 0,03 a 0,09 mcg/kg/min;

. A utilização de noradrenalina e/ou vasopressina deverá ser feita após avaliação ecocardiográfica e hemodinâmica evidenciando diminuição de resistência vascular perférica com hipotensão clinicamente significativa;

. Deverá ser administrado à todos os pacientes óxido nítrico de forma inalatória. Reduz resistência vascular pulmonar, com doses acima de 20 ppm. O óxido nítrico apresenta algum grau de toxicidade. Uma dose de ON acima de 500 ppm administrada rapidamente pode levar à formação rápida de dióxido de nitrogênio, metemoglobinemia severa, edema pulmonar e hemorragia alveolar. O desmame de ON deverá ser feito de forma gradual.

. Protamina deve ser administrada em cerca de 20 min na veia periférica. A utilização de hemocomponentes deve ser orientada de acordo com os distúrbios de coagulação prévios e com a coleta de exames no perioperatório.

. Uso de outras drogas como DDAVP e concentrado de fator sete devem ser avaliados criteriosamente e somente feitos quando outros fatores como hipotermia, acidose metabólica e hipocalcemia estiverem controlados;

. O uso da ecocardiografia neste momento permite a visualização da integridade das anastomoses, da função cardíaca (principalmente VD), o perfeito funcionamento das válvulas cardíacas, a localização correta do BIA e dos dispositivos de assistência ventricular, caso haja necessidade de utilizá-los.



4.3.6. Avaliação do Doador
O manuseio do doador é análogo ao manuseio de 6 a 8 pacientes simultaneamente. Deste manuseio implicam a qualidade de vida do receptor e a qualidade do órgão doado. O DOADOR DEVE SER TRATADO COMO UM PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO E UTILIZAR TODOS OS RECURSOS DISPONÍVEIS PARA MANTÊ-LO CLINICAMENTE ESTÁVEL ATÉ A RETIRADA DOS ORGÃOS.

Uma série de eventos desencadeados pela lesão cerebral, como distúrbio autonômico e insuficiência endócrina, podem levar a alterações cardiovasculares e eletrolíticas importantes.

Doadores tratados da disfunção autonômica apresentam frações de ejeção maiores e apresentam maiores chances de sucesso no transplante.

A destruição hipofisária e hipotalâmica conseqüentes da morte cerebral, levam à diminuição da produção hormonal da tireóide e adrenal.

Deve-se ter em mente que é altamente provável que haja um grau substancial de disfunção miocárdica reversível após morte cerebral e que nenhum órgão deve ser descartado após exame ecocardiográfico inicial. Na realidade, alguns autores afirmam que antes da realização do ecocardiograma, devem ser corrigidos: volemia, acidose, anemia, hipóxia hipercarbia e anormalidades eletrolíticas.

A instabilidade hemodinâmica é caracterizada por hipovolemia, disfunção cardíaca e vasodilatação. Hipovolemia ocorre por restrição inicial de fluidos, diurese osmótica pelo manitol, assim como pela hiperglicemia e diabetes insipidus. Disfunção cardíaca ocorre por anormalidades eletrolíticas, contusão miocárdica, overdose catecolamínica, lesão de reperfusão, sobrecarga de volume e arritmias. Vasodilatação ocorre por choque neurogênico, depleção de catecolaminas, perda de controle vasomotor e autoregulação além de insuficiência adrenal relativa.

A avaliação ecocardiográfica é determinante no sucesso do transplante. Devem ser feitos os 20 cortes básicos preconizados pela Sociedade Americana de Ecocardiografia na busca de anormalidades estruturais que possam descartar o órgão (a fração de ejeção deve estar acima de 45%).

Na abordagem ao doador; os pontos principais são: manter a PVC entre 6 a 8 mmHg; metilprednisolona 15mg/kg; correção de anormalidades eletrolíticas; reposição volêmica; diminuição da quantidade de drogas vasoativas e avaliação ecocardiográfica são.


CAPÍTULO 5
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
5.1. Recuperação e estabilização imediatamente após o transplante cardíaco (Anexo 13)

O manuseio inicial dos pacientes após o transplante tem estratégias semelhantes às da maioria das cirurgias convencionais de revascularização ou de válvulas. O paciente é transferido ao pós-operatório de adulto aonde os seguintes objetivos devem ser cumpridos:



    1. Manutenção de fluxo adequado e perfusão periférica satisfatória

      1. PAM 65-90mmHg

      2. PVC 8-14mmHg

      3. POAP 6-16mmHg

      4. IC > 2,5L/min/m2

      5. FC 80-120bpm

      6. Diurese > 100ml/h no primeiro dia pós-op.




    1. Otimização de troca gasosa

    2. Manuseio de sangramento e tratamento de coagulopatia

    3. Instituição do protocolo de imunosupressão/imunoregulação

    4. Instituição de profilaxia infecciosa apropriada

    5. Identificação precoce de rejeição

    6. Monitoramento de toxicidade por drogas


5. 2. Disfunção ventricular direita

Atentar para os seguintes sinais clínicos:



  1. Aumento da PVC e/ou PAP associada a baixo índice cardíaco;

  2. Elevação da resistência vascular pulmonar associada a baixo índice cardíaco;

  3. Ecocardiograma com VD distendido associado a elevada pressão atrial direita com cavidades esquerdas hipodistendidas e baixo débito cardíaco.

A disfunção de VD é comum e algumas vezes fatal.


O manuseio hemodinâmico pós-operatório é direcionado à otimização da performance do VD e do VE:

  1. Garantir que o VD e o VE estão funcionando descomprimidos;

  2. Manter adequada oxigenação e prevenir edema pulmonar;

  3. Corrigir acidose e alterações eletrolíticas;

  4. Pacientes com resistência vascular pulmonar normal que possuam evidência de disfunção VD, verificar o status hídrico e intensificar o uso de inotrópicos;

  5. Manter reduzidas as pressões pulmonares com vasodilatadores e inotrópicos.

Se a disfunção VD persistir a despeito de otimização terapêutica, considerar a utilização de óxido nítrico, isuproterenol ou sildenafil.



  1. PAP 75% da PAM

  2. Disfunção VD associada a uma das seguintes: elevação PVC, PAP, PVR e/ou baixo índice cardíaco

  3. Óxido nítrico administrado de forma inalatória 20-40ppm

  4. Sildenafil administrado via oral 25mg 8/8h

  5. Isoproterenol 4mg em 250ml SG5%. Administrar 0,5 a 5mcg/min IV

Para as disfunções de VD ou VE refratárias, considerar dispositivos de assistência circulatória.
5.3. Utilização de hemoderivados

  1. Uso judicioso de hemoderivados tendo em mente o potencial de aumento na produção de anticorpos (particularmente com plaquetas)

  2. Todos os hemoderivados administrados devem ser filtrados para leucócitos. A utilização de filtros durante a transfusão é requerida.


5.4. Manuseio das arritmias no pós-operatório imediato

      1. Arritmias atriais ou ventriculares, especialmente acompanhadas de baixo índice cardíaco e disfunção de VD podem estar relacionadas à rejeição.

    1. Considerar biópsia ventricular de emergência;

    2. Considerar tratamento para rejeição aguda ou hiperaguda;

    3. Considerar parecer à eletrofisiologia;

    4. Flutter ou Fibrilação atrial devem ser abordadas de forma agressiva com utilização de medicação endovenosa ou cardioversão elétrica.




      1. Bradiarritmia é um problema no pós-operatório imediato e frequentemente relacionadas à denervação cardíaca, trauma operatório ou lesão de reperfusão gerando disfunção sinusal, bloqueio AV total ou assitolia.

  1. No dois primeiros dias de pós-operatório é importante manter a freqüência cardíaca entre 80-100bpm

  2. Utilizar o marcapasso temporário para manter a freqüência cardíaca desejada. O modo ideal de se utilizar é AAI

  3. O ritmo de base é acessado periodicamente (pelo menos duas vezes por dia)

  4. Teofilina 100mg BID pode ser considerada para pacientes com bradicardia persistente após extubação e dieta VO liberada.

  5. Isoproterenol pode ser considerado neste cenário mas atentar para o aumento de consumo de oxigênio relacionado ao seu uso.


5.5. Critérios de alta do CTI pós-operatório

    1. Estabilidade hemodinâmica sem a necessidade de vasopressores;

    2. Não dependência de marcapasso provisório;

    3. Ausência de drenos torácicos;

    4. Ausência de medicações intravenosas em infusão contínua;

e. Estabilidade ventilatória e extubados;

  1. Iniciado terapia imunossupressora/imunoreguladora;

  2. Iniciada profilaxia anti-infecciosa.


CAPÍTULO 6
PÓS-OPERATÓRIO – ENFERMARIA
6.1. Alta para a enfermaria

Os pacientes serão encaminhados para o sétimo andar e acompanhados pela equipe do transplante (Anexo 14). Os cuidados de enfermagem do andar são descritos no Anexo 15.


6.2. Manutenção da estabilidade hemodinâmica

Verificar sinais vitais a cada 2h no primeiro dia e a cada 4h nos dias subseqüentes. O médico responsável deve ser notificado se:

a. PA < 90X50mmHg;

b. FC <60bpm ou FC > 120bpm, particularmente se sintomático;

c. Aparecimento de arritmias novas;

d. Diurese < 250ml/4h;

e. Dispnéia;

f. Alteração do estado mental;

g. Atentar para sinais e sintomas de disfunção VD (turgência jugular, dispnéia, edema de membros inferiores, dor abdominal, ascite, etc.);

h. Alterações eletrolíticas, elevação de creatinina, enzimas hepáticas, queda de hemoglobina, hematócrito ou plaquetas.


6.3. Ecocardiograma

Obter o ecocardiograma no dia 4-5 de pós-operatório (ou mais precocemente se alguma indicação clínica).


6.4. Avaliar rejeição

a. Primeira biópsia endomiocárdica (BEM) no dia 7 de pós-operatório;

b. Pacientes com instabilidade hemodinamica podem necessitar que a biópsia seja realizada à beira do leito, guiada por ecocardiograma;

c. A enfermeira do Tx deve checar o resultado da biópsia (Laudo no Anexo 16) e documentar no prontuário, além de avisar ao cardiologista responsável;

d. O cardiologista do Tx deve iniciar o tratamento específico em caso de rejeição.

e. Sinais e sintomas de rejeição:



        1. Arritmias atriais ou ventriculares

        2. Baixa voltagem ao ECG

        3. Dispnéia

        4. Ganho de peso, edema ou distensão jugular

        5. Diminuição de débito urinário e elevação da creatinina sérica

        6. Taquicardia, tonteira

        7. Hipotensão

        8. Febre

        9. Ocorrência de B3, B4 ou atrito pericárdico

        10. Fraqueza, mal-estar

f. O Crossmatch (citometria de fluxo) pode ajudar a predizer, caracterizar e guiar o manejo da rejeição.

6.5. Monitorar toxicidade por drogas (Ver Capitulo 8)
6.6. Monitorar diariamente o aparecimento de infecções

a. Temperatura ≥ 38ºC, calafrios

b. Avaliar as feridas operatórias para sinais flogísticos

c. Tosse produtiva

d. Dor de garganta, lesões em cavidade oral, lesões herpéticas

e. Disúria, polaciúria ou dor abdominal/flancos

f. Diarréia.
6.7. Reabilitação cardíaca e fisioterapia

Iniciar o mais precoce possível exercícios de mobilidade articular (ROM). O objetivo dos exercícios é aumentar a mobilidade das articulações e aumentar a flexibilidade.


Programa de Reabilitação Cardíaca para Pacientes Hospitalizados (Fase 1):


Reabilitação Cardíaca / Fisioterapia


Atividades da Vida Diária

Nível 1 / 1,5 METS

ROM passivo para todas as grandes articulações, exercícios ativos de tornozelo (5x cada); Inspirações profundas (deitado) 2x dia.


Repouso no leito, permissão para se alimentar sem ajuda



Nível 2 / 1,5 METS

ROM ativo assistido para principais grupos articulares, exercícios ativos de tornozelo (5x cada); Inspirações profundas (deitado/ sentado) 2x dia.



Alimentar-se sem ajuda

Cuidados parciais pela manhã (lavar as mãos, a face, escovar os dentes no leito), comadre alcançável



Nível 3 / 1,5 METS

ROM ativo assistido para principais grupos articulares, exercícios ativos de tornozelo (5x cada); Inspirações profundas (sentado) 2x dia.



Começar a sentar na cadeira por curtos períodos, conforme tolerado, 2x dia, banhar-se sem auxilio, comadre alcançável.

Nível 4 / 1,5 METS

Exercícios ativos: flexão e abdução dos ombros; flexão de cotovelos; flexão de quadril; extensão de joelhos; exercícios para dedos dos pés; exercícios para tornozelos; inspirações profundas de pé; 2x dia



Autorização para ir ao banheiro, sentar-se na cadeira 3x ao dia,comer sentado na cadeira, banhar-se, vestir-se, pentear-se sem auxilio (sentado)

Nível 5 / 1,5 a 2,0 METS

Exercícios ativos: flexão e abdução e circundução de ombros; flexão de cotovelos, flexão lateral de tronco; flexão e abdução de quadril; extensão de joelhos; exercícios para dedos dos pés; exercícios para tornozelos: 5x (de pé); 2x ao dia. Deambulação monitorada (30/60 metros), 2x ao dia.




Autorização para usar o banheiro, de pé no quarto, conforme o tolerado, de pé na pia para se barbear e escovar os cabelos, banhar-se e vestir-se sem auxilio, sentado na cadeira o tempo que tolerar

Nível 6 / 1,5 a 2,0 METS

De pé: exercícios descritos para nível 5, 5-10 repetições, 1x ao dia. Deambulação monitorada por 5 minutos (120 metros). Alongamento posterior de coxa e gastrocnêmio, subir 2 a 4 degraus




Continuação das atividades da enfermaria a partir do nível 5. Aumente a distancia deambulada em até 120 metros, com auxilio se necessária, 2x ao dia.

Nível 7 / 1,5 a 2,5 METS

De pé: exercícios a partir do nível 5 com peso de ½ kg em cada membro, 5 a 10 repetições, 1x ao dia.

Deambulação monitorada 5/10 min (120 a 300 metros. Alongamento posterior de coxa e gastrocnêmio, subir 4 a 8 degraus.


Continuação das atividades da enfermaria a partir do nível 6.

Sentado na cadeira durante a maior parte do dia. Aumente a distancia deambulada em até 300 metros diariamente.





Prescrição

Fase 1

Freqüência

2 a 3 vezes / dia

Intensidade

FCR + 20

Duração

5 a 20 minutos

Tipo de atividade

ROM, um Lance de escadas

Os pacientes deverão repetir o Teste de Esforço Cardiopulmonar no 2º mês pós-Tx, programando a partir daí o programa de reabilitação cardíaca.



CAPÍTULO 7
SEGUIMENTO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE CARDÍACO
Os pacientes serão avaliados no primeiro ano nos dias de realização de biópsias endomiocárdicas (BEM), com uma freqüência semanal no primeiro mês, quinzenal até o terceiro mês, mensal até o sexto mês e bimensal até o final do primeiro ano. No Anexo 17 estão descritos os exames complementares realizados em cada uma destas avaliações. Os pacientes serão avaliados por toda a equipe do transplante, além de manter as orientações de enfermagem, nutrição e o programa de reabilitação intra e extra-hospitalar com a equipe de fisioterapia e reabilitação cardíaca.

A partir do primeiro ano, o seguimento em consultas ambulatoriais é mantido a cada 2 meses, independente da programação de internação para BEM. A avaliação odontológica deve ser mantida a cada 6 meses.



As prioridades clínicas vão variar ao longo do seguimento, conforme descrito no quadro abaixo:
Agenda de consultas

Tempo de Tx

Consultas

Prioridades

1º mês

Semanais

Infecção / rejeição

2-3º mês

Quinzenais

Rejeição / infecção

4-5-6º mês

Mensais

Rejeição / infecção

Até 12º mês

Bimensais

Rejeição / infecção / HAS / DLP / DM / reabilitação

A partir de 01 ano

Bimensais

DVE / IR / HAS / DM / DLP / obesidade / neoplasias / depressão / reabilitação

HAS: hipertensão arterial sistêmica, DM: diabetes melitus, DLP: dislipidemia, DVE: doença vascular do enxerto, IR: insuficiência renal.
Diagnóstico e tratamento das infecções e rejeição serão discutidos em capítulos específicos da Rotina de Infecção e Imunoregulação.
Os principais problemas clínicos no seguimento pós-transplante são:


  1. Hipertensão Arterial

Ocorre em até 97% dos pacientes, associada à nefrotoxicidade induzida por inibidores de calcineurina e efeito colateral dos corticóides. Tratamento:

  1. Reduzir o sal da dieta (hipertensão sensível ao sal, principalmente no primeiro mês).

  2. Inibidores da ECA e/ou antagonistas do receptor de angiotensina: efeito nefroprotetor, principalmente em diabéticos.

  3. Bloqueadores do canal de cálcio: diltiazen (preferido) ou amlodipina. Aumentam o nível sérico dos inibidores de calcineurina, necessitando redução da dose em 20-75%.

  4. Hidroclorotiazida: usar com cautela evitando a depleção de volume.

  5. Beta-bloqueadores não são utilizados de rotina pela denervação cardíaca.



  1. Hiperlipidemia

Ocorre em 89% dos pacientes, associada à obesidade, uso de ciclosporina e corticóides e resistência à insulina. Tratamento:

  1. Estatinas (inibidores da HMG-CoA Redutase): utilizadas não apenas no tratamento da hiperlipidemia, mas também para reduzir o risco de rejeição aguda e doença vascular do enxerto. Iniciar em TODOS os pacientes quando em uso de medicações orais, desde que a função hepática e as enzimas musculares estejam normais. Manter a menor dose descrita nos ensaios clínicos e suspender assim que seja diagnosticada a rabdomiólise.

PRAVASTATINA (20-40 mg/dia) não é metabolizada pelo citocromo P450, sendo melhor tolerada, com menor incidência de rabdomiólise.

Sinvastatina (10-20 mg/dia), atorvastatina (10-20 mg/dia) e rosuvastatina (10 mg/dia) quando utilizadas em associação com CSA aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise.



  1. Ezetimibe é uma alternativa para pacientes que apresentam rabdomiólise, contudo não há estudos comparando seu efeito com as estatinas em relação à redução da rejeição ou doença vascular do enxerto.

  2. Fibratos devem ser utilizados com EXCESSIVA cautela em pacientes com hipertrigliceridemia, pois a combinação de estatinas, fibratos e ciclosporina (CSA) aumenta muito o risco de rabdomiólise, além de reduzirem o nível sérico de CSA.




  1. Hiperglicemia e diabetes mellitus de novo

Prevalência de 32% em 5 anos, associada a doses cumulativas de corticóides e uso de inibidores de calcineurina (TACROLIMUS com maior risco em relação à CSA).

Manter insulina IV contínua no pós-operatório, seguida de esquema subcutâneo na troca do corticóide de IV para VO. Tentar manter o controle com dieta hipoglicemiante e avaliar necessidade de hipoglicemiantes orais ou mesmo insulina NPH, seguindo as mesmas recomendações de pacientes não submetidos a transplante.




  1. Prevenção da Osteoporeose

A principal perda óssea ocorre nos primeiros 6-12 meses quando as doses de corticóides são maiores. Além de se estimular atividade física regular, deve-se tratar todos os pacientes que usam prednisona > 5mg/dia por pelo menos 3 meses:

  1. Carbonato de cálcio 500 mg VO 8/8h

  2. Vitamina D 200 UI VO 8/8h (Oscal+D: carbonato de cálcio 500mg + Vit. D 200 UI).

  3. Bifosfonatos (alendronato de sódio): 1x/semana VO, em jejum, 30 min antes da primeira refeição, com um copo de água.




  1. Suplementação de eletrólitos

Avaliar necessidade de K e Mg. Inibidores da calcineurina provocam hipercalemia e hipomagnesemia.


  1. Nefrotoxicidade

Se a insuficiência renal está presente no pré-transplante (Cr>1,5-2,0 mg/dL), e não é responsiva a ajustes da volemia (correção do mecanismo pré-renal) nem a medidas que aumentem o inotropismo (mecanismo de baixo débito), optamos pelo protocolo de indução com basiliximabe, retardando o início de inibidores de calcineurina.
Se a Cr permanece>2,0 na primeira semana de pós-operatório, utilizar o esquema alternativo com sirolimus no lugar dos inibidores de calcineurina.
Medidas de nefroproteção:

  1. Manter hidratação adequada.

  2. Controlar hipertensão com IECA/BRA.

  3. Monitorização do nível sérico de inibidores de calcineurina (C0). Tacrolimus é menos nefrotóxico que CSA. Considerar uso de sirolimus.

  4. Ajuste de doses de antibióticos e anti-virais (risco de nefrotoxicidade com ganciclovir).

  5. Evitar exames com contrastes iônicos até a normalização da função renal.




  1. Alterações Gastrointestinais

G.1. Risco de doença péptica no período inicial pós-transplante pelo stress cirúrgico e doses elevadas de corticóides. Profilaxia:

. Inibidor da bomba de próton: omeprazol 20 mg VO em jejum por 6-12 meses


G.2. Efeitos colaterais de imunossupressores:

. MMF: diarréia, vômitos, dor abdominal.

. CSA: náuseas, vômitos, colestase, colelitíase.

. AZA: hepatotoxicidade, icterícia colestática, pancreatite.


G.3. Conseqüência do estado de imunossupressão/infecção:

. Diverticulite, enterite por CMV, pancreatite.




  1. Anemia

Avaliar VGM, HCM, reticulócitos, cinética do ferro, bilirrubina indireta e LDH.

Descartar sangramento, insuficiência renal, hipotireoidismo, perda de folato e vitamina B12.

Rotina para tratamento da anemia na IC

ANEMIA: Hb < 12g/dL em mulheres ou < 13,5g/dL em homens

FERROPRIVA??



DESCARTAR OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA

Sangramento, Hipotireoidismo, deficiência de folato / B12, clearance de Cr

FERRO IV 200mg diluído em 150 ml de SF 0,9% - Infundir em 60min.



Repetir a cada 1-2 semanas

Objetivo: Ferritina 500mcg/l e Sat. Transferrina (FE/ TIBIC X 100) >40% ou Hb> 12,5g/dL


Manter infusão de ferro IV em intervalos mais longos para manter níveis atingidos de Hb, ferritina e saturação de transferrina


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