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PS: Se hipotireoidismo repor levotiroxina



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PS: Se hipotireoidismo repor levotiroxina


Se sangramento tratar a causa

Se carência de ácido fólico e vitamina B12  repor 5mg dia de ácido fólico e 200mg de complexo B – observar melhora da macrocitose

Se clearance de creatinina <40ml/min. eritropoetina recombinante humana SC 4.000U a 5.000U semanais, podendo atingir 10.000U semanais até hemoglobina-alvo

Evitar transfusão de hemoderivados no período pré-transplante pelo risco de sensibilização. Caso não seja possível evitá-la, repetir PRA após.




  1. Hiperplasia Gengival

Efeito colateral da ciclosporina, deve ser avaliada em consultas periodontais de rotina.


  1. Alterações psicológicas

Muitos pacientes evoluem com ansiedade, depressão ou até alterações da personalidade no período precoce pós-transplante, necessitando intervenção psiquiátrica. Lembrar que corticóides estão associados a distúrbios psíquicos e os inibidores da calcineurina podem levar à neurotoxicidade, com tremores, parestesias e convulsões.

Fluoxetina e nefazodona podem aumentar a concentração de CSA em 2-10 vezes, devendo ser evitados.

Sertralina, paroxetina e citalopram são potenciais alternativas, pois interagem de forma menos expressiva com o citocromo P450.
L. Doença Vascular do Enxerto (DVE)

Presente em 42% dos pacientes em 5 anos pós-Tx, sendo responsável por até 20% dos óbitos ao final do primeiro ano. Caracterizada por espessamento proliferativo e heterogêneo da íntima do enxerto, associada a mecanismos imunológicos e não-imunológicos. Como o enxerto é denervado, a apresentação clínica é silenciosa, podendo se apresentar como morte súbita, infarto silencioso ou arritmias severas. Fatores de risco relacionados ao doador (sangramento intracraniano, idade avançada, elevado IMC e história de hipertensão e hipertrigliceridemia), além de isquemia de reperfusão, associados a fatores imunológicos (rejeição celular e imune), efeitos tóxicos da imunossupressão (uso de inibidores de calcineurina levando a insuficiência renal, dislipidemia e hipertensão), além de fatores infecciosos (CMV), são todos associados à sua patogenia.


Diagnóstico

  1. IVUS: permite avaliar o espessamento da íntima e o remodelamento vascular (mais sensível que a angiografia). Realizar estudo basal (6 semanas) e com 1 ano, permitindo a distinção de doença aterosclerótica convencional do doador. O aumento do espessamento da íntima > 0,5 mm é associado a pior prognóstico.

  2. Doppler tissular da parede basal de VE tem sido associado com parâmetros de rejeição e DVE.

  3. ECO stress com dobutamina: resultados ainda controversos.

  4. AngioTC coronariana: baixo valor preditivo pela pequena incidência de cálcio.

Prevenção



  1. Controlar HAS, DLP, hiperglicemia.

  2. Uso regular de estatinas.

  3. Tratamento da infecção por CMV.

  4. Avaliar troca de inibidores de calcineurina por sirolimus se IVUS detectar espessamento inicial da íntima.

Tratamento da DVE



  1. Retransplante.

  2. Revascularização percutânea é associada a elevadas taxas de reestenose.

  3. Revascularização cirúrgica pode não ser possível (lesões difusas e distais) ou é associada a elevado risco perioperatório.




    1. Complicações Dermatológicas

. Efeito colateral de drogas: acne e estrias (corticóide), hirsutismo (CSA).

. Infecções: infecções virais, predominantemente herpéticas, infecções bacterianas secundárias.

. Neoplasias
N. Neoplasias

Segunda causa mais freqüente de óbito na fase tardia. O risco de neoplasias é 3 a 4 vezes maior em pacientes transplantados em relação à população geral. O tempo médio de aparecimento dos tumores é de 12 a 18 meses, com incidência de 1 a 2% ao ano.



  1. CA pele: neoplasias mais freqüentes. Orientar o uso de protetor solar desde o período inicial pós-transplante. Uma característica incomum à população geral é o predomínio de carcinomas espinocelulares em relação aos basocelulares. Além disso, é freqüente a associação com sarcoma de Kaposi e o acomentimento de uma faixa etária mais jovem.




  1. Doença Linfoproliferativa pós-transplante: linfomas não-Hodgkin e outros distúrbios linfoproliferativos, ocupando o segundo lugar em freqüência de neoplasias. A maioria dos casos ocorre no primeiro ano pós-transplante e está relacionada ao vírus EBV. Os raros casos de pacientes soronegativos para EBV ocorrem em um período de 10 anos pós-transplante.

Pode haver predominância de células T ou B, com padrão mono ou polimórfico, manifestando-se histologicamente desde lesões hiperplásicas a linfomas. Pode ser restrito ou acometer múltiplos sítios anatômicos, envolvendo linfonodos ou mesmo outros órgãos extra-ganglionares, com especial predileção pelo cérebro e o órgão transplantado.

A forma mais benigna é a hiperplasia isolada de amígdalas. O melhor prognóstico é associado ao acometimento de um único sítio, limitado ao enxerto, ou quando ocorre em pacientes mais jovens. O prognóstico é reservado quando há acometimento do sistema nervoso central.

Em pacientes criticamente doentes é indicada a suspensão de TODOS os imunossupressores, mantendo os corticóides e realizando biópsias freqüentes.

Se a doença é limitada, deve-se apenas reduzir os inibidores da calcineurina em 25 a 50% e avaliar a suspensão do MMF, mantendo prednisona 10 mg/dia.




  1. Neoplasias de órgãos sólidos

    1. Freqüência semelhante à população geral, no entanto, com comportamento mais agressivo e acometimento de população mais jovem:

. Pulmão;

. Mama (diagnosticado em homens com maior freqüência que na população geral);

. Próstata (terceira maior causa de neoplasia em homens transplantados);

. Cérebro.



    1. Incidência maior em transplantados:

. Neoplasias genitais femininas (colo de útero, carcinomas perianais e anais e carcinomas de vulva)

. Carcinoma de cólon.


Vigilância de neoplasias em pacientes transplantados:

  1. evitar exposição excessiva à luz e usar filtro solar;

  2. exame físico rigoroso da superfície corpórea para detectar lesões cutâneas

  3. radiografia de tórax ntens;

  4. exame ginecológico com teste de Papanicolau anual;

  5. mamografia a cada dois anos em mulheres com mais de 40 anos e alto risco;

  6. colonoscopia a partir de 50 anos de idade, com freqüência a cada 5 anos ou mais precocemente em caso de sintomas ou sangue oculto na fezes;

  7. colonoscopia a cada 6 meses se há diagnóstico de polipose intestinal;

  8. exame anual de próstata (toque retal e PSA).

CAPÍTULO 8
PROTOCOLO DE IMUNOREGULAÇÃO
A utilização de drogas imunomoduladoras tornou viável a realização dos transplantes de órgãos, evitando a rejeição e garantindo a sobrevida dos receptores. Este Protocolo se baseia no uso de drogas com ação complementar, permitindo a administração de baixas dosagens e minimizando os efeitos colaterais, sem perda da eficácia. A combinação básica proposta pode ser modificada de acordo com as características específicas de cada receptor e sua evolução clinica. O nosso esquema padrão compreende: (1) um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), (2) um agente antiproliferativo (preferencialmente o micofenolato de mofetil), e (3) corticosteróides.
Atenção especial deve ser dada à interação medicamentosa e à administração correta das medicações, tendo em vista serem estes fatores freqüentemente envolvidos na falha terapêutica.
Não utilizaremos de rotina a Terapia de Indução, reservada para pacientes com alto risco de rejeição e em casos específicos de insuficiência renal pré-transplante, visando retardar o início dos imunossupressores nefrotóxicos.

8.1. Medicamentos


  1. Drogas utilizadas habitualmente


1. CORTICOSTERÓIDE

Atua sobre imunidade celular e humoral, com efeito antiinflamatório, imunossupressor e antiproliferativo. Dentre seus diversos mecanismos de ação, atua inibindo a síntese de IL1, IL2 e IL6 em macrófagos e monócitos, bloqueando a proliferação de linfócitos. Utilizamos preferencialmente a METILPREDNISOLONA e a PREDNISONA.

Deve ser iniciado no pré-operatório, em doses elevadas, reduzidas gradativamente ao longo do tempo.
1.a: Dose:

. PRÉ-OPERATÓRIO: Metilprednisolona 500 mg de IV na indução anestésica.

. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: Metilprednisolona, 500 mg IV na saída do Centro Cirúrgico.

. MANUTENÇÃO: Metilprednisolona 10 mg/kg/dia IV às 8 h até 7º dia PO ou quando dose de CICLOSPORINA for plena.
Reduzir dose em 100 mg diariamente até dose de 100mg/dia IV, quando deverá ser trocada por PREDNISONA oral (comp 20 mg) na dose de 1mg/kg/dia. A redução continua diariamente, reduzindo-se 10 mg/dia até chegar em 0,2 mg/kg/dia após 30 dias, mantida até 3º mês com biópsias 0R.
A retirada completa do corticosteróide deve ser avaliada de acordo com a evolução clinica e efeitos colaterais. Nossa tendência é manter uso permanente, na menor dose possível, exceto se houver alguma contra-indicação ou efeito colateral importante.
Em caso de cirurgia, se em uso prolongado e/ou recente de corticosteróide, deve-se elevar a dose do mesmo, utilizando hidrocortisona 100 mg IV de 6/6 ou 8/8 h por 48 h, com retirada gradativa.
. REJEIÇÃO: Metilprednisolona: pulsoterapia – 1g/dia IV por 3 dias.
1.b: Monitorização: eletrólitos e glicemia diariamente.
1.c: Efeitos adversos:

Hiperglicemia, diabetes, hipertensão, doença péptica, hiperlipidemia, edema, acne, infecção, síndrome de Cushing, osteoporose, hipogamaglobulinemia, catarata posterior, cefaléia, menstruação irregular, convulsões, distúrbios psíquicos.



2. CICLOSPORINA (CSA):

É um inibidor da calcineurina, reduzindo a síntese e liberação de IL2 e conseqüentemente inibindo a proliferação de linfócitos T. Possui estreita janela terapêutica, sendo fundamental a monitorização regular dos níveis séricos. O inicio da administração varia de acordo com a função renal do paciente no pós-operatório, só devendo ser iniciada após nível sérico de creatinina < 2mg/dl , geralmente no segundo dia PO. As doses serão crescentes, até atingir nível de manutenção de acordo com a dosagem sérica de ciclosporina.


2.a: Dose:

CICLOSPORINA (SANDIMMUN NEORAL®cáps. 25, 50 mg ou 100 mg, supensão oral 100mg/ml): dose inicial de 25 mg de 6/6h, com aumento de 50 mg/dia até atingir nível ideal divididos em 12/12h (geralmente com 200 mg/dia ou 3-4 mg/kg/dia). Se necessária dose diferente ao longo do dia devemos administrar a maior dose pela manhã (nunca diferença > 25 mg). A solução oral pode ser diluída em suco ou leite frio, mas somente em copo de vidro e tomada imediatamente.


2.b: Monitorização:

2.b.1. Função renal, eletrólitos e glicemia diariamente.

2.b.2. Nível sérico:

Dosar CICLOSPORINA sérica no 10º dia após atingir dose plena, semanalmente no primeiro mês PO e depois a cada BEM ou sinal de rejeição.



Níveis séricos ideais
2hs após 1º dose do dia (C2) Imediatamente antes da primeira dose diária (C0)

0-3 meses: 600-1500 ng/ml 0-3 meses: 150-400 ng/dL

3-12 meses: 600-1300 ng/ml 3-12 meses: 150-300 ng/dL

>12 meses: 500-1000 ng/ml >12 meses: 100-250 ng/dL


OBS: Utilizamos com padrão a dosagem C0. Colher 5 ml de sangue total em tubo com EDTA (roxo).
2.c: Efeitos adversos:

Nefrotoxicidade, hipertensão, hipercalemia, hipomagnesemia, neurotoxicidade (parestesias, tremores, convulsões), hiperuricemia, hiperlipidemia, anafilaxia, infecção, hiperplasia gengival, hirsutismo, neoplasias.


2.d: Interações medicamentosas:
2.d.1: Elevam concentração de CSA: anti-hipertensivos (diltiazen, verapamil, anlodipina, felodipina, nicardipina), antifúngicos (clotrimazol, fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol), antidepressivos (nefazodone, fluvoxamine, fluoxetina), antiarrítmicos (amiodarona), eritromicina e cimetidina.
2.d.2: Reduzem a concentração de CSA: fibratos, antiagregantes plaquetários (ticlopidina, clopidogrel), anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepine, fenitoína, fenobarbital), rifampicina, isoniazida.
A CSA eleva a exposição aos agentes hipolipemiantes (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, sinvastatina, ezetimibe) aumentando o risco de miopatia e rabdomiólise.
OBS: CSA 40-50 mg equivale a 1mg de Tacrolimus (TAC), em caso de troca.

3. TACROLIMUS (TAC):
É um macrolídeo, inibidor da calcineurina, assim como a CICLOSPORINA. Liga-se a proteína de ligação ao FK (FKBP-12), bloqueando a transcrição de genes e a formação de citocinas, tais como IL-2 e IFN gama. O efeito final é a inibição da ativação de linfócitos T. Pode ser usado em pacientes com risco elevado de rejeição (mulheres, PRA>10%, negros, menores de 40-50 anos) e naqueles com alto risco de efeitos adversos (insuficiência renal, hipertensão arterial mal controlada).
3.a: Dose:

TACROLIMUS (PROGRAF® 0,5 , 1 e 5 mg cápsulas, ampolas com 5 mg) uso oral: 0,5 a 1 mg de 12/12h, de acordo com função renal. Aumentar de 0,5-1mg dia até atingir nível sérico ideal. Se as doses forem diferentes, administrar a maior pela manhã (diferença nunca maior que 0,5 mg). Pode ser administrada SL por curto período de tempo.


3.b: Monitorização:

3.b.1. Função renal, eletrólitos e glicemia diariamente.

3.b.2. Nível sérico:
Níveis séricos ideais
Imediatamente antes da primeira dose diária (C0), dois dias após cada ajuste de dose.

0-6 meses: 10-15 ng/ml

6 meses-18 meses: 5-15 ng/dl

> 18 meses: 5-10 ng/ml

Colher 5 ml de sangue total em tubo com EDTA (roxo).
3.c: Efeitos adversos:

Nefrotoxicidade (dose independente), hipercalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, hipertensão, neurotoxicidade (parestesias, tremores, convulsões, cefaléia), anafilaxia, infecção, neoplasias, diarréia. Não provoca hiperplasia gengival e hipertricose como CSA.


3.d: Interações medicamentosas:

3.d.1: Elevam concentração de TAC: anti-hipertensivos (diltiazen, verapamil, anlodipina, felodipina, nifedipina, nicardipina), antifúngicos (clotrimazol, fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol), antidepressivos (nefazodone, fluvoxamine, fluoxetina), antiarrítmicos (amiodarona).


3.d.2: Reduzem a concentração de TAC: fibratos, antiagregantes plaquetários (ticlopidina, clopidogrel), anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepine, fenitoína, fenobarbital), rifampicina, isoniazida.

4. MICOFENOLATO DE MOFETIL (MMF)

É um agente antiproliferativo. Atua inibindo a inosina monofosfato desidrogenase, enzima essencial para síntese de novo de nucleotídeos de guanosina, bloqueando a síntese de DNA. Promove inibição da proliferação de linfócitos, fibroblastos, células endoteliais e fibras musculares lisas arteriais. Inibe também função das moléculas de adesão envolvidas na ancoragem de linfócitos ao endotélio.

Inicia-se no 1º dia PO (não iniciar se houver plaquetopenia) ou quando o paciente for retirado da ventilação mecânica:
4.a: Dose:

MICOFENOLATO DE MOFETIL (CELLCEPT® 500 mg) na dose de 500 mg 2x/d, via oral (dose total: 1g/dia).

OBS: não administrar em horário próximo a antiácidos (intervalo mínimo de 2hs). Não fracionar comprimidos ou abrir cápsulas e não administrar em jejum.

4.b: Monitorização:

Hemograma e plaquetas diariamente (avaliar redução ou suspensão da droga em caso de leucopenia<4 mil/mm3 e /ou plaquetopenia < 100.000/µL. Não realizamos dosagem do nível sérico.
4.c: Efeitos adversos:

Diarréia, vômitos, dor abdominal, depressão da medula óssea com neutropenia, hipersensibilidade, infecção, malignidade, hipertensão arterial, hipocalemia, edema periférico, pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais orais.

4.d: Interações medicamentosas:

4.d.1: Reduzem a concentração de MMF: colestiramina (evitar uso concomitante), CSA, TAC, ferro e antiácidos (manter intervalo de 2hs entre administrações).

5. SIROLIMUS/ RAPAMICINA (SIR)

Atua inibindo a mTOR, bloqueando os sinais intracelulares desencadeados pela ligação da IL2 ao seu receptor de membrana, inibindo a proliferação e ativação de linfócitos. Sua utilização será em substituição a CICLOSPORINA em caso de disfunção renal ou em substituição ao MMF se houver intolerância ou plaquetopenia. Está sendo avaliada também sua utilização em casos de Doença Vascular do Enxerto (lembrar que pode provocar hiperlipidemia e hipertensão). Pode ser utilizado ainda em casos de rejeição refratária, quando se institui a terapia quádrupla de imunossupressão.


5.a: Dose:

SIROLIMUS (RAPAMUNE -1 e 2 mg drágeas e 1mg/ml sol oral): 3-4 mg/dia, dose única pela manhã. Solução oral pode ser diluída em água ou suco de laranja com administração imediata. Não se deve partir ou macerar os comprimidos. Se utilizado em conjunto com CICLOSPORINA administrar 4hs após. Devemos suspender seu uso em caso de cirurgia (1 a 3 sem antes e até 4 sem após), podendo ser substituído por um inibidor da calcineurina.


5.b: Monitorização:
5.b.1: Função renal, eletrólitos e glicemia diariamente, hemograma (contagem de plaquetas).
5.b.2: Nível sérico:

Dosagem sérica do 7º ao 10° dia de uso: colher amostra de sangue 5,0 ml em frasco com EDTA (tampa roxa) método HPLC-UV, imediatamente antes da dose diária, conservar frasco na geladeira.
Níveis séricos ideais:

12-24 ng/ml (ou 5-15 mg/dl) em esquema sem CICLOSPORINA.


5.c: Efeitos adversos:

Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, edema, hipertensão, anemia, trombocitopenia, leucopenia, pneumonite, fibrose pulmonar, neoplasia, complicações na cicatrização.


5.d: Interações medicamentosas:

5.d.1: Aumentam a concentração de SIR: antihipertensivos (diltiazen), antifúngicos (fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol), CSA.

5.d.2: Reduzem a concentração de SIR: rifampicina.
6. AZATIOPRINA (AZA)

Mecanismo de ação não é totalmente compreendido, atua como antimetabólito de purina, inibindo vias metabólicas relacionadas à síntese de DNA e RNA. Pode ser utilizado em substituição ao MMF em casos de intolerância. Alguns centros utilizam AZA ao invés de MMF nos pacientes com doença de Chagas, não realizando tratamento profilático com benzonidazol.


6.a: Dose:

AZATIOPRINA (IMURAN/IMUNOSSUPREX -50mg comp) 1,0 a 2,0 mg/kg/dia em dose única, horário diferente da ciclosporina (IR), dose máxima de 3-5 mg/kg/dia.


6.b. Monitorização:

Hemograma e plaquetas (avaliar redução ou suspensão da droga em caso de leucopenia<4mil/mm3 e/ou plaquetopenia < 150.000/µL).Não se utiliza a avaliação do nível sérico.


6.c: Efeitos Colaterais:

Depressão da medula óssea com pancitopenia, hepatotoxicidade, icterícia colestática, pancreatite, exantema, febre, calafrios, mal estar, infecção, neoplasia, náuseas, vômitos.


6.c: Interações medicamentosas:

6.c.1: Aumentam toxicidade da AZA: alopurinol (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

6.c.2: Reduz a ação do warfarin, com diminuição do INR.

7. BASILIXIMABE

É um anticorpo monoclonal quimérico (murino/humano), antagonista da IL2. Liga-se à unidade alfa do receptor de alta afinidade para IL2 (CD25) expresso na superfície de linfócitos ativados, impedindo a ligação da IL2 e conseqüente estimulação destes. Utilizado como terapia de indução em pacientes com PRA baixo que apresentam insuficiência renal (Cr > 2,0 mg/dL) no momento do transplante.


7.a: Dose:

BASILIXIMABE (SIMULECT ® - FA 20 mg + 5 ml de diluente)

Primeira dose: 20 mg IV na primeira hora de PO (dia 0).

Segunda dose: 20 mg IV no 4º dia PO.

Infundir em 20-30 min, diluído em 50 ml de AD ou SG5%.
7.b: Monitorização: Hemograma e função renal diariamente.
7.c: Efeitos adversos:

Hipersensibilidade, infecção, neoplasias, imunogenicidade.


8. IMUNOGLOBULINA ANTITIMÓCITO

Anticorpo policlonal (IgM/IgG) produzido em coelhos contra linfócitos T humanos. Provoca depleção de linfócitos T por diversas vias, além de inibir a proliferação e diferenciação de linfócitos B. Utilizado como terapia de indução nos pacientes sensibilizados (PRA>10%) e como segunda opção em pacientes com insuficiência renal no momento do transplante, retardando o inicio de drogas nefrotóxicas. É também utilizado no tratamento de rejeição aguda, conforme será descrito.


8.a: Dose:

IMUNOGLOBULINA ANTI TIMÓCITO (THYMOGLOBULINE -5mg/ml – FA 25 mg – em pó liofilizado + diluente).


Dose inicial: 1,5 mg/kg/dia IV.

Doses subseqüentes: 0,5 a 1,5 mg/kg/dia IV.

Tempo total de tratamento: 7 dias

Dose TOTAL: Indução: 6 mg/kg

Rejeição: 10 mg/kg
INFUSÃO EM 6HS COM MEDICAÇÃO PRÉVIA (1H ANTES): CORTICÓIDE (caso não esteja em uso por conta da imunossupressão), ANTI-HISTAMINICO (prometazina), ANTITÉRMICO (paracetamol). Concentração para infusão 0,5 mg/ml em SF 0,9% ou SG5%. Utilizar acesso venoso central, a fim de evitar trombose e flebite. Se houver reação dobrar tempo de infusão. Demais doses podem ser administradas em 4 h.
OBS: É necessária profilaxia com GANCICLOVIR.
8.b: Monitorização:

Leucograma, contagem de plaquetas e função renal diariamente.

Reduzir a dose se plaquetas < 100mil/mm3.
8.c: Efeitos adversos:

Febre, calafrios, trombocitopenia, leucopenia, infecção, neoplasia, anafilaxia, dor abdominal, cefaléia, náuseas, dispnéia.





  1. Drogas utilizadas em situações especiais (tratamento de rejeição humoral)

1. RITUXIMABE

É um anticorpo monoclonal quimérico camundongo-humano, específico contra antígeno CD20 do LB, indicado primariamente para tratamento de linfoma (não-Hodgkin de células B) e artrite reumatóide. Em transplante cardíaco pode ser utilizado no tratamento de neoplasias (doença linfoproliferativa) e na rejeição grave mediada por anticorpos.
1.a:dose:

RITUXIMABE (MabThera® - Roche – caixa com 2 frascos de 100mg/10 ml ou 1 frasco de 500mg/50 ml ): 375 mg/m2 , 1x/sem, por até 4 semanas.

Recomendável pré-medicação (60 minutos antes de cada infusão) como na administração de anticorpo anti-timoglobulina. Iniciar infusão lentamente, com 50mg/hora e se não houver reação ir aumentando de 30/30 min até 400 mg/hora. Nas infusões subseqüentes pode-se iniciar infusão com 100mg/hora e ir aumentando de 30/30 min até 400mg/hora, se não houver reação. Caso haja alguma intercorrência reduzir velocidade de infusão para metade da dose.
1.b:Monitorização:

Leucograma, contagem de plaquetas e função renal diariamente.

Reduzir a dose se plaquetas < 100mil/mm3.
1.c: Efeitos adversos:

Podem ocorrer reações severas durante infusão: calafrios, febre, hipo ou hipertensão, prurido, exantema, vômitos, espasmos musculares, dor abdominal.

Reações semelhantes a Sind. De Lise Tumoral com Insuficiência Renal pode ocorrer 12-24 horas pós infusão, assim como lesões muco-cutâneas 1- 3 semanas após o tratamento.

2. CICLOFOSFAMIDA

Atua sobre a replicação do DNA, inibindo a proliferação dos linfócitos e a resposta mediada por LB. Utilizada nos casos de rejeição humoral.
2.a:Dose:

CICLOFOSFAMIDA (GENUXAL® - Astamedica – caixa com 50 drágeas de 50 mg, 10 frasco-ampolas de 200mg ou 1 frasco-ampola de 1000mg): Dose inicial 0,5 mg/kg/dia, dose máxima 1-1,5 mg/Kg/dia quando associada a um inibidor de calcineurina.

OBS: dose venosa correr em 30-60 minutos.

Dose oral é equivalente a dose venosa.


2.b:Monitorização:

Leucograma (suspender se leucócitos <3.000/mm3).


3.c: Efeitos adversos:

Aplasia de medula, cistite hemorrágica, alopecia,distúrbios gastro-intestinais, pneumonite intersticial, neoplasias, redução da fertilidade, cardiomiopatia, teratogenicidade.



8.2. Troca de Imunossupressores
8.2.1. Nefrotoxicidade induzida pelos inibidores de calcineurina: converter inibidor de calcineurina para SIROLIMUS. Troca deve ser gradativa, com redução de 30% da dose do inibidor de calcineurina diariamente e introdução de 1g de SIR no 1° dia , 2g no 3° dia e finalmente 3g no 3° dia, em dose única , quando o inibidor de calcineurina deverá ser suspenso.
8.2.2. Doença vascular do enxerto: converter MMF ou AZA para SIROLIMUS.
8.2.3. Intolerância ao MMF: Converter de MMF ou AZA para SIROLIMUS.
8.2.4. Rejeição: adicionar SIROLIMUS ou avaliar troca de imunossupressor (converter de CSA para TACROLIMUS).
8.2.5. Efeitos colaterais associados à CSA (cosméticos, HAS, convulsões): Converter de CSA para TACROLIMUS. 1mg TAC = 40-50 mg CSA.

8.3. Rejeição
A rejeição está sempre presente no transplante, tendo em vista a impossibilidade de total compatibilidade genética entre diferentes indivíduos da mesma espécie, que não gêmeos monozigóticos. Ela pode ser classificada de acordo com o tempo de apresentação (hiperaguda, aguda, crônica) ou de acordo com o principal componente imunológico envolvido (humoral/celular). As duas classificações na verdade são complementares, pois esta divisão é apenas conceitual, já que todo sistema imune atua em conjunto. Inicialmente a rejeição no transplante de órgãos sólidos é mediada por linfócitos T com a contribuição da imunidade humoral (linfócitos B). Exceção ocorre na rejeição hiperaguda, mediada por anticorpos pré-formados pelo receptor.
A. Rejeição hiperaguda: se inicia minutos a horas após o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Desencadeada por anticorpos pré-formados contra antígenos ABO, HLA ou antígenos endoteliais. A ligação antígeno-anticorpo no coração transplantado resulta na ativação maciça de complemento, com necrose fibrinóide da microvasculatura e perda do enxerto.
B. Rejeição aguda:

Celular: pode ocorrer a qualquer momento, sendo mais comum entre 3 e 6 meses pós-transplante. Mediada por linfócitos T com infiltrado de linfócitos e macrófagos, resultando em miocitólise. O diagnóstico é feito pela biópsia endomiocárdica, sendo classificada em leve, moderada e severa, de acordo com os achados histológicos.

Humoral: também chamada vascular. Ocorre dias a semanas pós-transplante, sendo desencadeada por anticorpos contra HLA e antígenos celulares endoteliais. Grupos de maior risco para rejeição aguda humoral são: mulheres, PRA elevado, receptores positivos para CMV. O diagnóstico se faz pela detecção de depósitos de imunoglobulinas e complemento nos vasos sanguíneos e biopsia endomiocárdica evidenciando sinais de vasculite e tumefação endotelial.
C. Rejeição crônica: ocorre meses a anos pós-transplante. Seu mecanismo é multifatorial e não está totalmente esclarecido. Participam componentes humorais e celulares do sistema imunológico. A principal manifestação clinica é descrita como Vasculopatia Coronária do Enxerto (CAV) e se manifesta como arteriosclerose difusa com proliferação da camada íntima das artérias coronárias, resultando em isquemia e infarto.
Avaliação de rejeição é feita através de biópsias endomiocárdicas e de métodos não invasivos, tais como ECOCARDIOGRAMA (derrame pericárdico, queda da fração de ejeção, alteração da função diastólica e do Doppler tecidual) e ECG (baixa voltagem, arritmias). A avaliação clinica periódica é imprescindível, sempre tendo em mente que a rejeição pode ser assintomática. Ficar atento a sinais de descompensação hemodinâmica, adinamia e febre.
Classificação ISHLT de rejeição celular:

1990 2004

0: sem rejeição 0R: sem rejeição

1A: rejeição leve focal 1R: rejeição leve

1B: rejeição leve difusa 1R: rejeição leve

2: rejeição moderada focal 1R: rejeição leve

3A: rejeição moderada difusa 2R: rejeição moderada

3B: rejeição de moderada/intensa difusa 3R: rejeição severa

4: rejeição intensa 3R: rejeição severa


Em nosso serviço realizamos biópsias endomiocárdicas no seguinte intervalo.

1º mês: 4 x (semanal);

2º mês: 2x (quinzenal);

3º ao 10º mês: 3-4 sem;

10º ao 12 º mês: 6-8 sem;

1º- 3° ano: 3-4 meses;

3º- 5º ano: 4-6 meses.
A partir do 5º ano serão realizadas biópsias anualmente ou se houver indicação clínica.
Todas as biópsias serão acompanhadas por ecocardiograma com Doppler e cateterismo direito.

8.5. Tratamento da Rejeição Celular

Avaliar quadro histopatológico e se há disfunção do enxerto (disfunção ventricular ao ecocardiograma, arritmias, instabilidade hemodinâmica e sintomas).


0R/1R: nenhum.
2R:

Sem disfunção do enxerto: prednisona 100 mg VO 3 dias, repetir biópsia após 1-2 semanas.

Com disfunção do enxerto: Hospitalização para pulsoterapia: metilprednisolona 1g/dia por 3dias, repetir biópsia após 2 semanas, se mantiver rejeição moderada: imunoglobulina anti-timócito.
3R:

Sem disfunção do enxerto: Hospitalização para pulsoterapia: metilprednisolona 1g/dia por 3dias, repetir biópsia após 2 semanas.

Com disfunção do enxerto: Hospitalização para pulsoterapia: metilprednisolona 1g/dia por 3dias + imunoglobulina anti-timócito, repetir biópsia após tratamento.
Caso rejeição se mantenha após tratamentos propostos, avaliar maximização do esquema imunossupressor (nível sérico no limite superior troca de CSA por TACROLIMUS e associação de SIROLIMUS compondo um esquema quádruplo).

8.6. Tratamento da Rejeição humoral

Deve ser tratada agressivamente com combinação de corticóide, plasmaférese, imunoglobulina anti-timócito e anticorpos monoclonais.



Bibliografia:
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4. Camila d. Tan, William M. Baldwin, et al. Update on Cardiac Transplantation Pathology. Arch Pathol Lab Med – Vol 131, August 2007: 1169-1191.
5. Blackwell Munksgaard. American Journal of Transplantation. 2004;4(Suppl 10): 164-166.
CAPÍTULO 9
PROTOCOLO DE INFECÇÃO E PROFILAXIA

9.1. Introdução

A incidência de infecção pós-transplante cardíaco é em torno de 45%. As complicações infecciosas no transplante cardíaco estão associadas com a terapia imunossupressora e acarretam aumento na morbidade e letalidade. Sepsis é a principal causa de morte precoce intra-hospitalar.


9.2. Papel do infectologista no transplante
a. Participar da elaboração de rotinas de prevenção de infecção no pré e pós-transplante

b. Estabelecer junto à equipe, rotinas de cuidados ao transplantado

c. Realizar vigilância ativa de infecções pós-transplante, com retorno para equipe dos resultados.

d. Participar da investigação e tratamento de infecções pós-transplante


9.3. Avaliação do doador
a. Avaliar quanto à procedência de regiões com doenças infecciosas endêmicas (malária, esquistossomose, doença de chagas)

b. Avaliar a presença de infecção ativa no momento do transplante - coletar hemoculturas no momento da retirada do órgão – nível de evidência BII

c. Avaliar autópsia - infecção ou neoplasia oculta – nível de evidência BII

d. Rastreamento sorológico

e. Posterior avaliação quanto à aceitação ou rejeição do enxerto

g. Determinar condutas de acordo com o resultado (avaliar urgência, transmissão de infecção documentada)


Atenção: receptores negativos para citomegalovírus, toxoplasmose e EBV deverão preferencialmente receber órgão de doador com sorologia conhecida para estes agentes infecciosos.
9.4. Avaliação do Receptor – Pré-Tx Cardíaco
9.4.1.Objetivos:

a. Estabelecer o status imune contra patógenos possíveis de serem transmitidos ou reativados após transplante e passíveis de imunização.

b. Estabelecer o estado de portador de infecção

c. Reconhecer e tratar infecções

d. Evitar transplante em pacientes de pior prognóstico

e. Avaliar infecção ativa / latente preexistente



9.4.2. Profilaxias Específicas:
a. Estrongiloidíase
MIF ou Parasitológico de Fezes (03 amostras)

Sensibilidade adequada (95%) com pelo menos três amostras de fezes em dias distintos.

Contra-indicados laxantes e enemas. O paciente não deve ter sido submetido a contrastes radiológicos nos 3 dias anteriores à coleta.

Durante a coleta, é importante evitar a contaminação pela urina, pois a sua presença acelera a fermentação bacteriana, prejudicando a conservação.

Em casos de impossibilidade de realização destes exames optamos por tratamento empírico com IVERMECTINA 0,2 mg/Kg, dose única (REVECTINA ® comp 6 mg).
b. Tuberculose
PPD – Prova tuberculínica

Inoculação intradérmica de um derivado protéico do M.tuberculosis.

O resultado positivo evidencia apenas a infecção por micobactérias, não caracterizando a presença de doença.

A graduação da reação cutânea é utilizada para aumentar a especificidade do resultado e avaliada após 72 a 96 horas de aplicação. O resultado, registrado em milímetros, origina a seguinte classificação e interpretação clínica:



    1. 0 a 4 mm – não reator: indivíduo não infectado pelo M.tuberculosis ou por outra micobactéria; ou infectado em fase de viragem tuberculínica ou excepcionalmente em pessoas infectadas ou doentes pelo M.tuberculosis (como imunodeprimidos)

    2. 5 a 9 mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias;

    3. 10 ou mais – reator forte: indivíduo vacinado com BCG recentemente ou infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode estar doente ou não.


Recomendações de quimioprofilaxia pré-transplante:

Recomendamos a administração de ISONIAZIDA 5 mg/Kg/dia (máximo 300mg) durante 6 meses, para os reatores fortes à prova tuberculínica, sem tuberculose ativa, e pacientes portadores de imagem radiológica compatível com tuberculose inativa* sem história de quimioterapia prévia.

* Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de tuberculose sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de tuberculose ativa por meio de exames de escarro de radiografias anteriores), independente do resultado da prova tuberculínica.
c. Doença de Chagas

Preconizada a profilaxia em receptores com sorologia positiva para doença de Chagas.

A reativação da doença de Chagas crônica pode ocorrer em 21,7% destes receptores, sendo comum a ocorrência de parasitemia sem sinais clínicos.

Realizar PCR (reação em cadeia da polimerase) ou xenodiagnóstico no pré-Tx:



    • Se Positivo: iniciar BENZONIDAZOL 5 mg/kg/d (dividido em duas vezes) por 60 dias.


d. Pesquisa de colonização por S.aureus

Pesquisa de S.aureus em secreção nasal, lesões cutâneas abertas ou secreção traqueal (pacientes com TOT).


Em caso positivo iniciar a descolonização (verificar a sensibilidade a mupirocina).

Tratamento tópico para descolonização:

a. aplicação durante 5 dias de MUPIROCINA tópica à 2% (BACTROBAN) nas narinas anteriores, 3 vezes ao dia;

b. banho, incluindo limpeza do couro cabeludo, com CLOREXIDINA degermante a 2%. Proteger ouvidos e olhos da ação da clorexidina.


9.4.3. Sorologias e Imunização do Receptor

a. Sorologias

. Hepatite B, C, A

Hbsag, anti-HbcIgG e IgM

Anti-HCV


Anti HAV IgG

. Anti-HTLV1/2

. Anti-HIV 1 e 2

. CMV-IgG

. EBV- IgG

. Vírus varicela-zoster – IgG

. Toxoplasmose – IgG

. Sífilis – VDRL

. Doença de Chagas: pelo menos dois testes (ELISA, Imunofluorescência ou Hemaglutinação Indireta).
b. Imunização

1. Vacinação dT (difteria/tétano): uma dose IM de 10/10 anos, reforço se>5 anos da última.

2. Pneumococo 23: uma dose inicial, seguido de reforço após 5 anos.

3. Vacinação Influenza 1 dose anual, incluindo os contactantes familiares.

4. Varicela para pacientes com sorologia negativa: uma dose seguida por um reforço após um mês, caso o paciente receba vacinação retardar a cirurgia em 21 dias.

5. Hepatite B, A após triagem sorológica.

6. Pólio inativada para contactantes familiares (SALK), menores de 5 anos de idade.
9.4.4. Orientações gerais:

a. higiene básica, cuidados com o ambiente

b. sexo seguro (uso de preservativo nas relações sexuais)

c. cuidados com a água e alimentos ingeridos (rotina da nutrição)

d. cuidados odontológicos
9.5. Estratégias preventivas pós-transplante
Pacientes receptores apresentam risco aumentado de infecção por microrganismos endógenos que podem ser reativados durante o período de intensa imunossupressão. Eles podem também desenvolver infecções oportunistas por fonte exógena de microrganismos se expostos a um inóculo grande ou a microrganismos virulentos, mesmo durante períodos de imunossupressão mínima ou de manutenção.

O período de seis meses pós-Tx é o de maior risco de infecção, assim como qualquer momento de aumento da imunossupressão secundária a processo de rejeição. A dose e a duração da terapia imunossupressora e o tipo de imunossupressor utilizado é importante na determinação do risco de infecção. Por exemplo, corticosteróides aumentam o risco de infecção disseminada por fungo como Aspergillus, Coccidioides e Candida, ao passo que terapia anti-linfocítica está associada com reativação de citomegalovírus.


9.5.1. Estratégias Preventivas Comunitárias

A maioria dos microorganismos é adquirida por contato direto ou inalação.


Medidas recomendadas:
a. Lavagem das mãos com água e sabão nas seguintes situações (se luvas foram utilizadas ou não):

. Antes e após utilizar o sanitário

. Antes de preparar alimentos e antes de comer e após tocar em feridas

. Antes de tocar em mucosas

. Após contato com animais domésticos

. Após jardinagem, contato com plantas ou solo

. Após troca de fraldas

. Após contato com secreções e excreções

. Após contato com itens sujos com fezes humanas e de animais.
b. Outras medidas recomendadas

. Utilizar luvas sempre que contato com materiais contaminados como solo, plantas e estrume

. Não andar descalço

. Utilizar sapatos com meias, calça e camisa longa durante jardinagem e durante permanência em parques e áreas arborizadas

. Aplicação de repelente em locais com risco de exposição a vetores

. Evitar contato com pessoas com infecções virais, tuberculose ou outra doença contagiosa

. Evitar locais com aglomerados de pessoas

. Evitar tabagismo (fumo e exposição à fumaça do cigarro são fatores de risco para infecção viral ou bacteriana do trato respiratório)

. Evitar uso de marijuana (associada à exposição a esporos de Aspergillus)

. Evitar contato com construções e escavações (exposição a esporos de Aspergillus)

. Evitar nadar em locais com risco de com contaminação com resíduos humanos ou de animais

. Consumir água adequadamente filtrada. Recomendado ferver a água por no mínimo um minuto antes de ser consumida (eliminar risco de contaminação por Cryptosporidium)

. Evitar bebidas ou alimentos feitos com leite não pasteurizados

. Evitar contaminação cruzada no preparo de alimentos, manter alimentos crus e cozidos separados, em recipientes limpos.

. Evitar queijos feitos com leite não pasteurizado (diminuir exposição à listeriose)

. Frutas e legumes deverão ser descascados antes do consumo.

. Consumir carnes,ovos e frutos do mar completamente cozidos

. Consumir frutas e vegetais adequadamente lavados (cloro)

. Consumir leite e sucos pasteurizados.

. Evitar contato com dejetos de animais domésticos (troca diária de fezes de gato, o oocisto do toxoplasma necessita de um dia no ambiente para se tornar infectante)

. Evitar aquisição de animais domésticos, especialmente gatos com menos de um ano de idade, devido maior risco de estar infectado

. Evitar contato com animais que tenham diarréia

. Evitar limpeza de gaiolas e troca de dejetos de outros animais domésticos, se não for possível evitar utilizar luvas e máscara cirúrgica durante a manipulação

. Evitar arranhadura de animais

. Utilizar luvas para limpeza de aquário.
c. Sexo seguro

. Evitar contato com fezes durante atividade sexual

. Sempre utilizar preservativo durante atividade sexual quando não for parceiro/a antigo e de longo prazo

. Considerar o uso de preservativo com parceiro único de longo prazo durante o período de intensa imunossupressão.



9.5.2. Estratégias Preventivas Hospitalares

. Determinar se no hospital há áreas de risco para Aspergillus sp (em caso positivo, utilizar máscara N95)

. NÃO está indicado isolamento reverso

. Não permitir flores ou plantas no quarto do transplantado

. Seguimento de medidas usuais de prevenção de infecções nosocomiais.

9.6. Infecções e Profilaxias Pós-transplante

. Incidência infecção pós-transplante cardíaco: 45%.

. As infecções se dividem em 3 categorias:

a. Precoce: 1º mês após o transplante (nosocomial)

b. Intermediária: 1 a 6 meses (oportunista)

c. Tardia: após 6 meses (comunitária)


*Infecções graves ocorrem mais freqüentemente nos primeiros 3 meses.

Profilaxias Pós-Transplante
a. Pneumocistose

. Risco de reativação de infecção latente ou aquisição de infecção de fontes ambientais estimado em 3,5%.


. Fatores de risco:

a. Doença CMV invasiva

b. Intensidade da imunossupressão

c. Uso corticóide

d. Duração da neutropenia.
. Recomendações:

a. SMX-TMP 800/160mg F /diário durante 3 meses;

redução para três vezes na semana do terceiro ao sexto mês.

b. Profilaxia: PCP, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Toxoplasma gondii.


b. Doença de Chagas

. Realizar no pré-transplante reação em cadeia da polimerase (PCR) ou xenodiagnóstico:

a. Positivo – iniciar terapia BENZONIDAZOL, 5 mg/kg/d por 60 dias;

b. Negativo – monitorar reativação de parasitemia no pós-transplante com PCR mensal. Após 3 meses realizar PCR de 2 em 2 meses.

c. Caso nova pesquisa de parasitemia seja positiva reiniciar, o tratamento com BENZONIDAZOL.
c. Toxoplasmose

. Alto risco: R-/D+ - 50% desenvolverão toxoplasmose disseminada.

. Diminuição da incidência com SMX-TMP (faltam estudos controlados).

. Diminuição da incidência e gravidade da toxoplasmose com pirimetamina profilática.


. Recomendações:

a. PIRIMETAMINA 25 mg +ácido folínico 15 mg VO, 6 meses – R-/D+ (AII);

b. SMX-TMP na dose descrita para pneumocistose em R+.
d. Citomegalovírus

. Patógeno oportunista mais comum pós-Tx, maioria dos casos nos três primeiros meses.

. Importante causa de morbidade e mortalidade entre receptores de Tx.

. Vírus imunomodulador, associado ao risco elevado de infecções oportunistas e rejeição.


Estratégias no pós-transplante

Profilaxia Universal (antiviral profilático para todos os pacientes) X Terapia Preemptiva (antiviral quando detectada a viremia).

As duas estratégias cumprem o objetivo de prevenir a progressão da infecção para doença por CMV.
d.1. Profilaxia Universal

. Modificações no curso da infecção por CMV (maior incidência de doença tardia)

. Desenvolvimento de resistência ao ganciclovir

. Toxicidade

. Melhor estratégia para pacientes de alto risco (R-/D+).
Recomendações:

. Alto risco – R-/D+

. GANCICLOVIR 5 mg/Kg, uma vez ao dia IV

OU

VALGANCICLOVIR 900 mg 12/12h VO por 2 meses, seguido de terapia preemptiva até completar 3 meses.


d.2. Terapia Preemptiva

. Menor custo

. Menor exposição ao antiviral

. Menor toxicidade

. Eficaz na detecção precoce de viremia.
Recomendações:

. Risco intermediário: R+/D+

. PCR CMV quantitativo semanal até a alta hospitalar e quinzenal após a alta até completar 3 meses.
PCR CMV quantitativo

. Detecção precoce de viremia

. Resultado rápido

. Baixo risco de contaminação

. R- / valorizar qualquer detecção

. R+/ reativação: CUTOFF 500 cópias/ml; 100 células (sensib. 99% e especif. 66%).

. Se detecção de viremia iniciar terapia com GANCICLOVIR 5mg/Kg 12/12h IV por no mínimo 7 dias ou até não ser detectado vírus no plasma.



Referência bibliográfica:
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Anexo 1
Fluxograma da TRIAGEM de pacientes à Seleção e LISTAGEM dos Candidatos





Serviço de Transplante Cardíaco


Instituto Nacional de Cardiologia – Laranjeiras


Anexo 2

Paciente: _______________________________________ Pront.: _________


CHECK LIST: = OK! = Pendente

Vacinas!

HEPATITE B (soro-negativos) ___

HEPATITE A (soro-negativos) ___

PNEUMOCOCO ___

DIFTERIA E TÉTANO (DT) ___

INFLUENZA (contatos familiares) ___

VARICELA (soro-negativos) ___
hemograma completo

 VHS


 contagem de plaquetas

 coagulograma completo

 fibrinogênio

 glicemia

 uréia/ creatinina

 ácido úrico

 eletrólitos

 lipidograma completo

 bilirrubinas (total e frações)

 amilase

 lipase

 fosfatase alcalina

  GT

 TGO/ TGP



 proteínas totais e frações

 TSH


 T4 livre

 PSA total/ PSA livre

 NT-pró -BNP

 PCRt
SOROLOGIAS: ___Hepatite A B C; ___VDRL; ___Toxoplasmose; ___CMV; ___HTLV 1e2; ___HIV; ___VZ; ___Chagas; ___ EBV; ___Rubéola (mulher em idade fértil)

PPD

PRA

ABO/Rh

PARECERES:____ Odontologia; ____ Nutrição; ____ Psicologia; ____ Social; ____ Hemoterapia


Swab nasal (pesquisa MRSA)

 RX de tórax (c/ esôfago contrastado em chagásicos!)  Clister opaco (chagásicos!)

 ECG

 EAS (urina)



 Protoparasitológico (fezes)

 Clearance de creatinina e proteinúria de 24 horas


 Ecocardiograma

 Carótidas e vertebrais (coronariopatas, diabéticos ou > 45 anos)

 Doppler arterial de MMII e aorta (coronariopatas, diabéticos ou > 45 anos)

 US de abdome

 US de próstata (homens após os 45 anos)

 US pélvico e  Mamografia (mulheres após 45 anos)

 Estudo hemodinâmico (coronariografia + avaliação de RVP)

 Teste de esforço cardiopulmonar

PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR


Anexo 3

TESTE DE VASOREATIVIDADE PULMONAR AGUDA


Nome:______________________________________________________ Pront.__________


Idade: __________ anos PESO: ________Kg ALTURA: _________ cm
PROTOCOLO: ( ) NPS ( ) Dobutamina ( ) SILDENAFIL ( ) ADENOSINA





PRÉ-INFUSÃO (BASAL)

PÓS-INFUSÃO Droga =

PÓS-INFUSÃO Droga =


FC
PA SISTÓLICA

PA DIASTÓLICA

PA MÉDIA [diast. + (sist. – diast/3)]
PAP SISTÓLICA (Normal = 15-30 mmHg)

PAP DIASTÓLICA (Normal = 8-15 mmHg)

PAP MÉDIA

POAP (Normal = 5-16 mmHg)

PVC (Normal = 2-10 mmHg)
DC (Normal = 4-9litros/min)

IC (Normal = 2,8-4,2 litros/min/m2)

RVP (Normal = 20-120 dinas/seg/cm5)

RVPI

RVS (Normal = 770-1500 dinas/seg/cm5)

RVSI


GTP

RVP (Unidade Wood)


Sat. O2 AR AMBIENTE

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DOSEMÁX.: μg/Kg/min

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