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Anexo 5


SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA SAÚDE


SECRETÁRIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA






AVALIAÇÃO SOCIAL TRANSPLANTE


I – Identificação:

Nome: Idade: D. N.: ___/___/____ Leito:_____

Nº do Prontuário:



Estado civil: Escolaridade: Religião:

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Cor (Auto referenciada):

Endereço:

Cidade: Estado: CEP:



Telefones:

Responsável:

Abordagem social realizada com: ( ) paciente, desacompanhado

( )paciente, acompanhado por familiar:

( )familiar:

( )colateral:



II – Composição familiar:

Reside com:

Situação Conjugal: ( ) Com Companheiro ( ) Sem Companheiro

Possui filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos: ____


Aspectos relativos à dinâmica familiar:

( )Violência Intrafamiliar ( ) Violência de gênero ( )Negligência




Recebe visitas durante a internação? ( ) Sim ( ) Não

Caso Positivo: ( ) Família ( ) Amigos ( ) Religiosos ( ) Relacionamentos Afetivos

Periodicidade das visitas: ( ) Diariamente ( ) _________ vezes por semana.

Caso não receba visitas, qual o motivo? ________________________________________



Tem Acompanhante ( ) Sim ( ) Não

Identificação dos Acompanhantes:



Família Participa do processo terapêutico? ( ) Sim ( ) Não

Após a alta hospitalar, será assistido por:

Estrutura Familiar:



Nome

Parentesco

Idade

Escolaridade

Ocupação

Renda






















































































































































































III – Situação Habitacional:

Reside em: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Quarto ( ) Barraco ( ) Agregado

( ) Alvenaria ( ) Alvenaria Inacabada ( ) Cortiço ( ) Alojamento ( ) Outros:



Imóvel: ( ) Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Financiado ( ) Outros:

Nº cômodos:____ Luz elétrica:( ) Sim ( ) Não ( ) Outros: Rua pavimentada: ( ) não( ) sim

Banheiro dentro de casa: ( ) Sim ( ) Não Coleta de Lixo: ( ) Sim ( ) Não



Saneamento básico: - Água encanada: ( ) Rede ( ) Poço ( ) Outros:

- Esgoto: ( ) Rede ( ) Vala ( ) Fossa ( ) Outros:



Acesso à instituição através de: ( ) Condução própria ( ) Condução própria de familiar

( ) vale social ( ) riocard ( ) TFD ( ) ônibus ( ) barca ( ) trem ( ) metrô

( ) outros:



IV – Situação Previdenciária:

Profissão:

Ocupação:

Há quanto tempo?

Vínculo Previdenciário: ( )Sim ( ) Não

Se positivo: ( ) CTPS ( ) autonomia ( ) auxílio doença ( ) aposentado ( ) pensionista

( )servidor público ( ) terceirizado ( ) prestador de serviço ( ) contrato temporário

Se negativo: ( ) economia informal ( )depende economicamente de familiar/colateral ( ) contrato temporário ( ) terceirizado ( ) prestador de serviço



Renda: ( ) sem renda ( ) até 1SM ( ) 1SM ( ) 2SM ( ) 3SM ( ) 4SM ( ) igual ou superior a 5SM


V – Benefícios Assistenciais:

( ) BPC

( ) PBF

( ) Outros


VI – Acesso ao INC:

1ª Internação: ( ) Sim ( )Não

Paciente do Ambulatório: ( ) Sim ( )Não

Prontuário Anterior no INC: ( ) Sim ( )Não


Acesso ao INC:

( ) Central de Regulação

( ) Transferido de outro hospital público

( ) Atendido em situação de urgência

( ) Outros


VII – Situação de Saúde:

Encaminhado(a) pelo(a):

Paciente ciente quanto ao tratamento proposto:

Outra patologia: ( ) não ( ) sim Qual/Quais:

Outras Informações:

( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) hipertensão ( ) diabetes ( ) dislipidemia ( ) Dependência Química ( ) Stress ( ) Sedentarismo ( ) histórico familiar

Preventivo ginecológico regular? ( ) Sim ( ) Não

Preventivo de próstata regular? ( ) Sim ( ) Não



Faz acompanhamento em saúde:

( ) Rede Básica ( ) PSF ( ) Ambulatório INC ( ) Hospital ( ) Consultório Particular

( ) Outros:


Em caso de urgência, onde busca atendimento?

( ) Hospital de Emergência Público ( ) Emergências Privadas ( ) INC ( ) Outros:



Aquisição dos medicamentos: ( ) compra todos ( ) compra alguns ( ) recebe todos ( ) recebe alguns

Caso receba a medicação, qual a sua origem? ( ) INC ( ) Rede Básica ( ) familiar/colateral

( ) plano de saúde ( ) Remédio em Casa ( ) outros: ____________




VIII – Dificuldades para o Tratamento

( ) Deslocamento para o Hospital ( ) Necessidade de Acompanhante

( ) Gasto com Transporte ( ) Gasto com Medicação ( ) Administração da Medicação

( ) Condições da Residência ( ) Outros_______________________________________________________________________________________________________________________________________________


IX – Orientações e Encaminhamentos

( )Orientações quanto ao manual de internação.

Entregue ao (a) Sr. (a): ______________Grau de parentesco: _____________

ou ao (a) ( ) paciente em __/__/__

( )Captação de doadores em __/__/__

( )Educação em saúde em __/__/__

( )Entendimento e ou discussão do caso em equipe em ___/___/___

( )Autorização de acompanhante em __/__/__

( )Orientação previdenciária resgate da qualidade de segurado, auxílio doença, perícia, outros - em __/__/__

( )Participação do familiar no grupo de família em __/__/__

( )Orientação sobre SES/medicação/outros em __/__/__

( )Farmácias Populares em __/__/__

( ) Vale social em __/__/__

( )Riocard em __/__/__

( )Isenção do imposto de renda na aposentadoria, reforma ou pensão em __/__/__

( )Defensoria Pública medicação/curatela/outros em __/__/__

( )Procuração em __/__/__

( )Programa de tabagismo em __/__/__

( )Encaminhamentos para outros serviços de Assistência Social em __/__/__

( )Bolsa-família em __/__/__

( )BPC em _/_/_

( )Encaminhamentos para outros serviços de Saúde em __/__/__

( )Programa Remédio em casa em __/__/__

( )Tratamento Fora do Domicílio – TFD em __/__/__

( )Orientação quanto ao óbito em __/__/__

( )Funeral gratuito em __/__/__

Outros encaminhamentos para rede de apoio social:







X – Aspectos Relevantes:


Catálogo: arquivos -> Textos
arquivos -> Estado de santa catarina requerimento de certidão de tempo de contribuiçÃo ctc e declaraçÃo de tempo de contribuiçÃo dtc
arquivos -> Encargos sociais: regime para empresas normais
Textos -> Ministério da Educação Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul Pró-Reitoria de Administração Diretoria de Gestão de Pessoas
Textos -> A obrigatoriedade do uso do cinto de segurança nas rodovias federais brasileiras
Textos -> Licença em decorrência de adoção de criança por servidor público solteiro
Textos -> História e atualidade dos Direitos Humanos Giuseppe Tosi
Textos -> Extinção de benefício fiscal e inconstitucionalidade da regulação de crédito-prêmio de ipi por ministro da Fazenda
Textos -> Aquisição do controle acionário do bcn pelo Bradesco deve ser submetida a prévia aprovação do Cade


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