Ministério público da uniãO ministério público do distrito federal e territórios



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MINISTÉRIO PÚBLICO DA UNIÃO

MINISTÉRIO PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS

PROMOTORIA DE JUSTIÇA DE DEFESA DA SAÚDE – PROSUS

Praça Municipal, Lote 02, Eixo Monumental – Ed. Sede do MPDFT, Salas 606/614

Brasília-DF - CEP: 70.091-900 - Telefone: 3343 9440 e Fax: 3343-9973

2ª parte – gestão e ações judiciais na saúde

Inicialmente, gostaríamos de chamar a atenção para o que, em nosso entendimento, vem sendo chamado equivocadamente de JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE, tanto mais considerando-se que a imensa maioria das ações judiciais que têm por objeto essa matéria são, na verdade, para o cumprimento de políticas públicas existentes.

Podemos afirmar que, no Distrito Federal, (e esse quadro pode ser estendido a vários outros estados) o Judiciário não está a criar ou a redefinir políticas públicas, embora esse seja o argumento frequentemente utilizado pelo Poder Executivo nas contestações judiciais. Ao contrário, o Judiciário vem sendo provocado para que os poderes executivos, nos três níveis, deem cumprimento às políticas de saúde com as quais estão comprometidos por força de lei – em cuja elaboração tiveram participação de acordo com os processos legislativos constitucionalmente estabelecidos – ou por força dos planos ordinários de gestão por eles mesmos desenvolvidos na sua esfera de poder discricionário.

Podemos exemplificar esse raciocínio. Em uma política de assistência farmacêutica estabelecida pelo poder executivo no quadro da legislação existente, respeitando as restrições orçamentárias e as diretrizes do setor, como no caso da REME/DF, certos medicamentos podem ser prescritos de acordo com protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas tecnicamente especificados. Cabe ao gestor o seu fiel cumprimento, atendendo, especialmente, ao princípio da igualdade. Verificado o não cumprimento em casos concretos, cabe, sim, a ação judicial.

Por essa razão, afirmamos que a crítica à judicialização que tenta caracterizar a intervenção judicial como usurpação do Poder Executivo pelo Poder Judiciário deve ser afastada prontamente. Rejeitamos o uso do termo judicialização como um estigma, para transformar ideologicamente a ação judicial, aos olhos da população, em um expediente sorrateiro e ilegítimo que solapa a política pública estabelecida pela vontade majoritária. Por que temos convicção nesta crença? Porque o Judiciário, na maior parte das ações judiciais de saúde, está apenas a determinar que a política pública de saúde democraticamente estabelecida seja cumprida em sua inteireza, ou, pelo menos, que as conseqüências da sua não execução fiel sejam minoradas.

O que escapa à compreensão de muitos é que a explosão dos custos do sistema de saúde resultante de um conjunto de ações judiciais não decorre da judicialização, mas, ao contrário, a judicialização decorre ou da ineficácia, ou da insuficiência ou ou da pura e simples inexistência de ações preventivas. Essas ações preventivas, por sua vez, deveriam ser parte integrante das políticas públicas. Na verdade, deveriam ser a parte mais importante dessas políticas. Se seus resultados não forem satisfatórios, a política de saúde fracassou.

A análise concreta das ações judiciais que se referem ao tema da saúde no DF mostra que o Judiciário, na verdade, vem determinando que as políticas públicas de saúde sejam cumpridas. Nada mais. Não há nada de exótico nisso. Como referido anteriormente, nessas ações, o que se busca é que o Executivo cumpra os compromissos assumidos nas próprias políticas que estabeleceu.

Porém não podemos deixar de reconhecer problemas. O mesmo Judiciário que tem sido receptivo às demandas individuais mostra-se bastante refratário às demandas coletivas e estruturantes do SUS.

Um exemplo ilustra a situação. O MPDFT, por meio da 2ª PROSUS, propôs, no ano de 2005, ACP visando à implantação no DF de serviços de residências terapêuticas, instituídas desde 2000 como parte integrante da política de saúde mental do MS.

As residências terapêuticas são serviços substitutivos à hospitalização, cuja função primordial é a ressocialização de pacientes com transtornos mentais e histórico de longo período de internação, e que, embora não mais precisem de internação, não contam com qualquer suporte familiar ou social, até pelo longo período de exclusão a que foram submetidos.

Pois bem, em que pese haver política pública para implantação de residências terapêuticas e não existirem esses serviços no DF, foi negada a concessão da tutela antecipada e, até hoje – lembrando que a ação foi proposta em 2005 – não há sequer uma residência terapêutica no DF.

Essa ACP, cuja natureza é eminentemente estruturante do sistema, na medida em que visa ao cumprimento de uma política pública existente (criada pelo próprio Estado) e, principalmente, a não persistência de violações de direitos humanos, eis que está se negando a liberdade da pessoa que está submetida à internação desnecessária, não encontrou resposta positiva do Poder Judiciário, sob o fundamento de que, nesse caso específico, haveria ingerência no Poder Executivo.

Haja visto o “Projeto Começar de Novo” do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), vale citar que, aqui mesmo no DF, existem pessoas submetidas a medidas de segurança na Ala de tratamento Psiquiátrico (ATP), cuja periculosidade foi cessada, e que estão privadas de liberdade justamente por causa da inexistência desses serviços. Curioso também saber o Poder Judiciário, por meio do Juiz da VEC, vem lutando para a efetivação das residências terapêuticas, não obstante a posição refratária do Judiciário na referida ACP.

E mais, se é certo que a Constituição preconiza para o direito social à saúde o princípio da universalidade – como direito de todos independentemente de condicionantes sociais e financeiros – e prevê nas diretrizes do sistema público de saúde a integralidade como direito à assistência integral nos três níveis de atenção – assistência primária, média e de alta complexidade – não se pode esquecer também que estabelece expressamente que as ações e serviços de promoção da saúde devem ser prioritárias. O modelo deve ser organizado em torno da prevenção e da atenção básica à saúde, até por uma questão de sustentabilidade do modelo.

Ocorre que, ao contrário disso, verificamos no dia-a-dia que a atenção básica à saúde tem sido implementada de forma bastante precária pelo Poder Público. As ações judiciais individuais refletem claramente o que estamos a afirmar. O direito à saúde vem sendo confundido com o acesso a medicamentos e internações hospitalares.

A assistência farmacêutica e a assistência hospitalar são, evidentemente, indispensáveis em qualquer sistema de saúde. Entretanto, o sistema não pode se resumir a elas.

As ações preventivas são essenciais em dois sentidos: no primeiro, porque o ideal é preservar a saúde, sem ter que se recorrer a medidas curativas; no segundo, porque o maior alcance das ações preventivas reduzirá o sofrimento pessoal associado à doença e os custos para a sociedade.

Contrariamente a essas conclusões facilmente compreensíveis pelo senso comum, a ênfase da ação dos governos têm sido a medicalização e hospitalização. Ao invés de prevenir, evitando a doença, estamos, na realidade, sempre pagando alto preço pela falta de prevenção. Esse custo poderia, em grande parte, ser evitado, se houvesse a reorganização do modelo de assistência à saúde e a porta de entrada do sistema passasse a ser a atenção básica e preventiva.

Aqui também queremos exemplificar o que estamos a dizer:

Quanto ao câncer de mama, uma vez instalada a doença, é frequente o recurso ao Judiciário. Têm sido comum as disputas judiciais para se obter o medicamento trastuzumabe (nome comercial Herceptim), de alto custo e não padronizado pelo Ministério da Saúde. A verdade é que, no DF e no Brasil afora, muitos casos desse câncer poderiam ser evitados – e muitas dessas disputas judiciais sequer existiriam – caso as ações preventivas, como diagnóstico precoce e acesso em tempo hábil a terapias iniciais, fossem implementadas com efetividade pelo Estado, tal como dispõe a Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

Perguntamos então: onde está o problema? no explosivo aumento do número de ações judiciais para o fornecimento pelo Estado do trastuzumabe? no elevado custo desse medicamento? nos efeitos negativos que a inclusão desse medicamento no protocolo do SUS teria sobre o orçamento da Saúde, prejudicando outras demandas igualmente válidas? ou a falha estaria na ausência de uma política consistente e eficaz de prevenção do câncer de mama?

O nosso discurso pode parecer duro, pode parecer hostil, pode até mesmo parecer agressivo, mas esta é a realidade com que convivemos diariamente, nós, os operadores do direito que atuam na porta de entrada do sistema jurisdicional.

Mais dura ainda é a situação dessas mulheres que, se tivessem sido diagnosticadas precocemente e tratadas em tempo hábil, não precisariam agora implorar ao Judiciário o fornecimento desse medicamento de alto custo e não padronizado.

Esse exemplo para nós é emblemático porque, recentemente, quando das comemorações do Dia da Mulher, em 8 de março, quando indagamos à Coordenadora de Saúde da Mulher da SES/DF, a respeito do monitoramento das ações e serviços para a prevenção do câncer de mama, constatamos que o DF não dispõe sequer dos indicadores de saúde nessa área, ou seja, a SES/DF não tem conhecimento de dados essenciais para a implementação da política pública de saúde da mulher.

Mas vamos adiante. Se o MP promovesse ACP requerendo a implementação dessa política pública, com foco na promoção e prevenção da saúde da mulher, com vistas à instalação de unidades de atendimento que contassem com mamógrafos, especialistas e demais recursos necessários a um programa de prevenção eficiente, tudo para permitir o diagnóstico precoce do câncer de mama, e ainda, a respectiva prestação terapêutica (correta e necessária nesta fase preliminar da doença), e assim por diante, qual seria a resposta do Judiciário? Seria a mesma que a da citada ACP acerca das residências terapêuticas?

Essas são questões que precisam urgentemente ser enfrentadas pelo Poder Judiciário e que trazemos à reflexão de todos nesta audiência pública, observando que não haverá lei, conforme explanado na 1ª parte pela Dra. Cláudia, ou mesmo não haverá norma, para aqueles que porventura sejam contrários ao marco legal, não haverá recursos públicos, não haverá Judiciário capaz de solucionar, ou mesmo minimizar, o problema da inversão da hierarquia do sistema. Quanto maior o desequilíbrio inicial no balanço entre ações preventivas e curativas, maior será a tendência de amplificação desse desequilíbrio no futuro, pois as ações curativas, em geral, demandam recursos em uma escala muitas vezes superior ao das ações preventivas.

E, observe-se, citamos o caso câncer de mama, mas poderíamos citar inúmeras outras frentes em que políticas de prevenção não vêm sendo implementadas pelo Estado (ou vêm sendo de forma absolutamente precária). Essas falhas de gestão acabam por resultar em ações judiciais individuais, quando as doenças já estão instaladas e até mesmo em estágio avançado, que podem ser traduzidas como verdadeiros pedidos de socorro ao Poder Judiciário.

Todos nós, promotores, defensores públicos, juízes, que operamos o direito na ponta, lidamos com esses dramas diariamente. Não estamos diante de meros processos, mas enfrentamos a mais pungente das súplicas de que a condição humana é capaz: o apelo contra a dor e a morte.

Espero que essa contribuição, calcada em anos de experiência com essas situações-limite, sirva de algum modo para o aperfeiçoamento do papel do Poder Judiciário na concretização do direito social à saúde, desesperadamente necessário para a imensa maioria da população brasileira.



Cátia Gisele Martins Vergara

Promotora de Justiça – 2ª PROSUS


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