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Ficha de Inscrição – Confidencial


Curso Parte 1

Curso Arte de Viver | Fundação Internacional Arte de Viver


Nome:      

Data de nascimento:       Idade:       Sexo: M  F 

Telefone residencial:       Celular:      

E-mail:      

Endereço:      

Bairro:       Cidade:       Cep:      

Profissão / Ocupação atual:       Empresa:      

Data do Curso:      Instrutor(es):     
Você já fez algum Curso da Arte de Viver?       Qual:      

Você conhece ou convive com algum jovem: Qual sua relação / parentesco ?      

Idades: 0 - 7 anos 8 - 12 anos 13 - 17 anos 18 - 30 anos
Como você soube deste curso? Especifique:      

Caso tenha sido indicação, informe o nome completo da pessoa. Informe também outros meios de comunicação por onde soube do curso.(Ex. Jornal: qual e mês da edição, Flyer: onde recebeu, E-mail, etc.)


Brevemente, descreva o motivo pelo qual fará o curso:      

(Ex. técnicas de respiração, ansiedade, yoga, autoconhecimento, curiosidade, projetos sociais, etc.)
Informações de Saúde Você apresenta alguma destas condições de saúde?

Pressão Alta Asma Epilepsia Diabetes Problemas Cardíacos Dores nas costas Gravidez

Outros. Quais?      
Por favor, descreva qualquer medicamento do qual esteja fazendo uso (com ou sem prescrição médica) e se está sob cuidados de analista ou psiquiatra, programas de reabilitação de drogas ou alcoolismo?

     


Brevemente descreva o seu estado mental e de saúde:      
Informe outras técnicas de auto-desenvolvimento e/ou de meditação que você fez ou ensinou, e se ainda pratica atualmente:      


Compreendo que os resultados deste curso dependem diretamente do meu grau de participação. Assim, assumo o compromisso de estar presente em todas as sessões do curso. Com o fim de preservar as técnicas e processos aprendidos neste curso, obrigo-me a não transmiti-los a terceiros, não escrevê-los e não gravá-los, sem expressa autorização da Fundação Arte de Viver.


Declaro estar ciente que minha imagem poderá ser captada durante a realização do curso; nestes termos, a presença no local do curso implica na autorização tácita, gratuita, definitiva e ilimitada, para exibição de minha imagem porventura gravada, em mídias e produtos voltados à divulgação da Fundação Arte de Viver, a exclusivo critério desta.
Consigno que o declarado em relação à minha saúde e aos medicamentos de que faço uso é expressão exata da verdade. Compreendo e concordo que os pagamentos efetuados não estão sujeitos à devolução.

Agradecemos a compreensão.



dia/mês/ano

Assinatura:

Data:

     


P
Cheque: ___________ Data(s): _________________
Banco: _____________ Nº do cheque: ______________

Espécie: ___________ Data: ____________
Depósito: ___________ Data: ________

Outros: ______________

_______________________



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