O feto como paciente



Baixar 178.42 Kb.
Encontro31.07.2016
Tamanho178.42 Kb.
REANIMAÇÃO AVANÇADA NEONATAL

israel figueiredo junior

O FETO COMO PACIENTE


Diferente da básica, essa ocorre dentro de uma estrutura hospitalar onde teoricamente todos os recursos estão disponíveis, tanto para elucidações fetais, monitorização durante o trabalho de parto e recursos avançados na ressuscitação neonatal.


A reanimação neonatal em locais com resolução deve ter seu início ainda intra-útero. A verificação de problemas com a vitalidade fetal devem ser detectados e o esforço da equipe deve estar voltado para a mãe e o feto enquanto não se define pela interrupção da gestação. Para tal, hoje é de fundamental importância a utilização de recursos de imagem e cardiomecânicos para essa finalidade. O RN deixou de ser uma grande surpresa na sala de parto. É inadmissível em locais de grande porte existir um nascimento onde uma grande malformação não foi visualizada por método ultrasonográfico. Apesar de ainda existirem dúvidas, a determinação da idade gestacional ganhou um grande aliado.
Diante desse cenário, a militância neonatal necessita ter conhecimentos mínimos dos métodos de análise de morfologia fetal, além da verificação da vitalidade intra-útero.


  • Ultrasonografia para Exame Morfológico : é de fundamental importância para o neonatologista. A evidência de problemas malformativos ou sindrômicos por ex. no fetos alertam não só a equipe obstétrica como também a neonatal quanto a possível necessidade de asfixia ao nascimento.

  • Perfil Biofísico Fetal

Variável Biofísica Nota 4 Nota 2 Nota 0


Cardiotocografia



REATIVO


Se houve uma ou mais acelerações associadas à movimentação fetal

NÃO-REATIVO


Ausência de acelerações à movimentação fetal

NÃO-REATIVO

Com DIP II ou

DIP III desfavorável

Volume do Líquido Amniótico



####




Normodramnia




Oligodramnia


Leve ou moderada

Movimentos Respiratórios



####

Episódio com 30 seg. ou mais

Ausente ou menor que 30 seg. de duração



Modelo simplificado de Montenegro et al. 1986.

Índice : máximo = 10; mínimo = o; normal = maior ou igual a 8; suspeito = 6; anormal = se menor ou igual a 4.
Comentários : em função da avaliação ser subjetiva é recomendado repetir o exame até 48 horas se menor que 8 e à critério médico 1 a 2 semanas se maior que 8.


  • Dopplerfluxometria dos Vasos Fetais

A insuficiência uteroplacentária, qualquer que seja sua etiologia, acaba por determinar obstrução progressiva das arteríolas do sistema viloso, acarretando hipoxemia fetal.



As alterações na microcirculação só modificará o Doppler da artéria umbilical quando ocorrer no mínimo 50% de obstrução do sistema arteriolar. Com cerca de 90% de obstrução o exame exibe sua alteração mais exuberante – ausência de fluxo durante a fase diastólica da onda do Doppler.


  • Centralização : o termo significa a redistribuição de fluxo sangüíneo para áreas nobres, quando o organismo está exposto a um stress hipoxêmico. No início da centralização o perfil biofísico, cujas variáveis são reguladas por centros localizados no SNC, se apresenta normal (sofrimento fetal crônico compensado) e assim permanecerá enquanto houver normoxemia no cérebro e coração. Somente quando a hipoxemia agrava e a centralização não mais assegura a oxigenação cerebral e cardíaca é que o perfil biofísico estará comprometido (sofrimento fetal crônico descompensado).

  • Descentralização : a centralização funciona mesmo quando o feto já convive com acentuada hipoxemia e acidose. Apenas em fase terminal do sofrimento fetal a vasiplegia generalizada, a falência cardíaca e o edema cerebral determinam a insuficiência de todos os fluxos sangüíneos. Isso é chamado de descentralização. O perfil biofísico estará muito anormal (0 a 2) e a CTG basal exibe padrão terminal.

  • Diástole Zero : a importância da diástole zero tem sido reavaliada recentemente. Parece que somente a avaliação conjunta do índice de pulsabilidade das artérias umbilicais, aorta ou renais teriam um valor preditivo de sofrimento fetal iminente, sinalizando a época ideal para interromper a gravidez. A interrupção da gravidez baseada apenas na anormalidade de fluxo da artéria umbilical pode ser muito precoce; também se a interrupção ocorrer na presença de diástole zero, cuja duração é desconhecida, será por certo muito tardia (70% de acidose e mortalidade perinatal. As avaliações atuais são incapazes de fornecer indicações precisas para estimar o grau atual do comprometimento fetal ou a extensão de sua reserva. Vigora o fato da necessidade de exames longitudinais para se tirar uma conclusão do momento da interrupção. A diástole zero, entretanto, vem sendo utilizada de forma isolada como determinante do momento da interrupção.




  • Momento da Interrupção : parece que a época ideal para realizar o parto é quando ocorre a centralização e a gravidez tem no mínimo 28 semanas. A centralização, funcionando como mecanismo defensivo, não está isenta de determinar efeitos agressivos ao concepto. A redistribuição sangüínea com vasoconstricção periférica, pulmões, intestinos, rins e vasodilatação cerebral está associada, no período neonatal, a índices mais elevados de RCIU, lesão pulmonar ao oxigênio, enterocolite necrozante e hemorragia intracraniana. Por isso presente a centralização, a continuação da gravidez poderá trazer sérias complicações. A interrupção já na centralização poderia trazer resultados melhores do que aqueles atualmente vistos com a CTG patológica (grave/terminal). Não se sabe, ao certo, qual o intervalo entre o aparecimento da diástole zero e da CTG grave/terminal. Possivelmente é variável, mas pode ser muito curto, algumas poucas horas.



Critérios para Interrupção


Indicações Semanas
Alto Risco 37-38

CTG não-reativa

DIP umbilical

Oligodramnia

Doppler umbilical anormal 35

Centralização

Diástole zero

CTG grave/terminal

Acidose 28


ASFIXIA FETAL: Ressuscitação intra-útero

Existe uma tendência, nos inúmeros serviços obstétricos, de vincular o sofrimento fetal agudo a uma imediata interrupção da gestação. Talvez a falta de definição diagnóstica e da monitorização fetal estejam proporcionando este tipo de postura. Porém, essas duas situações não são absolutamente conseqüentes e não podem deixar de serem discutidas. Mesmo na ausência de um perfil biofísico bem realizado e outras manobras, invasivas ou não, de verificação de vitalidade fetal, o obstétra deve ter em mente a necessidade de ressuscitar o feto em sofrimento.

O sofrimento fetal agudo e a asfixia neonatal são sinônimos e definidos pela tríade hipoxemia, hipercapnia e acidose metabólica.

A correção desse processo não deve ocorrer única e exclusivamente após a retirada do feto. A intubação traqueal, ventilação com AMBU utilizando oxigênio a 100% e, por vezes, a utilização de drogas no recém-nascido, deveriam estar sendo precedidos de uma manipulação fetal com o intuito de otimizar o fluxo sangüíneo uteroplacentário e consequentemente a oxigenação fetal.

Se o sofrimento fetal agudo é devido a um problema materno (mal asmático, choque hipovolêmico, cetoacidose diabética ou outros), é melhor que a correção do feto ocorra intra-útero. A exceção seria a parada cardio-pulmonar onde a remoção fetal estaria indicada enquanto ocorre a ressuscitação materna.

O quadro abaixo aponta os objetivos centrais da ressuscitação fetal.




OBJETIVO

MÉTODO

Remover compressão funicular




Elevação da parte apresentada

Relaxamento uterino

Amnioinfusão


Maximizar perfusão uterina



Posição para evitar compressão da cava

Expansão do volume sangüíneo materno

Relaxamento uterino

Oferecer agentes inotrópicos à mãe


O relaxamento uterino é conseguido com o uso de beta miméticos, entre eles o salbutamol ou terbutalina. Por vezes anestesia geral com halotano 1 a 2% é de grande utilidade. A situação mais freqüente da necessidade de expansão volumétrica e da utilização de agentes inotrópicos, talvez esteja na hipotensão associada à anestesia epidural. A efedrina tem sido utilizada nesses casos. Já existem comprovações (amostra de cordão) que o O2 administrado à mãe aumenta a PaO2 e melhora a hemodinâmica fetal. A administração de 100 a 500 ml soro fisiológico a 0,9% através do colo uterino por gravidade e com monitorização da pressão intra-uterina tem sido utilizada, com poucos relatos de complicações, nas desacelerações por compressão de cordão.


Também na asfixia crônica ou sofrimento fetal crônico, alguns procedimentos têm sido utilizados. O quadro abaixo passa a noção do tipo de intervenção que se pode lançar mão em vários problemas materno específicos ou em certas situações durante a gravidez.


PROBLEMA

MÉTODO

Anemia fetal

Transfusão intravascular ou intra-peritoneal

Toxemia recorrente com RCIU



AAS e dipiramidol.

Como podemos perceber o nascimento é o tratamento final da asfixia fetal e está indicado se houver falência do tratamento intra-útero.


ASFIXIA PERINATAL
O termo asfixia vem do grego e significa “ausência de pulso”. Segundo o Aurélio a asfixia “é um estado mórbido resultante de obstáculo à passagem do ar através das vias respiratórias ou dos pulmões”.

Em termos médicos, entende-se como asfixia “uma situação que ocorre quando o órgão responsável pelas trocas gasosas entra em falência”. Ocorre em conseqüência um aumento da PaCO2 e uma diminuição da PaO2, bem como do pH.

Quanto a incidência, apesar dos dados serem falhos, estima-se taxas de 2 a 4% entre os nascidos vivos, utilizando-se o Boletim de Apgar de 1 minuto igual ou inferior a 3. Cabe lembrar que atualmente esse parâmetro isolado não é mais aceito como definição. Alguns trabalhos chamam a atenção para percentuais de até 60% de asfixia em RN pré-termos.

Dependendo da IG, 10 a 60% de RN acometidos por EHI podem vir a falecer e, dos sobreviventes, 25% ou mais apresentarão seqüelas permanentes no SNC.




  • Critério de Caracterização ; 1992 – Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e Academia Americana de Pediatria definiram alguns critérios :




  1. Acidemia profunda, metabólica ou mista (pH < 7,00) em amostra de sangue de artéria umbilical;

  2. Persistência de Boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de 5 minutos;

  3. Seqüelas neurológicas clínicas no período neonatal imediato, que incluem a presença de convulsões, hipotonia, coma ou EHI;

  4. Evidência de Disfunção de Múltiplos Órgãos.

Obs. Todos esses parâmetros devem estar presentes para que se possa assegurar a ocorrência de asfixia perinatal.



  • Causas de Asfixia




  1. Condições Maternas : primiparidade avançada (mais que 35 anos); primiparidade na adolescência (menos de 16 anos); diabetes; hipertensão, toxemia; uso de drogas (corticóide, diuréticos, antimetabólicos, etc.); níveis anormais de estriol; anemia (taxas de Hg abaixo de 10g%); isoimunização; nascimento prévio de criança com doença hereditária; infecção materna (inclusive rotura prolongada de membranas); placenta prévia; descolamento prematuro de placenta; hemorragia ante parto; história prévia de RN com patologia neonatal grave; alcoolismo ou qualquer drogadição; história de morte neonatal anterior; baixo nível sócio-econômico.

  2. Condições do Trabalho de Parto ou Parto : emprego de fórcipe alto; apresentação pélvica ou outras apresentações anormais; cesárea; trabalho de parto prolongado; prolapso de cordão; desproporção céfalo-pélvica; hipotensão materna; uso de drogas sedativas ou analgésicas administradas à mãe 1 hora antes do parto ou até 4 horas antes, se via for IM.

  3. Condições Fetais : gemelaridade, polidrâmnio; líquido amniótico meconial; acidose (pH de scalp fetal <7,15); parto prematuro ou pós-maturo; imaturidade pulmonar constatada 24 horas antes do parto; freqüência e ritmo cardíacos fetais anormais; crescimento intra-uterino retardado; hidropsia fetal; anestesia geral à mãe; RN grande para a idade gestacional.

  4. Condições Neonatais : asfixia intra-parto; peso de nascimento inadequado para idade gestacional; impregnação de mecônio; sinais de dificuldade respiratória.






  1. Sistema Nervoso Central : a encefalopatia hipóxica-isquêmica desenvolve-se caracteristicamente em 3 fases :

# Primeiras 12 a 24 horas : um estado aparente de hiperexcitabilidade (criança hiper-alerta), tremores, crises convulsivas, apnéia; A recuperação nessa fase pode ocorrer sem que haja seqüelas.


# 24 a 72 horas : respiração irregular seguida de parada respiratória, reflexos oculomotores anormais, resposta pupilar alterada, hemorragia intracraniana (nos pré-termos), deterioração gradativa do estado de consciência e coma; Na Segunda fase as crianças já se encontram moderadamente afetadas e seu prognóstico depende da duração de sua condição neurológica.
# depois de 72 horas : hipotonia generalizada, estado de coma persistente, sucção anormal ou ausente, o mesmo acontecendo com a deglutição e reflexo do engasgo (impede a alimentação). Na terceira fase a situação é mais grave : ou os pacientes vêm a falecer ou apresentam seqüelas a longo prazo, inclusive paralisia cerebral (lesão permanente em um RN termo dependerá da demonstração de sinais neurológicos durante a primeira semana).
Os sinais maiores de comprometimento do SNC incluem convulsões, anormalidades do estado de consciência e do tono muscular. A simples palpação da fontanela anterior já pode dar idéia da existência de edema cerebral.


  1. Pulmões : hipertensão pulmonar, comprometimento do sistema surfactante e aspiração meconial.

  2. Rins : oligúria e falência renal aguda.

  3. Cardiovascular : insuficiência tricúspide, necrose miocárdica, hipotensão e choque.

  4. Metabólicas : acidose metabólica, hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia.

  5. Gastrintestinais : disfunção hepática, enterocolite necrosante.

  6. Hematológicas : trombocitopenia, CIVD.

Portman et al desenvolveram, em 1990, um sistema de pontuação pelo qual um número total igual ou maior que 6 é indicativo de morbidade grave. Tem valor preditivo de 88% e negativo de 73% (quadro abaixo).


SISTEMA DE PONTUAÇÃO DE MORBIDADE

Pontos 0 1 2 3


Apgar 5 min >6 5-6 3-4 0-2
Déficit de bases <10 10-14 15-19 >20

(mEq/l)
FCF normal descel. variações bradicardia

variáveis severas ou prolongada

tardias



  • Diagnóstico Clínico e Laboratorial




  1. Ante-natal




  1. Presença de complicadores na história ou evolução;

  2. Ausculta cardíaca fetal realizada de forma intermitente, em intervalos específicos : presença de bradicardia fetal indica comprometimento da oxigenação fetal.

  3. Monitoragem eletrônica fetal : bradicardia (abaixo de 60 bpm) ou desacelerações tardias indicam falta de O2 e supressão miocárdica fetal. Esse método não é melhor que a ausculta cardíaca fetal intermitente.

  4. Ultra-sonografia em tempo real : mostra diminuição de freqüência de atividade fetal, dos movimentos respiratórios, do tono muscular e presença de movimentos anormais em resposta a estímulos externos (acústicos e vibráteis).

  5. Ultra-sonografia com Doppler : avalia o fluxo sangüíneo feto-placentário e na velocidade do fluxo aórtico que precedem o aparecimento de padrões anormais da FCF.



  1. Intra-parto




  1. Monitoragem da FCF, eletrônica ou não

  2. Determinação de pH e PaO2 em amostras de sangue fetal; avaliação do estado ácido básico em amostras de sangue de cordão. A marca registrada da asfixia é uma profunda acidose (pH arterial < 7.00) metabólica ou mista. Estudos demonstram, em RN termo com peso acima de 2500g, taxas de 8% de mortalidade nos casos em que o pH estavam abaixo de 7.000, enquanto variações dessas taxas, 1 a 3 %, aconteciam quando o pH oscilou de 7.00 a 7.19.

  3. Presença de mecônio no líquido amniótico : não é rara, mas isoladamente não pode ser considerada um sinal de asfixia.



  1. No Recém-nascido




  1. Boletim de Apgar : já está bem estabelecido que pontuações baixas não são sinônimas de hipóxia ou acidose. Entretanto valores tardiamente ou muito tardiamente baixos constituem bons indicadores preditivo de paralisia cerebral – sua incidência pode chegar a 57% em crianças que mantiveram Apgar entre 0 e 3 aos 20 minutos.

  2. Estado ácido-básico : o estudo de gases sangüíneos e pH na primeira hora de vida podem refletir as condições de nascimento. Porém, a acidose neonatal não é específica para a asfixia.

  3. Presença de Metabólitos Anormais no Sangue e Líquor : possivelmente um desarranjo metabólico associado aos fenômenos isquêmicos. Encontram-se em fase de estudo e incluem creatino-quinase, hipoxantina, lactato desidrogenase, eritropoetina e arginina-vasopressina de cordão.




  1. Exames para verificar comprometimento de outros órgãos

São direcionados aos órgãos atingidos.




  1. Outros estudos

Fluxo sangüíneo, potencial evocado, EEC ou neuroimagem realizados algumas horas após o nascimento podem evidenciar lesões tissulares atribuíveis à isquemia.

Em suma, pode-se dizer que nenhum destes dados isoladamente, será um marcador específico para asfixia, mas um conjunto deles trará uma previsão mais segura sobre o prognóstico.



O PEDIATRA NA SALA DE PARTO

Os mesmos passos da reanimação básica devem ser seguidos. A seqüência inicial é a mesma independente do nível de atendimento.


I – Estar Preparado para o Nascimento de um RN Asfíxico

1. Antecipação
Ter noção exata doa história pregressa, antecedentes familiares, dados clínicos da gestação, do trabalho de parto e parto. Buscar situações de risco para asfixia.
2. Preparo
Estar sempre preparado para recepcionar e reanimar um RN.

3. Pessoal
Pelo menos um profissional capacitado a reanimar o RN de maneira rápida, efetiva e com sua atenção voltada exclusivamente para o neonato deve estar presente em toda sala de parto. Recomenda-se a presença de uma Segunda pessoa, com noções das manobras utilizadas, para auxiliar a pessoa responsável pela reanimação.

Ministério da Saúde – 1993 – reconhece a presença de um neonatologista e/ou pediatra na sala de parto e inclui no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), como procedimento médico remunerado.



4. Equipamentos
Todo o material necessário para a reanimação deve estar preparado em local de fácil acesso e pronto para ser usado.


  • PROCEDIMENTO : prevenir perda de calor; EQUIPAMENTO : fonte de calor radiante e toalhas ou campos cirúrgicos; PREPARO : ligar a fonte de calor e aquecer a toalha ou campo cirúrgico.



  • PROCEDIMENTO : estabelecer permeabilidade de vias aéreas; EQUIPAMENTO : aspirador a vácuo (portátil ou de parede) com manômetro, sondas de aspiração traqueal número 8 e 10, sonda de guedel, material para intubação traqueal : laringoscópio com lâminas 0 e 1, cânulas traqueais número 2,5 – 3 – 3,5 – 4,0, fio-guia, adaptador para aspiração de mecônio; PREPARO : verificar o funcionamento do aspirador, fixando a pressão em 100mmHg ou 130 cmH2O, escolher a lâmina adequada e verificar o funcionamento do laringoscópio, escolher o tamanho e preparar a cânula traqueal.



  • PROCEDIMENTO : ventilação com pressão positiva; EQUIPAMENTO : fonte de O2 com fluxômetro, bolsa auto-inflável neonatal com reservatório de O2, máscara para RN termo e pré-termo, sondas gástricas 8 e 10, seringas de 10 e 20 ml, material para intubação traqueal, CFR, respirador mecânico; PREPARO : verificar funcionamento do fluxômetro (fixar em 5lpm), verificar o funcionamento do ambu, conectando-o a fonte de O2, escolher a máscara adequada.



  • PROCEDIMENTO : medicações; EQUIPAMENTO : adrenalina 1:1000, bicarbonato de sódio 2,5% - 3,0% ou 4,2%, expansores de volume (albumina 5%, SF 0,9% ou RL), naloxone, dopamina, água destilada, soro glicosado 10%, surfactante?, seringas de 1, 10 e 20 ml, agulhas para injeção, equipos de microgotas; PREPARO : preparar previamente as seguintes medicações – adrenalina (1:10000) em seringa de 1 ml, bicarbonato de sódio (concentração máxima de 4,2%) em seringa de 20 ml ou em 2 de 10 ml, expansores de volume em 2 seringas de 20 ml – a validade das medicações, após o seu preparo, é de 24 horas.

  • PROCEDIMENTO : outras necessidades; EQUIPAMENTO : luvas estéreis, material para fixação da cânula traqueal, pilhas e lâmpadas sobressalentes, material para cateterismo umbilical (1 pinça tipo Kelly reta 14 cm; 1 porta-agulhas 11 cm; 1 tesoura íris reta 10,5 cm; 1 pinça tipo Adson com dentes 12 cm; 1 cabo de bisturi número 3; 1 lâmina de bisturi; 1 cadarço estéril, 1 campo fenestrado; 1 fio mononáilon 3-0; 2 seringas de 10 e 5 ml; cateter – sonda de aspiração traqueal n 6 ou cateter umbilical Argyle n 5 ou 8), material para drenagem torácica ( 1 pinça tipo Halsted reta; 1 pinça tipo Mixter-baby; 1 porta-agulhas; 1 tesoura reta ponta fina; 1 pinça tipo Adson sem dentes; 1 pinça tipo Adson com dentes; 1 cabo de bisturi n3; 1 pinça tipo Allis; 1 lâmina de bisturi; 1 campo fenestrado; 2 fios mononáilon 3-0; 2 seringas de 10 e 5 ml; 1 agulha de insulina, lidocaína 2%; cateter – sonda de aspiração traqueal n 10 e 12 ou trocar torácico – Argyle n 8 e 10), estetoscópio neonatal, monitor cardíaco e/ou oxímetro de pulso, bomba de infusão.


5. Princípios da Reanimação


ABC da Reanimação Neonatal



A : Airway

Estabelecer e manter a permeabilidade de vias aéreas :


  • Posicionamento adequado da cabeça e do pescoço do RN;

  • Aspiração da boca e do nariz e, se necessário, da traquéia;

  • Intubação traqueal, se necessário.



B : Breathing

Iniciar respiração através de :


  • Estímulo tátil;

  • ventilação com pressão positiva, com bolsa auto-inflável e de máscara ou da cânula traqueal.



C : Circulation

Manter a circulação, através de :


  • Massagem cardíaca;

  • Medicamentos.

### Recomendações Universais




  • Utilizar sempre luvas estéreis e óculos para proteção contra doenças como hepatite B, HIV, etc. O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe por se tratar de um ambiente cirúrgico.

  • Não se recomenda a realização de ordenha de cordão.

  • Não é prudente a limpeza da cavidade oral do RN com gaze.

  • Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta.














Após clampeamento do cordão, recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.


A – AIRWAY - VIAS RESPIRATÓRIAS



ABERTURA DE VIAS AÉREAS





  • Colocar o RN em posição de reanimação : deitado sobre o dorso.





  • Retificar vias aéreas : gerar uma leve extensão da cabeça; pode ser colocado um coxim sob as espáduas do RN. A hiperextensão ou flexão podem ocasionar obstrução nessa faixa etária.


  • Desobstrução de Vias Aéreas

Usar um aspirador para remover secreções, principalmente quando existe muito sangue ou mecônio em boca e nariz.

A ordem é sempre desobstruir a boca e logo após narinas. Deve ser efetiva, porém suave e rápida. Procurar evitar pressões negativas excessivas (máximo de 100mmHg). Movimentações bruscas da sonda pela narina podem provocar apnéia e bradicardia, por reflexo vagal.

A aspiração é um estímulo adicional junto ao processo de reanimação.

Se nenhum estímulo respiratório ocorrer, a ventilação deve ser iniciada imediatamente.





B - BREATH - RESPIRAÇÃO


Avaliação do RN : 3 SINAIS : RESPIRAÇÃO, FREQÜÊNCIA E COR ou
APGAR no 1 MINUTO / 5 MINUTOS e a cada 5 minutos até 20 MINUTOS.
Apgar Scores


Sign

Score=0

Score=1

Score=2

Heart Rate

Absent

Below 100

Above 100


Color

Blue all over, or pale

Acrocyanosis

Pink all over

The Apgar score should be assigned at one minute and five minutes, finding the total score (0-10) at each time by adding up points from the table above. Continue to assign scores every five minutes thereafter as long as the Apgar score is less than 7.


RN DEPRIMIDO

As alterações do padrão respiratório, FC e PA variam de acordo com a extensão e a duração do insulto hipóxico.




Após a agressão asfíxica, a fase inicial é marcada por respirações rápidas e profundas, associadas ao aumento da FC e da PA. Se o insulto persistir, os movimentos respiratórios cessam e a FC começa a cair, mantendo-se, ainda, a PA elevada – é o período de APNÉIA PRIMÁRIA. Nessa fase, a estimulação tátil e o O2 inalatório revertem o quadro, na grande maioria das vezes.

Com o progredir do processo hipóxico, aparecem movimentos respiratórios profundos e arrítmicos (gasping) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. O padrão respiratório torna-se cada vez mais irregular e fraco até desaparecer (último gasping), iniciando-se o período de APNÉIA SECUNDÁRIA. Nessa fase, a estimulação tátil e o O2 não revertem o processo, sendo necessária ventilação com pressão positiva e O2 a 100% e, por vezes, massagem cardíaca e medicações.

Devemos estar atentos e lembrar que o insulto hipóxico, na grande maioria das vezes, inicia-se intra-útero. Assim, torna-se praticamente impossível afirmar se uma apnéia é primária ou secundária. Essa afirmação só poderá acontecer de forma retrospectiva. Quanto maior é o período de asfixia antes do início da reanimação efetiva, mais difícil se torna a reanimação, aumentando os riscos de lesão neurológica.

Portanto, frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária e iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.





OXIGÊNIO

O oxigênio inalatório só deve ser oferecido quando o RN apresentar respiração espontânea e efetiva, ausência de bradicardia e presença de CIANOSE CENTRAL”.


Deve ser administrado através de máscara – se o fluxo for 5lpm e a máscara estiver fixa na face da criança a [ ] será próxima de 100%. Deve Ter orifícios laterais para evitar reinalações do ar expirado. Existe a possibilidade de simular uma máscara posicionando as mãos em concha, em volta do cateter, para aumentar a concentração.

Obs. O balão auto-inflável não mantém um fluxo contínuo de gás através do seu sistema e, portanto, não deve ser utilizado para oferecer oxigênio inalatório.



VENTILAÇÃO CO PRESSÃO POSITIVA





  • COM MÁSCARA

Iniciar imediatamente a VPP com O2 a 100% quando o RN estiver em apnéia, com respiração do tipo gasping ou com respiração espontânea, porém com FC inferior a 100 bpm. Lembrar que a VPP deve, sempre, ser acompanhada de O2 a 100%”.


Se a ventilação expontânea do RN é inadequada, a oxigenação pode ser mantida com ventilação por bolsa-máscara. Esse dispositivo permite uma oxigenação rápida ao paciente com dificuldade respiratória. Encontra-se em tamanhos adequados para RN, crianças e adultos. Se auto-insuflam independente de uma fonte de O2, mas não geram um fluxo constante ao paciente em função da válvula de exalação. O paciente só recebe a mistura gasosa quando a bolsa é insuflada. Deve ser pressionada sobre o rosto do RN (base do nariz até mandíbula) com a mão do médico. A mandíbula pode ser levemente rechaçada para baixo para resultar uma via aérea patente. Um tubo nasogástrico deve ser passado para drenagem adequada do ar represado na cavidade gástrica. Durante a compressão existe o abertura da válvula permitindo um fluxo de gás para o paciente. Durante a exalação ocorre uma abertura da válvula de saída permitindo que o gás expirado seja eliminado na atmosfera, evitando a reinalação desse ar e consequentemente uma retenção de CO2. As bolsas pediátrica sem reservatório de O2 oferece uma mistura contendo de 30 a 80% de FiO2 quando utilizada com fluxos de 10 litros. A FiO2 pode ser elevada para 60 – 95% quando adiciona-se um reservatório de O2 com uma válvula ou uma traquéia de 20 centímetros. São necessários de 10 a 15 litros/min de O2 para manter um volume adequado dentro do reservatório e este deve ser o fluxo mínimo utilizado (no adulto as anbus são maiores e portanto requerem um fluxo mínimo de 15 l/min ou mais). As bolsas de ventilação podem ser de vários tipos. Deve possuir um reservatório e está acoplado a um manômetro. Deve sempre possuir uma válvula de alívio para que se evite pressões superiores a 25-30 cm/H2O ou de 35-45 cm/H2O.

Os lactentes necessitam de um volume corrente de 10 a 15 ml/kg e por isso deve ser utilizada bolsa com capacidade de 250 – 750 ml e não as de maior volume. Ainda vem sendo comercializado sem manômetro, o que torna extremamente difícil um bom aproveitamento do material e a implantação de técnicas ventilatórias claras. Na realidade, se pensarmos bem, esse aparelho deveria estar equipado obrigatoriamente com um cronomanômetro, já que a tomada de tempo nesse momento é de fundamental importância para o êxito do que quer ser alcançado, ou seja, ressuscitação e ventilação pulmonar.








Conectar a bolsa à fonte de O2 (5 a 10 lpm). Aplicar a máscara sobre a face do RN, tomando-se o cuidado de cobrir a boca, nariz e a ponta do queixo. Evitar de aplicar pressão sobre os olhos e o pescoço. Utilizar freqüências de 40 a 60 ipm. A pressão inicial deve ser de 30 – 40 cm H2O e, em seguida, 15 – 20 cmH2O em pulmões normais e 20 – 40 cmH2O em pulmões de baixa complacência. É de fundamental importância durante a ventilação a observação da movimentação torácica, através da inspeção e da ausculta. A ventilação efetiva deve elevar a caixa torácica de 0,5 a 1 cm.



CFR – Continuous Flow Reviver (Ressuscitador de Fluxo Contínuo)
Equipamento de ventilação feito em alumínio, latão cromado, aço e PVC. Sua manutenção é simples e a limpeza pode ser feita com água e sabão, esterilizando-se a frio numa solução de glutaraldeído. Utilizando o modelo analógico pulmonar neonatal, os testes comprovaram a capacidade de promover, a nível de alvéolos pulmonares, as pressões definidas em vias aéreas superiores, com correspondente movimentação do fluxo de gases. Permite o controle de variáveis importantes como :

  • O fluxo que é conduzido ao sistema ventilatório;

  • As pressões de insuflação pulmonar máxima (PI) e expiratória final (PEEP);

  • Os tempos inspiratório e expiratório;

  • A concentração de oxigênio do ar inspirado.

Por permitir o controle do fluxo contínuo de gases, oferece a possibilidade de decisão sobre cada variável do processo ventilatório. Permite controle dos seguintes itens : FiO2, fluxo aferente, PI, PEEP e tempos inspiratório e expiratório. Está indicado em : reanimação de RN na sala de parto, Unidade Móveis, Salas de Cirurgias, UTIs, Transporte de pacientes e Emergências.

Entretanto, em processos de reanimação, onde são utilizados os AMBUs, não é possível manter constantes os volumes ventilatórios e as pressões de insuflação pulmonar, submetendo o paciente asfíxico a um risco maior de não reversão do quadro, aumentando também a possibilidade de lesões em múltiplos órgãos.






  • COM TUBO TRAQUEAL

A grande maioria dos RN que necessitam de VPP na sal de parto apresentam recuperação dos parâmetros vitais, quando são ventilados com bolsa e máscara.


INTUBAÇÃO TRAQUEAL


  • INDICAÇÕES

VPP com balão e máscara se prolonga além de 5 MINUTOS


VPP com bolsa é inefetiva


Necessidade de aspiração traqueal sob visualização direta (mecônio)

Suspeita de hérnia diafragmática que necessite de VPP




  • PREPARO

Dois profissionais devem estar envolvidos com o ato. É de regra deixar todo o material preparado : fonte de O2 com fluxômetro, aspirador à vácuo com manômetro, material para fixação da cânula traqueal, laringoscópio com lâminas retas 0 e 1, cânulas traqueais 2,5 – 3,0 – 3,5 e 4,0; bolsa auto-inflável neonatal, máscara para RN termo e pré-termo, sondas para aspiração traqueal 6, 8 e 10 e fio guia estéril.




  • TUBO TRAQUEAL


O material de ressuscitação deve conter tubos traqueais de vários tamanhos. Deve ter diâmetro uniforme, estéril, com uma linha radiopaca e graduada em centímetros.

Tamanho do tubo e distância de acordo com o peso :
Weight (grams) I.D. (mm) Length (cm)
500-1000 2.5 7.0

1000-1400 3.0 7.5

1400-1900 3.0 8.0

1900-2200 3.5 8.5

2200-2600 3.5 9.0

2600-3000 3.5 9.5

3000-3400 3.5 10.0

3400-3700 3.5 10.5

3700-4100 4.0 11.0

4100-4500 4.0 11.5

>4500 4.0 12.0

Esses tamanhos são para a intubação orotraqueal. Adicionar 1 cm para a intubação nasotraqueal. É importante deixar sempre à disposição cânulas de diâmetro inferior e superior, em relação àquela escolhida


Sala de Parto

Quando estamos na sala de parto, a idade gestacional pode ajudar na previsão do peso do RN e secundariamente o tamanho do tubo a ser utilizado. Primeiro estimar o peso pelo seguinte guia :

Idade Gestacional (semanas) Peso (gm) Número Tubo (mm)
23 500 2,5

27 1000 2,5 – 3,0

31 1500 3,0

33 2000 3,0 – 3,5

35 2500 3,0 – 3,5

37 3000 3,5

40 3500 4,0

Cedars-Sinai Medical Center

Logo após estimar o tamanho do tubo a ser introduzido :

Peso (Kg) Distância (cm)


1 7

2 8


  1. 9

  2. 10

Esses dados, na verdade, são aproximados e funcionam para uma simples memorização e intervenção rápida. Após o RN ser transferido para a UTI devemos ajustar o tamanho e a distância de inserção de acordo com a tabela detalhada acima e logo após confirmar seu posicionamento com um RX (manter em T2 / T3).


Técnica de Intubação Traqueal
Proficiência na intubação e manejo ventilatório requerem conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas e a relação do laringoscópio com a região. É necessário que se visualize o trato condutor aéreo em 3 eixos separados : boca, faringe/esôfago e traquéia.

O paciente deve estar devidamente posicionado e o laringoscópio deve proporcionar uma visão direta entre a boca e a traquéia. Existem 3 passos para a observação direta :



1o passo - Rotação leve da cabeça para trás – Posicionamento da cabeça e pescoço



Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular. O RN geralmente pode ser intubado sem o coxim, embora muitos médicos o utilizem. Um apoio occipital pode ser colocado para evitar a rotação da cabeça para um dos lados.




2o passo – Posicionamento da Mandíbula : projetar a mandíbula anteriormente.


3o passo – Visualização da Glote : introduzir a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da língua, até que a visualização seja possível. É utilizada para rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador. A obtenção de uma linha visual da glote é conseguida a partir de um tracionamento ântero-superior do laringoscópio.








  • A utilização correta das lâminas é crucial para o sucesso da intubação traqueal. Curva : a ponta da lâmina curva deve ser colocada no ponto anterior da epiglote – Valécula. Deve ser realizada uma força ântero-caudal para abrir a VA e proporcionar uma visão direta da glote; requer mais força. Reta : deve abordar a parede posterior da epiglote e ser forçada em posição ântero-caudal, com a epiglote rechaçada anteriormente. Tem sido a mais utilizada em crianças pequenas.


Erro Freqüente – inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote.
Seqüência : Oxigenação com Ambu com O2 100% + Monitorar FC

Tentar por 30 seg. + Verificação da FC


Não foi possível ou Queda da FC (80 lactente ou 60 em criança)


Interromper a intubação + Ventilar com Ambu e O2 100%

antes de nova tentativa nova tem


C - CIRCULATION - MASSAGEM CARDÍACA E DROGAS


DECISÃO SEGUNDO FC
Realizar a VPP, através de bolsa/máscara ou bolsa/cânula, com O2 a 100% durante 15 –30 segundos, e reavaliar :

RESPIRAÇÃO, FC e COR :




  • Se o RN apresentar movimentos respiratórios efetivos e FC superior a 100 bpm, oferecer O2 inalatório, reduzindo-o de acordo com a COR.




  • Se o RN não apresentar movimentos respiratórios, mas FC for superior a 100 bpm ou se a FC estiver entre 60 e 100 bpm, com tendência a aumentar, manter a VPP.




  • Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar MASSAGEM CARDÍACA.



MASSAGEM CARDÏACA
A massagem cardíaca deve sempre ser acompanhada de ventilação positiva e O2 a 100%”.

Apoio Circulatório : Massagem Cardíaca Externa




  • Verificação do pulso : além de ser importante na caracterização da necessidade da massagem cardíaca, também o é no controle da eficiência de sua massagem. Na criança abaixo de 1 ano os de eleição são o braquial e o femural.






  • Compressões :




  1. Local : independente da idade o ponto de eleição é o 1/3 inferior do esterno. Para tal, estabelecer uma linha unindo os dois mamilos e logo abaixo dessa linha determinar um ponto central no esterno.

  2. Evitar a massagem no apêndice xifóide e nunca comprimir os arcos costais.

  3. Profundidade : na criança devemos estabelecer força o suficiente para deprimir o esterno entre 1,5 a 2,5 centímetros.





  1. Freqüência : em crianças abaixo de 1 ano devemos estabelecer um ritmo de 100 compressões durante 1 minuto. Geralmente são suficientes para gerar um bom fluxo sangüíneo cerebral

  2. Proporção : devemos estabelecer um ritmo de 5 compressões para 1 ventilação, independente da faixa etária. É interessante ressaltar que o processo deve ser sincronizado. Quando o suporte de ventilação artificial for estabelecido por um socorrista devemos utilizar a seguinte relação : 10 procedimentos de massagem e 1 minuto para ventilar a vítima. Jamais dar soco precordial em crianças.



  • Técnica


Lactentes : deve ser utilizada a ponta de dois ou três dedos, junto ao local de compressão. Após ter estendido a cabeça a outra mão e passada no dorso da pequena criança. A massagem em movimento requer a colocação da criança sobre a mão e antebraço do socorrista, como mostra a figura.








Recém-Nascido : usar as mãos para cerclagem do tórax. Os polegares são posicionados lado a lado no ponto exato de compressão.




Eficiência da massagem
1- Presença de pulso carotídeo ou femural.

2- Pupilas midriáticas evoluindo para miose indicam melhora da perfusão de tronco cerebral; cuidado com presença de fármacos.

3- Avaliação da CO2 expirado


DECISÃO SEGUNDO FC

Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, reavaliar a FC :




  • Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem cardíaca, mantendo VPP a 100%.




  • Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar administração de MEDICAMENTOS.



MEDICAÇÕES
“O uso de medicações na reanimação da sala de parto, sem ventilação e massagem cardíaca adequadas, será pouco efetivo”.
Sua utilização é rara, desde que a ventilação e a massagem sejam efetivas.


  • Indicações : FC permanece abaixo de 80 bpm, após 30 segundos de VPP com O2 100% ou quando o RN estiver em parada cardíaca. Nesta última situação, os medicamentos devem ser administrados logo após o nascimento, sempre acompanhados de ventilação e massagem cardíaca.

  • Drogas Mais Utilizadas : adrenalina, bicarbonato de sódio, expansor de volume, naloxone e dopamina.

  • Via de Administração : veia umbilical, através de um cateter com orifício terminal (sonda de aspiração traqueal 6 ou cateter umbilical n 8). Introduzir o cateter, previamente preenchido com água destilada, até que se obtenha o refluxo de sangue, cerca de 1 – 2 cm após a passagem pelo ânulo umbilical. Evitar introdução excessiva. Caso haja necessidade de permanência fazer RX para verificação de seu posicionamento.



ADRENALINA

  • Categoria : efeitos alfa e beta adrenérgicos

  • Ações : vasoconstrição, melhora contração e freqüência cardíaca

  • Indicações : bradiarritmias e assistolia

  • Inativação : acidose metabólica e utilização com bicarbonato

  • Efeitos Adversos : taquicardia, diminui perfusão renal e periférica e ectopia ventricular

  • Dose : 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg sol. 1:10000) - repetir a cada 5 min.

  • Ampola : 1 ml de solução 1:1000

AHA 92 AHA97/99

1a dose - 0,1 ml/kg sol 1:10000 0,6 x peso = qtdade em mg p/ 100 ml soro

2a dose - 0,1 mg/kg ou 0,1 ml/kg sol 1:1000 taxa de 1 ml/hora = 0,1 microg/kg/min.

Sem Melhora reajustar a cada 5 minutos ou



Infusão Contínua : 20 micrograma/kg/min. Iniciar 20 ml/hora 0,1 a 1,0 microg/kg/min
Não resposta : repetir a adrenalina a cada 3 – 5 minutos, considerar uso de expansor de volume e/ou bicarbonato de sódio.

EXPANSOR DE VOLUME

  • Tipos : colóide (sangue total ou albumina 5%) e cristalóide (SF 0,9% ou Ringer Lactato).

  • Indicações : evidências ou suspeita de sangramento agudo com sinais de hipovolemia – palidez persistente, pulsos finos, má-resposta à reanimação e hipotensão.

  • Dose : 10 ml/kg.

  • Via de Administração : EV.

  • Velocidade de Infusão : 5 a 10 minutos.

  • Resposta esperada : melhora dos pulsos, da palidez e aumento da PA.

  • Não resposta : repetir o expansor de volume, considerar uso do bicarbonato de sódio e/ou dopamina.



ATROPINA


  • Categoria : parassimpaticolítica

  • Ações : acelera os marcapassos sinusais e atriais; aumenta condução atrioventricular.

  • Indicações : bradicardia com hipoperfusão e hipotensão após uso de adrenalina; bloqueio AV; bradicardia por estímulo vagal na intubação.

  • Efeitos Adversos : em doses baixas (abaixo de 0,1 mg) pode causar bradicardia; taquicardia e dilatação pupilar.

  • Dose : 0,02 mg/kg - dose mínima : 0,1 mg; dose máxima : 1 mg

  • obs.: dose pode ser repetida em 5 minutos.
BICARBONATO DE SÓDIO

  • Ação : tamponamento de ionte hidrogênio.

  • Indicações : acidose metabólica documentada que acompanha a parada;

  • PCR que se arrasta.

  • Efeitos Adversos : alcalose metabólica (desvio da curva oxiHb p/ esq. - hipóxia tissular + hipopotassemia + diminuição cálcio ionizado); hipernatremia e hiperosmolaridade; acidose paradoxal do SNC; aumenta produção de CO2 (cuidado na evidência de falência ventilatória).

  • Apresentação Comercial : 3% (0,36 mEq/ml), 5% (0,60 mEq/ml), 8,4% (1,0 mEq/ml), 10% (1,2 mEq/ml).

  • Diluição : concentração máxima utilizável – 4,2%; diluir em água destilada e deixar preparado em duas seringas de 10 ml ou uma seringa de 20 ml.

  • Velocidade de Infusão : no mínimo em 2 minutos ou 1 mEq/kg/min.

  • Dose : 1 a 2 mEq/kg EV ou IO na [ ] 1,25%; não aplicar na traquéia; pode ser repetido a cada 10 minutos.

  • Não resposta : repetir adrenalina e o expansor de volume; considerar uso da dopamina.

  • Cuidados : manter ventilação eficiente e regular; usar a diluição e a velocidade de infusão corretas; só é recomendada nos casos de reanimação prolongada.



NALOXONE

  • Indicação : depressão respiratória no RN e uso materno de opióides ( ) nas últimas 4 horas.

  • Apresentação : Narcan – 1 ampola – 1 ml (0,4 mg).

  • Dose : 0,1 mg/kg.

  • Via de Administração : EV ou Tubo traqueal. Quando usada ET, a dose pode ser diluída com SF 0,9% até o volume de 1 a 2 ml.

  • Velocidade de Adm. : rápida.

  • Não Resposta : repetir a dose em 5 a 10 minutos.

  • Cuidado : não administrar a droga a RN cujas mães apresentam história de uso crônico de opióides.



DOPAMINA

  • Indicação : sinais persistentes de choque, com má perfusão periférica e pulsos débeis.

  • Apresentação Comercial : Revivan – 1 ampola – 10 ml (50 mg ou 50000 mcg).

  • Dose : 3 a 5 mcg/kg/min.

  • Via de Administração : EV.

  • Cálculo da Solução : a quantidade em mg de dopamina a ser diluída em 100 ml de SG 5% ou SF 0,9% é igual a :

6 x peso(kg) x dose (mcg/kg/min)

veloc. Infusão (ml/hora = mcgotas/min.)

Ex. RN com 3 kg, necessitando de uma dose de 3 mcg/kg/min e velocidade de infusão de 3 ml/h (= 3 mcgotas/min). Qual a quantidade em mg, de dopamina a ser diluída em 100 ml de SG 5% ?

6 x 3kg x 3 mcg/kg/min = 18

3 mcgotas/min

Diluindo-se 18 mg de dopamina em 100 ml de SG 5%, o RN de 3 kg estará recebendo 3 mcg/kg/min da droga, se a velocidade de infusão for de 3 ml/hora.



  • Resposta Esperada : melhora do pulso, aumento da PA e estabilização da FC.

  • Não Resposta : aumentar a infusão até 20 mcg/kg/min.

  • Cuidados : administrar em bomba de infusão; monitorizar rigorosamente a PA e FC;

  • Sempre pedir o auxílio de um especialista em manejo neonatal.

MEDICAMENTOS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL
Medicamento Concentração Preparação Dosagem & Freqüência & Precauções

Administração Via


Epinephrine 1:10,000 1 ml 0.1-0.3 ml/kg Infundir rapida/, (0.1 mg/l) IV or IT repetir5-10 min.
Expansores Sangue Total, Varies 10 ml/kg IV Infundir acima de

de Volume Albumin5%, SF 0,9%, 5-10 min; repetir

Ringer Lactato se necessário

Bicarbonato 0.5 mEq/ml 20 ml ou 2 2 mEq/kg (4 Infundir lenta/,

de Sódio (sol. 4.2%) seringas ml/kg) IV acima de 2 min

de10 ml repetir a cada 10 min

ventilar a criança
Narcan 0.4 mg/ml 1 ml 0.1 mg/kg (0.25 Infundir rápido

(Naloxone) ml/kg) IV, IM,

SQ, IT

Gluconato 100 mg/ml 10 ml 100 mg/kg (1 Acima de 3-5 minutes



Cálcio (sol 10%, ml/kg) IV repetir cada 15 minutos.

0.465 mEq/ml) Não misturar com NaHCO3

Nota: IT = intratraqueal (administração IT deve ser seguida por flush 1 cc de SF).

Medication 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg

Epinephrine 0.1-0.3 ml 0.2-0.6 ml 0.3-0.9 ml 0.4-1.2 ml

1:10,000

Expansor Volume 10 ml 20 ml 30 ml 40 ml
Bicarbonato Sódio 4 ml 8 ml 12 ml 16 ml

0.5 mEq/ml (2 mEq) (4 mEq) (6 mEq) (8 mEq)


Narcan 0.25 ml 0.5 ml 0.75 ml 1.0 ml

0.4 mg/ml (0.1 mg) (0.2 mg) (0.3 mg) (0.4 mg)


Gluconato 1.0 ml 2.0 ml 3.0 ml 4.0 ml

Cálcio (10%)

Retirado da Ahmanson Pediatric Center/Cedars-Sinai Medical Center - 21/11/95

Compatibility of Common Drips used in the CSMC NICU




"Y" site
Compatibility


Appropriate
Diluent


Maximum
Concentration


Dopamine

Dobutamine
Epinephrine
Lidocaine
TPN +/- Lipids
Fentanyl*
Nitroglycerin*
Nitroprusside*
PGE1 *

D5W
D10W
NS

6000 mcg/ml
Preferably thru central line


Fentanyl

Midazolam
Dobutamine*
Dopamine*
TPN *

D5W
D10W
NS

50 mcg/ml

* May coinfuse if no other options available. (Experience or limited data suggest that the combination is compatible)

Bibliografia Reomendada




  1. Rezende Filho, J & Chaves Neto, H. Doppler na Avaliação da Vitalidade Fetal. GO. Jul./ago.. Ano II. N 4. 1993.




  1. Figueiredo Junior, I. Asfixia Fetal : Ressuscitação intra-útero. Boletim Científico Mensal do Centro de Estudos da Clínica Ultra-Diagnóstico : Informe Ultra-Diagnóstico Ano II, n. 4, junho 1995.



  1. Hegyi, Carbone, Anwar, Ostfeld, Hiatt, Koons, Pinto-Martins & Paneth. The Apgar Score and Its Components in the Preterm Infant. Pediatrics. 1998, 101 (1) : 77-81.




  1. Mower, Sacchs, Nicklin & Baraff. Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign. Pediatrics. 1997, 99 (5) : 681-686.




  1. Segre, C.A.M. Asfixia Perinatal. 53ª Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 1996, 141-7.

6- Miyoshi, Guinsburg, Almeida & Kopelman. O pediatra na Sala de Parto. Temas de

Pediatria Nestlé – múmero 65, 1997.



  1. Rego Barros, J.C. Cuidados Pós-natais Imediatos. In : Ramos & Leone. O recém-

nascido de baixo peso. Sarvier. 1986, p. 126-36.


  1. Zenk, Karin. Y-site compatibility of Drugs Commonly Used in the NICU. Neonatal

Pharmacology Quarterly 1(2):13-22, 1992.

Pals


Reanimação sbp


©principo.org 2016
enviar mensagem

    Página principal