OrganizaçÃo da atençÃO À saúDE: É necessário reformular as estratégias nacionais de construçÃo do “ modelo sus”?



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ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE: É NECESSÁRIO REFORMULAR AS ESTRATÉGIAS NACIONAIS DE CONSTRUÇÃO DO “ MODELO SUS”?
Nelson Rodrigues dos Santos

RESUMO

Tomamos as necessidades da população como o grande ponto de partida da construção do SUS, visualizando–as sob as óticas dos perfis: demográfico, sócio-econômico e epidemiológico, que atendem os ordenamentos das leis 8080/90 e 8142/90, e cujas informações e conhecimentos são passíveis de cruzamento e mapeamento conjunto e com as necessidades informadas e formuladas pelos representantes dos usuários nos Conselhos e Conferências de Saúde.

Para finalidade desta contribuição os aspectos referentes a modelo de atenção e modelo de gestão estão apresentados conjuntamente.

Questionamos se a construção do “Modelo SUS” vem sendo efetivada substituindo o velho modelo, ou, com base na escassez de recursos financeiros, não esteja sendo efetivada estratégia de “ estabilizar” o sistema com maximização da Universalidade precária e da Municipalização, e minimalização da Integralidade, Equidade e Regionalização, e por final, a maximização do desafio ao Controle Social. Propomos a imediata ampliação e aprofundamento da discussão da reformulação das estratégias construtoras do SUS, visando assegurar a desconstrução efetiva do velho modelo e substituição pelo “Modelo SUS” e trazendo a construção simultânea da Integralidade, Equidade e Regionalização, para um piso estratégico decisivo, ainda que sob as agruras da escassez de recursos, inclusive para superá-las a partir de outro patamar político.



Necessidades de Saúde da população e oferta de serviços norteada pelos princípios e diretrizes do SUS: a imagem-objetivo orientadora
Integralidade.

Caracteriza as necessidades, pois todas as pessoas, grupos e classes da sociedade encontram-se simultaneamente expostas a diversos riscos contra sua saúde, e freqüentemente, padecem, também simultaneamente, de alguma doença, aguda ou crônica, discreta ou grave, fugaz ou duradoura. Por isso, a oferta de ações e serviços deve ser necessariamente integral e simultânea, de promoção, proteção e recuperação da saúde, desde ações simples de orientação e educação, até intervenções curativas de alta complexidade e especialização. A Integralidade é concepção e prática que se inicia em cada ação e serviço, mas somente se completa na rede regional de serviços.


Equidade

É comumente definida a partir da reconhecida desigualdade das necessidades entre pessoas, grupos e classes sociais, sob o enfoque demográfico, sócio–econômico e epidemiológico. A igualdade e justiça na oferta baseiam-se, por isso, na desigualdade dessa oferta, indiretamente proporcional à desigualdade das necessidades, tanto para as ações e serviços de promoção como de proteção e recuperação da saúde. A Equidade é a noção orientadora de justiça a que os planejadores, gestores e gerentes estão desafiados no seu cotidiano.

 Tripudiam sobre a Equidade, os gestores e técnicos que pensam exercê-la, retirando ações e serviços dos pouquíssimos assistidos, para os desassistidos, ou recursos da média complexidade para a atenção básica, etc...O exercício da Equidade implica em “nivelar por cima” a oferta, valendo-se dos recursos desperdiçados em ações desnecessárias, sem indicação técnica, ou de baixíssima necessidade, ou então de recursos novos. Vale destacar que é por meio do investimento em capacidade instalada de serviços e em profissionais de saúde, aproximando-os das comunidades pouco ou não assistidas, viabilizando fisicamente o acesso, que são criadas condições concretas para o exercício da Equidade. Por isso, é de responsabilidade inabdicável do gestor, a transparência da formulação da política alocativa dos recursos, e dos projetos de avaliação tecnológica e de investimentos estratégicos. É na implementação da Equidade que mais se evidenciam as distorções das atuais modalidades dos repasses inter-governamentais e da remuneração dos serviços.

É amplamente reconhecido o caráter indutor das modalidades dos repasses financeiros inter-governamentais e da remuneração dos serviços, sobre o perfil da oferta. Se as necessidades da população ao nível de cada região forem tomadas como ponto de partida, o único vínculo dos repasses federais e estaduais devem ser os planos e as metas municipais e regionais, conforme referido no item Regionalização. Na estrutura de gastos que leva à remuneração dos prestadores de serviços, deve passar a predominar o pagamento global regular do cumprimento das metas pactuadas, mediante seus custos reais, ficando o pagamento por produção de cada procedimento, para situações específicas e sob controle da gestão do SUS. A transição das modalidades de rapasses e remuneração dos serviços variará inevitavelmente de acordo com as realidades estaduais, regionais e municipais, com velocidades, estratégias, criatividades e vontades políticas diferenciadas, justificando-se, talvez, a introdução de estímulos financeiros e outros, por parte da gestão nacional e estadual. É imprescindível a transparência deste processo, assim como da peça e execução orçamentária aos conselhos de saúde e à sociedade. A Equidade não pode ser confundida nem manipulada pelos projetos de ações de baixa resolutividade e custos, incidentes somente no custeio e focalizados somente em parte das classes desassistidas, meramente compensatórios.

O modelo SUS, ao partir das necessidades da população, ao priorizá-las, enfatizando as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde na Atenção Básica, e ao remunerar as metas pactuadas e controlando desperdícios, traz também a característica de um modelo poupador dos recursos públicos e construtor do seu próprio desenvolvimento, tornando-se imprescindível o crescimento do seu financiamento, estritamente vinculado à efetivação da Equidade e da Integralidade na abrangência Universal. O limite da sua efetivação é a permanência da iniquidade das políticas públicas de outros setores responsáveis pela saúde, como a educação, habitação, emprego, trabalho, segurança, alimentação, saneamento e outros.
- Universalidade.

Trata do direito de cidadania às ações e serviços de saúde: acesso de todos. (universal). Após 12 anos de grandes esforços de construção do SUS, torna-se inadiável responder a questão: Efetivado o acesso, estamos universalizando o que? Um exame diagnóstico isoladamente, descolado das ações anteriores e posteriores ao exame? Um medicamento também isoladamente? Uma consulta? Uma internação? Para um desassistido? Para um superassistido medicalizado? A interdependência e complementaridade obrigatórias entre os princípios e diretrizes do SUS levam a uma única resposta coerente: o que deve ser universalizada é somente a atenção integral e eqüitativa às ações e serviços de saúde.

Sob esta reflexão, a construção da Integralidade e da Equidade constitui o eixo orientador para a construção da Universalidade.
- Regionalização.

A reconhecida e acentuada diversidade regional dos perfis demográfico, sócio- econômico e epidemiológico, acarreta a mesma diversidade, dos perfis de necessidades, e por isso, dos perfis da oferta integral e eqüitativa das ações e serviços de saúde. Em cada região o SUS nasce, se desenvolve e todos os seus princípios e diretrizes devem ser aplicados sob formas e estratégias adequadas às realidades da região. A região define-se através de dados demográficos, territoriais, epidemiológicos, de capacidade instalada de saúde e outros, e com base em estudos de aglomerados populacionais, estima-se algo em volta de 200 a 300 regiões no país, a serem redefinidas sob a ótica do SUS, processo este, em andamento, ainda incipiente.

– O perfil da oferta regional das ações e serviços de saúde deve ser planejado e explicitado em metas de ações de promoção, proteção e recuperação de saúde, acompanhadas de indicadores de qualidade e impacto na saúde da população. As metas devem ser anualmente avaliadas e revisadas, e discutidas/aprovadas nas comissões intergestores regionais, secretarias e cons elhos municipais de saúde correspondentes, orientando e interagindo com os planos municipais plurianuais de saúde.

– O cumprimento da meta tem um custo que freqüentemente varia com a diversidade das realidades regionais, o que torna imprescindível o estabelecimento em cada região, de um centro de referência de cálculo de custos, sob diretrizes definidas pela CIT e CNS, e adequadas em cada UF pelas CIBs e CES. O cálculo de custos deve abranger também as ações de promoção e proteção de saúde, incluindo as vigilâncias de saúde, as ações ambulatoriais, laboratoriais e hospitalares. O conjunto de metas/custos viabiliza o estabelecimento de prioridades locais e regionais, discutidas e aprovadas nas comissões intergestores e conselhos de saúde, o que seguramente proporciona maior consistência nos esforços para elevação do financiamento, e também para não retroceder a construção do SUS enquanto perdurar a escassez.

– As metas e prioridades regionais devem alimentar e interagir com as metas e prioridades estaduais e nacionais, definidas pelos respectivos gestores, comissões intergestores e conselhos de saúde. Destaque-se também a responsabilidade da gestão participativa municipal e estadual, em cada região, para promover a Equidade intermunicipal. Do mesmo modo, a gestão participativa estadual para promover a Equidade inter-regional. E por fim,a gestão participativa nacional promover a Equidade interestadual.

Predomina no princípio/diretriz da Hierarquização/Regionalização, a característica de “eixo estratégico da construção do modelo SUS”, orientando as negociações/pactuações nas Comissões Intergestores, a participação dos conselhos de saúde na formulação de estratégias, e papéis e responsabilidades da gestão municipal, estadual e nacional.


- Descentralização com ênfase na Municipalização

O princípio/diretriz da Descentralização com ênfase na Municipalização, ao interagir com os itens referentes ao princípio/diretriz da Regionalização, ganha uma facilitação e aclaramento para orientar a implementação da PPI, do PDR e do PDI e garantir que estes valiosos instrumentos sejam plenamente voltados para as negociações, convencimentos e pactuações da construção municipal/regional do SUS, e desenvolvimento das responsabilidades estaduais intransferíveis nessa construção.

Predomina no princípio/diretriz da Descentralização com ênfase na Municipalização, a característica de “eixo estratégico da construção das novas relações entre as três esferas de Governo”, promovendo a Equidade da oferta integral das ações e serviços de saúde em todo o território nacional, para toda a população. Destaque-se que o processo descentralizador não é estancado na esfera municipal, após passar pela nacional, estadual e regional: estende-se a distritos ou micro-territórios sanitários, que devem, ao nível de gestão, desenvolver responsabilidade sanitária, a cada unidade de saúde, básica, especializada e hospitalar que devem participar efetivamente do processo decisório, incluindo a definição de riscos, agravos e prioridades das ações e serviços de saúde. Estende-se até mesmo , às equipes multi-profissionais, que no uso da sua margem de autonomia, podem ou não participar da construção do modelo SUS, seus princípios e diretrizes. Trata-se, neste nível, da construção de novos processos de trabalho na saúde e da participação dos trabalhadores de saúde na gestão como sujeitos e não somente como “recursos” humanos.
- Os Níveis de atenção à Saúde

A Atenção Básica, sob a orientação da Integralidade e Equidade, rumo à Universalidade, deve construir-se como a grande referência do SUS para a população, refletindo a diversidade das necessidades locais e regionais, abrangendo largo leque de ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde exercidos por equipes multi-profissionais em unidades de saúde, no domicílio, na comunidade e em locais de trabalho, com acolhimento, vínculo, adscrição de clientela e alta qualidade/resolutividade, resolvendo adequadamente no mínimo 80% da demanda das comunidades. Na sua plena realização, a Atenção Básica passa a deter a maior “densidade tecnológica” do sistema, ao incluir extenso leque de tecnologias leves decorrentes de todas as intervenções de promoção e proteção da saúde, sua recuperação na fase precoce, acompanhamento de crônicos e egressos da atenção especializada, articulação com os demais níveis do sistema e capacitação permanente em todas as formas de riscos, agravos e doenças. É de gestão tipicamente municipal e microrregional, e para efetivar seu papel na saúde da população e na estruturação do modelo SUS, deve ter seu financiamento gradativamente elevado até porcentual sobre o financiamento do SUS, que no mínimo oscile entre 25 e 35% segundo estimativas recentes. Complementando e adequando-se à construção da Atenção Básica, os serviços de média e alta complexidade devem abdicar da atual competência de porta de entrada no sistema, controlar os altos desperdícios representados por atos desnecessários, concentrados em consultas, exames diagnósticos, medicamentos e outros atendimentos, apoi ar-se em protocolos de condutas técnicas, constituir-se em referência, apoio e qualificação das ações e serviços de atenção básica, participar da regulação dos planos privados de saúde sob a lógica do modelo SUS, e também como a Atenção Básica, trabalhar com a adscrição de clientela e exercer a responsabilidade sanitária. Nesse sentido, ao contrário da medicalização, passa a serem construídos o auto-cuidado e a autonomia das pessoas e das coletividades na conquista da vida e da saúde.


Necessidades dos Profissionais de Saúde, dos Prestadores de Serviços e dos Fabricantes de Medicamentos, Equipamentos e outros Insumos no Modelo SUS
É do reconhecimento geral que sem os profissionais trabalhadores de saúde, os prestadores e os fabricantes, não teremos serviços para a população nem o modelo SUS.

As necessidades da população definem neste modelo, as necessidades de profissionais (por profissão, perfil e quantidade) em cada região, assim como as necessidades de prestadores e de medicamentos, equipamentos e outros insumos.



As justas necessidades e direitos dos profissionais, dos prestadores e dos fabricantes devem ser discutidas, negociadas e contempladas, conjuntamente com as necessidades de profissionais, prestadores e fabricantes, quantificadas e qualificadas de acordo com as necessidades da população. Esta reflexão e reformulação conduzem, além de novo processo e condições de trabalho, à humanização da relação com os usuários, cidadãos com sofrimentos, riscos e direitos, que por sua vez humaniza os profissionais e demais trabalhadores de saúde, também cidadãos com direitos. Nesse sentido, os servidores públicos, ao assumirem o trabalho cujos frutos são os direitos de cidadania de todos, inclusive dos servidores, tornam-se instituidores da cidadania
Necessidades de Saúde da População e a Oferta de Serviços Norteada pelas Heranças do Modelo “velho” Ainda Pesadamente Presentes Dentro do SUS

(Quase 13 anos das \leis 8080/90 e 8142/90)
– Largo predomínio da remuneração dos prestadores e parte dos profissionais por produção de ação e procedimento conforme a tabela nacional de procedimentos e valores, além de outros contratos, com impraticável controle a favor das necessidades e prioridades da população
– Aquisição e utilização de Equipamentos sob pressão de fabricantes e interesses de mercado, criando demanda manipulada/medicalizada e fatos consumados para custeio pelo SUS, que absorve proporção insustentável de exames tecnicamente desnecessários e evitáveis. (Convive com repressão de demanda da população “SUS – dependente” por exames necessários.)
– Atenção Básica com baixíssimo financiamento, baixa resolutividade e grande descolamento das equipes de Saúde da Família e Agentes Comunitários da estrutura e funcionamento das unidades de saúde e outras atividades no âmbito da Atenção Básica. Proporcionou grande elevação do acesso da população e cobertura, mas limitada quase somente ao nível de pequeno campo de ações de baixo custo e resolutividade Os serviços de média complexidade ampliaram-se sob gestão municipal, com poucos recursos e continuam, cada vez mais demandados enquanto porta de entrada, crescentemente congestionados e com taxas insustentáveis de atos desnecessários e desperdícios. Persiste neste nível, grande rejeição ao cumprimento de protocolos de condutas técnicas.
– Repasses Federais quase totalmente fatiados em vínculos (“carimbos” ) a programas, projetos e prioridades pontuais, de baixo custo e mais baixo valor repassado, definidos e decididos pelo gestor federal, através de verdadeiro “furor normativo” que inibe ou distorce a definição loco-regional de prioridades e metas.
– Crescente fornecimento de medicamentos e realização de exames nos serviços do SUS, mediante receitas e requisições geradas no mercado, especialmente nos planos privados.
– Oferta de serviços fragmentada pelos vínculos dos repasses, pela demanda dos planos privados, pela seleção na tabela de pagamentos, daqueles melhor contemplados nos valores, com concentração nos procedimentos especializados, pelo descolamento do PSF do fortalecimento das Unidades de Saúde, pela persistência da porta de entrada no atendimento de urgências e das especialidades médicas, tudo isso contrariando os princípios / diretrizes da Integralidade e Equidade.
– Iniqüidade social e regional em especial na prestação de serviços de média e alta complexidade, até mesmo nas unidades governamentais, apesar dos reconhecidos avanços em direção à Equidade em várias unidades de média complexidade sob gestão municipal. Contudo, predomina ainda insustentável super-oferta e/ou desperdícios em serviços de média e alta complexidade, paradoxalmente coexistentes com acentuada repressão de demanda por estes mesmos serviços. A Equidade é ainda relegada por meio da grande migração da classe média e mesmo setores da classe média baixa urbana, do SUS para planos privados de Saúde, e relegada outra vez quando retorna às unidades do SUS, não como usuária da atenção, mas como fornecimento isolado de medicamento ou exame. Coincidindo com a cronologia do SUS, nos anos 90, por iniciativa do Governo, e em especial do Ministério da Fazenda, ocorre crescimento explosivo das operadoras privadas de planos e seguros de saúde, de menos de uma centena para quase três mil. Não por acaso.
– Sob o peso destas heranças, a implementação da PPI, PDR e PDI, ainda não vem conseguindo direcionar estes imprescindíveis instrumentos, com eficácia, na construção do modelo SUS, compelindo a grande maioria dos Municípios e Estados a estratégias mais de governabilidade de sobrevivência do que para construção do “Modelo SUS”.
- O baixo financiamento e a baixa articulação de estratégias construtoras do modelo SUS propiciaram o surgimento de táticas de “desoneração” financeira e de responsabilidades, tanto na gestão pública como na privada. Exemplos:

  • das operadoras dos planos privados para o SUS, estimulando a migração de seus consumidores para serviços públicos de alta complexidade e custo, e para exames diagnósticos e fornecimento de medicamentos, nos Serviços de Atenção Básica e Média Complexidade.

  • da gestão nacional do SUS para operadoras “populares” de planos privados, através da migração da classe média baixa e média urbana, devido a repressão de demanda nos serviços básicos do SUS

  • da gestão nacional do SUS para a gestão municipal, através da insuficiência crescente dos repasses federais, e crescimento da contrapartida municipal. Neste caso, a desoneração é financeira e política. A participação federal no financiamento público da saúde, historicamente em torno de 65 a70%, já era de 58% em 2001, caindo para 56,2% em 2002 e continua caindo. A participação dos Estados, DF e Municípios, que era de 30 a 35%, elevou-se a 42% em 2001, a 43,7% em 2002 e continua elevando-se. Como os Estados participaram de modo insignificante desta elevação, coube aos Municípios a sobrecarga.

  • da União e alguns Estados para os Municípios, ao descumprirem obrigações de financiamento do SUS constantes na E.C.-29, como: fixação do ano de 1999 para base de calculo do financiamento federal do SUS até 2004, e contabilização nos fundos de saúde, de gastos com limpeza urbana, saneamento, merenda escolar e outros projetos de alimentação, previdência social e planos privados de saúde de servidores públicos, assistência social e outros.

- A implementação do princípio / diretriz da Universalidade foi tomada como o grande eixo estratégico, operacionalizado pela municipalização, em detrimento dos princípios/ diretrizes da Integralidade, Equidade e Regionalização, o que aparentemente vem levando mais para uma Universalidade precarizada de focalizações, do que para a construção do novo modelo.
- O modelo “velho”, ao partir das necessidades dos fabricantes de insumos, dos prestadores de serviços e dos profissionais, remunerando-os por produção, parodiando as leis de mercado, atende somente parte das necessidades da população, concentrando nas ações e serviços recuperadores da saúde, especializados e hospitalares. Traz a característica de um modelo gastador e perdulário dos recursos públicos, que leva o gestor a impor os famigerados mas imprescindíveis tetos e sub-tetos.

- Das duas atribuições legais dos conselhos de Saúde, a de atuar no controle da execução das políticas de saúde, desenvolve-se razoavelmente, inclusive porque já está estabelecida na Sociedade e no Estado a cultura da fiscalização, mas a primeira atribuição, que é a de atuar na formulação das estratégias, quase não se desenvolveu, deixando muito aquém do necessário, a construção da gestão participativa que define as estratégias de mudança do modelo de saúde. A desarticulação entre as duas atribuições deixa a dúvida: controlar a execução de que políticas de saúde?


Necessidades dos Profissionais de Saúde, dos Prestadores de Serviços e dos Fabricantes de Medicamentos, Equipamentos e outros Insumos no Modelo “Velho”
São apresentadas e tratadas, sob pressão das respectivas entidades que os representam, somente enquanto necessidades “dos”, nelas constando as vinculadas aos interesses corporativos e do mercado, que em regra, deslocam ou manipulam os interesses da população.

As necessidades “dos” são freqüentemente justificadas com as “séries históricas” de produção de consultas, exames e internações, e de aquisições dos insumos, como se correspondessem, na sua totalidade, aos interesses e prioridades da população.


A Evolução do Financiamento e a Questão das Estratégias Nacionais de Construção do “Modelo SUS”
Estimativas preliminares apontam que o ano de 2002 foi fechado com aproximadamente R$ 27,5 bilhões do Ministério da Saúde, R$ 9,0 bilhões das Secretarias de Saúde dos Estados e DF, e R$ 12,0 bilhões das Secretarias de Saúde dos Municípios, totalizando por volta de R$ 48,5 bilhões para o SUS. Os gastos privados com a compra de medicamentos nas farmácias, de planos e seguros privados de saúde, de exames laboratoriais, de consultas e internações, estão estimados em aproximadamente R$ 53 bilhões. Temos, portanto, uma participação dos orçamentos públicos em torno de 45% de todos os gastos da sociedade brasileira com saúde, o que pode revelar baixa resposta do Estado às demandas de saúde, em relação ao mínimo de 70% verificado nos países europeus e no Canadá, sendo que este mínimo é de 85% na Inglaterra, Finlândia, Suécia e outros.

A política econômico-financeira do governo Federal nos últimos doze anos “brindou” o financiamento do SUS com:

Desconsideração do postulado transitório da Constituição Federal, de pelo menos 30% do Orçamento da Seguridade Social para o SUS, o que significaria hoje duplicar o orçamento do Ministério da Saúde; b) Retirada truculenta da Contribuição Social referente a folha do empregado e empregador da base de cálculo do orçamento federal para o SUS, o que gerou calamidade pública em 1993 e empréstimo do Ministério do Trabalho ao Ministério da Saúde; c) Após a aprovação da CPMF para o SUS em 1995, contra as pressões do Governo Federal, a área econômica subtraiu valores correspondentes de outras fontes, quase nada acrescentando ao SUS, e d) Aprovada a EC-29, em 2000, o Governo Federal, através de parecer da Advocacia Geral da União, sofismou a interpretação da contrapartida federal, quase anulando os recursos adicionais da União ao SUS.

Permanecemos em torno de 190 dólares p.c., 10% em média em relação aos países citados, que oscilam entre 1.300 a 2.500 dólares p.c. (Dos 190, 90 de origem pública e 100 de origem privada).

Há importante atenuante das conseqüências da defasagem na comparação dos dólares p.c., na perspectiva da construção do SUS: trata-se dos custos da maior parte das nossas ações e serviços da Atenção Básica e parte da Média Complexidade, não ou pouco dependentes do dólar, as tecnologias leves e leves-duras. Isto permite a simulação de cenários de boa resolutividade do sistema e sua consolidação, já a partir dos 300 dólares p.c. em poucos anos, e um horizonte não muito longínquo de 600 dólares p.c.. Reputamos de essencial que neste trajeto sejam concentrados recursos na Atenção Básica e na Regionalização , conforme os enfoques já expostos neste texto, e que a participação dos orçamentos públicos no setor saúde salte em poucos anos dos atuais 45% para pelo menos 60%.

Caso as vontades políticas e decisões de Governo não apontem para o abandono das táticas de sobrevivência e desonerações já referidas, para a reformulação das lógicas/modalidades de repasses e de remuneração dos serviços, e para a elevação do financiamento público, presumimos o perigo iminente dos interesses do modelo “velho” acomodarem-se e reciclarem-se a novas racionalidades, reproduzindo-se e estabilizando o sistema na cultura do “SUS pobre para os pobres”. Assim, a maior parte dos prestadores e parte dos profissionais flexibilizam suas contabilidades múltiplas com operadoras de planos privados, o SUS e o “por fora”, reprimem seus custos, medicalizam e iatrogenizam a população, e elevam a lucratividade dos fabricantes de medicamentos e equipamentos. Esta “estabilização” em nome da Universalidade é talvez o grande perigo.

A perspectiva de reconduzir a construção do SUS por estratégias nacionais formuladas com novas combinações favoráveis à Integralidade, Equidade, Regionalização e participação dos Conselhos de Saúde na sua formulação, implica na efetivação deste processo desde já, na atual escassez de recursos, o que só se viabilizará com a ousadia de confiar aos atores sociais e da gestão do SUS em cada região, a criatividade, os pactos e os caminhos, evidentemente, sob um “rumo orientador” abrangente definido ao nível nacional.

O SUS não carece de revisão, seu ideário, princípios e d iretrizes, assim como seus postulados legais permanecem atuais e legítimos. A revisão é inadiável no âmbito das estratégias da sua implementação. Vários Municípios e regiões no país, além de resistir ao desmanche, conseguiram avançar, inclusive em relação à Integralidade e Equidade, justificando o bordão lançado na 10ª Conferência Nacional de Saúde: “ Onde dá SUS, dá Certo.”

O SUS, braço institucional e de gestão participativa do movimento da Reforma Sanitária Brasileira, apesar do seu desenvolvimento ser reprimido e distorcido, é a única política pública de cidadania que resistiu ao desmanche total e até avançou em vários desafios, desde 1990, certamente porque, fruto do movimento social e por este movimento acompanhado e defendido, vem se comportando como a obstinação de Galileu Galilei: “Eppur Si Muove”.

SÍNTESE DO MOVIMENTO SOCIAL “REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA”

Sua semente foi a 3ª Conferência Nacional de Saúde de 1963, a “Conferência Municipalista”, comandada pelo sanitarista Mário Magalhães. Em 1968, o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), ainda incipiente, conseguiu impedir a implementação da privatização e pulverização do sistema de saúde, comandada pelo Ministro da Saúde, Leonel Miranda. Seu surgimento efetivo foi conseqüência e deu-se no bojo do movimento pelas liberdades democráticas, contra a ditadura militar, que acabava de vencer as eleições de 1974 e ampliar-se a partir de 1975, após os assassinatos de Manoel Fiel Filho e Vladimir Herzog.


Seguem as conquistas parciais do MRSB em três períodos conjunturais:

Anos 75 a 80

- Nasce o movimento municipal de saúde que se afirma nos encontros de João Pessoa, Campinas e Niterói.

- 6ª Conferência Nacional de Saúde em 1977, que derrota a tese governamental de duas redes nacionais de saúde autônomas: a hospitalar e a sanitária, ao aprovar a rede única.

- Comissão Inter-institucional de Planejamento (CIPLAN): MS, MPAS e MP.

- Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) – Interministerial.

- Prev-Saúde (Proposta Sistêmica MS-MPAS).

- 7ª Conferência Nacional de Saúde, que aprova a Atenção Primária como estruturante de novo sistema de saúde.

- Secretaria Geral do MS engajada no MRSB.

- Criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES.

- Criação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – ABRASCO.

- Convocação e realização do Iº Simpósio Nacional de Saúde, pela Câmara Federal (1979), que fortalece e avança o MRSB, aprovando todo o seu ideário e as diretrizes de um novo sistema de saúde.
O MRSB fecha os anos 70 com seu ideário claro e assumido, quanto a:
Determinantes sociais da saúde e doença.

Papel do “Complexo Médico – Empresarial” na hegemonia do sistema.

A medicalização da demanda aos serviços de saúde e a relação público-privado.

As alternativas de modelos de atenção à saúde, e

Grande mobilização e adesão social e esse ideário.


Anos 80

- Criação da Comissão Nacional da Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), que institue a AIH e as AIS (Ações Integradas de Saúde) – 1980.

- Criação do CONASS.

- Criação pelo movimento municipal de saúde, dos Colegiados de Secretários Municipais de Saúde em vários Estados.

- Preparação e realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), que discute democraticamente e aprova o ideário do MRSB, a integração da saúde previdenciária, a ser comandada pelo MS, e os princípios e diretrizes da Universidalide, Integralidade, Eqüidade, Descentralização, Regionalização e Participação.

- Criação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), composta pelas três esferas do Governo e todos os segmentos sociais envolvidos, cujo relatório final completa a proposta do novo sistema de saúde.

- Discussão da Seção Saúde na Assembléia Nacional Constituinte, com base no relatório da CNRS, resultando nos artigos que criam e dão diretrizes ao SUS.

- Criação do CONASEMS e dos COSEMS.



  • Convocação e realização do Simpósio Nacional de Saúde de 1989, pela Câmara Federal, que fortalece e canaliza os esforços do MRSB para o Executivo apresentar o projeto de

- Lei Orgânica da Saúde. O relatório do Simpósio reflete as negociações e pactos de todos os segmentos envolvidos, e necessários para o que veio a ser as Leis 8080/90 e 8142/90

- Criação da Associação Brasileira de Economia em Saúde - ABRES


O MRSB fecha os anos 80 ampliando a mobilização e adesão ao seu ideário, princípios e diretrizes, e conquistando a sua aprovação no plano jurídico-legal.


Anos 90

- Grande esforço do MRSB, através do CONASEMS, dos COSEMS, do CONASS, do CNS e outros conselhos de saúde que começam a surgir, visando a aplicação das Leis 8080 e 8142/90, incluindo a reversão dos vetos à versão inicial da 8080.

- Avanços tímidos na discussão e aprovação das NOBs 91 e 92, sob autoritarismo federal voltado contra os avanços Constitucionais.

- Convocação, preparação e realização, com atraso de 2 anos, da 9ª Conferência Nacional de Saúde, que consolida e aprofunda a diretriz da descentralização com ênfase na municipalização.

- Expansão da criação dos Conselhos de Saúde.

- Discussão mais democrática e aprofundada, em 1993, da NOB-93 que regulamenta e promove a descentralização e cria o repasse fundo a fundo, a tripartite e as bipartites.

- Extinção do INAMPS em 1993 e incorporação da sua estrutura ao MS.

- Grande esforço do MRSB para aprovação da CPMF para a saúde, em 1995.



  • Convocação e realização da 10ª Conferência Nacional de Saúde que leva à aprovação da NOB-96, antes postergada pelo MS.

  • Criação da Frente Parlamentar da Saúde.

- Grande esforço do MRSB para a aprovação da EC-29, em 2000.

- Convocação e realização da 11º Conferência Nacional de Saúde, marcada pelo esforço de avançar o controle social para superar os obstáculos à efetivação do SUS, que cresceram nos anos 90, no plano financeiro e no plano da gestão da mudança do modelo de atenção à saúde.

- Aprovação das NOAS (01 e 02), que além da pouca discussão e participação em todas as instâncias do SUS, teve seus aspectos positivos desfigurados pelo furor normativo do MS, de 8 portarias normativas diárias a partir do ano 2000.

- Aprovação pelo CNS em 2002, do documento “O Desenvolvimento do SUS: Avanços, Desafios e Reafirmação de seus Princípios e Diretrizes”, que avalia a construção do SUS nos anos 90 até 2002, e propõe mudanças nos rumos dessa construção.


O MRSB fecha os anos 90, até 2002, reconhecendo que as estratégias de construção do SUS não foram tão bem sucedidas quanto às estratégias da sua formulação, da sua adesão e de sua bases jurídico-legais, nos anos 70 e 80. Novas políticas públicas de Estado, nos anos 90, criaram a minimização da responsabilidade pública estatal de Proteção Social e Desenvolvimento Nacional.

As conquistas parciais do MRSB neste período conjuntural realizam-se em regra aquém das disposições das Leis 8080 e 8142/90, freqüentemente revertidas ou distorcidas a favor dos interesses contrários ‘a efetivação do SUS, como nos casos da vinculação fragmentada do orçamento da Seguridade social em 1993, idem da CPMF em 1995 e da aplicação da EC-29 em 2000, assim como da repressão da implementação dos princípios e diretrizes da Integralidade, Equidade e Regionalização, quando não desvios estruturais na sua implementação.


A continuidade de gerações e o grande aumento do engajamento de novas gerações e novas extrações de atores no MRSB, é característica deste movimento social, cujo pluralismo e diversidade são ao mesmo tempo, sua aparente diluição e dispersão, mas também sua grande força política. Para resistir e avançar contra a correnteza financeira e de políticas públicas da globalização neo-liberal para o terceiro mundo, haja MRSB.
O que nos une: o horizonte de políticas públicas da cidadania, com democracia e gestão participativa, visando a Universalidade, Integralidade, Eqüidade, Descentralização, Regionalização e Controle Social.
SIGLAS
CES - Conselho Estadual de Saúde

CIB - Comissão Intergestoras Bipartite

CIT - Comissão Intergestores Tripartite

CNS - Conselho Nacional de Saúde

MRSB - Movimento da Reforma Sanitária Brasileira

PDI - Plano Diretor da Investimentos

PDR - Plano Diretor Regional

PPJ - Programação Pactuada Integrada

SUS - Sistema Único de Saúde

UF - Unidade Federada


TEXTOS DE APOIO
- “Alocação Equitativa de Recursos no SUS” – 2001 – Sílvia Porto
- “A Perda da Dimensão Cuidadora na Produção de Saúde: Uma Discussão do Modelo Assistencial e da Intervenção no seu Modo de Trabalhar” – 1998 – Emerson E. Mehry
- “As Necessidades de Sáude como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Atenção” – 2001 – Luiz O Cecílio
- “Avaliação da Gestão Plena do Sistema Municipal” – 2001 – IMS/UERJ
- “Brasíl: Radiografia da Saúde” – 2001 – Barjas Negri e Geraldo Di Giovani
- “Medindo as Desigualdades em Saúde” – 2001, André Nunes, Rita B. Barata,

Solon Vianna


- “O Desenvolvimento do SUS: Avanços, Desafios e Reafirmação dos seus Princípios e Diretrizes” – 2002 – CNS/MS
- “Parâmetros Epidemiológicos e de Equidade para o Planejamento Ascendente” – 2001 – Sarah Escorel
- “Políticas e Práticas em Instituições de Saúde” – 2002 – Sérgio R. Carvalho e Rosana O Campos.
- “Por uma Refundação Macropolítica do SUS: a Gestão para Equidade no Cotidiano dos Serviços” – 2002 – Paulo Elias Mangeon.
- “Saúde Coletiva e o Método Paidéia” – 2003 – Gastão W. de S. Campos
- “Saúde Pública e Saúde Coletiva: Campo e Núcleo de Saberes e Práticas” – 2000 – Gastão W. de S. Campos
- “SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde” – 1998 – Carmem F. Teixeira, Jairnilson S. Paim e Ana L. Vilasboas.




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