Os recursos mais preciosos das sociedades contemporâneas são a informação e o conhecimento



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A PROMOÇÃO DA SAÚDE TAMBÉM É FEITA POR NÓS

Os nossos comportamentos são, pois, decisivos na promoção da saúde, quer no plano individual, quer colectivo.



As pessoas, individualmente ou integradas em grupos ou estruturas, são o principal recurso de saúde.

Cada um de nós pode agir com o objectivo de criar melhores condições de saúde para si, para os outros e para as gerações futuras.

Cuidarmos da nossa própria saúde implica a adopção de formas de vida saudáveis, numa perspectiva biológica, psíquica e social.

Sabemos que o exercício físico é factor de saúde e que nos pode ajudar a lidar com o stress; que a nossa alimentação deve ser rica em frutos e vegetais e parca em carne, gorduras, sal e açúcar; que as bebidas alcoólicas se devem consumir com moderação. Sabemos que não devemos fumar, por nós, pelos nossos filhos, pelo bebé que vai nascer, pelos outros. Sabemos que há formas seguras e responsáveis de viver a sexualidade. Sabemos que ser solidários e ajudar os outros é uma forma de alargar a nossa rede de amigos e de suporte social, tão necessária à manutenção da nossa saúde física e mental.

Nem sempre cumprimos. Por vezes, culpabilizam-nos. Por vezes, culpabilizamo-nos. Desculpamo-nos — "afinal todos nós vamos morrer de qualquer coisa" ... e arriscamos.

Adoptar estilos de vida saudáveis é uma opção, não pode ser uma "receita".

Adoptar um estilo de vida saudável é ser capaz de escolher o "melhor" para nós e para os outros, o que nos dê um maior sentido de realização pessoal e social, sem fundamentalismos, com flexibilidade assente no princípio de que toda a regra tem excepções, que transgredir, não sendo norma, faz parte da vida.

A vida é em si um risco. Aprendamos e ensinemos as crianças e os jovens a medir riscos, a destrinçar os diferentes níveis de risco, a evitar o que deve ser evitado, a correr os riscos que valem a pena ser vividos.

A informação e o aconselhamento para a adopção de comportamentos e estilos de vida mais saudáveis no plano individual devem, assim, assentar numa perspectiva que tenha em conta a necessidade de procurar equilíbrios entre bem-estar físico e bem-estar psicossocial.

Durante os últimos anos, o "discurso" e as práticas dos profissionais de saúde em matéria de informação e aconselhamento individual têm assumido, por vezes, um carácter excessivamente prescritivo e orientado por objectivos de promoção da saúde no plano estritamente físico.

Este tipo de discurso e de práticas, para além de nem sempre ser bem aceite pelas pessoas, tem-se revelado pouco útil na indução de mudanças que conduzam a uma melhoria efectiva da saúde.

Torna-se, pois, necessário evoluir para novas formas de aconselhamento, assentes em processos de comunicação dialógica, coerentes com uma perspectiva holística de saúde.

Também as "mensagens de saúde" veiculadas junto da população devem ser isso mesmo: mensagens de saúde, que façam sentido no contexto de vida das pessoas, que sejam apetecíveis, que ofereçam uma perspectiva positiva de saúde, como recurso básico e essencial para a vida.
















SAÚDE AMBIENTAL

SAÚDE E AMBIENTE

Nos últimos decénios, tem sido cada vez mais reconhecido, a nível mundial, que a promoção e protecção da Saúde são determinada, entre outros factores, pela qualidade do ambiente, equacionado no seu contexto mais amplo.

A Saúde/Bem-Estar é, fundamentalmente, o resultado da acção combinada da sociedade no ambiente físico e social.

Os efeitos favoráveis e desfavoráveis na Saúde são condicionados pela qualidade dos vários componentes do meio físico (Figura 33) – a água, o ar, o solo, os alimentos e o habitat. Por outro lado, os factores antropológicos, socio-económicos, culturais e políticos influenciam o estado de Saúde das populações, exercendo a sua acção, directa ou indirectamente, através da qualidade do ambiente físico que induzem.

Figura 33 - Exposição a poluentes: meio ambiente e receptores.

Os factores do ambiente físico que representam risco para a Saúde são múltiplos, pelo que, frequentemente, não se pode atribuir apenas a um deles a causa de uma doença. Os seus efeitos, benéficos ou adversos, não correspondem ao somatório de cada um, mas a interacções várias que os potenciam ou atenuam.

A sua repercussão, numa população exposta, apresenta uma variabilidade, condicionada não só por características próprias dos indivíduos, mas também por outras relativas ao factor de risco: intensidade, duração, tipo e vias de exposição e grau de toxicidade.

Não sendo sempre possível identificar causas determinantes, estabelecem-se associações entre factores ambientais e doenças e estima-se o risco acrescido que representam. A dificuldade em calcular valores precisos, para os vários factores em causa, contribui para que seja problemático operacionalizar as intervenções nesta área.

A extensa lista dos factores ambientais concorrentes condiciona a possibilidade de se conseguir eliminar todos os riscos para a saúde, a eles associados.

Impõe-se, assim, a sua avaliação, estabelecendo prioridades na gestão do ambiente, numa perspectiva de minorar os seus impactes na saúde humana. Salienta-se ainda que a gestão do ambiente não deverá visar somente a protecção da Saúde, em relação aos potenciais efeitos nocivos de factores de risco ambientais, mas também proporcionar a melhoria da qualidade de vida.

A magnitude das áreas de intervenção e a especificidade dos conhecimentos técnicos e científicos requerem uma abordagem multidisciplinar e intersectorial, com elaboração de planos de acção, em que a articulação interinstitucional, a partilha de responsabilidades e a actuação concertada permitam intervenções sectoriais eficazes e uma rentabilização de recursos.

Os meios de comunicação social são um veículo importante para a informação e sensibilização das populações em matéria de Saúde Ambiental. Constitui, por isso, um desafio para os técnicos desta área conseguirem ter um papel de fonte privilegiada na prestação de informações correctas, compreensíveis e oportunas.



Figura 34 - Modelo Sociedade, Economia e Ambiente do Desenvolvimento Sustentável. Fonte: B. Sadler, Desenvolvimento Sustentável e Gestão Ambiental

Para atingir estas finalidades, o modelo de desenvolvimento sustentável e de gestão ambiental deve ser encarado numa abordagem sistémica, em que os objectivos de saúde ambiental não são de atribuição exclusiva dos Serviços de Saúde, devendo ter-se em consideração o modelo de interacção proposto por B. Sadler (Figura 34).

O envolvimento dos cidadãos nos objectivos de Saúde Ambiental é fundamental, enquanto sujeitos e destinatários dos impactes positivos que se pretendem alcançar.

O PERCURSO E AS METAS

O relacionamento entre a Saúde e o Ambiente tem vindo a ser debatido, a nível mundial, desde há vários anos, havendo já sido dado passos importantes no estabelecimento de consensos e na definição de conceitos, conforme se pode ver no Quadro XVI, em que são referidos os principais marcos históricos.

Na Região Europeia da OMS, a adopção de oito metas em Saúde Ambiental, de entre as que integram o programa «Saúde para todos no ano 2000», representa uma etapa decisiva para a operacionalização do processo.

Essas metas, revistas e adaptadas a novas perspectivas, mantêm a sua actualidade e são inseridas, em 1994, na proposta de elaboração do Plano de Acção de Saúde Ambiental para a Europa.

Em Portugal, a preocupação com a defesa da saúde face aos factores ambientais não é recente. Nas últimas três décadas, tornou-se mesmo uma vertente importante da intervenção dos serviços de Saúde Pública, e passou a ser progressivamente integrada nos objectivos de outros sectores da comunidade, consolidando-se na reorganização institucional e na produção legislativa (Quadro XVI).

Quadro XVI - Marcos históricos em Saúde Ambiental.



1972 – Conferência sobre Ambiente Humano (Estocolmo)

1977 – XXX Assembleia Mundial de Saúde: até ao ano 2000 todos os habitantes do Mundo deverão ter acesso a um nível de Saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva.

1978 – Conselho Europeu «Saúde para todos no ano 2000».

1983 – Nações Unidas criam a Comissão de Ambiente e Desenvolvimento.

1984 – Região Europeia da OMS: adoptam «Saúde para todos no ano 2000» e estabelecem 38 metas, oito das quais em Saúde Ambiental.

1987 – Comissão Mundial de Ambiente e Desenvolvimento: relatório "O nosso futuro comum".

1989 – I Conferência Europeia de Ambiente e Saúde (Franqueforte) adopta a Carta Europeia de Ambiente e Saúde.

1990 – OMS: cria a Comissão de Saúde e Ambiente. Relatório "Nosso Planeta, nossa Saúde"

1991 – Região Europeia da OMS: reformula as Metas de Saúde. Os acidentes passam a integrar as metas em Saúde Ambiental.

1991 – Conselho Europeu e Conselho dos Ministros: Resolução sobre Saúde e Ambiente, "Programa Europeu de Ambiente".

1992 – Conferência das Nações Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio de Janeiro) estabelece Agenda 21.

1993 – V Programa de Acção do Ambiente da UE (Conferência de Lucerna).

1994 – II Conferência Europeia de Ambiente e Saúde (Helsínquia) adopta o Plano de Acção em Saúde Ambiental para a Europa.

1995 – I Reunião da Comissão Europeia de Ambiente e Saúde.

Diversos documentos legais, nomeadamente o Decreto nº 22758, de 29 de Junho de 1933, e o Decreto nº 48517, de 6 de Agosto de1968, referem a preocupação pelo saneamento.

É, no entanto, com o Decreto nº 351/72, de 8 de Setembro, que é dada ênfase à protecção e vigilância do ambiente e à prevenção na saúde das populações. Com este diploma, ficam estruturadas a intervenção e as atribuições dos serviços do Ministério da Saúde nestas áreas, que, mais recentemente, os Decretos Lei nº 336/93, de 29 de Setembro e nº 122/97 de 20 de Maio vêm reforçar, integrando já uma perspectiva de Saúde Ambiental e definindo as competências das Autoridades de Saúde e Direcção-Geral da Saúde, respectivamente.

Se a criação do Ministério do Ambiente e a elaboração do Plano Nacional do Ambiente são marcos importantes na definição de objectivos ambientais e de protecção do meio ambiente, a elaboração do Plano Nacional da Água e do Plano de Acção em Saúde Ambiental virão contribuir para a eficaz intervenção na promoção da saúde.

POLÍTICA DE SAÚDE E AMBIENTE

A promoção da saúde, através da redução dos factores de risco ambientais, obriga a uma cooperação permanente entre os Ministérios da Saúde e do Ambiente que, em conjunto, se devem articular com outros organismos governamentais e não governamentais, para uma abordagem intersectorial em matéria de Saúde Ambiental.

Os organismos e serviços, centrais e regionais, dos Ministérios da Saúde e do Ambiente partilham competências em inúmeras áreas do ambiente. O relacionamento tem-se vindo a processar em grupos de trabalho para áreas específicas. Importa, agora, estabelecer os mecanismos formais para uma colaboração permanente, em áreas que possam constituir prioridades comuns, quer a nível nacional, quer a nível regional.

GESTÃO EM SAÚDE AMBIENTAL

Em Saúde Ambiental, devem existir sistemas de gestão e recursos efectivos para pôr em prática as políticas do sector.

No Ministério da Saúde, desde há longos anos que as questões ambientais relacionadas com o saneamento do meio, a higiene da habitação, dos locais de trabalho e de utilização pública, assim como a higiene e segurança dos alimentos e a protecção das populações, constituem uma área importante na organização dos Serviços de Saúde Pública.

Actualmente, no Ministério da Saúde, as funções da área de Saúde Ambiental são prioritariamente executadas por equipas multidisciplinares, constituídas por médicos, engenheiros e outros técnicos, afectos à Divisão de Saúde Ambiental da Direcção Geral da Saúde ou aos Serviços de Saúde Pública regionais, sub-regionais e concelhios, sob a responsabilidade das Autoridades de Saúde.

Está em curso a dotação destes serviços com um sistema de informação, com aplicações informáticas, de modo a proporcionar uma base de dados neste campo. Os dados de vigilância sanitária dos factores ambientais e sua referenciação geográfica são um importante avanço para a detecção precoce e avaliação de riscos, permitindo relacioná-los com dados de Saúde e, concomitantemente, possibilitando o reforço do sistema de alerta e de resposta.

Os Laboratórios de Saúde Pública existentes a nível distrital são instrumentos importantes de apoio às actividades desenvolvidas.

Por isso, procedeu-se ao seu reequipamento, para cumprimento dos programas de vigilância sanitária das águas. Prevêem-se novas necessidades, a breve prazo, decorrentes da avaliação de outros parâmetros.

QUALIDADE DA ÁGUA

O abastecimento de água com qualidade e em quantidade adequadas para consumo humano é de enorme importância para a saúde das populações. O aumento da cobertura do país com sistemas de abastecimento públicos, aliado ao tratamento da água e ao controlo da sua qualidade, contribuiu para o decréscimo das doenças infecciosas de transmissão hídrica.

Os Serviços de Saúde têm tido uma intervenção preponderante na vigilância da qualidade da água e na tomada de medidas de protecção da saúde.

Já em 1933 e, posteriormente, em 1968, se atribuíam competências relevantes nesta matéria à Direcção-Geral de Saúde e aos Delegados de Saúde, considerando-se que o abastecimento público de água em boas condições sanitárias é um dos aspectos mais importantes na defesa da saúde das populações.

Na regulamentação dos serviços do Ministério da Saúde, em 1972, essas competências são reforçadas, sendo dada especial ênfase à vigilância sanitária dos sistemas de abastecimento e ao controlo bacteriológico da água, de forma a evitar as doenças predominantes transmitidas por via hídrica.

No entanto, a contaminação biológica das águas com vírus, bactérias, protozoários e fitoplancton continua a ser motivo de preocupação dos organismos e das entidades com competências na matéria. A poluição causada pelas práticas agrícolas e agro-pecuárias (nitratos e pesticidas) e por actividades industriais (metais pesados e substâncias químicas perigosas) colocam novos problemas, perante os quais há que reavaliar a eficácia dos sistemas de tratamento das águas, nomeadamente quanto aos desinfectantes a utilizar e aos subprodutos a que dão origem.

Esta situação já vem em parte contemplada no Dec. Lei nº 74/90, de 7 de Março, que define as normas de qualidade da água, tendo em consideração a importância do problema que a sua contaminação química representa.

Há, no entanto, que atender à necessidade da adequação das normas propostas neste diploma, de forma a adaptar o controlo da qualidade da água à realidade actual e aos conhecimentos técnicos e científicos entretanto disponíveis, a fim de acautelar a saúde dos consumidores relativamente ao risco de doenças emergentes de origem hídrica.

Haverá ainda a acautelar a quantidade necessária de água para os vários fins e compatibilizar os seus usos, evitando a contaminação de aquíferos, como seja a causada por salinização, e implementando medidas que levem ao seu uso racional.

Os serviços de Saúde Pública exercem a vigilância sanitária da qualidade da água para consumo humano, através das seguintes actividades:



  • acompanhamento das condições de funcionamento dos sistemas de abastecimento;

  • colheita de amostras de água e avaliação analítica, segundo programa pré-definido de acordo com a população servida;

  • monitorização de situações de risco, com metodologia específica para cada situação; tomada de medidas de protecção das populações;

  • promoção de medidas correctivas.

Esta actividade tem um peso diferente em cada Região de Saúde, verificando-se uma relação quantitativa de harmonia com a população, o tipo de aglomerados e de sistemas de abastecimento, conforme se pode ver na Figura 35, onde também são integradas as colheitas efectuadas a sistemas privados e águas recreativas.

Figura 35 - Número de colheitas de água por Região. (Fonte: Direcção Geral da Saúde).

A qualidade da água utilizada para fins recreativos tem sido alvo de avaliação analítica desde a década de 80, integrada em programas de vigilância sanitária da responsabilidade dos serviços de saúde. Estes programas contemplam as zonas balneares marítimas e estuarinas, fluviais e de albufeiras, cujo número tem aumentado nos últimos anos, assim como piscinas colectivas, sendo avaliadas também as condições de segurança e fontes de poluição das zonas envolventes.

Verifica-se, pelos dados de avaliação analítica de 1992 a 1995, Figura 36, que a qualidade das águas balneares litorais tem vindo a melhorar, facto que se deve a uma maior atenção para os efeitos da poluição e a uma maior cobertura destas zonas por sistemas de tratamento de águas residuais.

Figura 36 - Evolução da qualidade das águas balneares litorais. (Fonte: Direcção Geral da Saúde).

A qualidade das águas balneares interiores amostradas, Figura 37, já não tem apresentado a mesma evolução.



Figura 37 - Evolução da qualidade das águas balneares interiores. (Fonte: Direcção Geral da Saúde).

A utilização para actividades recreativas de zonas fluviais e de albufeiras representa uma preocupação, do ponto de vista de saúde ambiental, na medida em que a qualidade das águas interiores apresenta não só a contaminação devida aos efluentes domésticos e industriais, mas também um processo de eutrofização associado à actividade agro-pecuária.

O adequado planeamento dos recursos hídricos e a melhor gestão das águas residuais, sujeitas a regras recentemente estabelecidas em diplomas legais, com construção de redes de colectores e de estações de tratamento, serão importantes medidas, que influenciarão a qualidade das águas utilizadas para diversas finalidades.

QUALIDADE DO AR

A poluição do ar com gases e partículas tem efeitos principalmente no sistema respiratório. Em Portugal, a situação de poluição atmosférica é menos preocupante do que noutros países europeus. O problema coloca-se em áreas urbanas e em determinadas áreas industriais, onde o Ministério do Ambiente tem estações de medição da qualidade do ar, com monitorização de poluentes como o dióxido de enxofre, óxidos de azoto, monóxido e dióxido de carbono, compostos orgânicos voláteis e ozono.

As fontes fixas de poluição, nomeadamente incineradores e fornos, estão a ser sujeitas a medidas de monitorização e de minimização das emissões para níveis legalmente estabelecidos. A sua instalação é sujeita a Estudos de Impacte Ambiental e respectiva avaliação. Para o tráfego rodoviário, fonte móvel de poluição, foi instituído o controlo periódico das emissões. Existe uma política de promoção da gasolina sem chumbo, para obviar à poluição do ambiente e aos seus efeitos sobre o Homem, mais evidenciáveis nas alterações do desenvolvimento neurológico e comportamental nas crianças.

A poluição do ar interior, pela utilização de fogões a gás ou a lenha, pelo fumo de cigarros, por técnicas e materiais de construção desadequados, acrescida de ventilação insuficiente e de condições de humidade, é responsável pelo aumento de estados alérgicos, em especial de asma brônquica das crianças, detectados em vários países europeus. Em Portugal, alguns estudos apontam no mesmo sentido.



QUALIDADE E SEGURANÇA DOS ALIMENTOS

A qualidade dos alimentos e a garantia da sua disponibilização junto do consumidor em condições de segurança, sem riscos de provocarem doença por contaminação bacteriológica e química, é uma das preocupações de saúde ambiental. A actualização da legislação dos géneros alimentícios, nomeadamente por transposição de Directivas comunitárias, que tem vindo a ser efectuada, é um sinal dessa preocupação. Grande parte da responsabilidade nesta matéria está atribuída a organismos do Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e das Pescas, principalmente nos sectores primário e secundário. A intervenção dos Ministérios da Saúde e da Economia, realizada particularmente através das Autoridades de Saúde e da Inspecção Geral das Actividades Económicas (IGAE), respectivamente, consubstancia-se através de vistorias aos estabelecimentos de qualquer sector do ramo alimentar, embora a IGAE intervenha prioritariamente na vigilância sanitária do sector comercial e do turismo.

O controlo oficial dos géneros alimentícios é um importante instrumento de intervenção dos três Ministérios, para o incremento da qualidade dos alimentos, que somente com uma adequada e eficaz articulação e coordenação poderá ter resultados na promoção da saúde dos consumidores.

As vistorias a estabelecimentos do ramo alimentar, realizadas pelos Serviços de Saúde Pública, na esfera de competências da Autoridade de Saúde, representam parte significativa do total efectuado nos estabelecimentos industriais e comerciais em cada Região de Saúde (Figura 38), quer para emissão de parecer de licenciamento municipal ou industrial, quer no âmbito de acções de fiscalização.



Figura 38 - Número de vistorias por Região. (Fonte: Direcção Geral da Saúde).

Intervenção relevante para o controlo das situações de risco para a saúde é a investigação epidemiológica realizada, decorrente de toxi-infecções alimentares, para identificação das causas e das medidas a tomar.

De referir ainda a importância que as acções de informação/formação, feitas a nível das escolas e dos manipuladores de alimentos, têm na promoção da segurança alimentar.

GESTÃO DE RESÍDUOS

Os resíduos, quando não tratados e eliminados adequadamente, constituem um importante problema de saúde pública e ambiental. Existe uma boa cobertura na recolha de resíduos, a nível nacional, mas, para a sua valorização e adequada eliminação, foi necessário um longo percurso. Conforme se comprova pelos dados do Ministério do Ambiente, em 1995, 60% dos resíduos sólidos urbanos (RSU) não eram sujeitos a um correcto tratamento, Figura 39.



Figura 39 - Tratamento e destino finais dos RSU em 1995 (Fonte: Ministério do Ambiente, Plano Estratégico dos Resíduos Sólidos Urbanos, 1996).

Durante os dois últimos anos, foram tomadas medidas muito importantes para a gestão adequada de resíduos:



  • publicou-se a legislação do seu enquadramento e foi criado o Instituto dos Resíduos;

  • promoveram-se estratégias para a sua redução, reutilização e reciclagem, incluindo a recuperação de energia;

  • definiu-se o destino para tratamento e eliminação dos resíduos industriais perigosos;

  • elaborou-se o Plano Estratégico para os resíduos sólidos urbanos;

  • criaram-se sistemas inter e multi-municipais.

Para os resíduos hospitalares, definiram-se novas regras que abrangem todas as unidades de prestação de cuidados de saúde humana e animal (actividades de diagnóstico, tratamento e prevenção da doença), bem como os serviços de investigação neste campo. A classificação dos resíduos hospitalares em dois grupos revelou-se desadequada aos novos conceitos e aos progressos técnicos. Procedeu-se a uma nova classificação que contempla quatro grupos, dois dos quais considerados perigosos. Daqui decorre a exigência de uma correcta separação selectiva na fonte, que promove a sua reciclagem e reutilização, permitindo o recurso a soluções de tratamento alternativas à incineração.

Criou-se um mapa de registo de resíduos hospitalares, para se ter conhecimento real dos quantitativos gerados nas unidades de saúde, sua caracterização, transportador e destino.

Estabeleceram-se as regras de instalação e funcionamento de unidades e equipamentos de valorização ou eliminação de resíduos hospitalares perigosos, com especial ênfase para o controlo dos efluentes gasosos, privilegiando a minimização dos impactes negativos. Regulamentaram-se as regras gerais para o transporte de resíduos, incluindo os hospitalares perigosos.

Iniciou-se a elaboração do Plano Estratégico para os Resíduos Hospitalares.



ECOLOGIA HUMANA E AGREGADOS

Na estrutura urbana, é requerida uma atenção especial ao planeamento das novas cidades e à reabilitação ou renovação de núcleos antigos. Não deverão ser descuradas as condições de higiene ambiental — a protecção do ruído e das vibrações, o saneamento básico, o controlo da poluição atmosférica, a insolação, a iluminação e a ventilação das habitações – mas também, e sobretudo, dever-se-ão ter em conta as condições urbanísticas que facilitem a sociabilização, nomeadamente as estruturas sociais e comunitárias básicas, tão importantes para o bem-estar social.

As intervenções nas áreas urbanas, bem como o seu planeamento, deverão equacionar a influência sobre os comportamentos que a arquitectura dos espaços exerce: o aumento da sociabilização e o controlo social informal são factores que diminuem o risco de comportamentos sociais desviantes e a sensação de insegurança e de isolamento dos habitantes. As estratégias conducentes à minimização de risco passam por uma boa iluminação e ordenamento das estruturas, de modo a permitir uma boa visibilidade, pela redução de tráfego e pela criação de zonas pedestres; implicam a reconquista da função social da rua e a criação de espaços comuns que facilitem a solidariedade inter-gerações; deverão ainda contemplar a mistura das funções: habitação, comércio, zonas de lazer, clubes, mercado, equipamentos colectivos.

Os critérios decisivos de qualidade de vida numa área urbana são as possibilidades indutoras de estilos de vida saudáveis. Para além do conforto da habitação, qualidade do meio ambiente físico e oferta de zonas comerciais e de serviços, a cidade deve facilitar todas as actividades do quotidiano, fomentar a consciência de pertença e a necessidade de envolvimento, criar condições de comunicação e oferecer possibilidades acrescidas de inovação para a organização activa da promoção da Saúde.
















QUALIDADE E SERVIÇOS DE SAÚDE: EVOLUÇÃO E PERSPECTIVAS

A qualidade tornou-se um assunto importante em todos os ramos de actividade. A Saúde tem acompanhado essa evolução e é possível, para esse facto, descrever cinco tipos de razões: profissionais, visto que o pessoal quer naturalmente trabalhar melhor e ser cada vez mais prestigiado; éticas, porque somos responsáveis da confiança que em nós é depositada pelo cidadão; políticas, atendendo a que a qualidade passou a ser uma preocupação estratégica; económicas, porque os recursos financeiros, sempre relativamente escassos comparados com as necessidades, têm que ser bem utilizados e os orçamentos não aumentam com a rapidez desejada; e, sobretudo, sociais, porque o cidadão é cada vez mais exigente e tem cada dia mais expectativas relativas à efectividade dos cuidados de Saúde.

EVOLUÇÃO DO CONCEITO "QUALIDADE"

Se considerarmos o período correspondente aos últimos 10 anos, verificamos que o conceito e as metodologias para conceber e obter a Qualidade, no Sector Saúde, têm sido diferentes.

Esta evolução deveu-se, por um lado, às transformações paralelas dos conceitos na área industrial e empresarial, às mudanças verificadas no campo da Saúde fora de Portugal (nos EUA e em alguns países da Europa, nomeadamente na Holanda, na Suécia e na Inglaterra) e, por outro, às facilidades, dificuldades, êxitos e fracassos que os Serviços de Saúde portugueses registaram no decurso de diversas aplicações dos mencionados conceitos.

Nesse período, muitas metodologias prometedoras deixaram de o ser, aparecendo novas abordagens que suscitaram o interesse dos profissionais.

A qualidade que sempre foi, na medicina e na enfermagem, uma preocupação implícita, a partir do fim da década de 80 passou a ser um aspecto sistematicamente considerado, pelo menos do ponto de vista do "discurso estratégico".

Para este facto, contribuíram:



  • a existência de novas tecnologias cada vez mais eficazes e disponíveis;

  • o aumento das expectativas referentes à Saúde por parte da população, nomeadamente quanto à cura, devido, entre outros factores, aos meios de comunicação;

  • o aumento do custo dos cuidados que obriga à maior eficiência;

  • a inclusão da Qualidade no discurso político;

  • a melhoria do nível económico e educacional que tornou o cidadão mais exigente em relação à Qualidade dos serviços e ao cumprimento dos seus direitos;

  • o interesse dos profissionais por melhorarem o seu desempenho e progredirem nas carreiras;

  • o problema de sobrevivência empresarial, que começa a sentir-se também na Saúde: só os melhores vão poder continuar a existir.

De um modo geral, pode dizer-se que a Qualidade foi definida, inicialmente, em relação às características físicas de um produto; depois, à adequação desse produto à utilização pretendida pelo consumidor; posteriormente, ao melhor custo e, por fim, à aptidão do produto ou serviço para satisfazer as necessidades explícitas ou implícitas.

Esta noção da Qualidade vem coincidir com o conceito que corresponde à satisfação dos indivíduos ou das populações, não só para as necessidades sentidas e expressas, como também para aquelas que os profissionais consideram reais, no presente ou num futuro próximo.



EVOLUÇÃO NAS METODOLOGIAS

A evolução dos conceitos trouxe também evoluções nos métodos e, assim, no fim dos anos 80, poucos falavam de avaliação da qualidade (excepto no sentido de determinação, verificação ou medição, incluída num âmbito mais vasto), utilizando normalmente o conceito de Garantia da Qualidade, que assegurava que toda a determinação fosse seguida de medidas de melhoria.(4) No princípio dos anos 90, os métodos de Melhoria Contínua e de Gestão da Qualidade começaram a ganhar terreno.(5)

Por um lado, ficou claro que a Garantia da Qualidade era um método do nível operacional, que conseguia resolver, sobretudo, os problemas cujas causas radicavam nesse âmbito; por outro, foi acusada de resolver unicamente problemas pontuais. Os métodos de Melhoria Contínua pretendiam resolver problemas sistemáticos (não pontuais) da Qualidade e os da Gestão da Qualidade visavam envolver toda a organização, isto é, não só o nível operacional/profissional mas, sobretudo, os gestores de topo, de maneira a melhorar a concepção do produto ou serviço e de introduzir medidas de melhoria mais eficazes.(5)

Afortunadamente, nos Serviços de Saúde portugueses não houve paralisações resultantes deste tipo diferente de conceber a intervenção para melhorar ou promover a Qualidade e, actualmente, aceita-se que não são métodos contraditórios, mas sim complementares.

No entanto, na actualidade, a maior parte das actividades dos serviços continuam a ser de Garantia da Qualidade, porque dependem directamente dos profissionais e porque as técnicas de Qualidade Total/Gestão da Qualidade exigem um envolvimento mais difícil de conseguir nos nossos Serviços de Saúde.

No caso específico dos laboratórios, utiliza-se ainda a expressão Controlo da Qualidade e, para isto, contribui a sua semelhança com o sector industrial e a objectividade com que é possível fixar valores de referência.

Os melhores exemplos de alterações conceptuais e terminológicas são a mudança de nome da revista da Joint Comission, que ficou a ser "Journal of Quality Improvement", e, em relação à palavra "control", o seu desaparecimento do nome da "Sociedad Española de Control de Calidad Asistencial".

Historicamente, também se verificou uma evolução no acento posto nos três componentes da tríade "estrutura, processo e resultados", muito influenciada pelo modelo industrial, aparecendo posteriormente modelos de produção de serviços ("servucção") capazes de influenciar favoravelmente a Qualidade dos Cuidados de Saúde.

Enquanto a tríade se tem revelado útil nos aspectos da qualidade técnica, o modelo "serviços" contribui, sobretudo, para a melhoria das relações interpessoais do atendimento.

A abordagem "estrutura", tal como historicamente utilizada na acreditação dos hospitais americanos, nunca foi integralmente aplicada entre nós, embora tenha sido importante nos processos de construção e licenciamento de estabelecimentos de saúde.

A abordagem "processo" tem sido a mais frequentemente utilizada, pela facilidade de realização do desenho do estudo e da determinação de parâmetros de qualidade. Estas avaliações têm estudado, sobretudo, a chamada qualidade técnico-científica, desempenho profissional, cumprimento de protocolos, qualidade de histórias clínicas, revisão de utilização, etc..

A abordagem "resultados" é aquela sobre a qual mais se insiste actualmente, não só pela influência do meio empresarial, onde o mesmo se verifica, mas também porque os resultados conseguidos a nível da saúde individual ou colectiva são o que realmente interessa. Os estudos de efectividade terapêutica são o melhor exemplo deste tipo de avaliações, mas também se incluem, no âmbito dos resultados, os estudos de satisfação do utilizador, cada vez mais frequentes nos Centros de Saúde e Hospitais (se bem que referidos mais vezes a elementos da estrutura ou/e do processo do que ao cumprimento das expectativas de Saúde).

Em meados da década de 90, a OMS/EURO definiu o conceito de "Desenvolvimento Contínuo da Qualidade dos Cuidados" (DCQ): Estimativa do grau de excelência dos cuidados de saúde, através da análise comparativa entre os resultados conseguidos e os que poderiam ter sido obtidos.

O DCQ "é um processo dinâmico que identifica e utiliza os melhores resultados dos cuidados, com a finalidade de obter a melhor prática profissional possível. O DCQ inclui os conceitos geralmente utilizados para definir o controlo da qualidade, a avaliação, a melhoria e a garantia da qualidade para a população".

A palavra "desenvolvimento" foi preferida à terminologia antes utilizada, por ser uma abordagem positiva e pressupor que a qualidade dos cuidados se desenvolve dinâmica e progressivamente. O DCQ utiliza uma grande variedade de métodos, incluindo a auditoria e a avaliação interpares.

O DCQ, a nível nacional, consta da Meta 31 da Estratégia Saúde para Todos: "Até ao ano 2000, deveriam existir, em todos os Estados Membros, estruturas e actividades destinadas a assegurar a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde e o desenvolvimento e a utilização apropriada das tecnologias de saúde".

Nessa altura, a OMS recomendou que o DCQ fosse uma componente permanente das actividades regulares dos profissionais de Saúde, bem como que estes tivessem formação específica nesta matéria. Embora existam actualmente em Portugal profissionais com formação e projectos em Qualidade, estamos longe do DCQ entrar na rotina dos serviços de saúde.

PASSADO IMEDIATO: A PRÁTICA

No decurso do último decénio, verificaram-se mudanças em quatro pontos determinantes da qualidade dos cuidados: as estruturas formalmente responsáveis pela qualidade, a política da qualidade, os programas existentes e as acções de formação realizadas nesse âmbito.



Evolução das estruturas para a Qualidade

Nas antigas Direcções-Gerais dos Cuidados de Saúde Primários (DGCSP) e dos Hospitais (DGH) não existiam serviços ou divisões específicos para o desenvolvimento da Qualidade.

No entanto, a Divisão de Planeamento e Avaliação da DGCSP realizou várias actividades no campo da Qualidade com as 18 antigas ARS e com múltiplos Centros de Saúde. Na DGH, as actividades relacionadas com a Qualidade foram assumidas pelas várias Inspecções e Direcções de Serviço nas áreas respectivas (p. ex., Inspecção Técnica de Enfermagem: Modelo de Avaliação de Enfermagem; Inspecção Técnica de Acção Social: Gabinete do Utente e eficácia do Serviço Social dos Hospitais).

Também a nível dos Serviços Centrais do Ministério, o INSA era considerado responsável pela qualidade dos laboratórios. No princípio da década de 90, foi criada a Comissão Nacional de Humanização e Qualidade dos Serviços de Saúde.

A nível regional, não existiam nem para os Centros de Saúde, nem para os hospitais, serviços específicos para a Qualidade, mas a maior parte das 18 ARS chegou a ter grupos de trabalho sobre Garantia da Qualidade ou essa responsabilidade foi atribuída a algum dos seus serviços (geralmente o de Planeamento ou de Saúde). Assim, em 1989, existiam estruturas responsáveis pela Qualidade em 8 ARS, estavam previstas em 7 e em 3 não existia nada; em 1990, havia 14 em funcionamento, 1 prevista e nenhuma em 3 ARS.

A nível local, muitos Hospitais tinham Comissões com responsabilidades no âmbito da Qualidade (antibióticos, higiene e controlo de infecção, farmácia e medicamentos, mortalidade, ética), mas não existiam praticamente, até 1991, Comissões de Qualidade ou de Humanização e Qualidade que, depois dessa data, aumentaram significativamente.

Nos Centros de Saúde, nunca chegou a haver Comissões específicas, mas pretendia-se que em todos os seus programas existisse uma vertente Qualidade, com actividades próprias.

A definição da política da Qualidade

Progressivamente, assistiu-se a referências constantes à Qualidade dos Serviços de Saúde nas Grandes Opções dos Planos e nos Programas do Governo. Nem sempre estas referências passaram ao plano operacional, mas foram marcos importantes para concretizações posteriores.

Assim, em 1991, a DGCSP, com um grupo de peritos, definiu as orientações nacionais para a Garantia da Qualidade para o período de 92-95, que tiveram a concordância ministerial.

Posteriormente à divulgação da estratégia nacional, foi elaborada, com as ARS, uma estratégia comum a todos os distritos (Estratégias Regionais 92-95 para a Garantia da Qualidade).

A Direcção-Geral dos Hospitais, também em 1991, definiu as suas linhas estratégicas para 92-94.

A criação da Direcção-Geral da Saúde, em 1993, alterou as estratégias previstas para os Cuidados de Saúde Primários e para os Hospitais, integrando as respectivas Direcções-Gerais.



Programas relevantes

Na Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários não existiu propriamente um programa de Garantia da Qualidade, mas foram elaboradas orientações estratégicas e realizado um programa de formação.

A sua actividade mais importante em Qualidade foi a normativa, sobretudo nos programas nacionais considerados prioritários — Saúde Materna, Saúde Infantil, Hipertensão Arterial, Diabetes e Tumores Malignos — realizados em todos os distritos. Essa actividade contemplou ainda outros programas das ARS, não necessariamente prioritários, tais como Saúde Escolar, Planeamento Familiar, Saúde Ambiental ou Prevenção de Acidentes rodoviários.

É de destacar que a Garantia da Qualidade, assim como a Educação para a Saúde e a Formação de Pessoal, era componente obrigatório dos programas prioritários.

Na Direcção-Geral dos Hospitais, foi criado o Modelo de Avaliação da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem Hospitalares (MAQCEH), pioneiro nesse aspecto e que é descrito mais adiante.

A Comissão Nacional de Humanização e Qualidade, desde a sua criação (1991), orientou um programa de carácter nacional relacionado, sobretudo, com as condições gerais de atendimento e com as relações interpessoais.



Nos centros de saúde

A maior parte dos programas de Garantia de Qualidade, realizados nos Centros de Saúde, agruparam-se à volta de 2 temas nucleares: a Saúde Materno-Infantil e as Doenças Cardiovasculares. Este facto explica-se, por um lado, por estes terem sido definidos como prioritários a nível nacional, o que facilitaria a tomada de medidas de melhoria e, por outro, por existirem protocolos de vigilância para muitas destas situações.

A maior parte correspondia a avaliações de processo, competência, desempenho e continuidade, o que se explica pela operacionalidade destes estudos em relação aos de resultados.

Alguns incluíram as componentes acessibilidade e precocidade, que nem todos consideram ligadas à qualidade dos cuidados mas sim à do sistema.

Os métodos utilizados dependiam, em grande medida, do sistema de informação existente e do seu funcionamento, onde se tinha feito um importante esforço de melhoria. Por outro lado, admitia-se, segundo Weed e Rosenfeldt, que há associação entre qualidade dos registos e qualidade dos cuidados.

Existiu uma grande homogeneidade nos critérios de qualidade utilizados, o que, em princípio, melhoraria também a validade. Os critérios foram processados de maneira diferente em cada programa, combinando os valores de modo a obter um "score" final, ou analisando-os individualmente (tendência que foi prevalecendo pelas possibilidades de definir medidas específicas de melhoria).

A evolução destes projectos foi diferente. Enquanto alguns só realizaram a primeira avaliação e a tomada de medidas de melhoria, a maior parte ultrapassou essa fase e realizou reavaliações sucessivas.

Nos hospitais

Os projectos relacionados com a Qualidade, que se realizaram mais frequentemente, foram os ligados às infecções nosocomiais, utilização de antibióticos, preenchimento do processo clínico, desempenho do pessoal de enfermagem, classificação de doentes segundo o grau de dependência dos cuidados de enfermagem e o processo de revisão de utilização. Deve referir-se também que, progressivamente, foi implementado o projecto dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo que, não sendo um programa específico da Qualidade, contribui fortemente para a sua obtenção.

Os resultados do inquérito elaborado, em 1992, pela Direcção-Geral dos Hospitais evidenciaram a falta de informação e, sobretudo, de formação, a todos os níveis, em Garantia da Qualidade, concluindo-se, assim, pela necessidade de criar incentivos neste campo.

A formação para a Qualidade

Sendo a formação uma componente essencial das estratégias para melhorar a Qualidade, o seu ensino deveria ser sistemático. Aliás, em 1989, houve uma conclusão do Conselho Nacional da Qualidade no sentido de ser recomendada, ao Ministério da Educação, a inclusão do tema nos currículos de todos os cursos universitários, abrangendo as profissões relacionadas com a Saúde, especialmente Medicina, mas também Engenharia, Arquitectura, Gestão, Economia e Direito.

A Escola Nacional de Saúde Pública, desde meados de 80, inclui a Qualidade nos programas do Curso de Saúde Pública e no Ciclo de Estudos Especiais de Administração de Saúde. Esta escola, bem como organismos centrais do Ministério, desenvolveram, na década de 80, actividades de formação, algumas delas em parceria com organismos internacionais. Essa experiência acumulada permitiu a formulação de actividades tipo, cuja primeira edição, em Maio de 87, se concretizou em seminários como "Avaliação de Qualidade das Prestações em Cuidados de Saúde Primários", destinados prioritariamente aos profissionais que exercem cargos de decisão e coordenação. Em 1990, houve também formação dirigida aos médicos hospitalares sobre "Garantia da Qualidade dos Cuidados Médicos".

Pode dizer-se que, desde o início da década de 90, a qualidade passou a ser sistematicamente integrada nos planos de formação desenvolvidos pelas Administrações Regionais de Saúde.

A ACTUALIDADE

Estruturas existentes

Actualmente, existe na Direcção-Geral da Saúde, na sua Direcção de Prestação de Cuidados de Saúde a Divisão da Qualidade, que inclui, nos seus atributos, os que competiam anteriormente às Divisões de Ética e de Estudos e Modernização do Serviço de Promoção e Garantia da Qualidade.

Nos serviços regionais e sub-regionais não existem estruturas orgânicas que tratem especificamente da qualidade, mas os serviços de planeamento e os de saúde assumem, em graus diferentes, essa função.

Na maior parte das Sub-Regiões, existem Comissões Distritais de Humanização e Qualidade e Gabinetes do Utente. Devem assinalar-se as seguintes excepções: Uma consultoria na área de Garantia de Qualidade, na Sub-Região de Saúde de Lisboa; uma Comissão distrital na área da Ética e Humanização na Sub-Região de Saúde de Castelo Branco; Comissões de Garantia da Qualidade nas Sub-Regiões de Saúde de Évora e de Viseu e um Núcleo de Promoção e Avaliação da Qualidade na Sub-Região de Saúde de Bragança.



PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE NOS CENTROS DE SAÚDE: ALGUNS EXEMPLOS

Avaliação da Qualidade da 1ª. consulta realizada nas grávidas nos Centros de Saúde de Ponte da Barca, Viana do Castelo, Braga e Guimarães.

Avaliação da Qualidade do processo de acompanhamento da grávida nos Centros de Saúde de Bragança, Palmela, Setúbal, Arcos de Valdevez, Ponte de Lima e Viana do Castelo.

Avaliação da Qualidade dos Cuidados durante a gravidez e no primeiro ano de vida em todos os Centros de Saúde do distrito de Aveiro: Águeda, Albergaria-a-Velha, Anadia, Arouca, Aveiro, Castelo de Paiva, Espinho, Estarreja, Feira, Ílhavo, Mealhada, Murtosa, Oliveira de Azeméis, Oliveira do Bairro, Ovar, S. João da Madeira, Sever do Vouga, Vagos e Vale de Cambra.

Avaliação da Qualidade da primeira consulta nos menores de 28 dias nos Centros de Saúde de Bragança, Penafiel, Murça e Sabrosa.

Avaliação da Qualidade da vigilância de saúde das crianças de 0 - 12 meses em 8 Centros de Saúde do distrito de Aveiro (Castelo de Paiva, Espinho, Ílhavo, Oliveira do Bairro, Ovar, Santa Maria da Feira, S. João da Madeira, Vagos), 16 Centros do distrito de Portalegre (Alter do Chão, Arronches, Avis, Campo Maior, Castelo de Vide, Crato, Elvas, Fronteira, Gavião, Marvão, Monforte, Nisa, Ponte de Sôr, Portalegre e Sousel), 1 Centro de Saúde do distrito de Lisboa (Amadora) e 1 Centro de Saúde do distrito de Braga (Braga).

Garantia da Qualidade em vigilância de saúde infantil durante o 1º. ano de vida em 20 Centros de Saúde do distrito de Viseu (Armamar, Carregal do Sal, Castro Daire, Cinfães, Lamego, Mangualde, Moimenta da Beira, Mortágua, Nelas, Oliveira de Frades, Penalva do Castelo, Penedono, S. João da Pesqueira, S. Pedro do Sul, Sernancelhe, Tarouca, Tondela, Vila Nova de Paiva, Viseu e Vouzela) e 21 Centros de Saúde do distrito de Coimbra (Arganil, Cantanhede, Celas, Condeixa, Fernão de Magalhães, Figueira da Foz, Góis, Lousã, Mira, Mirando do Corvo, Montemor-o-Velho, Norton de Matos, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra, Penacova, Penela, Santa Clara, S. Martinho do Bispo, Tábua e Vila Nova de Poiares).

Avaliação da Qualidade do seguimento dado às crianças do 2º. ao 4º. ano de vida nos Centros de Saúde de Caldas da Rainha, Gouveia, Leiria, Pinhel e Sertã.

Avaliação da Competência Profissional dos clínicos gerais através da qualidade dos registos dos processos clínicos no Centro de Saúde da Covilhã.

Determinação da Qualidade dos Cuidados a utentes com Acidentes Vasculares Cerebrais nos Centros de Saúde de Sete Rios, Leiria, Alcobaça, Caldas da Rainha, Beja, Moura e Serpa.

Avaliação da Qualidade do desempenho médico na prestação de cuidados aos Hipertensos nos Centros de Saúde dos distritos de Évora, Faro, Porto, Vila Real e Viseu.

Avaliação da Qualidade dos Cuidados nos casos de cardiopatia isquémica nos Centros de Saúde de Portimão, Monchique e Silves.

O nível local: centros de saúde e hospitais

A maior parte dos Centros de Saúde não tem uma estrutura orgânica específica para a qualidade, existindo, no entanto, grupos funcionais que a inserem nos programas em curso. A única Comissão que se encontra com uma certa frequência é a de Humanização e Qualidade.

Nos hospitais, os problemas da qualidade são tratados pela Administração e por Comissões, na sua maior parte relacionadas com aspectos específicos (formação, antibióticos, mortalidade).

Numa consulta feita a 93 hospitais, verificou-se que as Comissões de Ética são as mais frequentes (84-90%), aparecendo, a seguir, as relacionadas com o controlo de infecção (64-68%), as da Humanização e Qualidade (49-53%) e as da Avaliação do desempenho — cuidados de enfermagem (11-12%).

Com a publicação do Decreto-Lei que define a composição, o funcionamento e as competências das Comissões de Ética para a Saúde, a grande maioria das instituições hospitalares procederam à constituição das respectivas comissões e outras à sua reformulação.

Às Comissões de Ética para a Saúde, que têm uma composição multidisciplinar e actuam com total independência, cabe zelar pela observância dos padrões de ética no exercício das ciências médicas, por forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de ética.

Os pareceres por estas emitidos, por iniciativa própria ou por solicitação dos órgãos de gestão da instituição ou serviço respectivo, seus profissionais, doentes ou representantes, têm carácter consultivo, excepto no que diz respeito aos pedidos para a realização de ensaios clínicos, em que o seu parecer é vinculativo.

As Comissões relacionadas com a infecção nosocomial têm tido denominações diferentes: Controlo da Infecção Hospitalar, Controlo da Infecção, Higiene e Luta contra a Infecção Hospitalar, Epidemiologia e Infecção, etc., mas o recente despacho que cria as Comissões de Controlo da Infecção virá a homogeneizar o nome e as actividades.

A sua existência nos Hospitais, Centros de Saúde e Estabelecimentos de Saúde privados pretende diminuir a importância das infecções, que comportam um considerável aumento do número de dias de internamento, da morbilidade e mortalidade e do recurso a terapêuticas agressivas e dispendiosas.

As Comissões de Humanização e Qualidade existentes nos hospitais, que foram criadas no princípio da década de 90, desenvolvem actividades muito diferentes, indo da melhoria de instalações (zonas de espera, instalações sanitárias), a inquéritos de satisfação, elaboração de folhetos sobre os cuidados prestados pelo hospital, formação em comunicação e relações interpessoais, agilização das listas de espera, preparação de altas, etc. Espera-se que tenham um desenvolvimento significativo em 1997, porque foram criados estímulos importantes para o seu bom funcionamento.

As comissões de avaliação do desempenho dos cuidados de enfermagem são responsáveis por vários programas neste âmbito.

Ainda existem, em 8 hospitais, comissões responsáveis pelo processo de revisão de utilização e, em 7, comissões da Qualidade ou Qualidade Total do Atendimento.

Em geral, o funcionamento das comissões é descontínuo e parece chegado o momento de as institucionalizar ou de criar formalmente um sector do hospital responsável pela Qualidade.

Programas existentes

A nível central

A maior parte das actividades da DGS dizem respeito à qualidade, sendo de assinalar as relacionadas com a normalização de actividades na Saúde Materna, Saúde Escolar, Diabetes e Hipertensão arterial. Por exemplo, as orientações que definem o exame de saúde à entrada da escolaridade, os indicadores de resultado do programa de diabetes, referentes à imoglobina glicosilada, taxa de amputações, insuficiência renal terminal e cegueira, ou os indicadores relativos a hipertensão arterial, como a percentagem de hipertensos controlados.



São ainda de referir alguns projectos directamente relacionados com a qualidade dos cuidados nos seus aspectos formais.

  • MAQCEH, pioneiro dos projectos de avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem hospitalares, tem trabalhado nas áreas: adulto acamado, crianças com dificuldades respiratórias, adultos em serviços de urgência e mulheres em trabalho de parto. Depois de escolher a população alvo, foram definidas as necessidades básicas afectadas, as normas e critérios de qualidade, construídos os instrumentos de colheita e elaborados os manuais do utilizador.

  • Mais Movimento, Mais Capacidade. Tem duas vertentes diferentes: Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e Fracturas do Colo do Fémur. A sua finalidade é aumentar a capacidade funcional das pessoas atingidas por estas patologias. É conceptualmente uma avaliação de resultados e de processo, porque visa determinar o estado de saúde destes doentes, 3 meses após o acontecimento, conhecer algumas características dos cuidados prestados e definir padrões de Qualidade. Foram estudados 1568 casos de AVC e 530 de fracturas do colo do fémur. Os resultados nacionais, regionais e distritais já foram divulgados.

  • Cuidados Paliativos. Trata-se de uma área relativamente nova em que o projecto pretende definir orientações sobre aspectos de organização dos cuidados, instalações e equipamentos, protocolos de actuação terapêutica (controlo da dor e outros sintomas, utilização de opiáceos), critérios e indicadores de Qualidade e algumas actividades de formação. No projecto colaboram alguns peritos externos e está representada a Sociedade Portuguesa de Medicina Paliativa.

  • Controlo da Infecção. Tem finalidades normativas e de divulgação de informação científica, validada e actualizada, sobre alguns aspectos importantes: bactérias multirresistentes, cateteres, isolamento e elaboração de guiões e inspecções temáticas. O grupo de peritos inclui médicos de 3 hospitais e o Presidente da Sociedade Portuguesa de Infecção Hospitalar. O programa tem distribuído material produzido por um grupo homónimo, sediado no Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde.

  • Monitorização dos Centros de Saúde. Este projecto trabalha em duas abordagens diferentes: a monitorização pelos resultados, a partir de um conjunto de indicadores, alguns dos quais do tipo sentinela (que já vai no 2º. ano de aplicação) e a monitorização através de indicadores de estrutura e processo. Para esta segunda modalidade, foi elaborado um documento onde constam critérios de Qualidade distribuídos em 6 capítulos: Organização e Gestão, Direitos dos Cidadãos e Promoção de Saúde, Prestação de Cuidados de Saúde, Educação Contínua e Desenvolvimento da Qualidade e Instalações e Equipamentos. O grupo de peritos que o elaborou inclui representantes da Ordem dos Médicos, da Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral e de ARS. O documento será submetido à apreciação de um grupo extenso e pluridisciplinar, para obter o seu aperfeiçoamento e consenso.

A actual Comissão Nacional de Humanização e Qualidade definiu 4 áreas prioritárias de intervenção: acessibilidade dos serviços, acolhimento, personalização dos cuidados e acompanhamento e continuidade dos cuidados. Nas actividades previstas para 1997 constam: a atribuição de prémios de humanização destinados a distinguir acções de excelência, realizadas em 1996; o co-financiamento de projectos que contribuam directamente para a humanização dos cuidados e que tenham um prazo de execução não superior a 12 meses; o co-financiamento de acções de formação dirigidas prioritariamente a telefonistas, recepcionistas, pessoal de segurança e voluntariado; a divulgação de textos e a assessoria técnica a projectos.

Nas sub-regiões e nos centros de saúde

A maior parte dos programas de Garantia da Qualidade, em curso nas Sub-Regiões e Centros de Saúde, enquadram-se no âmbito do desenvolvimento contínuo da Qualidade, dando especial relevo à melhoria da acessibilidade e à avaliação da satisfação dos utentes e dos profissionais, assim como à formação destes na área da Qualidade.

Estes projectos encontram-se em fases diferentes de desenvolvimento.

Nos hospitais

As actividades/programas relacionadas com a Qualidade mais frequentes nos hospitais são a aplicação dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos, os do Gabinete do Utente, a Classificação de doentes segundo o grau de dependência, Prevenção e tratamento de escaras, Controlo da infecção e a Utilização de antibióticos.



O FUTURO

A capacidade de responder ou, melhor, de satisfazer o inevitável aumento da exigência de mais e melhor qualidade do atendimento, dos cuidados e da sua adequação, dos níveis e estados de saúde, da satisfação dos utilizadores e, de forma diferente, dos prestadores representa o desafio que se nos depara, a todos, no futuro imediato.



Para o vencer, é imperioso centrar o sistema de saúde na pessoa, cidadão e profissional, garantindo:

  • uma efectiva
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