Os recursos mais preciosos das sociedades contemporâneas são a informação e o conhecimento



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O FINANCIAMENTO

A importância dos recursos dedicados ao sector saúde em cada País é medida pela percentagem dos gastos em saúde no PIB. Em Portugal, esse indicador é de 7.3%, o que nos coloca muito perto da média europeia. Face à constatação de que os gastos em saúde acompanham o nível de desenvolvimento económico, medido pelo indicador PIB per capita, alguns autores afirmam mesmo que os gastos totais em saúde em Portugal são superiores ao esperado.



Figura 40 - Gastos Totais em Saúde no PIB (%). (Fonte: OCDE).

A componente pública do financiamento é escassa, quando comparada com os nossos parceiros europeus — em 1990, o financiamento público representava 61.7% do total dos gastos em saúde, o que colocava Portugal como o País da União Europeia em que a participação pública era menor e a larga distância do segundo País neste ranking, a Holanda, com 72.6%.

Apesar disso, os gastos públicos em saúde têm crescido de forma assinalável nos últimos anos: entre 1985 e 1995, o aumento real da despesa de exploração do SNS, medido a preços constantes, foi de 120,9%.

Figura 41 - Importância relativa dos gastos público e privados nos países da U.E. (1990) (Fonte: OCDE 1993).

Quadro XVIII - Despesa de Exploração do Serviço Nacional de Saúde (1990/95). (Fonte: IGIF). (Unid. 1000 contos)

Não existe informação disponível para se retirar a conclusão que este incremento dos gastos públicos tenha modificado de forma substancial a relação público/privado em termos de financiamento. Aliás, um estudo publicado em 1994 já referia que, no período 1980 a 1992, os gastos públicos aumentaram a preços constantes 70%, mas os gastos privados (maioritariamente das famílias) cresceram 110% no mesmo período.(4)

A estrutura da despesa de exploração do SNS evidencia o elevado peso relativo dos custos com pessoal (quase metade do total da despesa). No entanto, verifica-se um progressivo decréscimo, passando de 51,7%, em 1990, para 48%, em 1994. De referir também que quase um terço dos custos totais se destina a medicamentos e convenções (na sua maioria meios complementares de diagnóstico e terapêutica). Estas são áreas prioritárias no indispensável controlo dos gastos do SNS nos próximos anos.

Quadro XIX - Distribuição do Financiamento por tipo de Serviço de Saúde





A repartição do financiamento do SNS pelos vários tipos de serviços tem-se mantido praticamente constante desde 1990 (Figura 42).



Figura 42 - Distribuição do Financiamento por tipo de Serviço de Saúde

O Financiamento dos Cuidados de Saúde

O financiamento dos cuidados prestados pelo SNS é assegurado quase na totalidade por verbas com origem no Orçamento de Estado. Apesar de um quarto da população ter cobertura adicional através dos vários sub-sistemas, sendo estes responsáveis pelo pagamento dos cuidados prestados aos respectivos beneficiários, os valores das receitas obtidas pelos serviços de saúde públicos são muito baixos. Nos hospitais, a cobrança aos sub-sistemas ainda representou, em 1995, 6% do total de receita, mas nos Centros de Saúde, significou apenas 0,24%. Quanto às taxas moderadoras, o seu significado em termos de fonte de financiamento é também muito limitado, representando 1,2% no caso dos Centros de Saúde e 1% nos Hospitais.

Quadro XX - Financiamento dos Cuidados de Saúde - 1995.(Fonte: IGIF).





Os serviços de saúde estão fortemente dependentes do financiamento público, devendo este desempenhar um papel de claro incentivo à eficiência e à equidade. A base predominantemente histórica que prevaleceu nos últimos anos não ajudou a que este instrumento de política e administração do sistema cumprisse o seu objectivo, devendo ser considerados critérios de financiamento que se adequem àqueles princípios. Neste sentido, os orçamentos financeiros das instituições para 1997 e 1998 já foram calculados em função da produção e do "case-mix", criando as condições para introduzir no processo uma melhoria significativa.

OS RECURSOS MATERIAIS

A cobertura do País em instalações de saúde pode considerar-se como boa. Os Centros de Saúde estão disseminados por todo o território, abrangendo geograficamente todos os concelhos. Quanto aos Hospitais, a oferta pública é de 3.09 camas por 1000 habitantes com um número aceitável de camas de agudos — 2.48 por 1000 habitantes. Um estudo de acessibilidades, citado no Relatório da Avaliação Intercalar da Intervenção Operacional da Saúde,(5) demonstra que a maior parte dos Hospitais Distritais podem ser acedidos em menos de 60 minutos, a partir das sedes dos 275 concelhos do continente. Cerca de 88% da população portuguesa reside a menos de 30 minutos de um Hospital Distrital ou Central e apenas 2.5% da população, residindo em concelhos com menos de 10000 habitantes, se encontra com acessibilidade aos Hospitais superior a 60 minutos.

Em 1990, as condições físicas dos Hospitais, avaliadas em função da antiguidade de construção, do estado de conservação e da tecnologia associada, permitiam a classificação em três grupos, conforme a "qualidade" das camas: 40% eram de boa qualidade; 24% de qualidade razoável e 36% de má qualidade (Fonte: DEPS).



Equipamentos de Tecnologia "pesada" (1997)

Os equipamentos médicos de tecnologia "pesada" tendem, em Portugal, a localizar-se fora dos Hospitais. O sector privado tem conduzido esse processo, sendo dominante na litotrícia, ressonância magnética nuclear e tomografia computorizada. O sector público é dominante nos equipamentos ligados à oncologia. O número de equipamentos existente continua a crescer a um ritmo acelerado. A titulo de exemplo o número de equipamentos de RMN aumentou de 21 para 29 (38% nos últimos dois anos). A explicitação de mecanismos para a racionalização da difusão das tecnologias deve ser prioritária.

Figura 42 - Combinação público/privado em equipamentos de tecnologia "pesada". (Fonte: Grupo de Trabalho sobre a Carta de Equipamentos de Saúde).

Figura 43 - Nº de Equipamentos em 1997. (Fonte: Grupo de Trabalho sobre a Carta de Equipamentos de Saúde)

OS RECURSOS HUMANOS

O número de efectivos do SNS aumentou de forma significativa nos últimos dez anos, registando um crescimento total de 23%. Acima deste valor médio, cresceram todas as profissões técnicas mais diferenciadas, em detrimento das profissões com menor grau de diferenciação técnica. Quer isto dizer que o SNS tem naturalmente acompanhado a tendência geral dos cuidados de saúde de um incremento do factor "trabalho especializado".

Quadro XXI - Evolução do Número de Efectivos do SNS. (Fonte: DRHS, Recursos Humanos do SNS)





Recursos Humanos em Alguns Países da UE

Figura 44 - Enfermeiros /1000 Hab. (1993). (Fonte: OCDE).

Figura 45 - Médicos/1000 Hab. (1994). (Fonte: OCDE)

Apesar deste crescimento, Portugal continua a apresentar desequilíbrios em algumas das profissões mais relevantes: é o caso dos médicos e dos enfermeiros. Quanto aos primeiros, em 1994 existiam 2.9 médicos por 1000 habitantes, valor muito próximo da média europeia. No que respeita aos enfermeiros, a existência de 3.2 enfermeiros por 1000 habitantes coloca o nosso país muito longe dos nossos parceiros europeus, quando comparamos com França (5.7), Finlândia (11.3) e Dinamarca (6.7), revelando um défice acentuado destes profissionais. Embora as comparações internacionais do indicador enfermeiro / habitante mereçam algumas reservas, dada a existência de diferentes níveis de formação nos vários países, a diferença registada é tão significativa que não deixa dúvidas sobre a escassez de pessoal de enfermagem no nosso País.

A distribuição geográfica dos principais grupos profissionais é fortemente assimétrica, correspondendo à implantação das unidades hospitalares. Considerando apenas os profissionais do Serviço Nacional de Saúde, e recorrendo à informação para o ano de 1995, Coimbra é o Distrito mais dotado: 200 hab./médico e 140 hab./enfermeiro. Bragança apresenta o pior indicador no caso dos médicos (830 hab./médico) e Aveiro é o distrito com mais escassez de enfermeiros (525 hab./enfermeiro). A razão entre valores extremos (utilizando o distrito como unidade de observação) é de 4.2 nos médicos e de 3.8 nos enfermeiros.



Figura 46 - Distribuição dos efectivos do SNS por Tipo de Serviço – 1994. (Fonte: DRHS)

Para além destas assimetrias de distribuição regional, verifica-se uma acentuada concentração nos Hospitais. Estes concentram 68% do total de recursos humanos, dispondo os Centros de Saúde de 36% dos médicos e de apenas 21% dos enfermeiros.

Outro indicador do maior peso relativo dos hospitais, na distribuição de recursos, é a evolução recente do número de efectivos das carreiras médicas hospitalar e de clínica geral (1987-1995). Apesar da reconhecida escassez de médicos de clínica geral, verifica-se neste período um ligeiro decréscimo do seu número, agravando as limitações de actuação dos Centros de Saúde. Ao invés, as dotações de médicos nos Hospitais continuam a crescer, quase tendo duplicado o número de efectivos nos oito anos deste período.

Figura 47 - Evolução do número de efectivos do SNS das carreiras médicas hospitalares e de clínica geral (1987-1995). (Fonte: DRHS)

A UTILIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE

Todos os principais indicadores de utilização de cuidados mostram um aumento evidente nos últimos dez anos.

Os sectores que maior crescimento tiveram foram os relacionados com o ambulatório e as consultas (+37%). As grandes cirurgias cresceram na ordem dos 32% e o nº de doentes saídos do internamento aumentou à mesma taxa da Urgência, isto é, 14%.

Quadro XXII - Evolução da actividade hospitalar 1990-1995. (Fonte: DGS)



Quadro XXIII - Indicadores de Eficiência 1990-1995. (Fonte: DGS)





Da análise do Quadro XXIII, no âmbito de indicadores de eficiência hospitalar, convém destacar os seguintes:



  • Redução na demora média para valores abaixo de 8 dias e manutenção da taxa de ocupação (tradicionalmente as especialidades médicas apresentam valores mais elevados, face às especialidades cirúrgicas);

  • Reduzido número de consultas por médico;

  • Diminuição e estabilização da percentagem de primeiras consultas em 24%, o que terá subjacente os problemas de acessibilidade.

Quadro XXIV - Distribuição dos episódios de internamento por GDH. (Fonte: IGIF; Compilação: DEB-DGS)



Em 1994, o número de consultas do SNS ascendeu a cerca de 30 milhões, sendo o número de urgências de 9.3 milhões, o que corresponde a 3,2 consulta por habitante e 1 urgência por habitante.

O número de atendimentos em consulta, no período entre 1985 e 1994, cresceu 36.5%, atingindo nos Hospitais um aumento de 63.3%. Mais significativo foi o crescimento do número de atendimentos em urgência: 177% nos Centros de Saúde e 22.4% nos Hospitais.

Estes valores mostram que a política de alargamento das urgências aos cuidados de saúde primários, embora não tenha impedido o aumento das consultas nos Centros de Saúde, também não obteve o resultado pretendido de reduzir o afluxo às urgências hospitalares. Estas continuam a caracterizar-se por uma excessiva utilização (524/1000 habitantes em 1994), embora apresentem o menor dos ritmos de crescimento neste período.



Quadro XXV - Atendimentos em ambulatório por 1000 Habitantes. (Fonte: DEPS).

Tipo de

Consultas

Urgências

Serviço

1985

1994

Acréscimo (%)

1985

1994

Acréscimo (%)

Cuidados de Saúde Primários

1969

2600

32.0%

154

427

177.3%

Hospitais

330

539

63.3%

428

524

22.4%

Total

2299

3139

36.5%

582

951

63.4%

As consultas em Centros de Saúde cresceram no mesmo período 32%, tendo passado de 2 consultas por habitante para 2.6. Este aumento é certamente inferior ao desejado, face à pressão da procura que se manifesta nas urgências, e verificou-se de forma não homogénea nas cinco Regiões. A Região Centro apresenta o indicador mais elevado, 2.9 consultas/habitante, registando o maior incremento des

ANEXO

O Sistema de Informação de Saúde em Portugal
Situação actual e perspectivas

O Presente

A administração da saúde da comunidade e a gestão dos cuidados de saúde constituem áreas que fazem um enorme apelo às tecnologias de informação sendo, entre nós, das menos desenvolvidas neste domínio. O sistema de informação (SI) de Saúde deve constituir uma base de identificação e acompanhamento das modificações do estado de saúde das populações e suas condicionantes, criando o suporte técnico ao planeamento e à avaliação dos cuidados.

Nunca como agora a necessidade de informação adequada na prestação de serviços foi tão prementemente sentida. A forma como essa informação é fornecida e usada tem mudado rapidamente com o desenvolvimento de aplicações específicas de apoio ao diagnóstico e tratamento e, ainda, devido à pressão gerada pela necessidade de rentabilização dos recursos em função dos custos da saúde.

O enquadramento das necessidades emergentes dos utilizadores e prestadores de cuidados, numa base de adequação e qualidade, exige acessibilidade, operacionalidade, rapidez e eficiência na informação a disponibilizar.

O sistema actual baseia-se ainda e, fundamentalmente, em suportes de papel e operações manuais, o que torna os arquivos pouco eficientes, caros e frequentemente acessíveis a pessoal não autorizado. O atraso verificado na definição de estruturas padronizadas de recolha e troca de informação apoiadas em tecnologia actualizada, as dificuldades inerentes aos custos para o desenvolvimento e manutenção de redes de permuta e a pulverização de sistemas e circuitos de informação conduziram a que algumas Administrações de Saúde, Unidades de Saúde, Hospitais e Centros de Saúde se tivessem diferenciado de forma quase autónoma, enquanto que outras continuam a operar com reduzida capacidade instalada, traduzindo-se numa heterogeneidade frequentemente difícil de compatibilizar, de gerir e de rentabilizar no conjunto das instituições.

Por outro lado, a intervenção de múltiplos actores no domínio da saúde, alguns situados fora do respectivo ministério mas com ele relacionados (Segurança Social, Farmácias, Bombeiros, organizações de solidariedade social, etc.), bem como compromissos assumidos no contexto de programas de vigilância internacionais, exigem o desenvolvimento integrado de um tal sistema, ainda que este possa ser gerido por diferentes entidades.

Para se poder decidir sobre o futuro SI da Saúde num âmbito nacional há que verificar qual o diagnóstico da situação numa óptica SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats), abrangendo, a mesma, aspectos internos e externos ao sistema.

Como pontos fortes, destacamos:



  • a nobreza e relevância da missão do Sistema de Saúde, para o qual o SI contribui como subsistema;

  • objectivos e estratégias centrados na melhoria dos cuidados a prestar ao cidadão e na promoção do seu nível de saúde, que enformam os objectivos do próprio SI;

  • o conhecimento e experiência dos profissionais, que é um capital adquirido;

  • o sucesso de algumas experiências mais avançadas, que são referência para análise e divulgação;

  • a vontade de bem servir e de promover a efectividade dos programas e serviços.

Como pontos fracos:

  • as limitações em recursos humanos e materiais;

  • a inadequação das estruturas e de alguns meios às missões atribuídas;

  • a excessiva burocratização dos circuitos de informação;

  • a pouca informação realmente útil, em comparação com a enorme massa de dados movimentados;

  • a limitada percepção da qualidade e adequação da informação disponível para cada efeito específico, a par de um elevado consumo de energia humana para alimentar, usar e gerir o SI e da alguma insatisfação quanto ao funcionamento deste;

  • reduzido investimento no domínio da informatização de processos;

  • as dificuldades de implementação de algumas das soluções apenas testadas ou já em curso;

  • a limitada padronização de suportes e compatibilização para a permuta de dados entre níveis de decisão e instituições;

  • a indefinição de responsabilidades no que se refere à propriedade e à gestão dos dados;

  • a reduzida atenção e apoio à formação específica dos profissionais para novas responsabilidades, tarefas e tecnologias;

  • as expectativas frequentemente desajustadas quanto ao papel instrumental da informática no contexto do SI e das suas potencialidades.

Por outro lado, a generalidade da informação disponível baseia-se no sector público, ficando, frequentemente, por considerar a actividade privada, bem como as características dos seus utilizadores. Desta forma e com raras excepções, sempre que um potencial utilizador necessita de dados, precisa desenvolver um considerável e desproporcionado esforço para obter a informação necessária.

Nas oportunidades, salientam-se:



  • a implementação do cartão de utente;

  • a rede de informação de saúde em desenvolvimento.

Medidas que, visando uma melhor rentabilização dos recursos e disponibilização rápida de dados, funcionam como motor no desenvolvimento do SI e, consequentemente, para a melhor qualidade das decisões desde o nível local ao central.

As ameaças que podemos antecipar, são:



  • a duração dos projectos e ensaios e a difícil valorização da sua extensividade;

  • os custos da sua implementação e manutenção;

  • as dificuldades de normalização de suportes e procedimentos, sem contundir com a autonomia que as especificidades exigem.

É um desafio que deverá ser ganho fundamentando-se no diagnóstico presente e apoiando-se nos pontos fortes e oportunidades, procurando minimizar as fraquezas e ameaças.

O Futuro

O sistema a desenvolver deverá contemplar a universalidade, objectividade, validade, compatibilidade, abrangência e operacionalidade, servindo de suporte às necessidades de informação dos serviços, com completo respeito pela privacidade dos dados individuais, permitindo a monitorização das várias dimensões da efectividade dos programas e na prestação dos cuidados de saúde.

Esse desenvolvimento deverá apoiar-se nos seguintes conceitos fundamentais:


  • interligação entre as instituições e os cidadãos;

  • acesso à informação e aos cuidados com critérios de equidade;

  • permuta de dados em tempo oportuno;

  • integração das capacidades instaladas ou a instalar;

  • valorização dos próprios profissionais de saúde como o principal elemento do SI;

  • valorização das tecnologias ao nível do seu papel instrumental.

A estratégia a adoptar deverá obedecer a três vertentes:

1. De informação

Devendo ser simples nos processos, normalizada (com dicionário de dados - quando for indispensável), adequada (responda às necessidades) e abranger quatro níveis:



  • a população

  • a administração

  • a prestação

  • utente

2. Tecnológica

Através do recurso, de forma planeada e integrada, às novas tecnologias (intranet, internet, e data warehouse) compatibilizando softwares e hardware. Esta evolução deve ser ponderada numa óptica de crescimento (protecção do investimento) e flexibilidade (não ficando totalmente dependente de sistemas proprietários), em função de objectivos claros para o sistema de informação.



3. Humana

Qualquer SI só tem êxito se envolver e valorizar a dimensão do factor humano (gestores, técnicos, administrativos, etc.) não podendo esquecer, como é óbvio, que a razão de todo o sistema é o utente. É ele que o sistema deve servir em primeira instância e para ele deve trabalhar de forma mais funcional, adequada e com qualidade. Para que este processo se assuma e interiorize, haverá certamente que investir na formação e rejuvenescimento dos profissionais.

Numa primeira fase apostar-se-á na melhoria da operacionalidade das infra-estruturas de Saúde Pública, que passa pelo desenvolvimento de uma rede de telecomunicações que permita:


  • facilitar a comunicação entre Autoridades de Saúde e destas com as Administrações e Centros de Vigilância;

  • promover a acessibilidade e permuta atempada da informação de saúde e de outra com implicações na saúde das populações;

  • assegurar níveis de confidencialidade adequados à informação acedida.

No que respeita ao componente informático, o sistema deve ser flexível, permitindo actualizações regulares e interfaces com outras aplicações desenvolvidas em paralelo ou em curso. Nessa perspectiva, constituirá uma plataforma e o modelo para que outros profissionais possam dele beneficiar ou ter acesso adequado, nomeadamente Clínicos Gerais e Médicos Hospitalares, disponibilizando ao cidadão informação genérica que o oriente numa série de procedimentos burocráticos e facilite a sua relação com os serviços, nomeadamente nos domínios de marcações de consulta, meios complementares de diagnóstico, relatórios clínicos, etc..

À medida que a era das reformas na Saúde avança, é fundamental que os profissionais e o público em geral tenham acesso a uma informação rápida e objectiva. Mas, também, é indispensável que os vários intervenientes entendam as implicações deste sistema, assegurando a sua operacionalidade, permitindo-lhe responder às solicitações sempre crescentes com que se confrontam nos dias de hoje. Para responder adequadamente, o sistema deve ser mantido, alimentado e actualizado através de uma série de procedimentos, circuitos e rotinas, porventura ainda inexistentes. Deste modo, faz-se apelo à motivação dos vários actores, para que se envolvam na reforma, identifiquem obstáculos e proponham vias e soluções que ajudem a optimizar o produto final.



Do ponto de vista do cidadão, o sistema deverá permitir o acesso fácil a uma série de informações de carácter geral, tais como endereços de Centros de Saúde, Hospitais, Serviços de Atendimento Permanente e centros especializados; horários de funcionamento das unidades de saúde e das farmácias; calendários vacinais; medidas preventivas básicas para viajantes; programas de vigilância, alerta e detecção precoce; indicadores de qualidade das águas das praias, de qualidade do ar, etc..

Estas medidas estimularão o cidadão a interessar-se mais pelo ambiente, promovendo a sua conservação e melhoria, uma vez que estará muito mais esclarecido sobre as condições em que este se encontra e, ainda, como actuam e quais são os seus principais determinantes.



Medidas a curto prazo (próximo ano)

  • clarificar e divulgar com mais persistência o papel dos serviços locais e intermediários de saúde na qualidade final da informação sobre todo o País;

  • simplificar, dentro da medida do possível e a todos os níveis, os procedimentos de recolha e anotação de dados, bem como os circuitos de informação;

  • melhorar o "feedback" da informação aos vários níveis;

  • rever o sistema de notificação das doenças transmissíveis, actualizando-o e adequando-o às necessidades integradas de vigilância a nível nacional e internacional;

  • apoiar e desenvolver os sistemas não tradicionais, complementares, de informação de saúde (ex.: Médicos Sentinela);

  • apoiar o desenvolvimento de interfaces que visem a disponibilização de dados por via telemática (ex.: Internet);

  • investir na adequação e maior qualidade dos indicadores produzidos;

  • apoiar a formação do pessoal de saúde em tecnologias da informação;

  • estimular a utilização da informação por parte dos profissionais de saúde e do cidadão.

Princípios de Actuação

A nível Central — Assegurar que o papel de um sistema nacional de informação de saúde seja útil à política de desenvolvimento do País, nomeadamente no que respeita à correcta distribuição e partilha de recursos, à monitorização dos programas e à avaliação do impacto dos mesmos.

A nível Regional, Subregional e Local — A saúde e o desenvolvimento económico andam de mãos dadas. A saúde, porém, não é uma mera resultante do desenvolvimento económico sendo, também, um factor desse desenvolvimento. A "Saúde para todos" pressupõe equidade e justiça social, devendo ser incentivados:

  • a mobilização e solidariedade na rentabilização dos recursos existentes, incluindo os de Informação, de modo a facilitar o acesso aos cuidados de saúde, em função das necessidades;

  • o estabelecimento de um melhor balanço entre a actuação do estado e da iniciativa privada, que deverão partilhar estas preocupações e assegurar a disponibilização dos serviços, equipamentos e informação, de forma equitativa e sustentada;

  • o fortalecimento do investimento na informação para a promoção da Saúde, de comportamentos positivos e de estilos de vida saudáveis.


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